Rekap Medik Pasien Rawat Jalan

PEMERINTAH KABUPATEN ASMAT
DINAS KESEHATAN RM.0

PUSKESMAS PIRIMAPUN 1
Jl. Poros Pirimapun, Distrik Safan, Kode Pos 99777, Papua Selatan
E-mail : pirimapunpuskesmas@gmail.com
PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran padaTanggal : ………………………… Jam : ………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………..
Nama : ………………………..…………………………………………………………………………
No. NIK : ………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………….
Agama : ..........................................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat :Jalan……….…………………………..……RT/RW…………………………………………...
Lingkungan/Dukuh………………………........Kelurahan/Desa……….…………………..
….Kecamatan……………………………………..Kabupaten………………………………
……
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………………..
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI /....................................)
No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap :………………………………………………………………………………………………L / P
Tempat/ tgl lahir : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri /………………..…………………(nama pasien yang identitasnya tersebut
diatas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan
dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Pirimapun untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan
pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas
hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang
akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan
kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan
kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya,
berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Pirimapun, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Pirimapun untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan
saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Pirimapun untuk memberikan informasi tentang kondisi
kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Pirimapun melalui media
informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak
Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PIRIMAPUN
Pirimapun,…………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien
……………………………………………………….. ………………………………………………
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
DINAS KESEHATAN RM.0
PUSKESMAS PIRIMAPUN 1
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien : L/P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No………………………….)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………… Jam : …………………
Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat
akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama &
Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning
pada lengan atas
pasien
b. Edukasi
PEMERINTAH KABUPATEN ASMAT DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PIRIMAPUN
PUSKESMAS PIRIMAPUN
Tekanan Darah : Nadi : No :Rekam Medik : Frek. Nafas :

Suhu
PENGKAJIAN AWAL
…......................mmHg …...................x/ menit Nama Pasien
….......................... o
C : …...................x/ menit L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Alamat 2 :
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB) :
Status : UMUM / BPJS (No...................................)
…........................Kg
Unit Pelayanan : …........................Cm
Tanggal : …………………………..Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………
1. Apakah Pasien tampak kurus ?
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak
Keluhan Tambahan
diinginkan selama 6 bulan :terakhir?
………………………………………………………………………………………………
 Tidak (skor 0)
Riwayat Penyakit
 Sekarang
Tidak Ada Penurunan : ………………………………………………………………………………………………
BB (skor 0)  Ya (skor 1)
 Tidak yakin / tidak tahu……………………………………………………………………………………………..…
/ baju terasa longgar
(skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
…………………………………………………………………………………………………
 Ya, BB turun : terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB
Riwayat Penyakit Dahulu 1 – 5 kg :…………………………………………………………………………………………………
(skor 1) di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien)
Riwayat Penyakit Keluarga6 – 10 kg :…………………..…………………………………………………………………………......
(skor 2) Atau
Riwayat Alergi  Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
11 – 15 kg : ………………………………………………………………………………………………..
(skor 3)
 >pernah
15 kg dijalani(skor 4) selama 3 bulan terakhir?
Tindakan / terapi yang : ………………………………………………………………………………………..
 Tidak (skor 0)
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………
 Ya (skor 1)
Obat yang sedangasupan
3. Apakah dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………….
makanan berkurang karena tidak 4. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
ada nafsu makan?
2. OBJECTIVE - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari
 Tidak (skor 0) dalam seminggu terakhir
 Ya (skor 1) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
A. PEMERIKSAAN FISIK terakhir
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
 Tidak (skor 0)
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M :………………..
Ya (skor 1)
3) Tanda – tanda Vital : TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien
4) ANTROPOMETRI beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
kanker/ lainnya ……………………… suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST) (mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .........................................................................................................................................
b. Thorax : .........................................................................................................................................
c. Abdomen : .........................................................................................................................................
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PIRIMAPUN
RM.02b
d. Ekstremitas : ….......................................................................................................................................
e. Lainnya : ….......................................................................................................................................
6) Status psiko – sosiokultural & spiritual
a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
B. b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik EKG
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
………………………………………..…………………………..
Laboratorium :
Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
……………………………………………(ICDX:……………) ……………………………………………………………………
…………
…….………………………………..…… (ICDX:…………….) ……………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………
…………………………………………… (ICDX: ………….
……………………………………………………………………
……………)
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis ………………………………………………………………
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
………………………………………………………………
……….…………………………………………………..
………………………….…………………………………..
………………………………………….…………………..
………………………………………………………….…...
………………………………………………………………
………….
……………………………………………………...
………………………………………………………………
………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………..…………….
C. Rencana Diagnostik
……………………………………………………..………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
D. Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal : ………………………………
□ lainnya : …………………………………………………
…………………………………….………………………
E. Rencana Rujukan
Rujuk ke RS : …………………Poli :…………………….
F. Rencana Pelayanan Lainnya
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
PUSKESMAS PIRIMAPUN
Rencana Asuhan Keperawatan
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PIRIMAPUN
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………..…………………….
…………………………
……………………………………………………………………………………
………..
…………………………
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………..
……………………………………………………………………….
………………………………
…………………………………
………………………………………………………………………..
…………………………………
………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………….
…………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………
………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………..
……………………………………….
…………………………………………………………………………………………
……………………….
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,
RM.03
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No......................................)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGA ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
L / JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
PUSKESMAS PIRIMAPUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PIRIMAPUN
PUSKESMAS PIRIMAPUN

Rekap Medik Pasien Rawat Jalan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekap Medik Pasien Rawat Jalan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ASMAT

DINAS KESEHATAN RM.0

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Tekanan Darah : Nadi : No :Rekam Medik : Frek. Nafas :

Rencana Asuhan Keperawatan

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

Anda mungkin juga menyukai