FAILURE MODE and EFFECT ANALYSIS

(FMEA)

Topik : Alur distribusi obat pasien RTGD (Dari tahap ondering sampai dengan obat diserahkan ke pasien)

Tujuan : - Mengenali kemungkinan kegagalan/ kesalahan pada proses pemberian obat pasien RTGD
- Melakukan perubahan pola distribusi dan prosedur

Disusun oleh:
Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
Puskesmas Siantar CA
Tahun 2019
 PROSES ORDERING OBAT DAN ALUR PELAYANAN FARMASI PASIEN RTGD

Gudang Obat Perawat

 Menyiapkan  Mentranscribingkan
Dokter permintaan obat permintaan obat dari
berdasarkan dokter
 Menulis  Menerima resep dari
kebutuhan RTGD Perawat
permintaan dokter dan
perbulan
obat pada
 Obat diserah membacanya  Pemberian
status pasien
terimakan dengan  Identifikasi pasien  obat ke pasien
RTGD dan
lembar permintaan dan obat
kertas resep
dan tidak ada
 Memberikan
prosedur
advise terapi
administrasi di
via telp
gudang
 KEMUNGKINAN KEGAGALAN PROSES

Perawat RTGD
Gudang Obat
 Salah
Dokter
 Permintaan membaca
 Tulisan sulit obat dari dosis obat  Perawat RTGD
terbaca oleh RTGD tidak sehingga salah  Obat yang dikelola beragam
perawat terpenuhi melakukan sehingga kontrol obat
 Penulisan sehingga ada permintaan ke kurang baik
pesanan obat potensi pasien gudang obat  Obat rusak karena
tidak mengacu tidak mendapa  Dokumentasi penyimpanan dirunag
pada Formularium tkan obat dan keamanan RTGD dengan kondisi
Puskesmas karena stok di obat stok suhu dan kelembapan
Gudang tidak RTGD kurang
 Perintah khusus tidak memadai
mencukupi terkelola  Obat kadaluarsa
(mis: ac, pc, dc)
bila tidak tertulis dengan baik diberikan ke pasien
maka ada potensi  Pengelolaan  Salah menyimpankan
obat tidak obat stok obat dan dosis obat
mencapai RTGD kurang  Tidak ada review
absorpsi memadai pemberian obat pasien
optimalnya sehingga
 Potensi prinsip
pemberian obat FIFO/FEFO
yang sama tidak berjalan
dengan nama
yang berbeda,
terutama bila
tahap ordering
melalui telpon
 MENETAPKAN KEMUNGKINAN PENYEBAB DAN TINGKAT KEPARAHAN DARI EFEK KEGAGALAN DENGAN
MENGHITUNG RISK PRORITY NUMBER:

No Proses Failure Made Cause Failure Effect Failure S O D RPN

Tulisan dokter tidak jelas dan Salah mendapatkan
Tulisan tidak terbaca 5 2 1 10
sulit terbaca obat
Terburu-buru 5 2 1 10
Pesanan dokter tidak lengkap
Ordering obat RTGD Dokter mengasumsikan perawat
1 untuk instruksi khusus 5 3 2 30
oleh dokter sudah tau
Duplikasi obat oleh karena Tidak tau komposisi obat 5 4 2 40
pesanan dilakukan melalui Tidak tersedia Formularium
5 1 1 5
ordering by phone Puskesmas di RTGD
Sistem distribusi obat tidak
memungkinkan farmasi
5 5 4 100
melakukan interaksi langsung
Pesanan obat diterjemahkan
Persediaan obat di dalam pemberian obat pasien
oleh perawat tanpa ada
2 RTGD dengan kendali Petugas farmasi tidak siap
intervensi dari tenaga tekhnis 5 2 2 20
dari perawat RTGD dengan beban kerja yang baru
kefarmasian
Perawat merasa sistem ini
cocok karena ada persiapan 5 3 2 30
obat di RTGD
 Sistem FIFO/FEFO tidak
berjalan sehingga besar
5 5 2 50
kemungkinan obat rusak dan
kadaluarsa terpakai
Kondisi suhu dan kelembaban
Penge dan penyimpanan di
di RTGD berbeda, ke stabilan
ruang RTGD 5 5 3 75
obat dipertanyakan dan obat
rusak
Lemari pendingin juga dipakai
untuk penyimpanan selain 5 2 1 10
obatlolaan
Salah memberikan obat Untuk obat dengan dosisi
karena permintaan tidak jelas ganda, keterangan tidak 5 3 2 30
dan tidak lengkap lengkap
Serah terima obat dari
3 Pengelolaan obat tidak
gudang obat ke RTGD Obat menumpuk di ruang
dilakukan dengan baik,
RTGD, karena pengelolaan 5 5 3 75
administrasi dan pengawasan
yang kurang baik
kurang
Tidak ada kroscek ganda Perawat yang membagi obat ke
Pemberian obat ke
4 sebelum penyerahan obat ke pasien adalah perawat yang 5 2 3 30
pasien RTGD
pasien menyiapkan obat itu sendiri
Tidak memberikan penjelasan
pada pasien tentang obat yang
diterima (kegunaan, cara pakai, 5 2 1 10
efek samping dan cara
penggunaan)
Salah menyerahkan obat ke
5 1 2 10
pasien
 MELAKUKAN ROOT CAUSE ANALYSIS DARI SETIAP KEGAGALAN DENGAN RPN YANG TERMASUK
PRIORITAS (RANGE NILAI RPN 45-75)

CAUSE FAILURE RCA RTL OUTCOME PIC

Melakukan penarikan kembali obat
yang tidak terpakai
Sistem FIFO/FEFO tidak Pengelolaan obat
berjalan sehingga obat dilakukan hanya guna
rusak dan kadaluarsa memenuhi kebutuhan dan Melakukan penarikan kembali obat
terpakai tidak ada bahan evaluasi yang mendekati expired date atau
sudah expired date untuk
mencegah pemberian obat
tersebut ke pasien
Perubahan sistem distribusi obat
pasien rawat inap dari word floor
stock ke daily doses dispensing
Ada sistem pemeriksaan obat
kembali yang terstruktur dan ada
evaluasinya
Dilakukan kegiatan penarikan obat
diseluruh unit/ bagian/ ruangan
yang melakukan pengelolaan obat
dan alat kesehatan diluar gudang
obat
Kepala gudang obat
Tidak ada laporan KNC/ KTD
karena obat melampaui batas
expired date
Terjadi perubahan sistem distribusi
obat untuk pasien RTGD
 Obat yang baru diambil dari
Penarikan obat dari ruang RTGD
gudang obat/ apotek
langsung digunakan tanpa
kroscek apakah masih ada
obat serupa dengan jangka
waktu kadaluarsa lebih
panjang
Kondisi suhu dan Ruangan penyimpanan
kelembaban di RTGD obat di RTGD tidak
dan Pustu, kestabilan dikondisikan untuk hanya
obat dipertanyakan dan sebagai ruang
Penataan obat diatur sedemikian
obat rusak penyimpanan obat
rupa untuk memastikan kestabilan
Tidak ada lemari pendingin
di RTGD, tidak ada
termometer pengukur suhu
Tidak ada delegasi khusus
Pengelolaan obat
dari ka RTGD untuk secara
tidak dilakukan dengan
khusus melakukan
Buat SLIP RETURN untuk
pencatatan obat dan alat
kesehatan ynag dikembalikan
Mengusulkan perlengkapan
termometer in-out untuk
memantau suhu lingkungan
penyimpanan obat di RTGD
obat terjaga
Mengusulkan permintaan lemari
pendingin untuk penyimpanan
obat
Pengambilan obat dan alat
kesehatan untuk persediaan di
Ada obat yang dikembalikan ke
Ka RTGD, Ka Pustu
farmasi dilakukan pencatatan
Ada blanko khusus SLIP RETURN
untuk pencatatan yang Ka Gudang Obat
dikembalikan
Ada termometer dan hidrometer
yang digunakan untuk memantau
suhu dan kelembaban ruangan Ka RTGD
penyimpanan obat dirruangan
RTGD
Ada tempat penyimpanan khusus
Ka RTGD
untuk obat-obat
Ada lemari pendingin untuk obat di
Ka RTGD
RTGD
Pengambilan alat menjadi bentuk
Ka RTGD
pengambilan bulanan
baik, administrasi dan pengelolaan obat dan RTGD disiapkan untuk kebutuhan
pengawasan kurang sistem pengawasannya maksimal 1 bulan

ALUR BARU ORDERING OBAT DAN ALUR PELAYANAN FARMASI PASIEN RTGD

Ka Gudang
Order ke obat Peresepan
1 hari oleh Semua resep
Gudang menyiapkan
perawat yang ada pada
RTGD obat untuk obat untuk
atau 3 hari hari itu
stok 1 kebutuhan
oleh dikumpulkan
bulan di RTGD
dokter dan diserahkan
selama 1
ke apotik
bulan
 RENCANA TINDAK LANJUT YANG TELAH DISUSUN DAN JANGKA WAKTU PELAKSANAANNYA ADALAH SEBAGAI
BERIKUT:

NO RENCANA TINDAK LANJUT OUTCOME WAKTU PJ

Mengumpulkan tim RTGD untuk
Peraawat memahami model pilihan untuk sistem
1 sosialisasi rencana perubahan sistem Koordinator UKP
distribusi obat pasien RTGD
distribusi obat RTGD
Ada sistem penarikan obat kembali yang
terstruktur dan ada evaluasinya
Melakukan penarikan obat kembali yang
2 Dilakukan kegiatan penarikan obat diseluruh
tidak terpakai
unit/bagian/runagan yang melakukan pengelolaan
obat dan alat keselamatan diluar Inst Farmasi
Melakukan penarikan kembali obat yang
mendekati expired date atau sudah Tidak ada laporan KNC/ KTD karena obat Ka Gudang Obat
3
expired date untuk cegah pemberian melampaui batas expired date
obat tersebut ke pasien
Perubahan sistem distribusi obat RTGD
dari pengambilan obat ke apotik untuk Terjadinyaperubahan sistem distribusi obat untuk
4
setiap pasien menjadi stok perbulan pasien RTGD
untuk RTGD

5 Penarikan obat dari ruangan perawatan
Buat SLIP RETURN untuk pencatatan
6 obat dan alat kesehatan yang
dikembalikan
Mengusulkan termometer in-out untuk
7 memantau suhu lingkungan
penyimpanan obat diruangan perawatan
Penataan obat diatur untuk memastikan
8 Ada penyimpanan khusus untuk obat-obat
kestabilan obat terjaga
Pengambilan obat dan alat kesehatan
9 untuk persediaan di RTGD disiapkan
untuk kebutuhan maksimal 1 bulan
Ada obat yang dikembalikan ke farmasi dilakukan
pencatatan
Ada blanko khusu SLIP RETRUN untuk
pencatatan obat dan alat kesehatan yang Ka Gudang Obat
dikembalikan
Ada termometer dan hidrometer ynag digunakan
untuk memantau suhu dan kelembaban ruangan Ka RTGD
penyimpanan obat di RTGD
Ka RTGD
Pengambilan obat menjadi bentuk
pengambilanan bulanan