KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH MALUKU UTARA

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.IV TERNATE

FORM PEMANTAUAN RENCANA PENANGANAN RISIKO UNIT

BULAN : JULI 2023

N RECOMMENDED PENANGANAN RISIKO

INSIDEN RISIKO RISK CONTROL OUTPUT
O CONTROL
SUDAH BELUM
INSTALASAI GAWAT DARURAT (IGD)
1 Keterlambatan Cacat, Menambah sarana Pemantauan Mutu Kelengkapan
Penanganan Meninggal dan tenaga data mutu
Kesehatan (dokter) tercapai
2 Penggunaan alat yang Infeksi Sterilisasi Usulan pengadaan Tersedia
tidak standar desifektan yang sesuai desinfektan
standar, pengadaan sesuai standar
alat, koordinasi dengan CSSD
CSSD
3 Pemberian terapi Cedera, infeksi APD Pemantauan mutu dan Petugas
pelaksanaan SOP melaksanakan
SOP
Penularan APD Pemantauan mutu dan Petugas
penyakit pelaksanaan SOP melaksanakan
SOP
Cedera Pelaksanaan SOP Pemantauan mutu dan Petugas
pelaksanaan SOP melaksanakan
SOP
4 Oksigen tidak tersedia Meninggal Kartu control Memastikan Stok oksigen
ketersediaan stok terkontrol
oksigen dengan baik
5 Belum ada depo farmasi Penanganan Usulan pengadaan Sudah ada
di IGD pasien tidak depo farmasi di IGD usulan
maksimal pengadaan depo
farmasi di IGD
6 Oksigen bocor Cedera Menutup oksigen Koordinasi dengan Oksigen terawat
setiap habis IPSRS untuk dengan baik
digunakan maintenance kalibrasi
alat
7 Control obat emergency Penanganan Segera mengganti Pemantauan berkala Petugas
tidak berjalan dengan pasien tidak tok obat setelah melaksanakan
baik maksimal selesai digunakan pemantauan
berkala
8 Serah terima pasien Salah pasien Kepatuhan handover Pemantauan mutu dan Petugas
pelaksanaan SOP melaksanakan
pemantauan
mutu
9 Keterbatasan alat Penanganan Rujukan Usulan alkes Unit sudah
pasien tidak mengusulkan
maksimal alkes
INSTALASI RAWAT INAP (RANAP)
1 Tenaga perawat jaga Kelelahan Pengadaan tambahan Usulan tenaga Segera usulkan
kurang tenaga tenaga
2 Pemberian obat Alergi obat Kepatuhan Menerapkan SOP Segera terapkan
identifikasi pasien SOP
sebelum melakukan
pemberian obat
3 Pemberian obat injeksi Cedera Kepatuhan Menerapkan SOP Segera terapkan
pengelolaan limbah pengelolaan limbah SOP
jarum suntik jarum suntik
4 Pengelolaan limbah Infeksi Kepatuhan dalam Pemilahan sampah Segera terapkan
medis dan non medis nosocomial memilah sampah medis dan non medis SOP
diruangan harus sesuai SOP yang
ditetapkan
5 Aliran air tidak lancer Stress pada Pemantauan brkala Pemantauan Persediaan air
petugas persediaan air di lancer
penampungan
6 Control obat emergency Stok obat EMG Segera mengganti Pemantauan berkala, Segera usulkan
tidak berjalan baik kosong (bebas stok obat setelah usulan pengadaan pengadaan dan
terpakai) selesai digunakan Trolley EMG terkunci laksanakan
pemantauan
7 Pembersihan alat dan Infeksi APD Pelaksanaan SOP Segera terapkan
pembuangan limbah SOP
INSTALASI RAWAT JALAN (RAJAL)
1 Identifikasi pasien Penanganan Pelaksanaan sesuai Pemantauan mutu dan Segera terapkan
pasien kurang SOP pelaksanaan SOP SOP
maksimal
Penanganan Pelaksanaan sesuai Lakukan koordinasi Segera terapkan
pasien kurang SOP dengan dokter dan SOP
maksimal farmasi dalam
peresepan obat
Penanganan Pelaksanaan sesuai Pemantauan mutu dan Segera terapkan
pasien kurang SOP pelaksanaan SOP SOP
maksimal
Penanganan Pelaksanaan sesuai Lakukan identifikasi Segera terapkan
pasien kurang SOP sesuai dengan SOP SOP
maksimal
2 Komunikasi Penanganan Pelaksanaan sesuai Lakukan identifikasi Segera terapkan
pasien kurang SOP sesuai dengan SOP SOP
maksimal
Penanganan Pelaksanaan sesuai Koordinasikan dengan Segera terapkan
pasien kurang SOP reseptionis SOP
maksimal
Penanganan Pelaksanaan sesuai Koordinasi dengan Segera
pasien kurang SOP dokter penanggung koordinasikan
maksimal jawab dengan DPJP
3 Pemberian terapi Cedera Pelaksanaan sesuai Lakukan koordinasi Segera terapkan
SOP dokter dengan farmasi SOP
dalam peresepan obat

Cedera Pelaksanaan sesuai Koordinasi dengan KA Segera terapkan

SOP Instalasi Farmasi untuk SOP
melakukan pengecekan
obat
Cedera Pelaksanaan sesuai Lakukan skintest dan Segera terapkan
SOP pengkajian Riwayat SOP
alergi sebelum
memberikan obat
Cedera Pelaksanaan sesuai Pemantauan mutu dan Segera terapkan
SOP pelaksanaan SOP SOP

4 Melayani pasien Gangguan otot Pelaksanaan sesuai Usulan permintaan alat Segera usulkan
pinggang, SOP bantu permintaan
tergelincir pengadaan
Kelelahan Pelaksanaan sesuai Pemantauan mutu dan Segera terapkan
SOP pelaksanaan SOP SOP
Kelelahan Pelaksanaan sesuai Pemantauan mutu dan Segera terapkan
SOP pelaksanaan SOP SOP
Penanganan Pelaksanaan sesuai Pemantauan mutu dan Segera terapkan
 pasien kurang SOP pelaksanaan SOP SOP
maksimal
Penanganan Pelaksanaan sesuai Pemantauan mutu dan Segera terapkan
pasien kurang SOP pelaksanaan SOP SOP
maksimal
5 Pengendalian infeksi Terinfeksi Pelaksanaan sesuai Pelaksanaan SOP Segera terapkan
penyakit SOP SOP
menular
Terinfeksi Pelaksanaan sesuai Lakukan dengan 5 Segera terapkan
penyakit SOP moment cuci tangan SOP
menular
Terinfeksi Pelaksanaan sesuai Koordinasikan dengan Segera usulkan
penyakit SOP tim CSSD dan permintaan
menular penambahan alat pengadaan
instrument rawat luka
Terinfeksi Pelaksanaan sesuai Audit 1 minggu sekali Segera
penyakit SOP oleh tim PPI laksanakan audit
menular PPI
Terinfeksi Pelaksanaan sesuai Audit 1 minggu sekali Segera
penyakit SOP oleh tim PPI laksanakan audit
menular PPI
Terinfeksi Penggunaan APD Pelaksanaan SOP Segera terapkan
penyakit SOP
menular
6 Melakukan Tindakan Terinfeksi Pelaksanaan sesuai Pelaksanaan SOP Segera terapkan
medis penyakit SOP SOP
menular
Penanganan Pelaksanaan sesuai Koordinasikan dengan Segera
pasien kurang SOP saran dan prasarana koordinasi
maksimal dalam maintenance dengan IPSRS
alat medis
Tersengat Pelaksanaan sesuai Pelaksanaan SOP Segera terapkan
listik, Terlilit SOP SOP
 Cedera Rambu-Rambu K3 Memastikan lantai Segera terapkan
“Awas Lantai Licin” kering SOP
Penanganan Pelaksanaan sesuai Melakukan penulisan Segera terapkan
pasien kurang SOP SOP penggunaan alat SOP
maksimal
cedera Pelaksanaan sesuai Pelaksanaan SOP Segera terapkan
SOP SOP
7 Penggunaan APAR Cedera Pelaksanaan SOP Usulan pelatihan Segera usulkan
penggunaan APAR pelatihan
8 Penanggulangan Cedera Pelatihan tanggap Kerjasama dengan tim Segera usulkan
bencana bencana K3RS dalam pelatihan pelatihan
tanggap bencana
KAMAR BERSALIN (VK)
1 Pemberian terapi Cedera APD Pemantauan mutu dan Segera terapkan
pelaksanaan SOP SOP
Cedera Pelaksanaan sesuai Pemantauan mutu dan Segera terapkan
SOP pelaksanaan SOP SOP
Penularan Pelaksanaan sesuai Pemantauan mutu dan Segera terapkan
infeksi SOP pelaksanaan SOP SOP
2 Pembersihan alat dan Infeksi APD Pelaksanaan SOP Segera terapkan
pembuangan limbah SOP
3 Melayani pasien baru Gangguan otot Pelaksanaan sesuai Usulan permintaan alat Segera usulkan
pinggang SOP bantu permintaan
pengadaan
Sakit pinggang, Rambu-Rambu K3 Memastikan lantai Segeraterapkan
tergelincir “Awas Lantai Licin” kering SOP
Pasien jatuh Pengecekan alat Pemantauan secara Segera
sebelum digunakan berkala & pelaporan laksanakan
kerusakan pemantauan
4 Melakukan Tindakan Terinfeksi Pelaksanaan sesuai Pelaksanaan SOP Petugas
medis penyakit SOP melaksanakan
menular SOP
Infeksi Pelaksanaan sesuai Pelaksanaan SOP Petugas
SOP melaksanakan
SOP
5 Tindakan pertolongan Cedera APD Pelaksanaan SOP Petugas
persalinan melaksanakan
SOP
Cedera Rambu-Rambu K3 Memastikan lantai Segera terapkan
“Awas Lantau Licin” kering SOP
Cedera, infeksi Menghitung alat dan Pelaksanaan SOP Petugas
bahan sebelum & melaksanakan
setelah operasi SOP
6 Penggunaan APAR Cedera Pelaksanaan SOP Usulan pelatihan Segera terapkan
penggunaan APAR SOP
UNIT RADIOLOGI
1 Kesalahan identifikasi Keselamatan Pelaksanaan sesuai Pemantauan mutu dan Petugas
pasien pasien SOP pelaksanaan SOP melaksanakan
SOP
2 Kesalahan melakukan Keselamatan Pelaksanaan sesuai Pemantauan mutu dan Petugas
foto pasien SOP pelaksanaan SOP melaksanakan
SOP
3 Kesalagan memasukan Keselamatan Pelaksanaan sesuai Pemantauan mutu dan Petugas
hasil ekspertise pasien SOP pelaksanaan SOP melaksanakan
radiologi ke pasien lain SOP
4 Pasien tidak Keselamatan Pelaksanaan sesuai Pemantauan mutu dan Petugas
dimobilisasi Ketika pasien, resiko SOP pelaksanaan SOP melaksanakan
pemeriksaan rontgen pasien jatuh SOP
5 Alat radiologi Tidak dapat Melakukan Pemantauan secara Segera
mengalami kerusakan melayani pemeliharaan rutin berkala & pelaporan laksanakan
pasien kerusakan pemantauan
secara berkala
INSTALASI LABORATORIUM
1 Kesalahan identifikasi Kesalahan Sosialisasi Pembuatan SOP dan Petugas
pasien sampling pentingnya pengisian sosialisasi melaksanakan
form SOP
2 Keterlambatan Cedera, Penambahan tenaga Pelaksanaan SOP, Segera terapkan
pemberian hasil kepuasan administrasi pemantauan mutu SOP
laboratorium pasien
3 Pengambilan sampling Cedera APD Pelaksanaan SOP Petugas
darah melaksanakan
SOP
4 Pelaporan hasil kritis Cedera, Penambahan fasilitas Pelaksanaan SOP Segera terapkan
meninggal telpon SOP
5 Sampel pasien tertukar Cedera Pengadaan label Pemantauan SOP Segera terapkan
nama dan no RM SOP
 INSTALASI FARMASI
1 Penyiapan obat DPJP salah Cocokkan less Pelayanan sesuai Segera terapkan
input signa pasien sebelum dengan SOP, multi SOP dan
obat, harusnya menginput obat checking laksanakan multi
mata kanan checking
namun diinput
mata kiri
Nama obat Sosialisasi DPJP Pelayanan sesuai Segera terapkan
sama, yang untuk berhati-hati dengan SOP, multi SOP dan
membedakan saat penginputan checking laksanakan multi
bentuk sediaan. checking
Contoh xitrol
tetes dan xitrol
salep mata
Petugas kurang Komunikasi dengan Pelayanan sesuai Segera terapkan
teliti saat DPJP dengan SOP, multi SOP dan
menginput obat checking laksanakan multi
sehingga ada checking
obat yang lupa
diinput
Obat LASA SPO LASA Pelayanan sesuai Segera terapkan
NORUM NORUM dengan SOP, multi SOP dan
(Nama mirip, checking laksanakan multi
rupa mirip) checking
Kurang teliti SPO High Alert Pelayanan sesuai Segera terapkan
saat penyiapan dengan SOP, multi SOP dan
checking laksanakan multi
checking
 Kurang teliti Penandaan stiker Pelayanan sesuai Segera terapkan
saat penyiapan obat Lasa NORUM, dengan SOP, multi SOP dan
SPO LASA checking laksanakan multi
checking
2 Pelayanan pasien DPJP input DPJP harus Pelayanan sesuai Segera terapkan
identitas pasien menggunakan dengn SOP, multi SOP dan
tidak dengan barcode atau no RM checking, penggunaan laksanakan multi
barcode atau SIMRS checking
No rm
Kurang Sosialisasi Pelatihan pelayanan Segera terapkan
ketelitian bagi personal, SOP dan
personel pelayanan sesuai laksanakan multi
dengan SOP, multi checking
checking
Petugas farmasi Sosialisasi petugas Pelayanan sesuai Segera terapkan
kurang teliti farmasi, selalu dengan SOP, multi SOP dan
saat dilakukan checking laksanakan multi
menyerahkan pengecekan identitas checking
obat kartu berobat dengan
resep pasien
Salah input Pembinaan DPJP, dr Menggunakan system Segera terapkan
obat pada magang, residen nomor antrian
Resep tentang penginputan
resep
Pasien Sosialisasi pada Pelayanan sesuai Segera terapkan
mendapat obat DPJP dengan SOP, multi SOP dan
yang salah checking laksanakan multi
checking
Petugas kurang Sosialisasi pada Pelayanan sesuai Segera terapkan
teliti melihat DPJP dengan SOP, multi SOP dan
less pasien checking laksanakan multi
checking
Petugas farmasi Sosialisasi pada Pelayanan sesuai Segera terapkan
 kurang optimal petugas farmasi apa dengan SOP, multi SOP dan
dalam saja yang wajib checking laksanakan multi
menjelaskan diberikan pada checking
informasi obat pasien saat KIE Obat
pada pasien
Kurang Lakukan monitoring Pelayanan sesuai Segera terapkan
dilakukan terhadap obat High dengan SOP, multi SOP dan
monitoring Alert yang diterima checking laksanakan multi
penggunaan pasien checking
obat khususnya
obat High Alert
3 Pencampuran obat Petugas farmasi Pengecekan Pelatihan personal, Segera terapkan
salah dalam kesesuaian item obat pelayanan sesuai SOP dan
dispen sing yang disiapkan dengan SOP, multi laksanakan multi
obat dengan resep pasien checking checking
Petugas kurang Komunikasi dengan Pelatihan personal, Segera terapkan
teliti saat DPJP pelayanan sesuai SOP dan
menginput obat dengan SOP, multi laksanakan multi
sehingga ada checking checking
obat yang lupa
diinput
Nama obatSosialisasi kepada Pelatihan personal, Segera terapkan
sama, yang DPJP untuk hati-hati pelayanan sesuai SOP dan
membedakan saat penginputan dengan SOP, multi laksanakan multi
bentuk sediaan checking checking
BAGIAN KEUANGAN
1 Pembayaran pajak Salah bayar Melakukan Mengusulkan Segera usulkan
pajak pengembangan pengadaan SIMRS pengadaan
SIMRS untuk menu SIMRS
pembayaran pajak
2 Pembayaran/transaksi Kurang dan Melakukan Mengajukan usulan Segera usulkan
keuangan melalui lebih Transfer Kerjasama dengan Kerjasama dengan Kerjasama
transfe Bank pihak Bank dengan pihak bank kepada
 menggunakan Fitur pimpinan RS
CMS Bank dimana
semua transaksi
dibuat secara system
untuk menghindari
kesalahan transfer
3 Pembayaran piutang Melonjaknya Pembuatan SOP Mengusulkan Segera susun
pasien umum piutang pasien penanganan piutang pembuatan regulasi regulasi terkait
umum pasien umum penghapusan piutang penghapusan
pasien umum dan piutang pasien
pembuatan regulasi
penghapusan piutang
pasien yang berstatus
tahanan umum tidak
bisa menunjukkan
surat penahanan
4 Proses pembayaran Melonjaknya Optimalisasi petugas Mengusulkan sprin Segera usulkan
biaya harwat alat dan biaya yang mengawasi petugas yang petugas
mesin kebutuhan asset peralatan dan mengawasi asset
pemeliharaan mesin peralatan dan mesin
dan perawatan RS
peralatan dan
mesin
5 Proses pengajuan klaim Keterlambatan Pembuatan SOP Mengusulkan Segera usulkan
berkas klaim tentang penanganan pembuatan SOP dan SOP
berkas klaim dan usulan sprin penugasan
penugasan 1 pegawai 1 pegawai untuk
untuk memantau memantau semua
semua permasalahan permasalahan proses
proses klaim klaim
BAGIAN MANAJEMEN
1 Pekerjaan administrasi Dapat Penataan berkas Pembuatan SOP dan Segera membuat
menimbulkan secara rapi untuk sosialisasi SOP
konflik mengurangi risiko
kehilangan
2 Kelelahan mata akibat Kelelahan, Membatasi durasi Pengajuan screen Segera ajukan
terlalulama didepan stress lama duduk di depan protector pada pengadaan
computer computer computer
3 Mesin fotocopy, Administrasi Membatasi jumlah Koordinasi dengan Segera
computer rusak tertunda penggunaan mesin URJANGUM koordinasi
dengan
URJANGUM
 BAGIAN SARANA DAN PRASARANA
1 Pemadaman listrik area Pelayanan RS Melakukan harwat Mengusulkan Segera mbuat
RS oleh PLN terhenti, alat rutin genset dan Kerjasama dengan kerjsama dengan
Kesehatan penghematan PLN terkait daya PLN
rusak penggunaan alat listrik, mengusulkan
elektronik pengadaan UPS
2 Penghentian sementara Pelayanan RS Melakukan Mengajukan perjanjian Segera membuat
layanan suplai air bersih terganggu, penghematan air di Kerjasama dengan Kerjasama
ke area RS oleh PDAM komplain setiap unit, pengisian PDAM unutk dengan PDAM
pasien bak tampung secara mengirim baku air
rutin bersih

Mengetahui Ternate, Juli 2023

KATIM PENYELENGGARA MUTU SUPERVISOR

dr. NUR ANIZA MEGA MAULIN, AMd.AK

PENATA NIP 198912302019022005 BRIPKA NRP 88100973