PMKP 11 FMEA Proses Pengerjaan Resep Obat Yang Tidak Terbaca

RANCANGAN PERBAIKAN DENGAN FMEA
RS AMANDA
Jalan Raya Industri No.36 Cikarang Utara 17530
Telp : (021) 8900277
FAILURE MODE AND EFFECT
ANALYSIS
FMEA
“PROSES PENGERJAAN
RESEP OBAT YANG TIDAK
TERBACA”
LATAR BELAKANG
Pelayanan Farmasi berhubungan erat dengan pelayanan resep serta waktu
tunggu pelayanan obat kepasien, dengan adanya resep yang susah terbaca dapat
menyebabkan terjadinya kesalahan pembacaan nama obat, waktu tunggu
pelayanan, ketersediaan obat serta kesalahan pemberian obat.
untuk mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat dan meningkatkan
keselamatan pasien maka redesign proses yang dipilih tahun ini adalah “ proses
pengerjaaan resep obat yang tidak terbaca”
LANGKAH 1 : proses pengerjaaan resep
obat yang tidak terbaca
PEMBENTUKAN TIM
KETUA : Muhamad Faisal
ANGGOTA : Siti Atun Nazillah
Nadia S. Nisa
Anita Kusuma
Wiwin Rifiani
FASILITATOR :
NOTULEN : Muhamad Faisal
SASARAN : Farmasi
TOTAL FAILER MODE : 90
PROJECT STATUS :
Apakah semua
unit yang terkait
dalam Proses
sudah terwakili ?
Ya
TGL DIMULAI 11
Maret 2022
TGL DILENGKAPI 22 Maret 2022
LANGKAH 2
ALUR PROSES PENGERJAAN RESEP OBAT YANG TIDAK TERBACA
Penulisan Penerimaan Pembacaan dan Pengerjaan Penyerahan obat

Resep Resep penginputan Resep
Resep
SUBPROSES
Anamnesa Pasien Petugas farmasi Petugas farmasi Pemanggilan pasien
pasien memberikan membaca resep melakukan menggunakan
resep kefarmasi obat penulisan etiket nomor antrian
obat secara
manual
Pemeriksaan Pasien diberikan Petugas farmasi Pengambilan obat Memberikan obat
pasien nomor antrian melakukan telaah sesuai resep dan menjelaskan
resep dan telaah aturan penggunaan
obat obat kepada pasien
Penetapan Resep obat tidak Pengemasan obat
diagnosa terbaca sesuai resep dan
etiket obat
Penulisan resep Konfirmasi resep
tidak terbaca
keDPJP
Penyerahan Penulisan ulang
resep dokter resep tidak terbaca
kepasien oleh DPJP
Pengantaran Konfirmasi obat
resep kefarmasi kosong dan mitu
obat yang ada
difarmasi
Resep yang
diterima diiinput
oleh petugas
farmasi
Penulisan nomor
antrian obat pada
lembar resep
Pencetakan print
out obat
Penyerahan print
out obat kepasien
untuk penyelesaian
administrasi
SUBPROSES 1 : Penulisan Resep & MODUS KEGAGALAN
Anamnesa pasien Pemeriksaan pasien Penetapan Diagnosis Penulisan Resep
MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN
Pasien tidak jujur dalam Diagnosa tidak sesuai Tulisan dokter tidak
Mati listik
anamnesa dengan keluhan pasien terbaca
Penulisan resep tidak
Pasien tidak bisa diajak Kerusakan alat Telaah obat tidak sesua
sesuai dengan keluhan
berkomunikasi laboratorium (poli farmasi)
pasien
Penudaan penetapan
Identitas pasien tidak diagnosis karena
Kerusakan alat rontgen Nama pasien tidak sesua
sesuai menunggu hasil
penunjang
Ketidakakuratan alat tensi Resep dengan diagnosi
meter dokter tidak sesuai
Pasien belum puasa saat
dijadwalkan pemeriksaan
penunjang
SUBPROSES 2 : Penerimaan Resep & MODUS KEGAGALAN
Pasien memberikan resep kefarmasi Pasien diberikan nomor antrian
MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN
Petugas tidak berada di bagian penerimaan resep Nomor antrian masih secara manual
Pasien tidak tahu tempat penyerahan resep Ada nomor antrian yang hilang
Ada berkas resep yang tidak lengkap Pasien tidak mau mengantri lama
Pasien tidak menyerahkan resep kefarmasi
Pasien pulang dahulu

SUBPROSES 3 : Pembacaan dan penginputan Resep & MODUS KEGAGALAN
Petugas
Konfirmasi Resep yan
Petugas farmasi Konfirmasi Penulisan
obat kosong diterima
farmasi melakukan Resep obat resep tidak ulang resep
dan mitu obat diiinput ole
membaca telaah resep tidak terbaca terbaca tidak terbaca
yang ada petugas
resep obat dan telaah keDPJP oleh DPJP
difarmasi farmasi
obat
MODUS MODUS MODUS MODUS MODUS MODUS MODUS
KEGAGALAN KEGAGALAN KEGAGALAN KEGAGALAN KEGAGALAN KEGAGALAN KEGAGALA
Pasien banyak Dokter lupa
Dokter tidak
Tulisan sehingga harus menulis
Salah baca Tulisan dokter mau Computer
dokter tidak menunggu kembali resep
nama obat tidak jelas mengganti error
jelas dokter selesai yang telah
obat
pemeriksaan dikonfirmasi
Pasien banyak
sehingga
Tidak tahu Dokter tidak
dokter Dokter sedang
singkatan- Salah nama mau menulis Obat kosong Listrik pada
menuliskan melakukan
singkatan pasien kembali resep distributor dadakan
resep obat tindakan
dalam resep secara jelas
tergesah-
gesah
Dpjp terburu- Farmasi
buruh mempunyai
Salah nama Dokternya
menuliskan obat fokus HMS error
obat sudah pulang
resep karena yang
akan ada mendekati ED
tindakan
kepasien lain
Obat yang
diresepkan
Dokter susah
Salah dokter diluar Jaringan
dihubungi via
indikasi dari internet ma
telpon
formularium
RS
Salah dosis
Salah cara
pemberian
Salah waktu
dan frekuensi
pemberian
obat
Ada interaksi
obat
Ada poli
farmasi
Terjadi
duplikasi
obat
SUBPROSES 4 : Pengerjaan Resep & MODUS KEGAGALAN
Petugas farmasi melakukan penulisan Pengemasan obat sesuai resep dan

Pengambilan obat sesuai resep
etiket obat secara manual etiket obat
MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN
Tulisan petugas farmasi jelek Salah pengambilan obat karena LASA Obat pasien tertukar
Kertas etiket habis
Salah pengambilan obat karena HAM Plastik klip obat habis
Salah mengambil jumlah obat yang

Salah penulisan etiket Tidak dilakukan double check
diresepkan
Etiket pasien tertukar Obat pasien tertukar

SUBPROSES 5 : Penyerahan obat & MODUS KEGAGALAN
Pemanggilan pasien menggunakan nomor Melakukan double check Memberikan obat dan menjelaskan aturan
antrian sebelum obat diberikan penggunaan obat kepada pasien
kepasien
MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN
Pasien tidak mendengar saat nomor antrian Tidak dilakukan double check Pasien tidak mengerti apa yang dijelaskan oleh
pasien dipanggil petugas farmasi
Pasien tidak ada diruang tunggu farmasi Jumlah obat yang diberikan Obat tidak sesuai dengan keluhan pasien
tidak sesuai resep
Pasien pulang terlebih dahulu Salah etiket obat Ada perubahan dosis obat rutin yang diminum
pasien
Monitor tv nomor antrian rusak Obat pasien tertukar Pasien meminta untuk obat dikirim kerumah
pasien
Aplikasi pemanggil pasien error
Listrik padam
Computer error
LANGKAH 3 :
MODUS KEGAGALAN & DAMPAK
SUBPROSES 1 Penulisan Resep

Sub Process/Product: 1. Anamnesa pasien
Potential Causes for Failure Potential Effects of

NO Potential Failure Mode LIKELIHOOD ( kmgknan terjadi Failure Severity
) ( keparahan )
Pasien tidak jujur dalam
1 Ketidaklengkapan informasi Salah diagnosa
anamnesa
Pasien tidak bisa diajak
2 Ketidaklengkapan informasi Salah diagnosa
berkomunikasi
3 Identitas pasien tidak sesuai Dokumentasi tidak lengkap Salah diagnosa
Sub Process/Product: 2. Pemeriksaan pasien

) ( keparahan )
1 Mati listik Sistem genset tidak berfungsi Hasil pemeriksaan tertunda
2 Kerusakan alat Maintance tidak berjalan Hasil lab lama diterima

laboratorium
3 Kerusakan alat rontgen Maintance tidak berjalan Hasil rontgen lama diterima
Ketidakakuratan alat tensi
4 Maintance tidak berjalan Hasil pemeriksaan tidak akurat
meter
Pasien belum puasa saat
5 dijadwalkan pemeriksaan Pasien Kurang informasi Hasil pemeriksaan tidak akurat
penunjang
Sub Process/Product: 3. Penetapan Diagnosis

) ( keparahan )
Diagnosa tidak sesuai dengan Pasien tidak jujur kepada dokter tentang
1 Salah diagnosa
keluhan pasien penyakitnya
Penulisan resep tidak sesuai Dokter lupa menuliskan obat sesuai keluhan Pasien tidak mendapatkan obat
2
dengan keluhan pasien pasien sesuai keluhan
Penundaan penetapan
diagnosis karena menunggu Pasien harus menunggu lama
3 Terjadi kerusakan alat dipenunjang
hasil penunjang untuk mendapatkan obat
Sub Process/Product: 4. Penulisan Resep

) ( keparahan )
Tulisan dokter tidak terbaca Petugas farmasi Salah baca
1 Dokter kecapean karena pasien banyak
resep
2 Telaah obat tidak sesuai Keluhan pasien banyak Ada interaksi obat
(poli farmasi)
Salah memasukan status pasien ketika pasien resep yang dituliskan tidak
3 Nama pasien tidak sesuai dipanggil ketemu dokter sesuai dengan keluhan pasien
Resep dengan diagnosis dokter Pasien tidak mendapatkan obat

4 Salah anamnesa
tidak sesuai sesuai keluhan
Sub Process/Product: 5. Penyerahan resep dokter ke pasien

) ( keparahan )
Berkas pasien belum lengkap Pasien harus menunggu lebih
1 Menunggu hasil pemeriksaan penunjang
lama
Ada keluhan yang belum Pasien tidak mendapatkan obat
2 Dokter terburuh-buruh menuliskan resep
diresepkan sesuai keluhan
Pasien meminta dokter Ada keluhan yang tidak
3 Pasien sudah lama menunggu dokter praktek
menuliskan resep dengan cepat diresepkan
Sub Process/Product: 6. Pengantaran resep ke farmasi

) ( keparahan )
Pasien Kabur Pasien tidak mendapatkan
1 Pasien lupa menebus obat
obat
2 Pasien pulang dulu Pasien tidak mau menunggu lama Pemberian obat pasien tertunda
SUBPROSES 2 Penerimaan Resep
Sub Process/Product: 1. Pasien memberikan resep kefarmasi

) ( keparahan )
Petugas tidak berada di bagian Petugas sedang mengerjakan pekerjaan yang
1 penerimaan resep Pasien komplain
lain
2 Pasien tidak tahu tempat Tidak ada penunjuk arah ke farmasi Pasien kabur
penyerahan resep
Ada berkas resep yang tidak Perawat lupa memeriksa kembali berkas Pemberian obat pasien
3 lengkap sebelum kefarmasi tertunda
Pasien tidak menyerahkan resep Perawat lupa mengedukasi pasien untuk
4 Pasien kabur
kefarmasi mengantarkan resep kefarmasi
5 Pasien pulang dahulu Pesien ada urusan mendadak Pasien tidak mendapatkan obat
SUBPROSES 2. Penerimaan Resep
Sub Process/Product: 2. Pasien diberikan nomor antrian
Potential Effects of
Potential Causes for Failure LIKELIHOOD (
NO Potential Failure Mode Failure Severity (
kmgknan terjadi )
keparahan )
Nomor antrian masih secara
1 Belum ada print nomor antrian Pasien menunggu obat lebih lama
manual
2 Ada nomor antrian yang hilang Pasien lupa menaruh nomor antrian Obat pasien tidak bisa diserahkan
Pasien sudah terlalu lama menunggu dokter
3 Pasien tidak mau mengantri lama Pasien komplain
praktek
SUBPROSES 3 Pembacaan dan penginputan Resep
Sub Process/Product: 1. Petugas farmasi membaca resep obat

) ( keparahan )
Obat yang diberikan tidak
1 Salah baca nama obat Tulisan dokter tidak jelas
sesuai resep dokter
Tidak tahu singkatan-singkatan
2 Ada singkatan baru yang dibuat dokter Salah menginput nama obat
dalam resep
Sub Process/Product: 2. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan telaah obat
Potential Causes for Failure
LIKELIHOOD ( kmgknan terjadi )
keparahan )
1 Tulisan dokter tidak jelas Dokter kecapean Salah obat
Obat yang didapatkan tidak sesuai
2 Salah nama pasien Berkas pasien tertukar
keluhan pasien
3 Salah nama obat Dokter lupa merk obat yang diresepkan Salah obat
4 Salah indikasi Anamnesa tidak lengkap Obat yang diberikan tidak sesuai
5 Salah dosis Dokter tidak melihat BB dan umur pasien Tidak tercapai target terapi
Dokter salah memberikan instruksi
6 Salah cara pemberian Tidak tercapai target terapi
penggunaan
Salah waktu dan frekuensi Dokter salah memberikan instruksi
7 Tidak tercapai target terapi
pemberian obat penggunaan
Dokter memberikan obat tanpa melihat Ada efek samping yang tidak
8 Ada interaksi obat
adanya interaksi obat diinginkan
Ada efek samping yang tidak
9 Ada poli farmasi Pasien datang dengan keluhan yang banyak
diinginkan
Dokter menuliskan lebih dari 1 resep obat
10 Terjadi duplikasi obat Over dosis obat
dengan kandungan yang sama
Sub Process/Product: 3. Resep obat tidak terbaca

) ( keparahan )
1 Tulisan dokter tidak jelas Dokter kecapean Salah obat
Pasien banyak sehingga dokter
2 menuliskan resep obat Dokter kecapean Salah obat
tergesah- gesah
Dpjp terburu-buruh menuliskan

3 resep karena akan ada tindakan Dokter tidak fokus Salah obat
kepasien lain
Sub Process/Product: 4. Konfirmasi resep tidak terbaca ke DPJP

) ( keparahan )
Pasien banyak sehingga harus Pasien harus menunggu obat
1 menunggu dokter selesai Pasien banyak
lebih lama
pemeriksaan
Dokter sedang melakukan Tindakan yang dilakukan dokter memakan waktu Pasien harus menunggu obat
2
tindakan yang lama lebih lama
Dokternya sudah pulang Pasien tertunda mendapatkan

3 Jam praktek dokter sudah selesai
obat
Dokter susah dihubungi via Pasien tertunda mendapatkan
4 Nomor telpon dokter tidak aktif
telpon obat
Sub Process/Product: 5. Penulisan ulang resep tidak terbaca oleh DPJP

) ( keparahan )
Dokter lupa menulis kembali Dokter hanya memberikan instruksi verbal Tidak ada dokumentasi
1
resep yang telah dikonfirmasi untuk obat diganti pergantian resep
2 Dokter tidak mau menulis Dokter hanya memberikan instruksi verbal Tidak ada dokumentasi
kembali resep secara jelas untuk obat diganti pergantian resep
Sub Process/Product: 6. Konfirmasi obat kosong dan mitu obat yang ada difarmasi

) ( keparahan )
Dokter tidak mau mengganti Dokter hanya mau memakai obat paten Farmasi harus mencari obat
1
obat tertentu keluar
Pasien tidak mendapatkan obat
2 Obat kosong distributor Kebutuhan obat melebihi perencenaan obat
sesuai resep
Farmasi mempunyai obat fokus
3 yang mendekati ED Ada obat yang mendekati ED Obat ED
Obat yang diresepkan dokter Farmasi harus mencari obat
4 Dokter tidak membaca formularium RS
diluar dari formularium RS keluar
Sub Process/Product: 7. Resep yang diterima diiinput oleh petugas farmasi

) ( keparahan )
Pasien menunggu obat lebih
1 Computer error Sistem dikomputer tidak diupgrade
lama
2 Listrik padam dadakan Gengset tidak berfungsi
lama
HMS error Pasien menunggu obat lebih

3 Sedang ada maintanance
lama
4 Jaringan internet mati Terjadi kerusakan jaringan internet
lama
Sub Process/Product: 8. Penulisan nomor antrian obat pada lembar resep

) ( keparahan )
Petugas lupa menulis nomor Pasien Komplain ketika
1 Resep pasien menumpuk
antrian pada resep obat penyerahan obat
Petugas salah menulis Pasien menunggu obat lebih

2 Nomor antrian manual
nomor urut antrian lama
Sub Process/Product: 9. Pencetakan print out obat

) ( keparahan )
Pasien harus menunggu obat
1 Kertas print out habis Stok kertas print habis
lebih lama
2 Listrik padam Genset tidak berfungsi
lebih lama
Hms error Pasien harus menunggu obat

3 Sedang ada maintanance
lebih lama
lebih lama
5 Printer error Printer bekerja terus menerus seharian
lebih lama
6 Jaringan internet mati Terjadi kerusakan jaringan internet
lebih lama
Sub Process/Product: 10. Penyerahan print out obat kepasien untuk penyelesaian administrasi

) ( keparahan )
Pasien tidak berada diruang Pasien tertunda mendapatkan
1 Ruang tunggu sempit
tunggu obat
2 Pasien tertunda mendapatkan

Pasien pulang Ruang tunggu sempit
obat
SUBPROSES 4.Pengerjaan Resep
Sub Process/Product: 1. Petugas farmasi melakukan penulisan etiket obat secara manual
Potential Causes for Failure LIKELIHOOD
( kmgknan terjadi )
keparahan )
Pasien tidak bisa membaca
1 Tulisan petugas farmasi jelek Resep menumpuk
instruksi pemakaian
Kertas etiket habis Pasien harus menunggu obat
2 stok etiket habis
lebih lama
Pasien salah membaca cara
3 Salah penulisan etiket Salah membaca aturan pakai
penggunaan
Petugas mengerjakan resep lebih dari satu
4 Etiket pasien tertukar Salah obat
pasien secara bersamaan
SUBPROSES 4. Pengerjaan Resep
Sub Process/Product:2.Pengambilan obat sesuai resep

) ( keparahan )
1 Salah pengambilan obat karena Petugas tidak pemperhatikan logo LASA Salah obat
LASA
Salah pengambilan obat karena
2 Petugas tidak mengetahui obat HAM Salah obat
HAM
Salah mengambil jumlah obat Obat yang pasien terima tidak

3 Pasien tidak teliti melihat resep dan print out
yang diresepkan sesuai resep
4 Obat pasien tertukar Salah memasukan plastik klip obat Salah obat
Sub Process/Product: 3. Pengemasan obat sesuai resep dan etiket obat

) ( keparahan )
Petugas mengerjakan resep lebih dari satu
1 Obat pasien tertukar Salah obat
pasien secara bersamaan
2 Plastik klip obat habis Kekosongan stok
lebih lama
3 Tidak dilakukan double check Petugas yang etiket dan kemas sama Salah obat
SUBPROSES 5. Penyerahan obat
Sub Process/Product: 1.Pemanggilan pasien menggunakan nomor antrian

) ( keparahan )
1 Pasien tidak mendengar saat Posisi tempat tunggu pasien jauh dari farmasi Pasien komplain
nomor antrian pasien dipanggil
Pasien tidak ada diruang tunggu Pasien sedang melakukan pemeriksaan Waktu tunggu obat pasien
2
farmasi penunjang menjadi lama
3 Pasien pulang terlebih dahulu Pasien sudah terlalu lama menunggu Pasien komplain
4 Monitor tv nomor antrian rusak Maintanance tidak berjalan
lebih lama
5 Aplikasi pemanggil pasien error Sedang dilakukan maintanance
lebih lama
6 Listrik padam Genset tidak berfungsi
lebih lama
lebih lama
Sub Process/Product: 2. Melakukan double check sebelum obat diberikan kepasien

) ( keparahan )
1 Tidak dilakukan double check Petugas yang etiket dan serah sama Salah obat
Jumlah obat yang diberikan Tidak dilakukan double check dengan petugas
2 Salah obat
tidak sesuai resep yang berbeda
3 Salah etiket obat Resep menumpuk Salah obat

Tidak dilakukan double check sebelum obat
4 Obat pasien tertukar Salah obat
diserahkan
Sub Process/Product: 3. Memberikan obat dan menjelaskan aturan penggunaan obat kepada pasien

) ( keparahan )
Pasien tidak mengerti apa yang Pasien tidak tahu cara
1 Petugas menjelaskan dengan cepat
dijelaskan oleh petugas farmasi penggunaan obat
Obat tidak sesuai dengan
2 Ada keluhan yang tidak diresepkan dokter Pasien komplain
keluhan pasien
Ada perubahan dosis obat rutin Ada perubahan dosis obat yang tidak
3 Pasien komplain
yang diminum pasien disampaikan dokter kepasien
Pasien meminta untuk obat
4 Pasien tidak mau menunggu obat Pasien komplain
dikirim kerumah pasien
Failure Mode dan RPN
LANGKAH 4

Sub Process/Product: 1. Anamnesa pasien
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
No Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Current Controls
of Failure
Pasien tidak jujur dalam

1 Ketidaklengkapan informasi 4 Salah diagnosa 5 SPO anamnesa pasien 3 60
anamnesa
2 Pasien tidak bisa diajak 4

Ketidaklengkapan informasi Salah diagnosa 5 SPO anamnesa pasien 3 60
berkomunikasi
Identitas pasien tidak
3 Dokumentasi tidak lengkap 4 Salah diagnosa 5 SPO anamnesa pasien 3 60
sesuai
Sub Process/Product: 2. Pemeriksaan pasien
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
of Failure
Hasil SPO pemeriliharaan

1 Mati listik Sistem genset tidak berfungsi 3 pemeriksaan 5 genset tidak berfungsi 3 45
tertunda
Kerusakan alat Hasil lab lama
2 Maintance tidak berjalan 3 5 kalibrasi 3 45
laboratorium diterima
Hasil rontgen kalibrasi

3 Kerusakan alat rontgen Maintance tidak berjalan 3 5 3 45
lama diterima
Ketidakakuratan alat Hasil pemeriksaan
4 Maintance tidak berjalan 3 5 kalibrasi 3 45
tensi meter tidak akurat
Pasien belum puasa
Hasil pemeriksaan
5 saat dijadwalkan Pasien Kurang informasi 4 5 Edukasi kepasien 3 60
tidak akurat
pemeriksaan
Sub Process/Product: 3. Penetapan Diagnosis
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Current Controls
No of Failure
Diagnosa tidak sesuai

Pasien tidak jujur kepada dokter SPO anamnesa
1 dengan keluhan 4 Salah diagnosa 5 3 60
tentang penyakitnya
pasien
Penulisan resep tidak Pasien tidak
Dokter lupa menuliskan obat sesuai
2 sesuai dengan 3 mendapatkan obat 3 Clinical pathway 4 36
keluhan pasien
keluhan pasien sesuai keluhan
Penundaan penetapan Pasien harus

diagnosis karena menunggu lama
3 Terjadi kerusakan alat dipenunjang 3 untuk 4 kalibrasi 3 36
menunggu hasil
penunjang mendapatkan
obat
Sub Process/Product: 4. Penulisan Resep
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
of Failure
Tulisan dokter tidak Petugas farmasi Perbaikan jadwal

Dokter kecapean karena pasien
1 terbaca 3 Salah baca 5 praktek dokter 3 45
banyak
resep
Telaah obat tidak Anamnesa pasien
2 sesuai (poli Keluhan pasien banyak 3 Ada interaksi obat 5 harus lebih teliti dan 3 45
farmasi) jelas
resep yang Double check status

Salah memasukan status pasien
Nama pasien tidak dituliskan tidak pasien sebelum
3 ketika pasien dipanggil ketemu 3 5 3 45
sesuai sesuai dengan diberikan kedokter
dokter
keluhan pasien
Resep dengan Pasien tidak Anamnesa pasien
4 diagnosis dokter tidak Salah anamnesa 3 mendapatkan obat 5 harus lebih teliti dan 3 45
sesuai sesuai keluhan jelas
Sub Process/Product: 5. Penyerahan resep dokter ke pasien
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
of Failure
Pasien harus
Berkas pasien belum Menunggu hasil pemeriksaan SPO penerimaan hasil
1 3 menunggu lebih 3 3 27
lengkap penunjang penunjang
lama
Pasien tidak
Ada keluhan yang belum Dokter terburuh-buruh menuliskan
2 3 mendapatkan obat 4 Clinical Pathway 3 36
diresepkan resep
sesuai keluhan
Pasien meminta dokter Kebijakan direktur
Pasien sudah lama menunggu dokter Ada keluhan yang
3 menuliskan resep dengan praktek 3 tidak diresepkan 4 tentang jam praktek 5 60
cepat dokter
Sub Process/Product: 6. Pengantaran resep ke farmasi
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
of Failure
Pasien tidak
1 Pasien Kabur Pasien lupa menebus obat 2 mendapatkan 4 Alur pelayanan 3 24
obat
Pemberian obat
2 Pasien pulang dulu Pasien tidak mau menunggu lama 3 4 Alur pelayanan 3 36
pasien tertunda
SUBPROSES 2 Penerimaan Resep
Sub Process/Product: 1. Pasien memberikan resep kefarmasi
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
of Failure
Petugas tidak berada di

bagian penerimaan Petugas sedang mengerjakan Pedoman Pelayanan
1 3 Pasien komplain 4 3 36
resep pekerjaan yang lain
Pasien tidak tahu Petunjuk arah ke

2 tempat penyerahan Tidak ada penunjuk arah ke farmasi 4 Pasien kabur 4 3 48
Farmasi
resep
Ada berkas resep yang Perawat lupa memeriksa kembali Pemberian obat
3 3 4 Double Check 3 36
tidak lengkap berkas sebelum kefarmasi pasien tertunda
Pasien tidak
Perawat lupa mengedukasi pasien
4 menyerahkan resep Pasien kabur Edukasi pasien
untuk mengantarkan resep kefarmasi 3 4 3 36
kefarmasi
Pasien tidak
5 Pasien pulang dahulu Pesien ada urusan mendadak 3 mendapatkan obat 4 Edukasi pasien 3 36
SUBPROSES 2. Penerimaan Resep
Sub Process/Product: 2. Pasien diberikan nomor antrian
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
of Failure
Nomor antrian masih Nomor antrian

1 Belum ada print nomor antrian 4 4 Penyediaan printer 4 64
secara manual hilang
Ada nomor antrian yang Obat pasien tidak
2 Pasien lupa menaruh nomor antrian 4 3 Edukasi pasien 3 36
hilang bisa diserahkan
Pasien tidak mau Pasien sudah terlalu lama menunggu
3 mengantri lama dokter praktek 4 Pasien komplain 4 Edukasi pasien 3 48
Sub Process/Product: 1. Petugas farmasi membaca resep obat
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
of Failure
Obat yang
Salah baca nama obat Tulisan dokter tidak jelas diberikan tidak Panduan peresepan
1 5 sesuai resep 5 3 75
dokter
Tidak tahu singkatan- Salah menginput
2 Ada singkatan baru yang dibuat dokter 4 4 Panduan singkatan 3 48
singkatan dalam resep nama obat
Sub Process/Product: 2. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan telaah obat
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
of Failure
1 Tulisan dokter tidak jelas Dokter kecapean 3 Salah obat 4 Panduan pereseapan 4 48
Obat yang
didapatkan tidak
2 Salah nama pasien Berkas pasien tertukar 3 4 Double check 2 24
sesuai keluhan
pasien
Dokter lupa merk obat yang SPO penerimaan
3 Salah nama obat 3 Salah obat 4 3 36
diresepkan resep
Obat yang
SPO penerimaan
4 Salah indikasi Anamnesa tidak lengkap 3 diberikan tidak 4 3 36
resep
sesuai
Dokter tidak melihat BB dan umur Tidak tercapai SPO penerimaan
5 Salah dosis 3 4 4 48
pasien target terapi resep
Dokter salah memberikan instruksi Tidak tercapai SPO penerimaan
6 Salah cara pemberian 3 4 3 36
penggunaan target terapi resep
Salah waktu dan Dokter salah memberikan instruksi Tidak tercapai SPO penerimaan
7 frekuensi pemberian obat penggunaan 3 target terapi 4 resep 3 36
Ada efek samping
Dokter memberikan obat tanpa SPO penerimaan
8 Ada interaksi obat 3 yang tidak 4 4 48
melihat adanya interaksi obat resep
diinginkan
Ada efek samping
Pasien datang dengan keluhan yang SPO penerimaan
9 Ada poli farmasi 3 yang tidak 4 4 48
banyak resep
diinginkan
Dokter menuliskan lebih dari 1 resep SPO penerimaan
10 Terjadi duplikasi obat 3 Over dosis obat 4 3 36
obat dengan kandungan yang sama resep
Sub Process/Product: 3. Resep obat tidak terbaca
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
of Failure
SPO penyelesaian
1 Tulisan dokter tidak jelas Dokter kecapean 3 Salah obat 4 3 36
resep tidak terbaca
Pasien banyak sehingga
2 dokter menuliskan resep Dokter kecapean 3 Salah obat 4 Panduan peresepan 3 36
obat tergesah- gesah
Dpjp terburu-buruh
3 menuliskan resep karena Dokter tidak fokus 3 Salah obat 4 Panduan peresepan 3 36
akan ada tindakan
kepasien lain
Sub Process/Product: 4. Konfirmasi resep tidak terbaca ke DPJP
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
of Failure
Pasien banyak sehingga Pasien harus

1 harus menunggu dokter Pasien banyak 3 menunggu obat 4 Jadwal praktek dokter 3 36
selesai pemeriksaan lebih lama
Pasien harus
Dokter sedang Tindakan yang dilakukan dokter Penyediaan telepon
2 3 menunggu obat 4 2 24
melakukan tindakan memakan waktu yang lama diruang praktek dokter
lebih lama
Dokter tidak bisa Konfirmasi melalui
3 Dokternya sudah pulang Jam praktek dokter sudah selesai 3 5 3 45
dihubungi telepon
Pasien harus
Dokter susah dihubungi Menghubungi secara
4 Nomor telpon dokter tidak aktif 3 menunggu obat 5 3 45
via telpon berulang kali
lebih lama
Sub Process/Product: 5. Penulisan ulang resep tidak terbaca oleh DPJP
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
of Failure
Dokter lupa menulis Tidak ada

Dokter hanya memberikan instruksi
1 kembali resep yang telah verbal untuk obat diganti 4 dokumentasi 5 SPO pergantiaan obat 3 60
dikonfirmasi pergantian resep
Dokter tidak mau Tidak ada

2 Dokter hanya memberikan instruksi 4 5 SPO pergantiaan obat 3 60
menulis kembali resep dokumentasi
verbal untuk obat diganti
secara jelas pergantian resep
Sub Process/Product: 6. Konfirmasi obat kosong dan mitu obat yang ada difarmasi
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
of Failure
Farmasi harus
Dokter tidak mau Dokter hanya mau memakai obat
1 4 mencari obat 4 SPO pergantiaan obat 2 32
mengganti obat paten tertentu
keluar
Pasien tidak
Kebutuhan obat melebihi perencenaan
2 Obat kosong distributor 4 mendapatkan obat 4 SPO bila obat kosong 3 48
obat
sesuai resep
Farmasi mempunyai obat SPO Evaluasi obat
3 fokus yang mendekati ED Ada obat yang mendekati ED 4 Obat ED 4 macet 4 64
Obat yang diresepkan Farmasi harus
Dokter tidak membaca formularium
4 dokter diluar dari 4 mencari obat 4 Formularium RS 3 48
RS
formularium RS keluar
Sub Process/Product: 7. Resep yang diterima diiinput oleh petugas farmasi
Detection
Likelihoo
Severity
RPN
Potential Effects
d
of Failure
Pasien
1 Computer error Sistem dikomputer tidak diupgrade 3 menunggu obat 3 maintanance 3 27
lebih lama
Listrik padam Pasien menunggu
2 Gengset tidak berfungsi 3 3 maintanance 3 27
dadakan obat lebih lama
Pasien
3 HMS error Sedang ada maintanance 3 menunggu obat 3 maintanance 3 27
lebih lama
Pasien menunggu
4 Jaringan internet mati Terjadi kerusakan jaringan internet 3 obat lebih lama 3 maintanance 3 27
Sub Process/Product: 8. Penulisan nomor antrian obat pada lembar resep
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
of Failure
Petugas lupa menulis Pasien Komplain SPO penerimaan

1 nomor antrian pada Resep pasien menumpuk 4 ketika 4 resep 4 32
resep obat penyerahan obat
pasien komplain
karena nomor
Petugas salah antrian yang
SPO penerimaan
2 menulis nomor urut Nomor antrian manual 4 dipegang tidak 4 4 32
resep
antrian sesuai dengan
nomor antrian
yang dipanggil
Sub Process/Product: 9. Pencetakan print out obat
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
of Failure
Pasien harus pengontrolan stok

1 Kertas print out habis Stok kertas print habis 3 menunggu obat 3 logistik farmasi dan 3 27
lebih lama pengadaan kelogistik
Pasien harus
2 Listrik padam Genset tidak berfungsi 3 menunggu obat 3 maintanance 3 27
lebih lama
Pasien harus
3 Hms error Sedang ada maintanance 3 menunggu obat 3 maintanance 3 27
lebih lama
Pasien harus
lebih lama
Pasien harus
Printer bekerja terus menerus
5 Printer error 3 menunggu obat 3 maintanance 3 27
seharian
lebih lama
Pasien harus
6 Jaringan internet mati Terjadi kerusakan jaringan internet 3 menunggu obat 3 maintanance 3 27
lebih lama
Sub Process/Product: 10. Penyerahan print out obat kepasien untuk penyelesaian administrasi
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
of Failure
Pasien tertunda SPO penerimaan

Pasien tidak berada Pasien terlalu lama menunggu
1 3 mendapatkan 3 resep 3 27
diruang tunggu panggilan
obat
Pasien tertunda SPO penerimaan
2 Pasien terlalu lama menunggu 3
Pasien pulang mendapatkan 3 resep
3 27
panggilan
obat
SUBPROSES 4.Pengerjaan Resep
Sub Process/Product: 1. Petugas farmasi melakukan penulisan etiket obat secara manual
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
of Failure
Pasien tidak bisa

Tulisan petugas farmasi SPO penerimaan
1 Resep menumpuk 4 membaca instruksi 4 5 80
jelek resep
pemakaian
Pasien harus pengontrolan stok
Kertas etiket habis
2 stok etiket habis 3 menunggu obat 4 logistik farmasi dan 3 36
Pasien salah
SPO penerimaan
3 Salah penulisan etiket Salah membaca aturan pakai 3 membaca cara 5 4 60
resep
penggunaan
Petugas mengerjakan resep lebih dari SPO pelayanan resep
4 Etiket pasien tertukar 3 Salah obat 4 4 48
satu pasien secara bersamaan rawat jalan
Sub Process/Product:2.Pengambilan obat sesuai resep
Detection
Likelihoo
Severity
RPN
Potential Effects
d
of Failure
Salah pengambilan obat Petugas tidak pemperhatikan logo SPO HAM

1 4 Salah obat 5 4 80
karena LASA LASA
Salah pengambilan obat
2 Petugas tidak mengetahui obat HAM 4 Salah obat 5 SPO HAM 4 80
karena HAM
Obat yang
Salah mengambil Petugas tidak teliti melihat resep dan pasien terima
3 jumlah obat yang 3 4 Double Check 3 36
print out tidak sesuai
diresepkan resep
4 Obat pasien tertukar Salah memasukan plastik klip obat 3 Salah obat 4 Double Check 3 36
Sub Process/Product: 3. Pengemasan obat sesuai resep dan etiket obat
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
of Failure
Petugas mengerjakan resep lebih dari SPO pelayanan resep

1 Obat pasien tertukar 4 Salah obat 4 3 36
satu pasien secara bersamaan rawat jalan
Pasien harus
2 Plastik klip obat habis Kekosongan stok 4 menunggu obat 3 SPO pengadaan 3 26
lebih lama
Tidak dilakukan double Petugas yang etiket dan kemas SPO pelayanan resep
3 4 Salah obat 4 rawat jalan 3 36
check sama
Sub Process/Product: 1.Pemanggilan pasien menggunakan nomor antrian
Likelihood
Detection
Severity
RPN
No Potential Effects
Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Current Controls
of Failure
Pasien tidak mendengar

saat nomor antrian Posisi tempat tunggu pasien jauh Edukasi kepasien
pasien dipanggil dari farmasi
Waktu tunggu obat
Pasien tidak ada Pasien sedang melakukan
2 3 pasien menjadi 3 Edukasi kepasien 3 27
diruang tunggu farmasi pemeriksaan penunjang
lama
Pasien pulang terlebih Pasien sudah terlalu lama
3 3 Pasien komplain 3 Edukasi kepasien 3 27
dahulu menunggu
Pasien harus
Monitor tv nomor antrian
4 Maintanance tidak berjalan 3 menunggu obat 3 maintanance 3 27
rusak
lebih lama
Pasien harus
Aplikasi pemanggil
5 Sedang dilakukan maintanance 3 menunggu obat 3 maintanance 3 27
pasien error
lebih lama
Pasien harus
6 Listrik padam Genset tidak berfungsi 3 menunggu obat 3 maintanance 3 27
lebih lama
Pasien harus
lebih lama
Sub Process/Product: 2. Melakukan double check sebelum obat diberikan kepasien
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
of Failure
Tidak dilakukan double Petugas yang etiket dan serah sama SPO pelayanan resep
1 4 Salah obat 4 rawat jalan 3 48
check
Jumlah obat yang
Tidak dilakukan double check dengan
2 diberikan tidak sesuai 4 Salah obat 4 Double Check 3 48
petugas yang berbeda
resep
SPO pelayanan resep
3 Salah etiket obat Resep menumpuk 3 Salah obat 4 rawat jalan 3 36
Tidak dilakukan double check sebelum
4 Obat pasien tertukar 4 Salah obat 4 Double Check 3 48
obat diserahkan
Sub Process/Product: 3. Memberikan obat dan menjelaskan aturan penggunaan obat kepada pasien
Likelihood
Detection
Severity
RPN
Potential Effects
of Failure
Pasien tidak
Pasien tidak mengerti tahu cara SPO PIO kepada
1 apa yang dijelaskan Petugas menjelaskan dengan cepat 3 3 pasien 3 27
penggunaan
oleh petugas farmasi obat
Obat tidak sesuai Ada keluhan yang tidak diresepkan SPO PIO kepada
dengan keluhan pasien dokter pasien
Ada perubahan dosis Ada perubahan dosis obat yang SPO PIO kepada
3 obat rutin yang 3 Pasien komplain 4 pasien 3 36
tidak disampaikan dokter kepasien
diminum pasien
Pasien meminta untuk Kerjasama antara RS
4 obat dikirim kerumah Pasien tidak mau menunggu obat 4 Pasien komplain 4 dengan penyedia 4 64
pasien aplikasi pesan antar
Total Failure Mode dan RPN
Likelihood
Detection
Severity
RPN
N Potential Effects of Failure
o Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Current Controls
1 Pasien tidak bisa membaca

Tulisan petugas farmasi jelek Resep menumpuk 4 4 SPO penerimaan resep 5 80
instruksi pemakaian
2 Salah pengambilan obat karena Petugas tidak pemperhatikan
4 Salah obat 5 SPO HAM 4 80
LASA logo LASA
3 Salah pengambilan obat karena Petugas tidak mengetahui obat
4 Salah obat 5 SPO HAM 4 80
HAM HAM
4 Obat yang diberikan tidak sesuai
Salah baca nama obat Tulisan dokter tidak jelas 5 5 Panduan peresepan 3 75
resep dokter
5 Nomor antrian masih secara
Belum ada print nomor antrian 4 Nomor antrian hilang 4 Penyediaan printer 4 64
manual
6 Farmasi mempunyai obat fokus
Ada obat yang mendekati ED 4 Obat ED 4 SPO Evaluasi obat macet 4 64
yang mendekati ED
7 Pasien meminta untuk obat dikirim Pasien tidak mau menunggu Kerjasama antara RS dengan penyedia
4 Pasien komplain 4 4 64
kerumah pasien obat aplikasi pesan antar
8 Pasien tidak jujur dalam anamnesa Ketidaklengkapan informasi 4 Salah diagnosa 5 SPO anamnesa pasien 3 60
9 Pasien tidak bisa diajak
Ketidaklengkapan informasi 4 Salah diagnosa 5 SPO anamnesa pasien 3 60
berkomunikasi
10 Identitas pasien tidak sesuai Dokumentasi tidak lengkap 4 Salah diagnosa 5 SPO anamnesa pasien 3 60
11 Pasien salah membaca cara
Salah penulisan etiket Salah membaca aturan pakai 3 5 SPO penerimaan resep 4 60
penggunaan
12 Diagnosa tidak sesuai dengan Pasien tidak jujur kepada dokter
4 Salah diagnosa 5 SPO anamnesa 3 60
keluhan pasien tentang penyakitnya
13 Pasien meminta dokter menuliskan Pasien sudah lama menunggu Ada keluhan yang tidak Kebijakan direktur tentang jam praktek
3 4 5 60
resep dengan cepat dokter praktek diresepkan dokter
14 Dokter lupa menulis kembali resep Dokter hanya memberikan Tidak ada dokumentasi
4 5 SPO pergantiaan obat 3 60
yang telah dikonfirmasi instruksi verbal untuk obat diganti pergantian resep
15 Dokter tidak mau menulis kembali Dokter hanya memberikan Tidak ada dokumentasi
4 5 SPO pergantiaan obat 3 60
resep secara jelas instruksi verbal untuk obat diganti pergantian resep
16 Pasien belum puasa saat
dijadwalkan pemeriksaan Pasien Kurang informasi 4 Hasil pemeriksaan tidak akurat 4 Edukasi kepasien 3 48
penunjang
17 Pasien tidak tahu tempat Tidak ada penunjuk arah ke
4 Pasien kabur 4 Petunjuk arah ke Farmasi 3 48
penyerahan resep farmasi
18 Pasien sudah terlalu lama
Pasien tidak mau mengantri lama 4 Pasien komplain 4 Edukasi pasien 3 48
menunggu dokter praktek
19 Tidak tahu singkatan-singkatan Ada singkatan baru yang dibuat
4 Salah menginput nama obat 4 Panduan singkatan 3 48
dalam resep dokter
20 Tulisan dokter tidak jelas Dokter kecapean 3 Salah obat 4 Panduan pereseapan 4 48
21 Dokter tidak melihat BB dan
Salah dosis 3 Tidak tercapai target terapi 4 SPO penerimaan resep 4 48
umur pasien
22 Dokter memberikan obat tanpa Ada efek samping yang tidak
Ada interaksi obat 3 4 SPO penerimaan resep 4 48
melihat adanya interaksi obat diinginkan
23 Pasien datang dengan keluhan Ada efek samping yang tidak
Ada poli farmasi 3 4 SPO penerimaan resep 4 48
yang banyak diinginkan
24 Kebutuhan obat melebihi Pasien tidak mendapatkan obat
Obat kosong distributor 4 4 SPO bila obat kosong 3 48
perencenaan obat sesuai resep
25 Obat yang diresepkan dokter Dokter tidak membaca Farmasi harus mencari obat
4 4 Formularium RS 3 48
diluar dari formularium RS formularium RS keluar
26 Petugas mengerjakan resep
Etiket pasien tertukar lebih dari satu pasien secara 3 Salah obat 4 SPO pelayanan resep rawat jalan 4 48
bersamaan
27 Petugas yang etiket dan serah
Tidak dilakukan double check 4 Salah obat 4 SPO pelayanan resep rawat jalan 3 48
sama
28 Jumlah obat yang diberikan tidak Tidak dilakukan double check
4 Salah obat 4 Double Check 3 48
sesuai resep dengan petugas yang berbeda
29 Tidak dilakukan double check
Obat pasien tertukar 4 Salah obat 4 Double Check 3 48
sebelum obat diserahkan
30 SPO pemeriliharaan genset tidak
Mati listik Sistem genset tidak berfungsi 3 Hasil pemeriksaan tertunda 5 3 45
berfungsi
31 Kerusakan alat laboratorium Maintance tidak berjalan 3 Hasil lab lama diterima 5 kalibrasi 3 45
32 Kerusakan alat rontgen Maintance tidak berjalan 3 Hasil rontgen lama diterima 5 kalibrasi 3 45
33 Ketidakakuratan alat tensi meter Maintance tidak berjalan 3 Hasil pemeriksaan tidak akurat 5 kalibrasi 3 45
34 Dokter kecapean karena pasien Petugas farmasi Salah baca
Tulisan dokter tidak terbaca 3 5 Perbaikan jadwal praktek dokter 3 45
banyak resep
35 Telaah obat tidak sesuai (poli Anamnesa pasien harus lebih teliti dan
Keluhan pasien banyak 3 Ada interaksi obat 5 3 45
farmasi) jelas
36 Salah memasukan status pasien
resep yang dituliskan tidak sesuai Double check status pasien sebelum
Nama pasien tidak sesuai ketika pasien dipanggil ketemu 3 5 3 45
dengan keluhan pasien diberikan kedokter
dokter
37 Resep dengan diagnosis dokter Pasien tidak mendapatkan obat Anamnesa pasien harus lebih teliti dan
Salah anamnesa 3 5 3 45
tidak sesuai sesuai keluhan jelas
38 Jam praktek dokter sudah
Dokternya sudah pulang 3 Dokter tidak bisa dihubungi 5 Konfirmasi melalui telepon 3 45
selesai
39 Dokter susah dihubungi via Pasien harus menunggu obat
Nomor telpon dokter tidak aktif 3 5 Menghubungi secara berulang kali 3 45
telpon lebih lama
40 Penulisan resep tidak sesuai Dokter lupa menuliskan obat Pasien tidak mendapatkan obat
3 3 Clinical pathway 4 36
dengan keluhan pasien sesuai keluhan pasien sesuai keluhan
41 Penundaan penetapan diagnosis
Terjadi kerusakan alat Pasien harus menunggu lama
karena menunggu hasil 3 4 kalibrasi 3 36
dipenunjang untuk mendapatkan obat
penunjang
42 Ada keluhan yang belum Dokter terburuh-buruh Pasien tidak mendapatkan obat
3 4 Clinical Pathway 3 36
diresepkan menuliskan resep sesuai keluhan
43 Pasien tidak mau menunggu
Pasien pulang dulu 3 Pemberian obat pasien tertunda 4 Alur pelayanan 3 36
lama
44 Petugas tidak berada di bagian Petugas sedang mengerjakan
3 Pasien komplain 4 Pedoman Pelayanan 3 36
penerimaan resep pekerjaan yang lain
45 Ada berkas resep yang tidak Perawat lupa memeriksa kembali
3 Pemberian obat pasien tertunda 4 Double Check 3 36
lengkap berkas sebelum kefarmasi
46 Perawat lupa mengedukasi
Pasien tidak menyerahkan resep
pasien untuk mengantarkan 3 Pasien kabur 4 Edukasi pasien 3 36
kefarmasi
resep kefarmasi
47 Pasien pulang dahulu Pasien ada urusan mendadak 3 Pasien tidak mendapatkan obat 4 Edukasi pasien 3 36
48 Pasien lupa menaruh nomor Obat pasien tidak bisa
Ada nomor antrian yang hilang 4 3 Edukasi pasien 3 36
antrian diserahkan
49 Dokter lupa merk obat yang
Salah nama obat 3 Salah obat 4 SPO penerimaan resep 3 36
diresepkan
50 Salah indikasi Anamnesa tidak lengkap 3 Obat yang diberikan tidak sesuai 4 SPO penerimaan resep 3 36
51 Dokter salah memberikan
Salah cara pemberian 3 Tidak tercapai target terapi 4 SPO penerimaan resep 3 36
instruksi penggunaan
52 Salah waktu dan frekuensi Dokter salah memberikan
3 Tidak tercapai target terapi 4 SPO penerimaan resep 3 36
pemberian obat instruksi penggunaan
53 Dokter menuliskan lebih dari 1
Terjadi duplikasi obat resep obat dengan kandungan 3 Over dosis obat 4 SPO penerimaan resep 3 36
yang sama
54 Tulisan dokter tidak jelas Dokter kecapean 3 Salah obat 4 SPO penyelesaian resep tidak terbaca 3 36
55 Pasien banyak sehingga dokter
menuliskan resep obat tergesah- Dokter kecapean 3 Salah obat 4 Panduan peresepan 3 36
gesah
56 Dpjp terburu-buruh menuliskan
resep karena akan ada tindakan Dokter tidak fokus 3 Salah obat 4 Panduan peresepan 3 36
kepasien lain
57 Pasien banyak sehingga harus
menunggu dokter selesai Pasien banyak 3 4 Jadwal praktek dokter 3 36
lebih lama
pemeriksaan
58 Pasien harus menunggu obat pengontrolan stok logistik farmasi dan
Kertas etiket habis stok etiket habis 3 4 3 36
59 Salah mengambil jumlah obat Petugas tidak teliti melihat resep Obat yang pasien terima tidak
3 4 Double Check 3 36
yang diresepkan dan print out sesuai resep
60 Salah memasukan plastik klip
Obat pasien tertukar 3 Salah obat 4 Double Check 3 36
obat
61 Petugas mengerjakan resep
Obat pasien tertukar lebih dari satu pasien secara 4 Salah obat 4 SPO pelayanan resep rawat jalan 3 36
bersamaan
62 Petugas yang etiket dan kemas
Tidak dilakukan double check 4 Salah obat 4 SPO pelayanan resep rawat jalan 3 36
sama
63 Salah etiket obat Resep menumpuk 3 Salah obat 4 SPO pelayanan resep rawat jalan 3 36
64 Obat tidak sesuai dengan Ada keluhan yang tidak
3 Pasien komplain 4 SPO PIO kepada pasien 3 36
keluhan pasien diresepkan dokter
65 Ada perubahan dosis obat yang
Ada perubahan dosis obat rutin
tidak disampaikan dokter 3 Pasien komplain 4 SPO PIO kepada pasien 3 36
yang diminum pasien
kepasien
66 Pasien harus menunggu obat
Plastik klip obat habis Kekosongan stok 4 3 SPO pengadaan 3 36
lebih lama
67 Dokter hanya mau memakai obat Farmasi harus mencari obat
Dokter tidak mau mengganti obat 4 4 SPO pergantiaan obat 2 32
paten tertentu keluar
68 Petugas lupa menulis nomor Pasien Komplain ketika
Resep pasien menumpuk 4 4 SPO penerimaan resep 4 32
antrian pada resep obat penyerahan obat
69 pasien komplain karena nomor
Petugas salah menulis nomor antrian yang dipegang tidak
Nomor antrian manual 4 4 SPO penerimaan resep 4 32
urut antrian sesuai dengan nomor antrian
yang dipanggil
70 Menunggu hasil pemeriksaan Pasien harus menunggu lebih
Berkas pasien belum lengkap 3 3 SPO penerimaan hasil penunjang 3 27
penunjang lama
71 Sistem dikomputer tidak Pasien menunggu obat lebih
Computer error 3 3 maintanance 3 27
diupgrade lama
72 Pasien menunggu obat lebih
Listrik padam dadakan Gengset tidak berfungsi 3 3 maintanance 3 27
lama
73 Pasien menunggu obat lebih
HMS error Sedang ada maintanance 3 3 maintanance 3 27
lama
74 Terjadi kerusakan jaringan Pasien menunggu obat lebih
Jaringan internet mati 3 3 maintanance 3 27
internet lama
75 Pasien harus menunggu obat pengontrolan stok logistik farmasi dan
Kertas print out habis Stok kertas print habis 3 3 3 27
Listrik padam Genset tidak berfungsi 3 3 maintanance 3 27
lebih lama
Hms error Sedang ada maintanance 3 3 maintanance 3 27
lebih lama
78 Sistem dikomputer tidak Pasien harus menunggu obat
diupgrade lebih lama
79 Printer bekerja terus menerus Pasien harus menunggu obat
Printer error 3 3 maintanance 3 27
seharian lebih lama
80 Terjadi kerusakan jaringan Pasien harus menunggu obat
Jaringan internet mati 3 3 maintanance 3 27
internet lebih lama
81 Pasien tidak berada diruang Pasien terlalu lama menunggu Pasien tertunda mendapatkan
3 3 SPO penerimaan resep 3 27
tunggu panggilan obat
82 Pasien terlalu lama menunggu Pasien tertunda mendapatkan
Pasien pulang 3 3 SPO penerimaan resep 3 27
panggilan obat
83 Pasien tidak mendengar saat Posisi tempat tunggu pasien jauh
3 Pasien komplain 3 Edukasi kepasien 3 27
nomor antrian pasien dipanggil dari farmasi
84 Pasien tidak ada diruang tunggu Pasien sedang melakukan Waktu tunggu obat pasien
3 3 Edukasi kepasien 3 27
farmasi pemeriksaan penunjang menjadi lama
85 Pasien sudah terlalu lama
Pasien pulang terlebih dahulu 3 Pasien komplain 3 Edukasi kepasien 3 27
menunggu
Monitor tv nomor antrian rusak Maintanance tidak berjalan 3 3 maintanance 3 27
lebih lama
Aplikasi pemanggil pasien error Sedang dilakukan maintanance 3 3 maintanance 3 27
lebih lama
Listrik padam Genset tidak berfungsi 3 3 maintanance 3 27
lebih lama
89 Sistem dikomputer tidak Pasien harus menunggu obat
diupgrade lebih lama
90 Pasien tidak mengerti apa yang Petugas menjelaskan dengan Pasien tidak tahu cara
3 3 SPO PIO kepada pasien 3 27
dijelaskan oleh petugas farmasi cepat penggunaan obat
91 Pasien Kabur Pasien lupa menebus obat 2 Pasien tidak mendapatkan obat 4 Alur pelayanan 3 24
92 Obat yang didapatkan tidak
Salah nama pasien Berkas pasien tertukar 3 4 Double check 2 24
sesuai keluhan pasien
93 Dokter sedang melakukan Tindakan yang dilakukan dokter Pasien harus menunggu obat Penyediaan telepon diruang praktek
3 4 2 24
tindakan memakan waktu yang lama lebih lama dokter
Action Plan
Implem
Action(s) to achieve Implement Imple ment Reso urce
entation of
No Failure Mode CAUSE Recommendation(s) recommendations atio n by ation by requi red
the place
(How) Whom when (Time)
(Where)
Farmasi &
Dibuat etiket obat yang Etiket obat diketik
1 Tulisan petugas farmasi jelek Resep menumpuk bag. Farmasi Printer etiket
sudah diketik dan diprint dan dprint
umum
Petugas tidak Farmasi &
Salah pengambilan obat karena Obat LASA diberi
2 pemperhatikan Dibuat stiker LASA bag. Farmasi Stiker LASA
LASA stiker LASA
logo LASA umum
Petugas tidak Farmasi &
Salah pengambilan obat karena Obat HAM diberi Stiker High
3 mengetahui obat Dibuat stiker High Alert bag. Farmasi
HAM stiker High Alert Alert
HAM umum
Tulisan dokter Resep dibuat secara E- Peresepan secara E- Usulan E-
4 Salah baca nama obat Farmasi Farmasi
tidak jelas prescrebing prescrebing prescrebing
Farmasi &
5 Nomor antrian masih secara manual Belum ada print Disediakan print untuk Nomor antrian bag. Farmasi Printer nomor
nomor antrian mencetak nomor antrian dicetak antrian
umum
6 Daftar obat fokus
Farmasi mempunyai obat fokus Ada obat yang Dibuat daftar stok obat mendekati ED Farmasi & Farmasi & Daftar obat
yang mendekati ED mendekati ED fokus mendekati ED diberikan kepada poli poli fokus
dokter
Farmasi &
Pasien meminta untuk obat dikirim Pasien tidak mau Dibuat Kerjasama dengan Kerjasama dengan
7 bag. Farmasi Usulan
kerumah pasien menunggu obat aplikasi pengantar aplikasi pengantar
umum
Penggalian informasi Edukasi kepasien
Ketidaklengkapan
8 Pasien tidak jujur dalam anamnesa tentang keluhan pasien agar memberikan poli poli SPO
informasi
agar lebih jelas informasi yang jelas
Melakukan komukasi yang
Edukasi kepasien
Pasien tidak bisa diajak Ketidaklengkapan efektif kepada pasien untuk
agar memberikan poli poli SPO
9 berkomunikasi informasi mendapatkan informasi
informasi yang jelas
yang jelas
Dokumentasi tidak Melakukan double check Melakukan double Farmasi & Farmasi &
10 Identitas pasien tidak sesuai SPO
lengkap dokumen check dokumen poli poli
Pasien tidak jujur Melakukan komukasi yang
Edukasi kepasien
Diagnosa tidak sesuai dengan kepada dokter efektif kepada pasien untuk Farmasi & Farmasi &
11 agar memberikan SPO
keluhan pasien tentang mendapatkan informasi poli poli
informasi yang jelas
penyakitnya yang jelas
Pasien sudah lama Melakukan edukasi Melakukan edukasi
Pasien meminta dokter menuliskan Komunikasi &
12 menunggu dokter kepasien untuk tidak kepasien untuk tidak poli poli
resep dengan cepat edukasi
praktek meinterfensi dokter meinterfensi dokter
Melakukan
Dokter hanya Melakukan Komunikasi Komunikasi efektif ke
Dokter lupa menulis kembali resep memberikan efektif ke dokter agar mau dokter agar mau Farmasi & Farmasi &
13 komunikasi
yang telah dikonfirmasi instruksi verbal menulis kembali resep menulis kembali poli poli
untuk obat diganti yang sudah dikonfimasi resep yang sudah
dikonfimasi
Melakukan
Dokter hanya Melakukan Komunikasi Komunikasi efektif ke
Dokter tidak mau menulis kembali memberikan efektif ke dokter agar mau dokter agar mau Farmasi & Farmasi &
14 komunikasi
resep secara jelas instruksi verbal menulis kembali resep menulis kembali poli poli
untuk obat diganti yang sudah dikonfimasi resep yang sudah
dikonfimasi
Dibuat etiket obat yang Etiket obat diketik
Farmasi & Printer etiket
Salah membaca sudah diketik dan diprint dan dprint serta
15 Salah penulisan etiket bag. Farmasi dan double
aturan pakai dan dilakukan double dilakukan double
umum check
check check
RE - DESIGN FMEA
NO SEBELUM REDESIGN SESUDAH REDESIGN
Tulisan petugas farmasi jelek Etiket obat sudah diprint

1
Salah pengambilan obat karena LASA Obat sudah diberi stiker LASA
2
Salah pengambilan obat karena HAM Oabt sudah diberi stiker HIgh Alert
3
4 Salah baca nama obat Sudah E-prescrebing
5 Nomor antrian masih secara manual Nomor antrian sudah diprint
6 Farmasi mempunyai obat fokus yang mendekati ED Ada daftar obat fokus yang diberikan kedokter
Pasien meminta untuk obat dikirim kerumah pasien dilakukan pengantaran obat melalui aplikasi pengantaran
7
8 Pasien tidak jujur dalam anamnesa Perawat poli sudah melakukan anamnesa dengan teliti
9 Pasien tidak bisa diajak berkomunikasi Petugas sudah menjalankan komunikasi efektif
10 Identitas pasien tidak sesuai Sudah dilakukan double check sebelum pemberkasan
11 Diagnosa tidak sesuai dengan keluhan pasien Anamnesa pasien sudah sesuai SPO
12 Pasien meminta dokter menuliskan resep dengan cepat Sudah dilakukan edukasi kepasien untuk tidak meninterfensi dokter
Dokter lupa menulis kembali resep yang telah dikonfirmasi Sudah dilakukan penulisan kembali resep yang dikonfirmasi untuk
13
diganti
Dokter tidak mau menulis kembali resep secara jelas Sudah dilakukan penulisan kembali resep yang dikonfirmasi untuk
14
diganti
15 Salah penulisan etiket Etiket obat sudah diprint dan dilakukan double check
Nomor antrian sebelum manual nomor antrian sesudah menggunakan print
Etiket manual etiket print
Lembar resep sebelum dilakukan penulisan obat yang telah dikonfirmasi dan dilakukan telaah resep dan telaah obat
Lembar resep sebelum dilakukan
penulisan obat yang telah dikonfirmasi dan dilakukan telaah resep dan telaah obat
Sebelum diberi stiker LASA Setelah diberi stiker LASA
Sebelum diberi stiker High Alert Setelah diberi stiker High Alert
EVALUASI RPN RE-DESIGN
NO YANG LAMA L S D RPN YANG BARU L S D RPN
1 Tulisan petugas farmasi jelek 4 4 5 80 Etiket obat sudah diprint 4 4 4 64
2 Salah pengambilan obat karena LASA 4 5 4 80 Obat sudah diberi stiker LASA 4 4 4 64
3 Salah pengambilan obat karena HAM 4 5 4 80 Oabt sudah diberi stiker HIgh Alert 4 4 4 64
5 5 3 75
4 Salah baca nama obat Sudah E-prescrebing 4 4 3 48
Nomor antrian masih secara manual 4 4 4 64
5 Nomor antrian sudah diprint 3 4 3 36
6 Farmasi mempunyai obat fokus yang mendekati ED 4 4 4 64 Ada daftar obat fokus yang diberikan 4 4 4 64
kedokter
4 4 4 64 dilakukan pengantaran obat melalui aplikasi 4 4 4 64
7 Pasien meminta untuk obat dikirim kerumah pasien
pengantaran
8 Pasien tidak jujur dalam anamnesa 4 5 3 60 Perawat poli sudah melakukan anamnesa 4 4 3 48
dengan teliti
9 Pasien tidak bisa diajak berkomunikasi 4 5 3 60 Petugas sudah menjalankan komunikasi 4 4 3 48

efektif
10 Identitas pasien tidak sesuai 4 5 3 60 Sudah dilakukan double check sebelum 4 4 3 48

pemberkasan
Diagnosa tidak sesuai dengan keluhan pasien 4 5 3 60
11 Anamnesa pasien sudah sesuai SPO 4 4 3 48
12 Pasien meminta dokter menuliskan resep dengan cepat 4 5 3 60 Sudah dilakukan edukasi kepasien untuk 4 4 3 48
tidak meninterfensi dokter
13 Dokter lupa menulis kembali resep yang telah dikonfirmasi 3 4 5 60 Sudah dilakukan penulisan kembali resep 3 3 4 36
yang dikonfirmasi untuk diganti
14 Dokter tidak mau menulis kembali resep secara jelas 4 5 3 60 Sudah dilakukan penulisan kembali resep 3 3 4 36
yang dikonfirmasi untuk diganti
15 Salah penulisan etiket 3 5 4 60 Etiket obat sudah diprint dan dilakukan 3 3 4 36

double check

PMKP 11 FMEA Proses Pengerjaan Resep Obat Yang Tidak Terbaca

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMKP 11 FMEA Proses Pengerjaan Resep Obat Yang Tidak Terbaca

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RANCANGAN PERBAIKAN DENGAN FMEA

Penulisan Penerimaan Pembacaan dan Pengerjaan Penyerahan obat

Anamnesa pasien Pemeriksaan pasien Penetapan Diagnosis Penulisan Resep

MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN

Pasien memberikan resep kefarmasi Pasien diberikan nomor antrian

MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN

Pasien tidak menyerahkan resep kefarmasi

Pasien pulang dahulu

Petugas farmasi melakukan penulisan Pengemasan obat sesuai resep dan

Salah mengambil jumlah obat yang

Etiket pasien tertukar Obat pasien tertukar

SUBPROSES 1 Penulisan Resep

Potential Causes for Failure Potential Effects of

Potential Causes for Failure Potential Effects of

2 Kerusakan alat Maintance tidak berjalan Hasil lab lama diterima

Potential Causes for Failure Potential Effects of

Potential Causes for Failure Potential Effects of

Resep dengan diagnosis dokter Pasien tidak mendapatkan obat

Potential Causes for Failure Potential Effects of

Potential Causes for Failure Potential Effects of

Potential Causes for Failure Potential Effects of

Potential Causes for Failure Potential Effects of

Potential Causes for Failure Potential Effects of

Dpjp terburu-buruh menuliskan

Potential Causes for Failure Potential Effects of

Dokternya sudah pulang Pasien tertunda mendapatkan

Potential Causes for Failure Potential Effects of

Potential Causes for Failure Potential Effects of

Potential Causes for Failure Potential Effects of

HMS error Pasien menunggu obat lebih

Potential Causes for Failure Potential Effects of

Petugas salah menulis Pasien menunggu obat lebih

Potential Causes for Failure Potential Effects of

Hms error Pasien harus menunggu obat

Potential Causes for Failure Potential Effects of

2 Pasien tertunda mendapatkan

Potential Causes for Failure Potential Effects of

Salah mengambil jumlah obat Obat yang pasien terima tidak

Potential Causes for Failure Potential Effects of

Potential Causes for Failure Potential Effects of

Potential Causes for Failure Potential Effects of

3 Salah etiket obat Resep menumpuk Salah obat

Potential Causes for Failure Potential Effects of

SUBPROSES 1 Penulisan Resep

Pasien tidak jujur dalam

2 Pasien tidak bisa diajak 4

Hasil SPO pemeriliharaan

Hasil rontgen kalibrasi

Diagnosa tidak sesuai

Penundaan penetapan Pasien harus

Tulisan dokter tidak Petugas farmasi Perbaikan jadwal

resep yang Double check status

Petugas tidak berada di

Pasien tidak tahu Petunjuk arah ke

Nomor antrian masih Nomor antrian

Pasien banyak sehingga Pasien harus

Dokter lupa menulis Tidak ada

Dokter tidak mau Tidak ada

Petugas lupa menulis Pasien Komplain SPO penerimaan

Pasien harus pengontrolan stok

Pasien tertunda SPO penerimaan

Pasien tidak bisa

Salah pengambilan obat Petugas tidak pemperhatikan logo SPO HAM