PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PANCANA
Dusun Cenrapole Desa Pancana Kec. Tanete Rilau Kode Pos 90761

CHECK LIST INSTRUMEN KAJI BANDING

BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

Check list
No DOKUMEN DIPUSKESMAS Keterangan
Ya Kurang Tidak
1 SK tentang kewajiban praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi. & Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti
kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis
2 SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis
3 Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis & Hasil pengumpulan data, bukti
analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
4 Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis ( notulen minlok )
5 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya
6 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
8 SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis & Bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus
9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
10 Kerangka acuan, Perencanaan program keselamatan pasien, Bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut
11 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis
 & Bukti pelaksanaan evaluasi
12 Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien
13 SK & SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
14 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
15 Kerangka acuan, Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan,
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
16 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Bukti pelaksanaan, Bukti Monitoring, Bukti evaluasi dan
tindak lanjut.
17 Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P, Bukti penghitungan dengan kriteria 3
H + 1 P untuk menentukan area prirotias, Hasil identifikasi pemilihan area prioritas

Check list
No DOKUMEN DI PUSKESMAS Keterangan
Ya Tidak
18 Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis
dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
19 Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
20 Keputusan Kepala Puskesmas tetnang pelayanan prirotias & Bukti pelaksanaan pertemuan
pemilihan prioritas
21 Bukti lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti adanya
Program mutu klinis dan keselamatan pasien
22 Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program
yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan
23 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan ( dalam Minilokakarya )
24 SK tentang standar dan SOP layanan klinis, Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil
monitoring dan tindak lanjut
25 Referensi yang digunakan untuk menyusun sop & Dokumen SOP mencantumkan referensi yang
menjadi acuan
26 Sk tentang penetapan Acuan/Referensi untuk menyusun SOP layanan klinis
27 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
28 Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis & Dokumen SOP layanan klinis di
puskesmas
29 SK tentang indikator mutu layanan klinis & Bukti pertemuan penyusunan indiaktor
30 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
31 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
32 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
33 SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
34 SK penentapan indicator mutu dengan target pencapaian mutu klinis yang rasional dan jelas
35 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
 Check list
No DOKUMEN DI PUSKESMAS Keterangan
Ya Tidak
36 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
37 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
38 Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
39 SK penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas
40 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja tim
41 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
42 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
43 Bukti laporan hasil monitoring mutu klinis dan keselamatan pasien secara periodik
44 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
45 Bukti analisis masalah mutu klinis
46 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
47 Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program: pertimbangan apa yang digunakan dalam
penyusunan program mutu klinis dan keselamatan pasien
48 SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakanm
49 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
50 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
51 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
52 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
53 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
54 Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
55 SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
56 Bukti Sosialisasi & Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
57 Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil yang dicapai
58 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota