PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Alamat : Jln. Syech Mutla Desa Sungai Gading Kode Pos 38368
Email : selaganraya01@gmail.com

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ……………………
IDENTITAS PASIEN

(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : .......................................................................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ………………………
Lingkungan / Dukuh …………………………….. Kelurahan / Desa ……….…………………………………
Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten …………………………………………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. )
No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..
 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………........ (nama pasien yang identitasnya tersebut diatas)

Menyatakan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di Puskesmas Selagan Raya untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan /
asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan
diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya,
termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Selagan Raya, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Selagan Raya untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya
bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Selagan Raya untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan
saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
4. saya dan keluarga telah mendapat informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan yang mungkin terjadi pada saat pelayanan

III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Selagan Raya melalui media informasi
yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan
saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Petugas Selagan Raya, ……………………………2019
Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Alamat : Jln. Syech Mutla Desa Sungai Gading Kode Pos 38368
Email : selaganraya01@gmail.com

PENGKAJIAN RESIKO JATUH No Rekam Medik :

(GET UP AND GO TEST) Nama Pasien : L/P
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………..……)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
c.
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Beresiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Beresiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya tidak Nama &Tanda
Tangan petugas
1 Tidak Berisiko Tidak ada tindakan
2 Beresiko Rendah Edukasi
3 Beresiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada lengan atas pasien
b. Edukasi
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Alamat : Jln. Syech Mutla Desa Sungai Gading Kode Pos 38368
Email : selaganraya01@gmail.com

PENGKAJIAN AWAL No Rekam Medik :

PASIEN RAWAT JALAN Nama Pasien : L/P
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….….
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum
2) Kesadaran (GCS)
3) Tanda – tanda Vital
Tekanan Darah :
...........................mmHg
: □ Baik □ Sedang □ Lemah
: E : ………….. V : ……………. M : ………………..
:
Nadi : Suhu : Frek . Napas
................................X / Menit .....................................˚C ....................................X/Menit
4) Antroprometri
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..
5) Malnutritioan Screentools Test (MST)
Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
yang tidak diinginkan selama 6 bulan  Tidak (skor 0)
terakhir?  Ya (skor 1)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB
(skor 2) di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien)
 Ya, BB turun : Atau
 1 – 5 kg (skor 1) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
 6 – 10 kg (skor 2) selama 3 bulan terakhir?
 11 – 15 kg (skor 3)  Tidak (skor 0)
 > 15 kg (skor 4)  Ya (skor 1)
3. Apakah asupan makanan berkurang karena 3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
tidak - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari
ada nafsu makan? dalam seminggu terakhir
 Tidak (skor 0) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
 Ya (skor 1) terakhir
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami nultrisi? □ Ya
malnutrisi? Antara lain :
Antara lain : Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
tiroid/ (mis. bibir sumbing dsb)/
kanker/ lainnya ……………………… lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
 6) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................
b. Thorax : .................................................................................................................................................................
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................

d. Ekstremitas : …..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …..............................................................................................................................................................

7) Status psiko – sosiokultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

3. ASSESMENT

Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………………………

…
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………………………
…
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
. …
…………………………………………………………………………….
. …
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
. ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
B. Rencana Edukasi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
C. Rencana Diagnostik
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
D. Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………………
□ lainnya : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : …………………….
F. Rencana Pelayanan Lainnya
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Rencana Asuhan Keperawatan
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
………………………………………………………………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 CATATAN PERKEMBANGAN No Rekam Medik
Nama Pasien
:
:
PASIEN RAWAT JALAN L/P
Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………………)
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA & PERENCANAAN LAYANAN Nama &
/ JAM (Subjective – Objective) KODE ICD X (Planning) Paraf
(Assesment) Petugas
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN No Rekam Medik
Nama Pasien
:
: L/P
DENGAN Tanggal Lahir :
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Alamat
Status
:
: UMUM / BPJS (No : ……………………………)
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi)

Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC
B. ODONTOGRAM
11[51] 61[21]
12[52] 62[22]
13[53] 63[23]
14[54] 64[24]
15[55] 65[25]
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45[85] 75[35]
44[84] 74[34]
43[83] 73[33]
42[82] 72[32]
41[81] 71[31]
Occlusi : □ normal bite
□ cross bite □ step bite
Torus palatines : □ tidak ada □ kecil □ sedang □ besar □ multiple
Torus mandibularis : □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………...

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : Radiologi :
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………

3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)

4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan
B. Rencana Edukasi
C. Rencana Diagnostik
D. Rencana Monitoring
E. Rencana Layanan Terpadu
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
: □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
: □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
 □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….
Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Alamat : Jln. Syech Mutla Desa Sungai Gading Kode Pos 38368
Email : selaganraya01@gmail.com

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU

KANDUNG
PENGKAJIAN AWAL Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
/ ANC Terpadu) Pekerjaan : Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT Hamil
Ke- BERAT
PENOLONG PERSALINAN CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI

KEHAMILAN Umur
LAHIR
(gram) Dokte
Bidan
Dukun
Dukun
Tak Normal Sungsang Alat SC
Seha Sakit/
Mati
Perdarahan Perdarahan
HT nfeksi
Partus
Part
us

TERDAHULU Anak r Terlatih

Terlatih
t Cacat Antepartum Postpartum lama Prat
erm
1
2
3
4
5

RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : …………………………………………

Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
KEHAMILAN Berapa lama : Keluhan Lain :
………………………………… - Nafsu Makan : □ baik □ kurang
SEKARANG Berapa kali : - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
………………………………… - Pusing : □ wajar □ terus menerus
Usia pertama kali kawin: - Nyeri perut : □ tidak □ ya
……………………………………………… - Oedema : □ umum □ pretibia
- Riwayat Penyakit Dahulu :
RIWAYAT MENSTRUASI □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
HPHT : ……………………………………………… □ peny. Jantung □ Malaria
Siklus Menstruasi : ………… hari, □ teratur □ tidak □ peny. Liver □ Epilepsi
teratur □ peny. Ginjal □ Psikosis
HPL : ………………………………………………… □ Lainnya : …………………………………………………..
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit - Riwayat Penyakit Keluarga :
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Merasa sakit : □ sebelum haid □ peny. Jantung □ Malaria
□ selama haid □ peny. Liver □ Epilepsi
□ sesudah haid □ peny. Ginjal □ Psikosis
Fluor : □ Ya □ Tidak □ Lainnya : …………………………………………………..
Berapa lama : ……………… - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
Warna : …………………….. □ merokok □ narkoba
Jumlah : banyak / sedikit □ minum obat penenang □ minum alkohol
Bau : …………………………
STATUS IMUNISASI
Imunisasi TT : ……………………………………….(bulan/tahun)
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11[51] [61]21
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 12[52] [62]22
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 13[53] [63]23
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg
14[54] [64]24
Nadi : …………….. x/menit
Frekuensi nafas : …………….. x/menit 15[55] [65]25
Suhu : …………….. oC 16 26
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan 17 27
panggul 18 28
□ kelainan tlg belakang □ kelainan
tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
 Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
Bising Usus : □ normal □ abnormal
Pembesaran : □ normal □ abnormal
Lainnya : …………………………………… 48 38
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal 47 37
Inferior : □ normal □ abnormal 46 36
Lainny…………………………………………
………………………………………….
45[85] [75]35
44[84] [74]34
43[83] [73]33
42[82] [72]32
41[81] [71]31

Kesimpulan : normal / abnormal

STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan : ……………………. cm

□ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Berat Badan : …………………….. kg
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal IMT : ……………………..
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Lingkar Lengan : …………………….. cm
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada
Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut
Inspekulo :□ normal □ vaginitis/ carticitis oleh ahli gizi.
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
............................................................

ASSESMENT
Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)
………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)
………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)
PLANNING
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EDUKASI □ Gizi
□ Perawatan Payudara dan ASI
□ Kebersihan
□ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
□ Olah raga
□ lainnya : …………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
 □ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PELAYANAN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter Gigi , Ahli Gizi, Bidan,

__________________________ __________________________ __________________________ __________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Alamat : Jln. Syech Mutla Desa Sungai Gading Kode Pos 38368
Email : selaganraya01@gmail.com

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI

PENGKAJIAN ULANG Nama : Nama :
Tgl lahir : Tgl Lahir :
IBU HAMIL Pendidikan :
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu Pendidikan :
hamil) Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
SUBYEKTIF Kunj.
TGL ANAMNESA
Ke-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
OBYEKTIF UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj. Hb
Ke- TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Urine Lain2
BB TD Nadi RR TFU normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang DJJ Gr% T% Albumin Reduks
i
ASSESMENT Kunj. DIAGNOSA KEBIDANAN
Ke- TGL G…… P...... A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli
Intra/ ekstra
Letak Puka/puki Presentasi
uterin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PLANNING Kunj. EDUKASI
Ke- TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING
 Gizi
1  Kebersihan
 Olahraga
2
 Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
3  Perawatan Payudara dan ASI
4  Pentingnya periksa kehamilan berikutnya
5  Tanda kehamilan resiko tinggi
 Persalinan oleh tenaga terlatih
6
 KB setelah melahirkan
7 …………………………………………….
8 ……………………………………………..
9
10
Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke :
Indikasi : Tanggal :
 Kunj. ke-1 Kunj ke-2 Kunj ke-3 Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke-8 Kunj ke-9 Kunj ke-10
Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ………
LAYANANPEMBERI

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
Alamat :
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Status : UMUM / BPJS (No : ………………………….…..……)
Tanggal Lahir : Berat Lahir : gram
PASIEN ANAK Nama Ayah : Umur Ayah :
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) Nama Ibu : Umur Ibu :

Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI

(SUPLEMEN)
Jenis Tanggal Diberikan
Imunisasi Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal
BCG Ke-1 Ke-5
Pentabio Ke-2 Ke-6
Polio Ke-3 Ke-7
Campak Ke-4 Ke-8
Hepatitis B

III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

 Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
a Motorik kasar
b Motorik halus
c Gangguan
Bicara
d Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
f Pendengaran
g Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL / ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN
KODE ICD X Paraf
JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
 Jenis Kelamin :L/P
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………. ………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respons  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespons nyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas  Sesak nafas  Normal
 Sesak nafas berat  RR > 32x/ menit  RR normal
 RR < 10x/ menit
 RR > 32x/ menit
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
 Henti jantung  Nadi irregular  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian kapiler > 2 detik
 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,
 Tindakan di UGD
 Rujuk ke ………………………........

Tanda Tangan & Nama Lengkap

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

PENGKAJIAN AWAL
PASIEN GAWAT DARURAT
Datang di UGD
Tanggal : ………………………
Jam : ………………………
Tingkat Kegawatan :
ANAMNESA
- Keluhan Utama
- Keluhan Tambahan
- Riwayat Penyakit Sekarang
- Riwayat Penyakit Dahulu
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Alamat : Jln. Syech Mutla Desa Sungai Gading Kode Pos 38368
Email : selaganraya01@gmail.com
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
□ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
□ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
: …………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………
MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
AIRWAY
 Paten  Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Tidak paten  Resiko gagal nafas
 Snoring
 Gargling
 Stridor
 Benda asing
 Lain – lain
BREATHING
- Irama nafas :  teratur  Pola nafas tidak efektif
 tidak teratur
 Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas :  vesikuler
 bronchovesikuler
 wheezing
 ronchi
- Pola nafas :  apneu
 dispneu
 bradipneu
 takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
 Tidak  Ya :
 Retraksi dada
 Cuping hidung
- Jenis nafas :  pernafasan dada
 pernafasan perut
- Frekuensi nafas : ……………… x/menit
CIRCULATION
- Akral :  hangat  dingin  Gangguan perfusi jaringan / myocard
 pucat  Resiko syok hipovolemik

- Cianosis :  tidak  ya  Gangguan keseimbangan cairan

- Capillary refill time :  < 2 detik elektrolit

 > 2 detik
- Tekanan Darah : ………………….mmHg
- Nadi :  tidak teraba
 teraba ………. x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah
besar
 Tidak
 Ya,  Diare …………… x/hr
 Muntah ………… x/hr
- Kelembapan kulit :  lembap
 kering
- Turgor :  normal  kurang
- Luka bakar :  tidak ada
 Ada,
luas ……………... %
Grade …………........
DISABILITY
- Tingkat Kesadaran :  Ketidakefektifan perfusi jaringan

 compos mentis  apatis serebral

 somnolence  spoor  Intoleransi aktivitas

 koma  Komunikasi verbal

- GCS : E ……… V ………. M ……….

- Pupil :  isokor  anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik : …………………………
Motorik : …………………………
Kekuatan otot :
- Resiko Jatuh :  resiko jatuh rendah
 resiko jatuh sedang
 resiko jatuh tinggi