PERSETUJUAN UMUM RAWAT JALAN
GENERAL CONSENT
I. WAKTU PENDAFTARAN
Tanggal…………………………………………, jam………………………………..WIB
Unit……………………………………………., kelas ………………………………………
II. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :…………………………………………………………………
No.MR :…………………………………………………………………
Tanggal lahir :………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………..
PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA,
MEMAHAMIDAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Penanggung Jawab
Nama :…………………………………………………………
Umur :………………………………………………L/P
Hubungan dengan pasien :…………………………………………………………
Alamat tempat tinggal :………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………....
No Telephon/HP :…………………………………………………………
III. INFORMASI RAWAT JALAN
1. Pasien didampingi oleh 1 (satu) orang penunggu/keluarga, kecuali
dalam keadaan gawat
2. Pasien dan keluarga harus mematuhi peraturan yang ada dirumah
sakit.
3. Pasien dan keluarga dilarang merokok di area rumah sakit.
4. Tak membawa alcohol, obat-obatan terlarang dan senjata
tajam/api.
5. Memperlakukan staf rumah sakit dan pasien lain dengan
bermartabat.
6. Anak-anak dibawah 12 tahun dilarang masuk ruangan IGD
7. Dilarang mengambil gambar /foto/video di lingkungan rumah sakit.
IV. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya sudah mendapatkan penjelasan tentang tatatertip dan kewajiban
pasien dan keluarga dirumah sakit melalui leaflet dan banner yang
disediakan petugas.
V. KEINGINAN PRIVASI
 Saya mengizinkan rumah sakit memberikan akses bagi keluarga
dan handai taulan serta orang-orang yang akan menegok
/menemuai saya, kecuali :
1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
 Saya mengginkan privasi khusus, disebutkan,………………………..
………………………………………………………………………………………………
VI. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya, termasuk
diaknostik, hasil laboratorium dan hasil tes diaknostik yang akan
digunakan untuk perawatan medis, akan dijamin kerahasiaannya
oleh rumah sakit.
2. saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan
informasi tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk
memproses klem asuransi namun tidak terbatas pada BPJS,
asuransi kesehatan lainnya,JAMKESDA. Perusahaan atau lembaga
pemerintahan lainnya.
3. Saya tidak memberikan / memberikan (coret salah satu)wewenang
kepada rumah sakit untuk memberikan tentang data dan informasi
kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya yaitu :
a. Nama :………………………………….hubungan ……………………………
b. Nama :………………………………….hubungan ……………………………
c. Nama :………………………………….hubungan ……………………………
VII. PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN
 Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang
membutuhkan perawatan medis saya mengizinkan dokter
dan professional lainnya untuk melakukan prosedur
diaknostik dan untuk memberikan pengobatan medis
seperti yang diperlakukan dalam penilaian propesional
mereka, prosedur diagnostic dan perawatan medis, tidak
terbatas pada elektrocardiogiams, x ray, tes darah, terapi
fisik, pemberian obat dan pemeriksaan lainnya.
 saya bersedia / tidak bersedia*) diberikan obat diluar daftar
obat yang tersedia, apa bibila didalam masa perawatan ada
obat yang diberikan dan harus membayar penuh untuk obat
tersebut (khusus peserta asuransi / BPJS/Perusahaan atau
lembaga pemerintah.
VIII. HASIL YANG DIHARAPKAN
Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah
ilmu pasti dan saya mengakui tidak ada jaminan atas hasil
apapun , terhadap perawatan, prosedur, atau pemeriksaan
apapun yang dilakukan kepada saya.
IX. INFORMASI PERKIRAAN BIAYA
 saya memahami informasi biaya perawatan, pengobatan atau
biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas rumah sakit.
 Saya bersedia melunasi biaya perawatan dan pengobatan
tepat waktu, sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah
sakit
 Dengan perkiraan biaya lebih kurang,………………………………….
X. AGAMA DAN KEPERCAYAAN
 Agama
saya…………………………………………………………………………….
 Saya menolak pelayanan rohani yang tidak cocok dengan
keyakinan saya.
 Saya mengiginkan/ tidak mengiginkan*) pelayanan khusus
tentang kepercayaan saya, yang terkait atau tidak terkait
dengan kesehatan yaitu :
1. …………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………….
XI. BARANG BEHARGA MILIK PRIBADI
Saya memahami dan menyetujui bahwa apabila saya
membawa barang berharga milik pribadi maka RS Islam “Ibnu
Sina” YARSI Padang Panjang tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan, kerusakan ataupun pencurian dan
apabila saya membutuhkan, saya dapat menitipkan barang-
barang tersebut kepada rumah sakit( diruangan IGD)
XII. PERNYATAAN
SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan
setiap pernyataan yang terdapat dalam formulir ini
menandatangani tanpa paksaan.
Padang Panjang,…………………………………..
Pasien/keluarga,TJ Petugas Rumah Sakit
……………………………………… ……………………………………
Nama dan Tanda Tangan Nama dan tanda tangan
* coret yang tidak perlu