FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : LAYANAN FARMASI

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar

Dr. H. Sri Wahyudi WD

NIP : 19710711 200212 1 005

PUSKESMAS KARANGANYAR
KABUPATEN PURBALINGGA
2015
 FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)
UNIT KERJA : LAYANAN FARMASI

I. Tim FMEA :
a. Ketua Tim :
b. Anggota :
c. Notulen :
d. Peran masing – masing :
 Ketua : mengkoordinir anggotanya
 Anggota : bekerja sesuai dengan tugasnya masing – masing
 Notulen : mencatat jalannya diskusi dar awal sampai selesai

II. Gambaran alur Proses yang akan dianalisa :

Resep diterima oleh petugas farmasi

Resep dianalisa

Petugas farmasi menyiapkan obat dan memberi label

Petugas menyerahkan obat kepada pasien

III. Identifikasi Failure Mode :

- Resep diterima oleh petugas farmasi Puskesmas Karanganyar:

a. Tulisan di resep tidak jelas
b. Kesalahan identitas pasien
- Resep dianalisa:
a. Adanya salah satu kandungan obat yg membuat alergi
b. Adanya pemberian obat yang mempunyai fungsi sama
c. Pemberian obat yang tidak sesuai dosis

- Petugas farmasi menyiapkan obat dan memberi label

a. Kesalahan pemberian label nama obat
b. Kesalahan pemberian aturan penggunaan obat
c. Kesalahan pemberian nama pasien pada label

- Petugas menyerahkan obat kepada pasien serta memberikan informasi tentang

cara minum obat
a. Ada informasi yang kurang di pahami oleh pasien
b. Kesalahan menyerahkan obat,karena nama obat mirip
 c. Kesalahan pemberian obat kepada pasien karena tidak
menanyakan kembali identitas pasien

IV. Tujuan melakukan analisis FMEA :

Sebagai tindakan pencegahan agar tidak terjadi kesalahan dari proses penerimaan,
pembacaan, pemahaman, pelabelan obat sampai dengan penyerahan resep kepada
pasien yang dapat membahayakan pasien.

V. Identifikasi akibat jika terjadi Failure Mode untuk tiap – tiap Failure Mode

No. Identifikasi Failure Mode Akibat yang mungkin terjadi

Dapat terjadi kesalahan dalam
1. Penulisan resep tidak jelas
pengambilan obat
Dapat terjadi kesalahan pemberian
2. Kesalahan Identitas
obat
Ada kandungan obat yang membuat Dapat terjadi reaksi alergi pada pasien
3.
alergi dari reaksi ringan sampai berat.
Adanya pemberian yang mempunyai Terjadi pengobatan yang tidak rasional
4.
sama
Terapi menjadi tidak optimal jika dosis
Pemberian obat yang tidak sesuai kurang dari yang seharusnya atau
5.
dosisnya terjadi overdosis karena dosis yang
berlebihan dari dosis yang seharusnya
Dapat terjadi kesalahan pemberian
6. Kesalahan pemberian label nama obat
obat yang tidak sesuai dengan indikasi
Terapi menjadi tidak optimal jika dosis
kurang dari yang seharusnya atau
7. Kesalah pemberian aturan pakai
terjadi overdosis karena dosis yang
berlebihan dari dosis yang seharusnya
Dapat terjadi kesalahan pemberian
Kesalahan pemberian nama pasien obat dan tidak sesuai dengan
8.
pada label
indikasinya
Ada informasi yang tidak dipahami Dapat terjadi kesalahan saat meminum
9.
pasien obat
Dapat terjadi pengobatan yang tidak
Kesalahan pemberian obat karena rasional dan membahayakan pasien
10.
namanya mirip
karena tidak sesuai dengan indikasinya
Kesalahan pemberian obat kepada Dapat membahayakan pasien karena
pasien karena tidak menanyakan obat yang diberikan tidak sesuai
11.
kembali identitas pasien dengan penyakit yang dideritanya.
VI. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap Failure Mode dan upaya yang
sudah dilakukan untuk mengatasi Failure Mode

UPAYA
KENDALI
No TAHAPAN/ KEMUNGKINAN
FAILURE MODE AKIBAT YANG
. PROSES SEBAB
SUDAH/AKAN
DILAKUKAN
`1. Resep diterima  Resep tidak Salah  Tulisan jelek Meminta dokter
petugas farmasi jelas mengambil pemeriksa
obat untuk menulis
resep dengan
jelas

 Kesalahan Salah  Petugas lalai Petugas harus

identitas pemberian lebih teliti saat
obat memberi obat
2. Resep dianalisa  Ada obat yg Ada pasien  Penulis resep Meminta dokter
menyebabkan alergi obat tdk teliti pemeriksa agar
alergi tertentu lebih teliti dalam
melakukan
anamnese
pasien

 Adanya Terjadi  Penulis resep Petugas farmasi

pemberian resistensi tdk teliti harus lebih teliti
obat yg obat saat membaca
fungsinya resep
sama

 Pemberian Terapi tidak  Dokter kurang Meminta dokter

obat tidak maksimal memahami agar lebih
sesuai dosis atau dosis obat memahami
overdosis  Petugas tentang dosis
farmasi tdk obat
teliti Petugas farmasi
harus lebih teliti
dalam
menghitung
dosis obat
3. Petugas farmasi  Kesalahan Kesalahan  Petugas tdk Petugas harus
menyiapkan obat pemberian saat teliti lebih teliti dalam
dan memberi label pemberian pelabelan obat
label obat

 Kesalahan Terapi tidak  Petugas tdk Petugas harus

menulis maksimal teliti lebih teliti saat
aturan pakai atau membaca
overdosis aturan pakai

 Kesalahan Terjadi  Petugas tidak Petugas harus

pemberian kesalahan teliti lebih teliti dalam
nama pasien pemberian menuliskan
pada label obat dan nama pasien
tidak sesuai pada label
dengan
indikasinya
4. Petugas farmasi  Ada informasi Kesalahan  Petugas Petugas harus
menyerahkan kurang dalam kurang lebih
obat kepada dipahami meminum komunikatif komunikatif
pasien pasien obat pada pasien

 Kesalahan Pengobatan  Petugas lalai

menyerahkan yang tidak Petugas harus
obat karena rasional dan lebih teliti dalam
mirip membahayak membaca nama
an pasien obat dan berhati
karena tidak – hati .
 sesuai
dengan
indikasinya

 Kesalahan Berbahaya  Petugas lalai

pemberian bagi pasien Petugas harus
obat kepada karena obat berhati – hati
pasien yang saat
diberikan menyerahkan
tidak sesuai obat kepada
dengan pasien jika perlu
penyakit identitas
yang ditanyakan lebih
dideritanya dari satu kali
untuk
memastikan

VII. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number) dengan menggunakan

matriks sbb :

UPAYA
TAHAPAN FAILURE KEMUNGKINAN KENDALI YG
NO AKIBAT S O D RPN
PROSES MODE SEBAB SUDAH
DILAKUKAN
1. Resep Resep tidak Salah 8 Tulisan jelek 5 Meminta 3 120
diterima jelas mengambil dokter
petugas obat pemeriksa
farmasi untuk menulis
resep dengan
jelas

Kesalahan Salah 8 Petugas lalai 5 Petugas 3 120

identitas pemberian harus lebih
obat teliti saat
memberi obat
2 Resep  Ada obat  Ada 7  Penulis resep 3 Meminta 3 63
dianalisa yg pasien tdk teliti dokter
menyebab alergi pemeriksa
kan alergi obat agar lebih
teliti dalam
melakukan
anamnese
pasien

 Adanya  Terjadi 6  Penulis resep 4 Petugas 4 96

pemberian resistensi tdk teliti farmasi harus
obat yg obat lebih teliti saat
fungsinya membaca
sama resep

 Pemberian  Terapi 8  Dokter 3 Meminta 3 72

obat tidak tidak kurang dokter agar
sesuai maksimal memahami lebih
dosis atau dosis obat memahami
overdosis tentang dosis
obat

 Petugas Petugas
farmasi tdk farmasi harus
teliti lebih teliti
dalam
menghitung
dosis obat
3 Petugas  Kesalahan Kesalahan 9  Petugas tdk 3 Petugas 3 81
farmasi pemberian saat teliti harus lebih
menyiapkan label pemberian teliti dalam
obat dan obat pelabelan
 memberi obat
label
 Kesalahan Terapi tidak 8  Petugas tdk 5 Petugas 3 120
menulis maksimal teliti harus lebih
aturan atau teliti saat
pakai overdosis membaca
aturan pakai

 Kesalahan Terjadi 8  Petugas tidak 4 Petugas 4 128

pemberian kesalahan teliti harus lebih
nama pemberian teliti dalam
pasien obat dan menuliskan
pada label tidak sesuai nama pasien
dengan pada label
indikasinya
4 Petugas  Ada Kesalahan 7  Petugas 4 Petugas 3 84
farmasi informasi dalam kurang harus lebih
menyerahka kurang meminum komunikatif komunikatif
n obat dipahami obat pada pasien
kepada pasien
pasien
 Kesalahan Pengobatan 8  Petugas lalai 4 Petugas 3 96
menyerah yang tidak harus lebih
kan obat rasional teliti dalam
karena dan membaca
mirip membahay nama obat
akan pasien dan berhati –
karena hati .
tidak sesuai
dengan
indikasinya

 Kesalahan Berbahaya 9  Petugas lalai 3 Petugas 5 135

pemberian bagi pasien harus berhati
obat karena obat – hati saat
kepada yang menyerahkan
pasien diberikan obat kepada
tidak sesuai pasien jika
dengan perlu identitas
penyakit ditanyakan
yang lebih dari satu
dideritanya kali untuk
memastikan

VIII. Tetapkan Threshold untuk memililh failure mode yang akan diselesaikan dan
tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan :

FAILURE MODE RPN

A 135
B 128
C 120
D 120
E 120
F 96
G 96
H 84
I 81
J 72
K 63
 IX. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi
failure mode tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan di lakukan

UPAYA KENDALI
TAHAPAN KEMUNGKINAN KEGIATAN YG
NO FAILURE MODE AKIBAT S O YG SUDAH D RPN
PROSES SEBAB DILAKUKAN
DILAKUKAN
1. Resep Resep tidak Salah 8 Tulisan jelek 5 Meminta dokter 3 120 Di buat
diterima jelas mengambil pemeriksa peraturan
petugas obat untuk menulis untuk
farmasi resep dengan menuliskan
jelas resep yg benar
dan harus
Petugas harus dipahami oleh
Salah lebih teliti saat semua penulis
Kesalahan 8 Petugas lalai 5 3 120
pemberian memberi obat resep dan juga
identitas
obat petugas
farmasi
2 Resep  Ada obat yg  Ada 7  Penulis resep 3 Meminta dokter 3 63 Dokter lebih
dianalisa menyebabkan pasien tdk teliti pemeriksa agar teliti dalam
alergi alergi lebih teliti melakukan
obat dalam anemnesa
melakukan pasien
anamnese
pasien
 Penulis resep
 Terjadi Petugas Petugas
 Adanya 6 tdk teliti 4 farmasi harus 4 96
pemberian resistensi farmasi harus
lebih teliti saat mempelajari
obat yg obat
membaca lebih lanjut
fungsinya
resep tentang
sama  Dokter kurang indikasi obat
memahami Meminta dokter
 Pemberian  Terapi 8 dosis obat 3 agar lebih 3 72
obat tidak Dokter dan
tidak memahami
sesuai dosis petugas
maksimal tentang dosis farmasi harus
atau  Petugas obat memahami
overdosis farmasi tdk tentang
teliti Petugas penghitungan
farmasi harus dosis obat
lebih teliti yang benar
dalam
menghitung
dosis obat
3. Petugas  Kesalahan Kesalahan 9  Petugas tdk 3 Petugas harus 3 81 Petugas
farmasi pemberian saat teliti lebih teliti farmasi harus
menyiapka label pemberian dalam lebih teliti
n obat dan obat pelabelan obat dalam
memberi menempelkan
label label

Terapi tidak Petugas harus

 Kesalahan 8  Petugas tdk 5 Petugas harus 3 120
menulis maksimal lebih teliti saat teliti dalam
teliti
aturan pakai atau membaca menulis aturan
overdosis aturan pakai pakai

 Kesalahan Terjadi Petugas harus

kesalahan 8  Petugas 4 lebih teliti Petugas harus
pemberian tidak teliti 4 128
pemberian dalam lebih teliti saat
nama pasien
obat dan menuliskan membaca
pada label
tidak sesuai nama pasien nama pasien
dengan pada label pada label
indikasinya
4. Petugas  Ada informasi Kesalahan 7  Petugas 4 Petugas harus 3 84 Petugas harus
farmasi kurang dalam kurang lebih bersikap
menyerahk dipahami meminum komunikatif komunikatif dengan lebih
an obat pasien obat pada pasien ramah kepada
kepada pasien dan
pasien lebih
komunikatif

Pengobatan Petugas harus

 Kesalahan 8  Petugas 4 Petugas harus 3 96 lebih teliti dan
menyerahkan yang tidak lalai lebih teliti
obat karena rasional dan dalam berhati- hati
membahaya membaca saat membaca
 mirip kan pasien nama obat dan nama obat
karena tidak berhati – hati .
sesuai
dengan
indikasinya

Berbahaya Petugas harus Petugas harus

bagi pasien
 Kesalahan
karena obat 9  Petugas 3 berhati – hati 5 135 memastikan
pemberian lalai saat jika yang
yang menyerahkan menerima obat
obat kepada diberikan obat kepada adalah pasien
pasien tidak sesuai pasien jika yang namanya
dengan perlu identitas tertulis di
penyakit ditanyakan resep.
yang lebih dari satu
dideritanya kali untuk
memastikan