PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

CABANG KABUPATEN CIREBON

Sekertariat : Puskesmas Plered Jl. Otista No. 40, Kabupaten Cirebon
Telp. (0231) 32311

BUKTI PEMBAYARAN ANGGOTA PDGI

Bersama ini menerangkan bahwa:
Nama : drg.
No. KTA :
Telah melakukan pembayaran:
1. Rp.
2. Rp.
3. Rp.
4. Rp. _______________+
Jumlah Rp.

Cirebon, …………………………….20…….

Bendahara,

( drg. Annisa Nurdiasari )

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

CABANG KABUPATEN CIREBON
Sekertariat : Puskesmas Plered Jl. Otista No. 40, Kabupaten Cirebon
Telp. (0231) 32311

KWITANSI PEMBAYARAN ANGGOTA PDGI

Bersama ini menerangkan bahwa:

Nama : drg.
No. KTA :
Telah melakukan pembayaran LUNAS, dengan rincian :
1. Rp
2. Rp
3. Rp
4. Rp ________________+
Jumlah Rp

Cirebon, ……………..….20…

Bendahara,

( drg. Annisa Nurdiasari )