PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT

LAWANG DINAS
KESEHATAN UPTD PUSKESMAS
NANJUNGAN
Jalan Bambang Utoyo, Desa Nanjungan, Pasemah Air Keruh KEM@FP ILMUHJIFQJ Q@FP
Kode Pos 31594 Email: puskesmasnanjungan22@gmail.com

Q Pelapor : Penerima Laporan :

QJTUFTJLH
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :

Keluhan :
@ Riwayat Penyakit:
@FAIOPLUHD

Riwayat Penggunaan Obat:

Riwayat Alergi:

Pemeriksaan Tanda Vital:

TD: RR :
HR: Temp:

F
FQQEQQMEHT

P
PEALMMEHDFTJLH

Paraf Dokter Paraf Perawat

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN
Jalan Bambang Utoyo, Desa Nanjungan, Pasemah Air Keruh
Kode Pos 31594 Email: puskesmasnanjungan22@gmail.com

CLPMUKJP PUGUIFH

Nama Pasien :\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ RQ yang dituju :\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

NTaonRggMa :\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Pe tu g as RQ :\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

_ a k tu
l Lahir :\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ penerimaan
Alamat :\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ pasien :

1. Pemeriksaan Cisik
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
a. Tanda-tandavital :

d. Keluhan masuk :
e. Riwayat penyakit :
f. Riwayat alergi :

0. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium : ada tidak ada
b. EKO : ada tidak ada
a. ATO : ada tidak ada
d. Radiologi : ada tidak ada

1. Diagnosis :

4. Therapi dan tindakan yang sudah dilakukan :

5. Alasan dirujuk :

Qerah terima
Petugas UPTD Puskesmas Nanjungan Petugas RQ penerima Rujukan
Nama & TTD Nama & TTD

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN
Jalan Bambang Utoyo, Desa Nanjungan, Pasemah Air Keruh Kode Pos 31594 Email:

LEMBAR MONITORING PASIEN RUJUKAN

Nama Pasien : No. RM : Tanggal :

Pengemudi : Diagnosa & Indikasi Rujukan : Jam Berangkat :

1.
Pendamping rujukan : 1. Tujuan Rujukan : Jam Tiba :
2.
Menit Kesadaran
Tensi Nadi Respirasi Suhu
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Obat masuk
Catatan : IIIII

Petugas Pendamping Rujukan Petugas Penerima Rujukan

(……………………………………..) (……………………………………)