PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS ROWOKELE
Desa Kretek, Kecamatan Rowokele Telp. (0287) 6642375
Kode Pos. 54472email pkm.rowokele@gmail.com

REGISTER RISIKO UPTD UNIT PUSKESMAS ROWOKELE

TAHUN 2019
No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat risiko ( Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan
Unit Kerja Mungkin sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jika jawab (PIC ) Jika terjadi
Terjadi tinggi, sedang, terkena risiko paparan
rendah )
1 ADMEN
ARSIP Dokumen Moderate Bencana, Human Kesulitan Saat menerima Mengelola semua Ka.Subag TU Pokja Admen
terselip/hilang error mencari surat langsung dokumen penting
dokumen dan di catat filing dengan lebih baik,
pekerjaan manajemen penyimpanan
menjadi berupa tata dokumen se
terhambat simpan dan efektif dan se
pengelompokka efisien mungkin.
n nama Pencatatan surat
dokumen harus keluar masuk di
jelas lakukan secara
rinci dan rapi
Salah mengetik Low Human error dan Hasil ketik Usahakan fokus Koreksi kembali Ka.Subag TU Pokja Admen
Perangkat yang menjadi tidak pada saat hasil ketiknya dan
digunakan lengkap dan mengetik Cek Perangkat
rusak/eror Menyebabkan yang telah
kesalahan data digunakan untuk
dokumen mengetik
No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan
Unit Kerja Mungkin Terjadi ( sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jawab (PIC ) Jika terjadi
tinggi, sedang, jika terkena paparan
rendah ) risiko
Susah mencari Low Keterbatasan data menjadi Melakukan Mencari beberapa Ka.Subag TU Pokja Admen
data sumber data yang tidak lengkap manajemen data referensi sumber
didapat dan data tidak yang baik dan data yang ingin di
sesuai dengan Melakukan dapat
kenyataannya backup data
apabila sumber
data asli
hilang/rusak
Surat menyurat Moderate Pendistribusian Pengarsipan Melakukan Melakukan Ka.Subag TU Pokja Admen
tidak direkap surat tidak tepat surat menjadi pencatatan croscheck surat
setiap hari waktu kadang tidak tertib semua surat yang sudah
hanya melalui dengan tertib diterima di buku
sosial media (WA) administrasi surat
menyurat
Kesalahan Moderate Human error, data menjadi Mengecek ulang Koreksi kembali Ka.Subag TU Pokja Admen
menginput data Terdapat kesalahan tidak lengkap sumber data hasil input data
dalam sumber data dan valid sebelum
dibagikan ataupun
diarsipkan
Tidak Low Ketidaktelitian Surat hilang, Petugas lebih Memimta salinan Ka.Subag TU Pokja Admen
teliti/cermat petugas dalam dan surat teliti dalam surat yang hilang
dalam memeriksa mengarsipkan surat tertukar dengan pengarsipan kepada Dinas
keluar, masuk yang lain surat masuk dan terkait atau
surat keluar. Setelah meminta ke
menerima surat puskesmas lain
sebaiknya di melalui WA
foto lalu di share
di grup PKM
Pencatatan tidak Low Buku yang tidak Catatan yang Adanya buku Pembuatan buku Ka.Subag TU Pokja Admen
rapi rapi dan pencatatan tidak permanen catatan yang catatan yang
yang tidak akan hilang permanen permanen
No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan
Unit Kerja Mungkin Terjadi ( sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jawab (PIC ) Jika terjadi
tinggi, sedang, jika terkena paparan
rendah ) risiko
permanen serta
tidak berkelanjutan
Kesalahan Moderate Human error, Kekacauan Lebih hati-hati Peningkatan Ka.Subag TU Pokja Admen
menghitung data Masih menghitug analisis dalam kapasitas/kemam
manual, dan Tidak sehingga menghitung puan petugas
menggunakan merubah hasil data, dan untuk dapat
aplikasi excel lakukan double menggunakan
check teman aplikasi excel dan
berbeda Menghitung data
dari awal atau
diulangi
Kesalahan Moderate Ketidak telitian Dokumen Petugas lebih Memimta salinan Ka.Subag TU Pokja Admen
memasukkan petugas hilang/tertukar teliti dalam surat yang hilang
dokumen dengan yang pengarsipan kepada Dinas
lain dokumen terkait
Dokumen rusak Low Tidak ada tempat dokumen Tata ruang yang Penyimpanan file Ka.Subag TU Pokja Admen
menyimpan menjadi cepat memadai, dokumen di
dokumen, Cara rusak Kelembaban hardisk (salinan
ruangan yang ruangan yang dokumen)
buruk, Kapsitas cukup, Salinan
ruangan yang tidak dokumen
memadai, disimpan di
Kelembaban tempat berbeda
ruangan yang tidak dengan tempat
terjaga penyimpanan
dokumen asli
KEUANGAN Kesalahan Low Kurang teliti saat Terjadi Lebih teliti Mengecek Ka.Subag TU Pokja Admen
mengecek faktur mengecek faktur perbedaan faktur dalam mengecek kembali faktur
faktur yang ada
Salah menghitung Moderate Kesalahan/kurang Terjadi Lebih teliti Menghitung ulang Ka.Subag TU Pokja Admen
tagihan teliti dalam perbedaan dalam jumlah tagihan
No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan
Unit Kerja Mungkin Terjadi ( sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jawab (PIC ) Jika terjadi
tinggi, sedang, jika terkena paparan
rendah ) risiko
menghitung jumlah jumlah tagihan menghitung yang ada sampai
belanja per item tagihan dan sesuai dengan
barangnya, meneliti jumlah jumlah
sehingga jumlah barang dengan sesungguhnya
total tagihannya harga per satuan
tidak sama
Tidak teliti dalam Moderate Salah dalam Terjadi tidak Lebih teliti dan Menghitung ulang Ka.Subag TU Pokja Admen
menghitung penulisan angka kesinkronan berhati-hati seluruh aset
keuangan neraca keuangan dalam penulisan keuangan
angka kemudian
dibandingkan
dengan laporan
keuangan
Kesalahan Low Salah dalam Terjadi tidak Lebih teliti dan Menghitung ulang Ka.Subag TU Pokja Admen
menghitung uang penulisan angka kesinkronan berhati-hati seluruh aset
neraca keuangan dalam penulisan keuangan
angka kemudian
dibandingkan
dengan laporan
keuangan
Kesalahan Moderate Rekanan Pada waktu Membuat daftar Menghubungi Ka.Subag TU Pokja Admen
Transfer memberikan faktur transfer dapat faktur masuk pihak rekanan
bukan asli terjadi kesalahan dan membuat untuk mendapat
(fotocopy) pada 2 kali transfer pembukuan atas kesepakatan
saat mengajukan jika faktur yang faktur yang (mengembalikan
pembayaran asli diberikan di sudah dibayar uang jika terjadi 2
berbeda bulan kali transfer pada
faktur yang sama
Petugas Kejatuhan Low-Moderate Petugas kurang Tidak cedera, Petugas lebih Penanganan Ka.Subag TU Tim
file/dokumen hati-hati cedera ringan berhati-hati saat sesuai SOP Keselamatan
sampai sedang mengambil file Pasien
No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan
Unit Kerja Mungkin Terjadi ( sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jawab (PIC ) Jika terjadi
tinggi, sedang, jika terkena paparan
rendah ) risiko
dokumen
2 UKP
Pendaftaran Pasien
dan Ruang Banner Laporan
Banner diletakkan Menimpa Pasien ditangani
Tunggu diletakkan di Unit Insiden
Kejatuhan banner Low di tempat lalu pasien/ keluarga sesuai SOP di
Pendaftaran tempat yang Pendaftaran
lalang pasien ruang tindakan
tidak lalu lalang
Diberi tanda Laporan
Tidak cedera, lantai licin insiden
Sesuai tingkat
Terjatuh Low-Moderate Lantai licin cedera ringan Kebersihan rutin Analisis resiko
resiko
sampai sedang ( kalau basah
dikeringkan)
Tenaga Laporan
Lama menunggu Petugas Analisis keluhan
Moderate Pasien komplain pendaftaran Tim Mutu keluhan
di Pendaftaran pendaftaran kurang pelanggan
ditambah pelanggan
Dibuat Laporan
kebijakan dan keluhan
SOP pelanggan
pendaftaran
Pasien dengan
Belum ada khusus pada
kebutuhan
pengaturan pada pasien
Tempat duduk khusus(lansia, Pasien ditangani
Moderate pasien berkebutuhan Tim Mutu
kurang bumil, anak, dan sesuai SOP
berkebutuhan khusus
disabilitas)
khusus Dibuat tempat
tambah sakit
duduk khusus
untuk pasien
berkebutuhan
khusus
Petugas
Salah identitas Moderate Petugas kurang Proses Petugas lebih Mencari RM yang Penanggung Laporan
pasien teliti saat proses pelayanan teliti benar jawab RM insiden
No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan
Unit Kerja Mungkin Terjadi ( sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jawab (PIC ) Jika terjadi
tinggi, sedang, jika terkena paparan
rendah ) risiko
pendaftaran terhambat
Petugas kurang Pemberian Mengembalikan Tim
Salah tranfer Pelayanan tidak Penanggung
Moderate teliti saat proses warna antrian RM ke unit yang keselamatan
Rekam Medis efektif jawab RM
pendaftaran berbeda di RM dituju pasien
Ruang
Pasien
Tindakan
Petugas hati-hati Laporan
Terbentur Pertolongan pada Penanggung
Petugas tergesa- dalam insiden
saandaran tempat Low Cidera cedera sesuai sop jawab Ruang
gesa pemidahan
tidur Ruang Tindakan Tindakan
pasien
Posisi kipas angin Pertolongan pada Penanggung Laporan
Kejatuhan Kipas Tidak cedera- Pemeliharaan
Low-Moderate berada di atas cedera sesuai sop jawab Ruang insiden
angin cedera alat
tempat tidur Ruang Tindakan Tindakan
Tidak adanya tanda Penempelan Pertolongan pada Penanggung Laporan
Terbentur daun Tidak cidera-
Moderate peringatan tulisan cedera sesuai sop jawab Ruang insiden
pintu cidera
tarik/dorong tarik/dorong Ruang Tindakan Tindakan
Pengusulan Pertolongan pada Penanggung Laporan
Kesel belum anti
Terpleset keset Moderate Terjatuh ganti keset anti cedera sesuai sop jawab Ruang insiden
selip
selip Ruang Tindakan Tindakan
Petugas
Pertolongan Tim
Petugas terluka Tidak Penanggung
Petugas tertusuk Petugas melakukan pertama sesuai keselamatan
Moderate dan beresiko melakukan jawab R.
jarum recaping sop Ruang pasien
tertular penyakit recapping Tindakan
Tindakan
Petugas Tim
memakai Pertolongan keselamatan
Penanggung
Petugas terkena Petugas kurang pelindung pertama sesuai pasien
Moderate Petugas terluka jawab R.
pecahan ampul teliti tangan saat sop Ruang
Tindakan
mematahkan Tindakan
ampul
Terciprat darah Moderate Petugas tidak Resiko tertular Pemakaian APD Membersihkan Penanggung Tim
No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan
Unit Kerja Mungkin Terjadi ( sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jawab (PIC ) Jika terjadi
tinggi, sedang, jika terkena paparan
rendah ) risiko
dalam anggota tubuh keselamatan
memakai APD jawab R.
melakukan yang terkena pasien
lengkap Tindakan
tindakan darah dan
Ruang
Pemeriksaan Pasien
Umum
Dipasang tulisan Tim
Bingung
Tidak ada tanda “geser” di pintu. Membantu keselamatan
membuka pintu di Pasien tidak bisa Penanggung
Low pemberitahuan cara Melaporkan membuka pintu pasien
ruang keluar jawab R.PU
membuka pintu Kerusakan pintu
pemeriksaan
ke PJ sarpras
Petugas
Identifikasi Tim
Proses Penanggung
Petugas salah Petugas kurang sebelum Mengganti resep keselamatan
Moderate pelayanan jawab R. RP
memberikan resep teliti memberikan yang sesuai pasien
terhambat Umum
resep
Salah panggil, Tim
Ada dua nama
pasien yang Penanggung keselamatan
yang sama, pasien Proses Identifikasi Klarifikasi pada
masuk tidak Moderate jawab R. pasien
tidak sabar, nama terhambat ulang pasien
sesuai dengan tindakan
pasien tidah jelas
yang di panggil
Petugas Tim
mengecek keselamatan
kelengkapan pasien
Penulisan resep Pelayanan Membetulkan Penanggung
Moderate Kelalaian petugas penulisan resep
tidak lengkap terhambat penulisan resep jawab RPU
sebelum
diserahkan ke
pasien
Ruang
Pemeriksaan Pasien
Gigi
No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan
Unit Kerja Mungkin Terjadi ( sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jawab (PIC ) Jika terjadi
tinggi, sedang, jika terkena paparan
rendah ) risiko
Pasien terkena Pertolongan Penanggung Tim
Petugas kurang
mata bor/alat-alat Moderate Cidera Petugas hati-hati pertama pada Jawab keselamatan
hati-hati
gigi trauma R.Kesgilut pasien
Proses Tim
Perbaikan
terhambat, Menggunakan keselamatan
Listrik mati sarpras, Penanggung
Listrik mati.genset Tindakan tidak baterai, Tindakan pasien
ditengah-tengah Moderate perencanaan Jawab
rusak maximal,peralat menggunakan alat
pelayanan pembelian pulsa R.Kesgilut
an elektronik seadanya
listrik
rusak
Petugas Tim
Air mati/tidak Aliran air mengambil air Penanggung keselamatan
Proses Perbaikan
mengalir pada Moderate mati/sumur dengan ember, Jawab pasien
terhambat sarpras perairan
saat pelayanan kekeringan Membeli air isi R.Kesgilut
ulang
Petugas
Petugas lalai Tim
Tumpahnya Penanggung
Bahan ada di meja Pelayanan Petugas lebih Membersihkan keselamatan
cairan/obat Moderate Jawab
instrumen yang terhambat hati-hati tumpahan pasien
perawatan syaraf R.Kesgilut
bergerak
AC /exhause Perawatan tidak Pertolongan Tim
Penanggung
jatuh Moderat dilakukan secara Resiko cedera Perawatan rutin pertama pada keselamatan
Jawab Sarpras
rutin trauma pasien
Colokan untuk Pertolongan Tim Tim
Belum terpasang Resiko
posisi dekat kursi Moderate Diberi label pertama pada keselamatan keselamatan
peringatan listrik tersetrum
tempat duduk trauma pasien pasien
Petugas kurang
Salah elemen gigi
teliti
Pertolongan Tim
Papan informasi Tempat diatas kursi Penanggung
Moderat Resiko cidera Perawatan rutin pertama pada keselamatan
jatuh pasien Jawab Sarpras
trauma pasien
Terkena pecahan Moderat Tergesa-gesa pada Tangan terluka Petugas lebih Membuka vaksin Penanggung Tim
No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan
Unit Kerja Mungkin Terjadi ( sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jawab (PIC ) Jika terjadi
tinggi, sedang, jika terkena paparan
rendah ) risiko
saat membuka hati-hati dengan di balut Jawab Keselamatan
tutup ampul
ampul kasa R.Kesgilut Pasien
Petugas terluka Tidak Pertolongan Penanggung Tim
Petugas melakukan
Tertusuk jarum Moderat dan beresiko melakukan pertama pada jawab R. keselamatan
recaping
tertular penyakit recapping trauma Tindakan pasien
Laboratorium Pasien
Salah reagen Low Petugas kurang Pelayanan Penulisan label Pemeriksaan Penanggung Penanggung
teliti terhambat diperbesar ulang jawab lab jawab lab
Petugas
Sampel tumpah Moderat Petugas kurang Memperlambat Petugas lebih Membersihkan
hati-hati peayanan berhati-hati sample dan Penanggung Penanggung
meminta sample jawab Lab jawab Lab
ulang
Petugas tertusuk Tim
Petugas terluka Tidak
jarum saat Petugas melakukan Pertolongan Penanggung keselamatan
Moderate dan beresiko melakukan
mengambil recaping pertama jawab Lab pasien
tertular penyakit recaping
sampel
Petugas salah Moderate Label identitas Hasil Memasang label Mengganti sesuai Tim
dalam tidak dipasang pemeriksaan identitas terlebih identitas yang keselamatan
memberikan label terlebih dahulu tertukar dahulu benar, bila tidak Penanggung pasien
identitas pasien sebelum yakin, jawab Lab
pada tempat mengambil sampel pengambilan
sampel sampel ulang
Petugas terkena Petugas tidak Membersihkan Tim
Petugas Penanggung
percikan sampel Moderate memakai APD Resiko tertular sampel dan cuci keselamatan
memakai APD jawab lab
atau reagen secara lengkap tangan pasien
Petugas salah Moderate Petugas kurang Hasil Petugas lebih Pemeriksaan Tim
Penanggung
dalam pembacaan teliti pemeriksaan teliti diulang keselamatan
jawab lab
hasil pemeriksaan tidak akurat pasien
Petugas salah Moderate Petugas di BP salah Salah Petugas Melakukan Penanggungja Tim
memeriksa centang blanko pemeriksaan laboratorium pemeriksaan yang wab RPU keselamatan
No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan
Unit Kerja Mungkin Terjadi ( sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jawab (PIC ) Jika terjadi
tinggi, sedang, jika terkena paparan
rendah ) risiko
pemeriksaan laboratorium menanyakan dibutuhkan pasien
laboratorium kembali
AC/ Kipas angin Pertolongan Tim
Tidak ada Penanggung
jatuh Moderate Resiko cidera Perawatan rutin pertama pada keselamatan
perawatan rutin Jawab Sarpras
trauma pasien
Poster/Papan Moderate Paku/ tembok Cidera Pertolongan Tim
Penanggung
informasi jatuh rapuh Perawatan rutin pertama pada keselamatan
Jawab Sarpras
trauma pasien
Farmasi Pasien
PIO tidak efektif High Tempat penyerahan Pasien tidak Laporan
obat masih berupa menerima insiden
Menghilangkan
loket sehingga t informasi Analisis resiko Apoteker
sekat
Komunikasi tidak dengan jelas
efektif
Salah pemberian High Petugas tidak teliti Obat tertukar Laporan
obat dalam SOP Identifikasi insiden
Analisis resiko Apoteker
mengidentifikasi pasien
pasien
Petugas
Kehilangan obat Moderate Ruang obat dapat Memudahkan Membuat Kroscek data Apoteker Tim
yang tidak diakses seluruh orang luar laporan harian Keselamatan
diketahui karyawan (selain petugas) obat dan Pasien
Pintu Ruang obat untuk dapat melakukan stock
seret (susah untuk keluar masuk opname bulanan
buka tutup ruang obat Tertib dalam
Kuncipada pintu menulis
kurang safety pengeluaran
Stok obat di obat di kartu
pelayanan sering stok
habis Memperbanyak
stok obat di
No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan
Unit Kerja Mungkin Terjadi ( sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jawab (PIC ) Jika terjadi
tinggi, sedang, jika terkena paparan
rendah ) risiko
pelayanan
Memperbaiki
pintu dan
membatasi akses
petugas selain
petugas obat
dilarang masuk
gudang obat
Kejatuhan kardus Low-Moderat Obat dalam jumlah Tidak cedera, Penataan kardus Pertolongan Apoteker Tim
obat di gudang banyak yang tidak cedera ringan obat yang berat pertama pada Keselamatan
obat memungkinkan di sampai sedang di taruh trauma
display semua bawah(sirup,Cai
maka sebagian ran infus)
ditaruh di kardus
Tidak semua Moderate Salah menghitung Jumlah obat Dilakukan Memperbaiki data Apoteker Apoteker
pengeluaran pengeluaran dan tidak sesuai monitoring dengan
ditulis di kartu saldo akhir dengan secara rutin melakukan stok
stok kenyataan opnam
Salah membaca Moderate Tulisan kurang Salah memberi Penulisan pada Analisis Resiko Pokja UKP Tim
tulisan di resep jelas obat resep diperjelas Keselamatan
Pelayanan Pasien
KIA
Salah menentukan Moderate Lupa mens terakhir BBLR Rujuk dr.SPOG Rujuk Bidan Bidan
umur kehamilan Koordinator
dan HPL
Petugas
Keterlambatan Moderate Petugas Tidak teliti Bisa terjadi AKI Pemeriksaan Penanganan Bidan Bidan
mengenali dan dan AKB komprehensif kegawatdaruratan Koordinator
menangani dan KIE tanda dan rujuk
penyulit dalam bahaya pada ibu
kehamilan hamil
No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan
Unit Kerja Mungkin Terjadi ( sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jawab (PIC ) Jika terjadi
tinggi, sedang, jika terkena paparan
rendah ) risiko
Gemeli tidak Moderate Petugas tidak teliti Bisa terjadi AKI Rujuk dr.SPOG Penanganan Bidan Bidan
terdeteksi dan AKB kegawatdaruratan Koordinator
dan rujuk
Persalinan Pasien
Resiko jatuh meja Low Meja gyn pasien Pasien cidera Memasang Analisis Resiko PJ Persalinan Tim
gyn tidak ada pengunci pengunci pada keselamatan
meja gyn pasien
Petugas
Petugas terkena Moderate Petugas tidak Tertular Memakai APD Membersihkan air Bidan jaga Tim
cipratan air memakai APD penyakit lengkap ketuban keselamatan
ketuban lengkap pasien
Tertusuk jarum Petugas terluka Tim
Tidak
Petugas melakukan dan beresiko Pertolongan Koordinator keselamatan
Moderate melakukan
recaping tertular penyakit pertama KB pasien
recaping
R.Imunisasi Pasien
Pingsan setelah Low Pasien takut Pingsan Menjelaskan Pertolongan PJ Imunisasi Tim
disuntik disuntik prosedur sesuai SOP keselamatan
tindakan pasien
Petugas
Tangan terluka Moderat Tergesa-gesa pada Tangan terluka Petugas lebih Membuka vaksin PJ Imunisasi Tim
sewaktu saat membuka hati-hati dengan di balut Keselamatan
membuka ampul ampul kasa Pasien
vaksin
3 UKM
Pelayanan di Pasien
Posyandu/kela
s ibu hamil
Pasien tidak Moderat Perubahan jadwal Cakupan rendah Pemberitahuan Kunjungan rumah Petugas Petugas
datang sesuai sop Posyandu Posyandu
perubahan
No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan
Unit Kerja Mungkin Terjadi ( sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jawab (PIC ) Jika terjadi
tinggi, sedang, jika terkena paparan
rendah ) risiko
jadwal
Sasaran menolak High Kurang paham Cakupan rendah Pendekatan ke Kunjungan rumah Petugas Petugas
dilayani Pendidikan rendah tokoh Posyandu Posyandu
masyarakat,
tokoh agama
Penyuluhan
Petugas
Petugas telat Moderate Ada tugas lain Cakupan rendah Mengkomunikas Mengkomunikasi Petugas Petugas
datang ikan dengan kan dengan Posyandu Posyandu
petugas petugas posyandu
posyandu lainnya
lainnya
Masyarakat/
Kader
Kehadiran kurang Moderate Insentif rendah Palayan Advokasi ke Info kader H-1 Petugas UKM Petugas
terhambat pemerintah desa Puskesmas Posyandu
untuk diberi
dana tambahan
Kondisi Lapangan Moderate Cuaca/Bencana Posyandu batal Pemberitahuan Jadwal ulang Petugas UKM Petugas
sesuai sop Puskesmas Posyandu
perubahan
jadwal
Kunjungan Pasien
rumah pada
ibu hamil/PIS
PK/Perkesmas
Pasien tidak ada Moderate Tidak ada Kehamilan tidak Memberitahu Kunjungan ulang Bidan Desa Bidan
di rumah komunikasi dengan terpantau ibu hamil yang Koordinator
sasaran yang akan akan dikunjungi
dikunjungi melalui kader
terdekat
No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan
Unit Kerja Mungkin Terjadi ( sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jawab (PIC ) Jika terjadi
tinggi, sedang, jika terkena paparan
rendah ) risiko
Ibu bersikap acuh Moderat Ibu merasa malu Pemeriksaan Kunjungan Dengan di Bidan Bidan
pada petugas saat karena anaknya tidak maksimal bersama kader dampingi kader/ Pelaksana Koordinator
melakukan masih kecil sudah maupun tokoh perangkat desa
kunjungan rumah hamil lagi masyarakat yang
disegani
Petugas
Terpeleset Low-moderate Jalan licin, belum Tidak cedera, Datang dengan Sesuai SOP di Bidan Insiden
diaspal, tidak bisa cedera ringan- tim kunjungan ruang tindakan pelaksana keselamatan
dilalui kendaraan berat rumah bumil
bermotor resti
Petugas tidak Moderate Petugas merangkap pasien pergi Mengkomunikas Kunjungan ulang Bidan Bidan
melakukan pemegang program ikan dengan pelaksana koordinator
kunjungan rumah sasaran dan
sesuai jadwal kader
Pelaksanaan Pasien
kelas ibu balita
Informasi yang Moderate Keluarga lain Kesehatan balita Sebaiknya ada Menenangkan Bidan Bidan
diterima kurang sibuk, jadi tidak kurang optimal APE buat balita balita yang rewel Pelaksana Pelaksana
maksimal karena ada yang mengasuh
ada balita yang balita
rewel pada saat
pelaksanaan klas
ibu hamil
Penyuluhan pasien
Penyampaian Moderate Tidak ada pengeras Informasi tidak Menggunakan Mengulang Petugas Umpan balik
materi kurang suara/leaflet/lembar diterima dengan media informasi penyuluhan promkes
dimengerti balik jelas dalam setiap
sasaran penyuluhan
Petugas
Petugas kurang Moderate Tidak sesuai Informasi yang Membuat jadwal Penyuluhan ulang Petugas Umpan balik
menguasai materi bidang keahliannya disampaiakn penyuluhan promkes
No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan
Unit Kerja Mungkin Terjadi ( sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jawab (PIC ) Jika terjadi
tinggi, sedang, jika terkena paparan
rendah ) risiko
penyuluhan tidak jelas sesuai profesi
GERMAS Pasien
Terkilir saat Moderate Kurang Cidera Hati-hati
senam pemanasan/terlalu
semangat

P2P
KONTAK
TRACING
PE Tertular penyakit Moderat Tergigit Nyamuk Tertular Pakai lotion anti Segera berobat ke
DBD atau Penyakit nyamuk RS
Malaria

Kusta
LANSIA
Posyandu -Terpeleset/jatuh Moderate Jalan licin, becek, Petugas terluka Lebih hati-hati Pertolongan Perawat Tim mutu
Lansia karena medan naik turun pertama

Penolakan Low Kurang Perawatan tidak Menjalin Memberikan Perawat Pemegang

melakukan pengetahuan pasien maksimal kerjasama edukasi ProgramPerk
perawatan dengan TOGA esmas
dan TOMA
KESLING
Ketumpahan Low Tidak Tangan terkena Menggunakan Langsung Petugas Petugas
kaporit ke menggunakan kaporit sarung tangan mencuci tangan Kesling Kesling
tangan/mengenai sarung tangan atau alat atau kulit yang
kulit tubuh pelindung diri terkena kaporit
dengan
menggunakan
No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan
Unit Kerja Mungkin Terjadi ( sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jawab (PIC ) Jika terjadi
tinggi, sedang, jika terkena paparan
rendah ) risiko
sarung sabun dan
air mengalir
Menginjak Low Petugas hanya Terkena feses Menggunakan Menggunakan Petugas Petugas
kotoran manusia memakai sandal APD APD kaki(sepatu Kesling Kesling
jepit kaki(sepatu boot
boot)
GIZI
Kerusakan kapsul Moderat Salah dalam Balita Bila ditemukan Menarik distribusi Apoteker Tim
vitamin A akibat penyimpanan mengalami vitamin A yang Vitamin A agar Keselamatan
penyimpanan keracunan rusak atau tidak tidak Pasien
berjamur tidak dibagikan kepada
diberikan balita
kepada balita
Pemberian Keracunan akibat Moderate Biscuit Balita Pengecekan Menarik distribusi Petugas gizi Tim
PMT pada biscuit yang kadaluwarsa mengalami kemasan PMT agar tidak Keselamatan
balita kurus sudah Keracunan sebelum dibagikan Pasien
dan buruk kadaluwarsa distribusi
serta ibu
hamil KEK
Posyandu Bagi kader / Moderate Tidak ada luka Ujung bandul Memberi Bidan Tim
Balita petugas pengaman diujung diberi penanganan Pelaksana Keselamatan
Terkena bandulan bandul timbangan pengamaan tali cedera Pasien
timbangan agar tidak jatuh
ke bawah
Bagi pasien/balita Moderate Balita banyak Luka ringan Membuat Memberi Bidan Tim
Balita jatuh dari bergerak waktu di pengadaan penanganan Pelaksana Keselamatan
timbangan timbang daring cedera Pasien
timbangan
model celana
No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan
Unit Kerja Mungkin Terjadi ( sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jawab (PIC ) Jika terjadi
tinggi, sedang, jika terkena paparan
rendah ) risiko

Mengetahui.

Kepala UPTD Unit Puskesmas Rowokele Ketua Tim Keselamatan Pasien

UPTD Unit Puskesmas Rowokele

dr. Aurina Widya Hapsari Binardi Dwi Cahyono

NIP. 19831104101002 032 NIP 19770510199702 1 001