Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS MAUPONGGO

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP


Nomor: 032.6/Ksr/ / /MPG/20

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan : dr. Umum

Alamat : UPTD Puskesmas Mauponggo

Dengan ini menerangkan bahwa, berdasarkan Rekam Medik UPTD


Puskesmas Mauponggo Nomor:….........An.Ny/Tn,……………………umur……
benar benar pernah dirawat di Puskesmas Mauponggo tanggal………………
sampai dengan ………………………….., dengan diagnosa………………………....

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Mauponggo, 20
Dokter yang merawat

dr.

Anda mungkin juga menyukai