STANDAR 3.2.

Pengkajian, Rencana
Asuhan, Pemberian Asuhan

dr. Feny Maya Lestari

 CONTENTS

1 SKRINING
4 PELIMPAHAN WEWENANG

2 PENGKAJIAN, RENCANA
ASUHAN, PEMBERIAN ASUHAN 5 LAYANAN TERPADU OLEH TIM

3 PERSYARATAN KOMPETENSI &

PENINGKATAN KOMPETENSI 6 PENDIDIKAN & PENYULUHAN
 Dari awal pintu masuk dilaksanakan oleh Petugas Front Office

SKRINING

SKRINING SKRINING SKRINING SKRINING KONDISI

KONDISI GAWAT RISIKO SKRINING RISIKO BERKEBUTUHAN
DARURAT NYERI RISIKO JATUH INFEKSI KHUSUS

Bila ada kondisi Bila ada Nyeri Bila ada Risiko Bila ada Risiko Bila ada kondisi
Gadar maka sedang – Jatuh yang tidak Infeksi, pasien berkebutuhan
pasien diarahkan berat, pasien gawat darurat, diarahkan ke khusus, pasien
masuk Ruang diarahkan ke pasien diarahkan ruang tunggu diarahkan ke
Gawat darurat Ruang Gawat ke pintu loket isolasi loket prioritas
Darurat prioritas
Petugas Front Office:
-Menerima / menyambut pengguna
layanan
-Memberi arahan / informasi kepada
pengguna layanan
-Melaksanakan Skrining awal
-Menentukan pintu Loket bagi pengguna
layanan
-Melakukan pemeriksaan sederhana
seperti pengukuran Suhu Tubuh dengan
thermogun
 PENGKAJIAN
Merupakan proses pengumpulan Data pasien yaitu antara lain:

1.Keluhan Utama
2.Riwayat Penyakit Sekarang
3.Riwayat Penyakit Dahulu
4.Riwayat Penyakit Keluarga
5.Riwayat Pengobatan
6.Riwayat Alergi
7.Status Ekonomi
8.Status Psikologis
9.Status Gizi
10.Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
11.Pemeriksaan General (from head to toe)
12.Assesment Nyeri
13.Assesment risiko jatuh
 PENGKAJIAN

PENGKAJIAN AWAL:
-Dilakukan lengkap dan tercatat dalam
Form Pengkajian Awal saat pertama kali
kunjungan

PENGKAJIAN ULANG:
-Dilakukan saat kunjungan ulang

PENGKAJIAN AWAL dan

PENGKAJIAN ULANG dilaksanakan
oleh tenaga yang berkompeten sesuai
format yang harus diisi

Anamnesa dan pemeriksaan gerneralis :

oleh Dokter
Status Gizi : oleh nutrisionis
Askep: oleh perawat
S : Anamnesa (Pengkajian

O : Pemeriksaan Fisik &

Hasil Penunjang (Pengkajian)

A : Assesment / Diagnosa

P : Rencana Asuhan
 PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN

Penyusunan Rencana Asuhan Klinis:

•Disusun berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam

bentuk DIAGNOSA
•Disusun memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual, dan memperhatikan nilai budaya yang dimiliki
oleh pasien
•Wajib melibatkan multiprofesi (dokter, dokter gigi, perawat,
bidan, nutrisionis, sanitarian, penata laboratorium/ATLM, dan
PJ program UKM yang terkait
•Perubahan rencana asuhan ditentukan berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
S : pasien mengeluh demam, Pemberian Asuhan:
batuk, pilek
•Tx Oral:
O : KU lemah, compos mentis -Paracetamol 3x1
T: 120/80, N : 80x/mnt -Acetyl Sistein 3x1
S : 38,5 , RR: 20x/mnt -Bcomplex 3x1
dll
A : Common Cold (J00) •Diet: TKTP
•Px Laborat: Darah lengkap
P : - tx oral •KIE:
- diet -Hindari minuman dingin
- px penunjang: Laborat -PHBS
- KIE
Pemberian Asuhan
(Tatalaksana Penyakit)
-Dilaksanakan sesuai Pedoman Internal, Panduan Internal, dan SOP
tatalaksana kasus yang dilakukan Pemberian Asuhan
-Dituangkan/dibuktikan dengan PENCATATAN LENGKAP di
Rekam Medis
-Pencatatan di Rekam Medis dilaksanakan oleh semua pemberi
Asuhan: Dokter, Dokter Gigi, Perawat, Bidan, Laborat, Apoteker,
Nutrisionis, dll
 1. Undang-undang no. 29 tahun 2004 tentang Praktik
PERSYARATAN Kedokteran
KOMPETENSI 2. Undang-undang no. 36 tahun 2014 tentang Tenaga
UNTUK: Kesehatan
3. UU Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan
-Pelaksana Pengkajian 4. UU nomor 4 tahun 2019 tentang Kebidanan
-Pelaksana Penyusunan 5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Rencana Asuhan Kesehatan menyebutkan bahwa praktik kefarmasian
-Pelaksana Pemberian meliputi pembuatan termasuk pengendalian mutu
Asuhan Sediaan Farmasi, pengamanan, pengadaan,
penyimpanan dan pendistribusian Obat, pelayanan
Obat atas Resep dokter, pelayanan informasi Obat serta
pengembangan Obat

Setiap profesi wajib memahami dan melaksanakan pelayanan

sesuai kompetensinya berdasarkan peraturan perundangan
PEDOMAN PENUNJANG DOKTER PERAWAT BIDAN
PENGKAJIAN, RENCANA
Kepmenkes no. Pedoman / Panduan Pedoman/Panduan
ASUHAN & PEMBERIAN
1186 tahun Asuhan Keperawatan Asuhan Kebidanan,
ASUHAN 2022 tentang Pedoman APN,
PPK Pedoman Penanganan
Puskesmas perlu memiliki semua Asfiksia, dll
Pedoman Eksternal terkait
pelayanan klinis sebagai Referensi
dalam penyusunan Panduan dan
SOP NUTRISIONIS ATLM APOTEKER
Pedoman Proses Pedoman Pedoman Pelayanan
Asuhan Gizi pelayanan Kefarmasian
Terstandar (PAGT) Laboratorium
 PELIMPAHAN
1. Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam
WEWENANG
kemampuan dan keterampilan yang telah dimiliki
oleh penerima limpahan
3 wewenang yang bila terpaksa harus dilimpahkan,
2. Pelaksana tindakan yang dilimpahkan tetap di maka Dokter tetap dimintai advis:
bawah pengawasan pemberi pelimpahan
1.Menetapkan Diagnosa
3. Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab 2.Menentukan terapi klinis
atas tindakan yang dilimpahkan sepanjang 3.Menulis Resep obat
pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan
yang diberikan Pelimpahan Wewenang harus dilengkapi dengan:
•Form SBAR
4. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk •Bukti konsultasi pada dokter di atas Rekam Medis
mengambil keputusan klinis sebagai dasar
pelaksanaan tindakan

5. Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus-

menerus
Dilengkapi dengan:
1.SK Pelimpahan Wewenang
2.Surat Pelimpahan Wewenang
3.Bukti-bukti pelimpahan wewenang

PELIMPAHAN
WEWENANG
 PELIMPAHAN
WEWENANG
BUKTI PELIMPAHAN WEWENANG

•Menggunakan form SBAR untuk konsul On

Call
•Form SBAR dibuat oleh perawat/bidan yang
konsul on call
CONTOH PELIMPAHAN WEWENANG MELALUI KONSUL ON CALL

Perawat menelepon Dokter jaga:

“Selamat malam Dokter, mohon konsul pasien Ny. X usia 40 tahun, datang
ke UGD pukul 19.00 dengan keluhan Nyeri Dada hebat sejak 1 jam
sebelum datang ke UGD. Pasien riwayat sering berobat ke Poli Jantung,
dengan diagnosa Sp.JP adalah Unstabble Angina.”
(Narasi ini ditulis di “S” Situation)

“Pada pasien didapatkan KU sangat lemah, GCS 456, Tensi 140/90, Nadi
100 kali/menit reguler, Suhu 36,5, Frekuensi nafas 26kali/menit, SpO2
92%. Pasien tidak anemis, tidak sianosis.”
(Hasil pemeriksaan ditulis di “B” Background

“Saya suspek penderita mengalami nyeri dada akibat Penyakit jantung

koroner” (ditulis di A = Assesment)

“Saya rekomendasikan pasien diberi Oksigen masker 10 liter/menit,

pasang infus normal salin 10 tts/menit…mohon advis terapi dari Dokter”
(ditulis di R=Recommendation)
 LAYANAN TERPADU OLEH TIM

CONTOH Rencana Asuhan Terpadu oleh Multiprofesi:

1.ANC Terpadu: Dokter, Dokter Gigi, Bidan, Nutrisionis,

Laborat (minimal)
2.Pelayanan Pasien TB:
-Dokter umum sebagai penatalaksana
-Pelaksana program TB
-Nutrisionis sebagai pemberi terapi gizi pada pasien TB
dengan malnutrisi
-Laborat
-Sanitarian, karena TB adalah Penyakit Berbasis Lingkungan,
fungsi Sanitarian untuk Konseling dan Inspeksi Sanitasi
-PJ Program PTM sebagai lintas program pelayanan TB
dengan faktor risiko DM
 LAYANAN TERPADU OLEH TIM

CONTOH Rencana Asuhan Terpadu oleh Multiprofesi:

3. Pelayanan Penderita DM
-Dokter sebagai penatalaksana kasus DM
-Nutrisionis untuk Asuhan Gizi
-Laborat
-PJ Program PTM
 LAYANAN TERPADU OLEH TIM

CONTOH Rencana Asuhan Terpadu oleh Multiprofesi:

3. Pelayanan Penderita DM
-Dokter sebagai penatalaksana kasus DM
-Nutrisionis untuk Asuhan Gizi
-Laborat
-PJ Program PTM
 Pendidikan dan penyuluhan Pasien :

•Masuk dalam Rencana Asuhan dan pemberian Asuhan

•Edukasi pasien antara lain:
-Tentang penyakitnya
-Tentang pemeriksaan penunjang yang diperlukan
-Tentang tatalaksana terapi yang sesuai
-Tentang kemungkinan bila membutuhkan Rujukan
-Tentang diet sebagai bagian dari terapi gizi
-Tentang efek samping pengobatan
PENDIDIKAN -Tentang PHBS dan Protokol Kesehatan 3M
DAN PENYULUHAN •Dalam memberikan Edukasi, petugas perlu melengkapi
dengan Media Promkes yang mudah dibawa
PASIEN
DOKUMEN REGULASI
1. Sk tentang Pengkajian, Rencana Asuhan, Pemberian
Asuhan
2. Pedoman-pedoman Eksternal Pengkajian, Rencana Asuhan
dan pemberian Asuhan
3. Pedoman Internal per Unit layanan
4. KAK per Unit Layanan
5. SOP-SOP
DAFTAR PEDOMAN EKSTERNAL
1. Kepmenkes no. 1186 tahun 2022 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di FKTP
2. Pedoman Praktik Kedokteran Gigi
3. Pedoman Asuhan Keperawatan
4. Pedoman Maternal Neonatan Esensial
DAFTAR PEDOMAN INTERNAL

1. Pedoman Internal Ruang Pemeriksaan Umum

2. Pedoman Internal Ruang Pemeriksaan KIA-KB
3. Pedoman Internal Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
4. Pedoman Internal Rawat Inap
5. Pedoman Internal Ruang Persalinan
6. Panduan Internal Praktik Klinis Puskesmas
7. Panduan Internal Asuhan Keperawatan
 SOP-SOP PENGKAJIAN
1. SOP Skrining
2. SOP Pengkajian
3. SOP Asesmen Risiko Jatuh 14. SOP Pemeriksaan Kepala dan Leher
4. SOP Asesmen Nyeri 15. SOP Pemeriksaan Thoraks
5. SOP Anamnesa 16. SOP Pemeriksaan Abdomen
6. SOP Pengukuran Tingkat Kesadaran 17. SOP Pemeriksaan Genetalia
(GCS) 18. SOP Pemeriksaan Ekstremitas
7. SOP Pengukuran Tekanan Darah 19. SOP Pemeriksaan Sistem Saluran Kemih
8. SOP Pengukuran Nadi 20. SOP Pemeriksaan Status Neurologis
9. SOP Pengukuran Suhu Tubuh 21. SOP Pemeriksaan Status Psikiatri
10. SOP Pengukuran Nafas 22. SOP Pemeriksaan Status Gizi
11. SOP Pengukuran Tinggi Badan 23. SOP Asuhan Keperawatan
12. SOP Pengukuran Berat Badan
13. SOP Pengukuran LILA
SOP-SOP RENCANA ASUHAN

1. SOP Penyusunan Rencana Asuhan

2. SOP Layanan terpadu:
- SOP Layanan Terpadu pada ANC
Terpadu
- SOP Layanan Terpadu pada Pelayanan TB
- SOP Layanan Terpadu pada Pasien
Diabetes mellitus
- SOP Layanan Terpadu pada Pasien HIV
 SOP-SOP PEMBERIAN ASUHAN
1. SOP-SOP Tatalaksana Kedokteran: 3. SOP-SOP Keperawatan:
-SOP Askep Nyeri
- SOP Tatalaksana Hipertensi -Sop Askep Demam
- SOP tatalaksana Diabetes -dst
- SOP tatalaksana Common Cold
- Sop tatalaksana Demam typhoid
4. SOP-SOP Tatalaksana Kebidanan:
- SOP tatalaksana DHF
-SOP Ante natal Care
- SOP tatalaksana Gastritis
-SOP Asuhan Persalinan Normal
- SOP tatalaksana Diare Akut
-SOP Tatalaksana Eklampsia
- dst
-SOP Tatalaksana HPP
-dst

2. SOP-SOP Tatalaksana Penyakit Gigi dan Mulut :

-SOP tatalaksana pencabutan gigi dewasa
-SOP tatalaksana pencabutan gigi anak 5. SOP-SOP Rawat Inap:
-dst -SOP Visite
-SOP Konsul On Call
-SOP Timbang Terima / pertukaran shift jaga
-dst
 DOKUMEN BUKTI KEGIATAN

DOKUMEN BUKTI
UTAMA STANDAR REKAM
3.2. MEDIS

DOKUMEN LAIN SEBAGAI BUKTI YANG MASUK

ODNER:
1.Form-form: form Skrining,Pengkajian, SBAR
2.Form Surat Pelimpahan Wewenang
DOKUMEN MONITORING

Dilaksanakan Monitoring terhadap Pelaksanaan

Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan
oleh PJ UKP terhadap:
Dilaksanakan:
-Menggunakan daftar tilik
1.Kelengkapan Isi Rekam Medis
-Dilakukan Analisa
2.Pemberian Layanan sudah sesuai kompetensi
-Disusun Rencana Tindak Lanjut
3.Pelimpahan Wewenang
4.Audit Rekam Medis
 DOKUMEN MONITORING

Dilaksanakan Monitoring Kepatuhan

terhadap Prosedur/SOP yang dilaksanakan
oleh Tim Audit Internal terhadap:
SOP-SOP yang penting/vital berkenaan
dengan layanan UKP
Dilaksanakan:
-Menggunakan daftar tilik
-Dilakukan Analisa
-Disusun Rencana Tindak Lanjut
THANK YOU
Barakalloh, semoga senantiasa sehat dan semangat