DAFTAR TILIK MFK

FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI SKOR TEMUAN REKOMENDASI

Rumah Sakit menetapkan

penanggungjawab yang
kompeten untuk
mengawasi penerapan
a.
manajemen fasilitas dan
keselamatan di rumah
sakit.
Regulasi tentang penetapan
penanggungjawab Manajemen Fasilitas dan
Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab
Keselamatan (MFK) dilengkapi dengan
MFK yang memiliki kompetensi dan pengalaman Penanggung jawab MFK
uraian tugas, tanggung jawab dan
dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan
wewenang tentang perencanaan dan
SK Penanggung Jawab
keselamatan di lingkungan rumah sakit.
pengawasan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK)

Penanggungjawab MFK telah menyusun Program Regulasi tentang Program Manajemen

Program MFK poin a s/d j
b. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang
meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan. meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan
masukkan

Dokumen tentang laporan kegiatan

pengawasan dan evaluasi oleh penanggung
jawab Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Penanggungjawab MFK telah melakukan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)-g)
pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas dalam maksud dan tujuan
Aspek program poin a
dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi
c. s/d g
MFK 2 poin a)-g) dalam maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program apabila Laporan poin a s/d g
Wawancara tentang kegiatan pengawasan
diperlukan.
dan evaluasi oleh penanggung jawab
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dokumen tentang laporan audit penerapan

program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa
lahan meliputi poin a) - e) dalam maksud
dan tujuan Laporan keselamatan
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan
gedung,
Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan Wawancara tentang penerapan program
d. Area konstruksi poin a
yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan. s/d e
pada tenant/penyewa lahan
Dokumentasi

Wawancara tentang penerapan program

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
pada tenant/penyewa lahan

Dokumen tentang hasil pemantauan risiko

keselamatan pemeriksaan dan kondisi
bangunan dan fasilitas rumah sakit serta
laporannya setiap 6 (enam) bulan kepada
Tanggal bulan tahun
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko pimpinan rumah sakit.
sesuaikan,
d. keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam)
bulan kepada pimpinan rumah sakit.
Laporan per semester (6
bulan)
 Tanggal bulan tahun
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko
sesuaikan,
d. keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam)
bulan kepada pimpinan rumah sakit.
Laporan per semester (6
Wawancara tentang pemantauan risiko bulan)
keselamatan pada kondisi bangunan dan
fasilitas rumah sakit

Dokumen tentang penerapan proses

pengelolaan keamanan rumah sakit meliputi
poin a)-e) pada maksud dan tujuan
Dokumentasikan poin a
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan Observasi penggunaan identitas kepada s/d e
a. keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi poin penunggu pasien, tamu, staf rumah sakit, Tanda pengenal masing
a)-e) pada maksud dan tujuan. pegawai kontrak, pemasangan CCTV dan masing, penunggu
ruang pemantauan CCTV pasien, tamu, id card

Wawancara penerapan proses pengelolaan

keamanan rumah sakit

Dokumen laporan pembuatan kajian

berdasarkan daftar area yang berisiko
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko keamanan dalam bentuk daftar risiko/risk Upload ulang laporan,
secara proaktif terkait keamanan di rumah sakit register karena penulisannya file
b.
Rumah sakit menerapkan setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar Wawancara tentang pembuatan kajian word jadi kacau
Program Manajemen risiko/risk register. berdasarkan daftar area yang berisiko urutannya
Fasilitas dan keamanan dalam bentuk daftar risiko/risk
c. Keamanan MFK 4 register
Keselamatan (MFK)
terkait keamanan di Dokumen laporan pembuatan kajian
rumah sakit berdasarkan daftar area yang berisiko
keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk Upload ulang laporan,
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko
register karena penulisannya file
c. secara proaktif terkait keselamatan di rumah sakit.
(Daftar risiko/risk register).
Wawancara tentang pembuatan kajian word jadi kacau
berdasarkan daftar area yang berisiko urutannya
keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk
register

Dokumen tentang hasil pemantauan risiko

keamanan serta laporannya setiap 6 (enam)
bulan kepada Direktur rumah sakit. Tanggal bulan tahun
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko
sesuaikan,
d. keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada Direktur rumah sakit.
Laporan per semester (6
bulan
Wawancara tentang pemantauan risiko
keamanan

Dokumen tentang proses pengelolaan B3

serta limbahnya meliputi poin a-h pada
maksud dan tujuan
Checklist eye washer,
Rumah sakit telah melaksanakan proses body washer di labor,
a. pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada maksud farmasi, penggunaan
Rumah sakit menetapkan dan tujuan. spillkit lampirkan
dan menerapkan
dokumentasinya
pengelolaan Bahan
MFK 5 Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

a.
Rumah sakit menetapkan
dan menerapkan
pengelolaan Bahan
MFK 5 Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Checklist eye washer,
Rumah sakit telah melaksanakan proses body washer di labor,
Observasi tempat penyimpanan B3 dan
pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada maksud farmasi, penggunaan
limbahnya
dan tujuan. spillkit lampirkan
dokumentasinya
Wawancara tentang proses pengelolaan B3
dan limbahnya

Simulasi penanganan tumpahan B3

Simulasi penanganan,
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
d. dokumentasikan secara
penanganan tumpahan B3
Wawancara terkait penanganan tumpahan bertahap step by step
B3

Observasi tempat penyimpanan limbah B3

d. Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan
Beracun dan Limbah
B3
Rumah sakit mempunyai
sistem pengelolaan
MFK 5.1 limbah B3 cair dan padat
 sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3
a.
sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara
mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang
b.
berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3
cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL.
sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan poin a s/d k dimasukkan,
ditanda tangani Usulan
untuk perpanjang izin
Wawancara tentang penyimpanan limbah
upload
B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan
tujuan
* Dokumen izin pengolah limbah B3; atau
* MoU dengan pihak ketiga yang
mempunyai Izin pengolah limbah B- 3 RS;
atau
* izin operasional pengolah limbah pihak
ketiga juga izin transporter disertai
manifest/bukti pemusnahan pihak ketiga
File jangan di satukan, di
pisah saja agar jelas
Observasi tempat pengolahan limbah B3
terbaca poin poinnya
padat

Wawancara tentang pengelolaan limbah B3

padat

Dokumen izin IPAL atau izin pembuangan

limbah cair (IPLC)

Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai Observasi tempat pengelolaan limbah B3
c. Izin IPAL
peraturan perundang-undangan. cair
 Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai
c. Izin IPAL
peraturan perundang-undangan.

Wawancara tentang pengelolaan limbah B3

cair

Dokumen laporan hasil pembuatan kajian

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
kebakaran secara proaktif meliputi poin a)-i)
a.
dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/ risk register.
risiko kebakaran/ fire risk assessment (FSRA)
yang meliputi poin a)-i) dalam maksud dan
tujuan dalam bentuk daftar risiko/risk
register
Laporan Risk Register
(periode 6 bulan )
Wawancara tentang hasil asesmen risiko
kebakaran

Dokumen laporan pelaksanaan hasil

pengkajian risiko proteksi kebakaran
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
d. Laporan per semester
proteksi kebakaran.

Wawancara tentang pelaksanaan hasil

Rumah sakit menerapkan
proses untuk
pencegahan,
penanggulangan bahaya
kebakaran dan
e. Proteksi Kebakaran MFK 6
penyediaan sarana jalan
keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya
e.
pengkajian risiko proteksi kebakaran
Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan
penggunaan APAR, hidran dan simulasi
kebakaran setiap tahun
Rumah sakit memastikan semua staf memahami
Upload Undangan,
proses proteksi kebakaran termasuk melakukan Wawancara tentang pelaksanaan dan
Materi, Absensi,
pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi simulasi kebakaran
kebakaran setiap tahun. Notulensi, (UMAN)

Simulasi kebakaran evakuasi pasien

ketempat aman

Dokumen laporan hasil inventarisasi,

pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peralatan pemadam kebakaran
peringatan dini serta proteksi kebakaran secara
dokumentasikan lokasi
f. pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba
dan dipelihara sesuai dengan peraturan
lokasi APAR
perundang-undangan dan didokumentasikan.
 Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem
peringatan dini serta proteksi kebakaran secara
dokumentasikan lokasi
f. pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba
dan dipelihara sesuai dengan peraturan
lokasi APAR
perundang-undangan dan didokumentasikan. Wawancara hasil inventarisasi,
pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran

Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang Regulasi tentang penanggung jawab yang
Kalibrasi alat mohon
b. kompeten dalam pengelolaan dan pengawasan kompeten dalam pengelolaan dan
peralatan medik di rumah sakit. pengawasan peralatan medik di rumah sakit
diupload

Dokumen laporan pengkajian berdasarkan

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
peralatan medik secara proaktif setiap tahun yang
c.
didokumentasikan dalam Daftar risiko/ risk
register.
daftar inventaris semua peralatan medis
yang digunakan di RS termasuk alat yang
kerja sama operasional dalam bentuk daftar Risiko peralatan medis
risiko/risk register. Daftar inventaris
dilengkapi dengan identifikasi risiko
peralatan medis tersebut

Dokumen bukti perbaikan oleh pihak yang

berwenang
tanggal tidak sesuai,
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh
d. lampirkan sertifikat ahli
pihak yang berwenang dan kompeten.
kompetensi dari IPSRS
Wawancara tentang pelaksanaan
perbaikan peralatan medik oleh pihak yang
kompeten

Rumah sakit menetapkan Dokumen tentang penerapan proses

dan melaksanakan
proses untuk
memastikan semua
sistem utilitas (sistem
MFK 8 a.
pendukung) berfungsi
efisien dan efektif yang
meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas.
pengelolaan sistem utilitas yang meliputi
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan
Tersedia air dan listrik 24
Rumah sakit telah menerapkan proses jam
pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin a)- Observasi tentang penerapan proses Bukti pernaikan
pengelolaan sistem utilitas
e) dalam maksud dan tujuan. perbaikan IPSRS
Panel listrik, genset
Wawancara tentang penerapan proses
pengelolaan sistem utilitas

Dokumen laporan hasil inspeksi sistim

utilitas dan komponen kritikalnya secara Laporan Triwulan I
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah
berkala Laporan Triwulan II
b. diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan
rumah sakit. Wawancara tentang hasil inspeksi sistim Laporan Triwulan III
utilitas dan komponen kritikalnya secara Pengesahan TTD
berkala
Dokumen laporan hasil testing/pengujian
sistim utilitas dan komponen kritikalnya
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara berkala
c. secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah Laporan Triwulan
ditetapkan. Wawancara tentang hasil uji berkala sistim
utilitas dan komponen kritikalnya
 Dokumen laporan hasil pemeliharaan sistim
utilitas dan komponen kritikalnya secara
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berkala
d. Laporan Triwulan
berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan.
Wawancara tentang pemeliharaan sistim
utilitas dan komponen kritikalnya

Dokumen laporan hasil perbaikan sistim

utilitas dan komponen kritikalnya secara
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki berkala
g. Sistem Utilitas e. Laporan Triwulan
bila diperlukan.
Wawancara tentang perbaikan sistim
utilitas dan komponen kritikalnya

Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air
bersih dan listrik cadangan/alternatif sekurangnya
6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila
a.
diharuskan oleh peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air.
Rumah sakit melakukan
uji coba/uji beban
MFK 8.2.1 sumber listrik dan
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
sumber air b.
sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut.
cadangan/alternatif.
Dokumen tentang uji coba sumber air
bersih dan listrik cadangan/alternatif
Laporan 3 bulan
Wawancara tentang uji coba sumber air
bersih dan listrik cadangan/alternatif
Dokumen laporan hasil pelaksanaan uji
coba sumber air bersih cadangan/alternatif
Triwulan
Wawancara tentang hasil pelaksanaan uji
coba sumber air bersih cadangan/alternatif

Dokumen laporan hasil pelaksanaan uji

coba sumber listrik/cadangan/alternatif
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber
c. Laporan 3 bulan
listrik/cadangan/ alternatif tersebut.
Wawancara tentang hasil pelaksanaan uji
coba sumber listrik/cadangan/alternatif

Dokumen laporan hasil pemeriksaan mutu

air bersih termasuk air minum, hasil
pemeriksaan mutu limbah cair, hasil
pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk Tambahkan pemantauan
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan dialisis untuk menilai pertumbuhan bakteri checklist,
b. dan endotoksin
evaluasi proses pada EP 1. Sesuaikan dengan
standar mutu
Wawancara tentang hasil pemeriksaan
mutu air bersih

Dokumen tentang penerapan proses

pengelolaan bencana meliputi poin a)-h)
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pada maksud dan tujuan
Pedoman MFK poin a s/d
a. bencana yang meliputi poin a)-h) pada maksud
dan tujuan diatas.
h
Wawancara tentang penerapan proses
pengelolaan bencana
 * Dokumen laporan hasil identifikasi risiko
bencana internal dan ekternal dalam Analisa
kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana Analysis (HVA)
internal dan eksternal dalam Analisa kerentanan * Domumen integrasi HVA dalam bentuk Risk Register yang
b. bahaya/ Hazard Vulnerability Analysis (HVA) daftar risiko/risk register dan profil risiko berhubungan dengan
secara proaktif setiap tahun dan diintegrasikan ke bencana
dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko.
Wawancara tentang hasil identifikasi risiko
bencana internal dan ekternal

Rumah sakit membuat Program pengelolaan Dokumen Program pengelolaan bencana di

Rumah sakit menerapkan bencana di rumah sakit berdasarkan hasil Analisa rumah sakit berdasarkan hasil Analisa Program pengelolaan
proses penanganan c.
h. Penanganan kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability dari poin a s/d h
bencana untuk (HVA) setiap tahun. Analysis (HVA)
Kedaruratan dan MFK 9
menanggapi bencana
Bencana
yang berpotensi terjadi di
wilayah rumah sakitnya. Dokumen laporan pelaksanaan simulasi
kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah
dan bencana termasuk debriefing
Rumah sakit telah melakukan simulasi
Program pengelolaan
d. penanggulangan bencana (disaster drill) minimal
setahun sekali termasuk debriefing.
dari poin a s/d h
Wawancara tentang pelaksanaan simulasi
kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah
dan bencana

Observasi area dekontaminasi di instalasi

gawat darurat
Rumah sakit telah menyiapkan area
Upload dokumentasinya,
f. dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi
gawat darurat.
nanti diliat di lapangan
Wawancara tentang area dekontaminasi di
instalasi gawat darurat

Dokumen laporan audit kepatuhan

kontraktor terhadap implementasi PCRA
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan
d. kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan Checklist
didokumentasikan.
Wawancara tentang hasil audit kepatuhan
kontraktor terhadap implementasi PCRA

Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan

Semua staf telah diberikan pelatihan program terkait keselamatan
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
Sertifikat, absensi, code
a. terkait keselamatan setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
Red, KE, BHD, dll
tanggung jawabnya dan didokumentasikan. Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan
terkait keselamatan
 Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan
Semua staf telah diberikan pelatihan program terkait keamanan
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) Dokumen pelatihan,
b. terkait keamanan setiap tahun dan dapat laporan pelaksanaan
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan pelatihan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan. Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan
terkait keamanan

Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan

Semua staf telah diberikan pelatihan program
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
d. terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
terkait proteksi kebakaran
Laporan pelaksanaan
pelatihan
Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan
terkait proteksi kebakaran

Seluruh staf di rumah Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan

sakit dan yang lainnya
telah dilatih dan memiliki
e.
pengetahuan tentang
pengelolaan fasilitas
j. Pelatihan MFK 11 rumah sakit, program
keselamatan dan peran
mereka dalam
memastikan keamanan
dan keselamatan fasilitas
secara efektif.
f.
Semua staf telah diberikan pelatihan program terkait peralatan medis
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat Dokumentasi pelatihan
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
terkait peralatan medis
Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan
Semua staf telah diberikan pelatihan program terkait sistim utilitas
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat Laporan
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan. Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan
terkait sistim utilitas

Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan

Semua staf telah diberikan pelatihan program terkait penanganan bencana
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
g. terkait penanganan bencana setiap tahun dan Laporan
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan. Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan
terkait penanganan bencana

Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan

pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan untuk vendor, pekerja kontrak,
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan relawan, pelajar, peserta didik, peserta
program keselamatan mencakup vendor, pekerja pelatihan, dan lainnya
kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta
h. Sertifikat, daftar hadir
pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku
untuk peran dan tanggung jawab individu, dan
sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
 Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan
program keselamatan mencakup vendor, pekerja
kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta
h.
pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku
untuk peran dan tanggung jawab individu, dan
sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
Sertifikat, daftar hadir
Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan
pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan untuk vendor, pekerja kontrak,
relawan, pelajar, peserta didik, peserta
pelatihan, dan lainnya
HASIL 0.00%