FAILURE MODE and EFFECT ANALYSIS

(FMEA)

Topik : Alur distribusi obat pasien RTGD (Dari tahap ondering sampai dengan obat diserahkan ke pasien)

Tujuan : - Mengenali kemungkinan kegagalan/ kesalahan pada proses pemberian obat pasien RTGD
- Melakukan perubahan pola distribusi dan prosedur

Disusun oleh:
Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
Puskesmas Siantar CA
Tahun 2019
 PROSES ORDERING OBAT DAN ALUR PELAYANAN FARMASI PASIEN RTGD

Gudang Obat Perawat

 Menyiapkan  Mentranscribingkan
Dokter permintaan obat permintaan obat dari
berdasarkan kebutuhan dokter
 Menulis  Menerima resep dari
permintaan obat RTGD perbulan Perawat
 Obat diserah terimakan dokter dan membacanya
pada status  Identifikasi pasien dan
dengan lembar Pemberian
pasien RTGD obat
permintaan dan tidak obat ke pasien
dan kertas resep
 Memberikan ada prosedur
advise terapi via administrasi di gudang
telp
 KEMUNGKINAN KEGAGALAN PROSES

Perawat RTGD
Gudang Obat
 Salah membaca
Dokter
 Permintaan obat dosis obat
 Tulisan sulit terbaca dari RTGD tidak sehingga salah Perawat RTGD
oleh perawat terpenuhi melakukan  Obat yang dikelola beragam
 Penulisan pesanan sehingga ada permintaan ke sehingga kontrol obat kurang
obat tidak mengacu potensi pasien gudang obat baik
pada Formularium tidak mendapatk  Dokumentasi dan  Obat rusak karena
Puskesmas an obat karena keamanan obat penyimpanan dirunag RTGD
stok di Gudang stok RTGD dengan kondisi suhu dan
 Perintah khusus
tidak mencukupi kurang terkelola kelembapan tidak memadai
(mis: ac, pc, dc) bila
tidak tertulis maka dengan baik  Obat kadaluarsa diberikan
ada potensi obat  Pengelolaan obat ke pasien
tidak mencapai stok RTGD  Salah menyimpankan obat
absorpsi optimalnya kurang memadai dan dosis obat
 Potensi pemberian sehingga prinsip  Tidak ada review pemberian
obat yang sama FIFO/FEFO tidak obat pasien
dengan nama yang berjalan
berbeda, terutama
bila tahap ordering
melalui telpon
 MENETAPKAN KEMUNGKINAN PENYEBAB DAN TINGKAT KEPARAHAN DARI EFEK KEGAGALAN DENGAN
MENGHITUNG RISK PRORITY NUMBER:

No Proses Failure Made Cause Failure Effect Failure S O D RPN

Tulisan dokter tidak jelas dan Salah mendapatkan
Tulisan tidak terbaca 5 2 1 10
sulit terbaca obat
Terburu-buru 5 2 1 10
Pesanan dokter tidak lengkap
Ordering obat RTGD Dokter mengasumsikan perawat
1 untuk instruksi khusus 5 3 2 30
oleh dokter sudah tau
Duplikasi obat oleh karena Tidak tau komposisi obat 5 4 2 40
pesanan dilakukan melalui Tidak tersedia Formularium
5 1 1 5
ordering by phone Puskesmas di RTGD
2 Persediaan obat di Sistem distribusi obat tidak
RTGD dengan kendali memungkinkan farmasi
5 5 4 100
dari perawat RTGD Pesanan obat diterjemahkan melakukan interaksi langsung

oleh perawat tanpa ada dalam pemberian obat pasien

intervensi dari tenaga tekhnis
kefarmasian
Penge dan penyimpanan di
ruang RTGD
Petugas farmasi tidak siap
5 2 2 20
dengan beban kerja yang baru
Perawat merasa sistem ini
cocok karena ada persiapan 5 3 2 30
obat di RTGD
Sistem FIFO/FEFO tidak 5 5 2 50
berjalan sehingga besar
kemungkinan obat rusak dan
kadaluarsa terpakai
 Kondisi suhu dan kelembaban
di RTGD berbeda, ke stabilan
5 5 3 75
obat dipertanyakan dan obat
rusak
Lemari pendingin juga dipakai
untuk penyimpanan selain 5 2 1 10
obatlolaan
Salah memberikan obat Untuk obat dengan dosisi
karena permintaan tidak jelas ganda, keterangan tidak 5 3 2 30
dan tidak lengkap lengkap
Serah terima obat dari
3 Pengelolaan obat tidak
gudang obat ke RTGD Obat menumpuk di ruang
dilakukan dengan baik,
RTGD, karena pengelolaan 5 5 3 75
administrasi dan pengawasan
yang kurang baik
kurang
4 Pemberian obat ke Tidak ada kroscek ganda Perawat yang membagi obat ke
pasien RTGD sebelum penyerahan obat ke pasien adalah perawat yang 5 2 3 30
pasien menyiapkan obat itu sendiri
Tidak memberikan penjelasan
pada pasien tentang obat yang
diterima (kegunaan, cara pakai, 5 2 1 10
efek samping dan cara
penggunaan)
Salah menyerahkan obat ke 5 1 2 10
 pasien

MELAKUKAN ROOT CAUSE ANALYSIS DARI SETIAP KEGAGALAN DENGAN RPN YANG TERMASUK
PRIORITAS (RANGE NILAI RPN 45-75)

CAUSE FAILURE RCA RTL OUTCOME PIC

Sistem FIFO/FEFO tida Pengelolaan obat Melakukan penarikan kembali obat Ada sistem pemeriksaan obat Kepala gudang obat
k berjalan sehingga obat dilakukan hanya guna yang tidak terpakai kembali yang terstruktur dan ada
rusak dan kadaluarsa memenuhi kebutuhan dan evaluasinya

Melakukan penarikan kembali obat
tidak ada bahan evaluasi yang mendekati expired date atau
sudah expired date untuk
mencegah pemberian obat
tersebut ke pasien
terpakai
Perubahan sistem distribusi obat
pasien rawat inap dari word floor
stock ke daily doses dispensing
Obat yang baru diambil
Penarikan obat dari ruang RTGD
dari gudang obat/ apotek
langsung digunakan tanpa
kroscek apakah masih ada Buat SLIP RETURN untuk
obat serupa dengan jangka pencatatan obat dan alat
waktu kadaluarsa lebih kesehatan ynag dikembalikan
panjang
Dilakukan kegiatan penarikan obat
diseluruh unit/ bagian/ ruangan
yang melakukan pengelolaan obat
dan alat kesehatan diluar gudang
obat
Tidak ada laporan KNC/ KTD
karena obat melampaui batas
expired date
Terjadi perubahan sistem distribusi
obat untuk pasien RTGD
Ada obat yang dikembalikan ke
Ka RTGD, Ka Pustu
farmasi dilakukan pencatatan
Ada blanko khusus SLIP RETURN
untuk pencatatan yang Ka Gudang Obat
dikembalikan
 Ada termometer dan hidrometer
Mengusulkan perlengkapan
yang digunakan untuk memantau
Kondisi suhu dan Ruangan penyimpanan termometer in-out untuk
suhu dan kelembaban ruangan Ka RTGD
kelembaban di RTGD obat di RTGD tidak memantau suhu lingkungan
penyimpanan obat dirruangan
dan Pustu, kestabilan dikondisikan untuk hanya penyimpanan obat di RTGD
RTGD
obat dipertanyakan dan sebagai ruang
Penataan obat diatur sedemikian
obat rusak penyimpanan obat Ada tempat penyimpanan khusus
rupa untuk memastikan kestabilan Ka RTGD
untuk obat-obat
obat terjaga
Tidak ada lemari pendingin Mengusulkan permintaan lemari
Ada lemari pendingin untuk obat di
di RTGD, tidak ada pendingin untuk penyimpanan Ka RTGD
RTGD
termometer pengukur suhu obat
Tidak ada delegasi khusus
Pengelolaan obat Pengambilan obat dan alat
dari ka RTGD untuk secara
tidak dilakukan dengan kesehatan untuk persediaan di Pengambilan alat menjadi bentuk
khusus melakukan Ka RTGD
baik, administrasi dan RTGD disiapkan untuk kebutuhan pengambilan bulanan
pengelolaan obat dan
pengawasan kurang maksimal 1 bulan
sistem pengawasannya

ALUR BARU ORDERING OBAT DAN ALUR PELAYANAN FARMASI PASIEN RTGD

Semua resep yang

ada pada hari itu
 Ka Gudang
Order ke obat Peresepan 1
Gudang obat menyiapkan hari oleh
untuk stok 1 obat untuk perawat atau
RTGD 3 hari oleh
bulan kebutuhan di
RTGD selama dokter
1 bulan

RENCANA TINDAK LANJUT YANG TELAH DISUSUN DAN JANGKA WAKTU PELAKSANAANNYA ADALAH SEBAGAI
BERIKUT:

NO RENCANA TINDAK LANJUT OUTCOME WAKTU PJ

Mengumpulkan tim RTGD untuk
1 sosialisasi rencana perubahan sistem
distribusi obat RTGD
2 Melakukan penarikan obat kembali yang
Peraawat memahami model pilihan untuk sistem
Koordinator UKP
distribusi obat pasien RTGD
Ada sistem penarikan obat kembali yang Ka Gudang Obat

tidak terpakai
Melakukan penarikan kembali obat yang
mendekati expired date atau sudah
3
expired date untuk cegah pemberian
obat tersebut ke pasien
Perubahan sistem distribusi obat RTGD
dari pengambilan obat ke apotik untuk
4
setiap pasien menjadi stok perbulan
untuk RTGD
5 Penarikan obat dari ruangan perawatan
Buat SLIP RETURN untuk pencatatan
6 obat dan alat kesehatan yang
dikembalikan
Mengusulkan termometer in-out untuk
7 memantau suhu lingkungan
penyimpanan obat diruangan perawatan
Penataan obat diatur untuk memastikan
8 Ada penyimpanan khusus untuk obat-obat
kestabilan obat terjaga
9 Pengambilan obat dan alat kesehatan
untuk persediaan di RTGD disiapkan
terstruktur dan ada evaluasinya
Dilakukan kegiatan penarikan obat diseluruh
unit/bagian/runagan yang melakukan pengelolaa
n obat dan alat keselamatan diluar Inst Farmasi
Tidak ada laporan KNC/ KTD karena obat
melampaui batas expired date
Terjadinyaperubahan sistem distribusi obat untuk
pasien RTGD
Ada obat yang dikembalikan ke farmasi dilakukan
pencatatan
Ada blanko khusu SLIP RETRUN untuk
pencatatan obat dan alat kesehatan yang Ka Gudang Obat
dikembalikan
Ada termometer dan hidrometer ynag digunakan
untuk memantau suhu dan kelembaban ruangan Ka RTGD
penyimpanan obat di RTGD
Ka RTGD
Pengambilan obat menjadi bentuk
pengambilanan bulanan
untuk kebutuhan maksimal 1 bulan