PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
Jl. Cilauteureun No. 21-23 Desa Mandalakasih Kecamatan Pameungpeuk Telp. (0262) 521015
Email : puskesmas.pameungpeuk@gmail.com, Kode POS 44175

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja : Farmasi

Proses yang di analisis : SOP Pelayanan resep

Tim FMEA

Ketua : Robi Rizaldi

Anggota : Fuji

Dursinah

Indri

Asty

Penanggung jawab Unit Farmasi:

Tujuan pembentukan tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis, dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap

prosedur pelayan resep

Tanggung jawab tim :

a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur
1. Alur proses yang di analisisa : SOP Pelayanan Resep

PETUGAS FARMASI
MENERIMA RESEP

PETUGAS FARMASI SKRINING RESEP

VALIDASI RESEP

KONFIRMASI DENGAN DOKTER

PENULISAN RESEP

PENYERAHAN RESEP DI BAGIAN

PENYIAPAN OBAT

PENYIAPAN OBAT SESUI RESEP

RACIKAN/NON RACIKAN

PELABELAN

PETUGAS FARMASI MENYERAHKAN

OBAT KEBAGIAN PENYERAH OBAT

KOREKSI DARI PETUGAS FARMASI

PENYERAH OBAT

PETUGAS FARMASI
MENYERAHKAN OBAT
KEPADA PASIEN
2. Identifikasi failure Modes

NO Tahapan Failure Modes

Proses

1 Petugas farmasi Asisten Apoteker gagal mendeteksi identitas pasien

menerima resep ( salah nama pasien, tertukar resep pasien )

1. Petugas lupa mengidentifikasi ulang resep

2. Tulisan identitas pasien tidak jelas

2 Membaca 1. Tulisan resep tidak terbaca dengan jelas

resep A. Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat
B. Kegagalan dalam cara penggunaan obat
C. Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus
D. Kegagalan dalam perhitungan dosis

3 Konfirmasi Kegagalan komunikasi dengan dokter

dengan dokter
penulis resep

4 Penyerahan Kegagalan dalam penyerahan resep

resep di bagian
penyiapan obat

5 Penyiapan obat 1. Kegagalan dalam pengambilan obat

sesuai resep 2. Kegagalan dalam peracikan
racikan/ non
racikan

6 Pelabelan obat 1. Kegagalan membaca aturan pakai

2. Kegagalan dalam menempel etiket
3. Kegagalan dalam pemberian label

7 Petugas farmasi Kegagalan dalam penyerahan obat ke bagian penyerahan

menyerahkan
obat ke bagian
penyerahan
obat

8 Koreksi dari Tidak di lakukan koreksi

petugas farmasi
penyerah obat

9 Petugas farmasi 1. Kegagalan dalam memberikan informasi obat

menyerahkan 2. Kegagalan dalam memberikan obat ( salah obat )
obat kepada 3. Kegagalan dalam menyerahkan obata kepada
pasien pasien
3.Tujuan melakukan analisis FMEA

Analisis FMEA di faramsi dilakukan untuk mengenali atau menditeksi kegagalan

atau kesalahan yang mungkit akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab
terjadinya sebelum menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan
karyawan

4. Identifikasi penyebab,akibat jika terjadi

No Penyebab Akibat

1 a. Tidak dilakukan skrining a. Kesalahan

identitas,resep langsung di letakan di nomor antrian
kotak,tidak ada komunikasi resep
b. Tidak ada petugas jaga di loket b. Waktu tunggu
penerimaan pasien lama
c. Proseslai tidak
berjalan

2 Tidak di lakukan skrining resep Kelengkapan resep

kurang

3 Tulisan dokter yang tidak jelas a. Salah dalam

penyiapan obat,
terapi tidak
sempurna
b. Kesalahan
dalam
penggunaan
dosis

4 a. Adanya rasa sungkan untuk adu Akan menjadi salah

argumen dengan dokter interpretasi resep
b. Dokter lupa karena pasien banyak sehingga
sekali mengakibatkan salah
dosis ,salah obat,salah
aturan pakai

5 Kesalahan pengambilan urutan pengerjaan Lama waktu tunggu ,

resep salah peracikan

6 Letak obat yangberdekatan, nama obat yang Kegagalan

hampir sama pengobatan/terapi

7 Tulisan kurang jelas, petugas kurang a. Salah

teliti,dan pasien terlalu banyak pemasangan
etiket
b. Salah aturan
pakai obat

8 Beban kerja yangterlalu tinggi, tidak teliti Dapat terjadi salah

 pasien, tertukar obat

9 Kelelahan karena proses yang cukup Dapat terjadi salah obat

panjang,pasien terlalu banyak ,salah pasien, salah
etiket, salah pemberian
obat

10 Kurang teliti, nama yang mirip, beban kerja Kegagalan

yang tinggi pengobatan, pasien
semakin parah, pasien
tidak sembuh, tidak
mendapatkan informasi

Matrik FMEA

No Failure Modes Kemu Tingkat Kemudaha Risk Ranking

ngkina keparah n dideteksi Priority
n an (D=Detect Number(
terjadi (S=Sev ability) RPN)
nya erity)
(O=Oc
curren
ce)

1. Asisten Apoteker 2 7 4 56 7
gagal mendeteksi
identitas pasien
( salah nama
pasien, tertukar
resep pasien )

2. Asisten apoteker 2 4 1 8 10
gagal mendeteksi
kelengkapan resep

3. 1. Kegagalan 2 7 2 28 9
membaca
nama obat
2. Kegagalan
dalam
mendeteksi
jumlah obat
3. Kegagalan
dalam cara
penggunaan
obat
4. Kegagalan
dalam
mendeteksi
 petunjuk
khusus
Kegagalan dalam
perhitungan dosis

4. Kegagalan 6 7 1 42 8
komunikasi dengan
dokter

5. Penyerahan resep 6 7 2 84 6
di bagian penyiapan
obat

6. 1. Kegagalan 6 7 5 210 1
dalam
pengambilan
obat
Kegagalan dalam
peracikan

7. 1. Kegagalan 4 7 5 140 3
membaca
aturan pakai
2. Kegagalan
dalam
menempel
etiket
Kegagalan dalam
pemberian label

8. Kegagalan dalam 4 7 5 140 4

penyerahan obat ke
bagian penyerahan

9. Tidak di lakukan 4 5 5 100 5

koreksi

10. 1. Kegagalan 4 10 5 200 2

dalam
memberikan
informasi
obat
2. Kegagalan
dalam
memberikan
obat ( salah
obat )
Kegagalan dalam
menyerahkan obata
kepada pasien
Batasan ( cut-of pint ) RPN yang termasuk prioritas

No Failure modes: RPN Kumulatif Persentase

(urutkan dari RPN kumulatif
tertingi ke terendah)

1. Kegagalan dalam 210 210 20,83

pengambilan obat

Kegagalan dalam
peracikan

2. 1. Kegagalan 200 410 40,67

dalam
memberikan
informasi obat
2. Kegagalan
dalam
memberikan
obat ( salah
obat )
Kegagalan dalam
menyerahkan obata
kepada pasien

3. 1. Kegagalan 140 550 54,56

membaca
aturan pakai
2. Kegagalan
dalam
menempel
etiket
Kegagalan dalam
pemberian label

4. Kegagalan dalam 140 690 69,55

penyerahan obat ke
bagian penyerahan

5. Tidak di lakukan 100 790 78,37

koreksi

6. Penyerahan resep di 84 874 86,70

bagian penyiapan
obat
 7. Asisten Apoteker 56 930
gagal mendeteksi
identitas pasien
( salah nama pasien,
tertukar resep pasien

8. Kegagalan 42 972
komunikasi dengan
dokter

9. 5. Kegagalan 28 1000
membaca
nama obat
6. Kegagalan
dalam
mendeteksi
jumlah obat
7. Kegagalan
dalam cara
penggunaan
obat
8. Kegagalan
dalam
mendeteksi
petunjuk
khusus
Kegagalan dalam
perhitungan dosis

10. Asisten apoteker 8 1008

gagal mendeteksi
kelengkapan resep

3. Solusi dan indikator untuk mengukur keberhasilan perbaikan FMEA

No Tahap Failure Modes penyebab akibat solusi Indikator

Proses Mengukur
Keberhasilan
Solusi

1 Petugas Kegagalan Kurang teliti, Kegagalan Adanya Kepatuhan

Farmasi dalam nama yang nomor antrian nomor terhadap SOP
menyerahk memberika mirip, beban yang di tulis antrian yang
an obat n informasi kerja yang pada resep di tulis pada
Kepada obat tinggi sebagai resep
Paien kroscek sebagai
 Keggalan kroscek
dalam
memberika
n obat
( salah obat
)

Kegagalan
dalam
penyeraha
an kepada
pasien

2 Konfirmasi Kegagalan Adanya Akan terjadi Komunikasi Kepatuhan

dengan komunikasi rasa salah yang baik terhadap SOP
dokter dengan dokter sungkan interpretasi dengan
penulisan untuk resep dokter
resep adu sehingga penulis
argumen mengakibatk resep
dengan an salah
dokter dosis, salah
obat,salah
Dokterr aturan pakai
lupa
karena
banyak
pasien

3 Koreksi Tidak Kelelahan Dapat terjadi Di buat Kepatuhan

dari dilakukan karena salah obat, buku Terhadap SOP
petugas koreksi proses yang salah pasien, pencatatan
farmasi cukup salah etiket, pasien
penyerah panjang,pas salah beserta
obat ien terlalu pemberian tandaterima
banyak obat penyerahan
obat

4 Pelabelan a. Kegagal Tulisan Salah Perbaikan Kepatuhan

Obat an kurang pemasangan dalam terhadap SOP
dalam jelas, etiket penulisan
memba petugas Salah aturan resep
ca kurang teliti, pakai
aturan pasien
pakai terlalu
b. Kegagal banyak
an
dalam
menepe
l etiket
4. Alur proses yang baru sebagai hasil analisis FMEA unit Farmasi

PETUGAS FARMASI MENERIMA

RESEP

PETUGAS FARMASI SKRINING RESEP

VALIDASI RESEP

KONFIRMASI DENGAN DOKTER PENULISAN RESEP MENGGUNAKAN

KOMUNIKASI YANG BAIK

PENYERAHAN RESEP DI BAGIAN PENYIAPAN OBAT

PENYIAPAN OBAT SESUI RESEP RACIKAN/NON RACIKAN

PELABELAN MENGGUNAKAN BAHASA TULISAN YANG DAPAT DI

BACA

PETUGAS FARMASI MENYERAHKAN OBAT KEBAGIAN PENYERAHAN

OBAT
KOREKSI DARI PETUGAS FARMASI PENYERAH OBAT BUATKAN BUKU
PENCATATAN PASIEN BESERTA TANDA TERIMA PENYERAHAN OBAT

PETUGAS FARMASI MENYERAHKAN

OBAT KEPADA PASIEN