PEMERINTAH KABUPATEN ASMAT

DINAS KESEHATAN RM.0

PUSKESMAS PIRIMAPUN 1
Jl. Poros Pirimapun, Distrik Safan, Kode Pos 99777, Papua Selatan
E-mail : pirimapunpuskesmas@gmail.com

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran padaTanggal : ………………………… Jam : ………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………..
Nama : ………………………..…………………………………………………………………………
No. NIK : ………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………….
Agama : ..........................................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat :Jalan……….…………………………..……RT/RW…………………………………………...
Lingkungan/Dukuh………………………........Kelurahan/Desa……….…………………..
….Kecamatan……………………………………..Kabupaten………………………………
……
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………………..
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI /....................................)
No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap :………………………………………………………………………………………………L / P
Tempat/ tgl lahir : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri /………………..…………………(nama pasien yang identitasnya tersebut
diatas)

Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan
dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Pirimapun untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan
pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas
hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang
akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan
kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan
kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya,
berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Pirimapun, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Pirimapun untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan
saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Pirimapun untuk memberikan informasi tentang kondisi
kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Pirimapun melalui media
informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak
Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
 PEMERINTAH KABUPATEN ASMAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PIRIMAPUN
Jl. Poros Pirimapun, Distrik Safan, Kode Pos 99777, Papua Selatan
E-mail : pirimapunpuskesmas@gmail.com

Pirimapun,…………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 PEMERINTAH KABUPATEN ASMAT
DINAS KESEHATAN RM.0
PUSKESMAS PIRIMAPUN 1
Jl. Poros Pirimapun, Distrik Safan, Kode Pos 99777, Papua Selatan
E-mail : pirimapunpuskesmas@gmail.com
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien : L/P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No………………………….)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………… Jam : …………………
Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat
akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama &
Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning
pada lengan atas
pasien
b. Edukasi
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

RM.02

No Rekam :
Medik Nama :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Pasien Jenis :L/P
Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : ……………………Jam : ………………………. ………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respons  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespons nyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas  Sesak nafas  Sesak nafas  Normal
(apneu/gasping)  RR > 32x/ menit  RR normal
 Sesak nafas berat
 RR < 10x/ menit
 RR > 32x/ menit
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
 Henti jantung  Nadi irregular  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian kapiler > 2
detik
 KATEGORI 1  KATEGORI  KATEGORI 3  KATEGORI 4
RESUSITASI 2 URGENSI NON URGENSI
EMERGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,

 Tindakan di UGD
 Rujuk ke ………………………........

Tanda Tangan & Nama Lengkap

 PEMERINTAH KABUPATEN
PEMERINTAHASMAT DINASASMAT
KABUPATEN KESEHATAN
PUSKESMAS PIRIMAPUN
DINAS KESEHATAN
Jl. Poros Pirimapun, Distrik Safan, KodePIRIMAPUN
PUSKESMAS Pos 99777, Papua Selatan
E-mail : Distrik
Jl. Poros Pirimapun, pirimapunpuskesmas @gmail
Safan, Kode Pos .com
99777, Papua Selatan
E-mail : pirimapunpuskesmas@gmail.com
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Datang di UGD
Tanggal : ………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ………………… □ Rujukan dari : …………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : …………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
ANAMNESA
- Keluhan Utama :……………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan :……………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang :……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu :……………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
AIRWAY
 Paten  Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Tidak paten  Resiko gagal nafas
 Snoring
 Gargling
 Stridor
 Benda asing
 Lain – lain
BREATHING
- Irama nafas :  teratur  Pola nafas tidak efektif
 tidak teratur  Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas :  vesikuler
 bronchovesikuler
 wheezing
 ronchi
- Pola nafas :  apneu
 dispneu
 bradipneu
 takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
 Tidak  Ya :
 Retraksi dada
 Cuping hidung
- Jenis nafas :  pernafasan dada
 pernafasan perut
- Frekuensi nafas.....................x/menit
CIRCULATION
- Akral :  hangat   Gangguan perfusi jaringan /
dingin myocard
 pucat  Resiko syok hipovolemik
 Gangguan keseimbangan
- Cianosis :  tidak  ya
cairan elektrolit
- Capillary refill time :  < 2 detik
 > 2 detik
- Tekanan Darah........................mmHg
- Nadi :  tidak teraba
 teraba.........x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam
jumlah besar
 Tidak
 Ya,  Diare..............x/hr
 Muntah..........x/hr
- Kelembapan kulit :  lembap
 kering
- Turgor :  normal  kurang
- Luka bakar :  tidak ada
 Ada,
luas....................%
Grade
…………........
 PEMERINTAH KABUPATEN ASMAT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PIRIMAPUN
Jl. Poros Pirimapun, Distrik Safan, Kode Pos 99777, Papua Selatan
E-mail : pirimapunpuskesmas@gmail.com

DISABILITY
- Tingkat Kesadaran :  Ketidakefektifan perfusi
 compos mentis  apatis jaringan serebral
 somnolence  spoor  Intoleransi aktivitas
 koma  Komunikasi verbal
- GCS : E ……… V ………. M
……….
- Pupil :  isokor  anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik : …………………
Motorik : …………………
Kekuatan otot :

- Resiko Jatuh :  resiko jatuh rendah

 resiko jatuh sedang
 resiko jatuh tinggi