PRAKTEK KEPERAWATAN MANDIRI

ASHARI, S.Kep.Ners
Dusun 05 Banjar Agung, RT/RW 011/005, Kampung Banjar Agung Mataram,
Kec. Seputih Mataram, Kab. Lampung Tengah
Email : ashari_pratama05@yahoo.com Tlp/ WA : 0815 4153 8186

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

DELEGATIF / MANDAT MEDIS KEPADA PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr.
Tempat Praktik :
Jabatan :

Pada hari ini, ........……….. Tanggal ………………........ Kepada perawat :

Nama : Ashari, S.Kep.Ners
Tempat Praktik :
Jabatan :

Melimpahkan wewenang dalam hal tindakan berupa :

1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………

Untuk dilakukan/diberikan kepada pasien/klien :

Nama :
Usia :
Diagnosa :

Demikian,
Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.

Seputih Mataram, ……………. 20..

Yang menerima wewenang Yang memberi wewenang

Ashari, S.Kep.Ners dr……………………………..