SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .

Umur : .

Pekerjaan : .

Alamat : ...

Bahwa saya menolak untuk di rawat di Puskesmas / di rujuk ke Rumah Sakit,

dikarenakan dengan alasan . Jika ada hal-
hal yang tidak diinginkan tidak akan menyalahkan pihak Puskesmas / Petugas
Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Purabaya, . 2017

Yang membuat pernyataan

Saksi saksi :

1. .
2. .
3. .
4. .
5. .