PANDUAN PEMULANGAN PASIEN

RUMAH SAKIT BALIMÉD BULELENG

TAHUN 2019

1
2
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BALIMÉD BULELENG
NOMOR: 009.C/RSBMB/SK/III/2019

TENTANG

PANDUAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT BALIMÉD BULELENG

DIREKTUR RUMAH SAKIT BALIMÉD BULELENG

Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraan rencana pemulangan pasien dilakukan

karena pasien sudah menjalani perawatan di rumah sakit dan sudah di
izinkan pulang oleh dokter

b. Bahwa agar terlaksananya rencana pemulangan pasien dengan baik

maka perlu ditetapkan kebijakan Direktur Rumah Sakit BaliMéd
Buleleng.

c. Bahwa sebagai pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam poin a dan

btersebut diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit BaliMéd Buleleng.

Mengingat : 1. Undang– Undang Republik Indonesia Nomor44 Tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis

iii
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BALIMÉD

BULELENG TENTANG PANDUAN RENCANA PEMULANGAN
PASIEN DI RUMAH SAKIT BALIMÉD BULELENG.

KESATU : Panduan Rencana Pemulangan Pasien di Rumah Sakit BaliMéd Buleleng

tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian

KEDUA :
hari terdapat kekeliruan maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Singaraja
Pada tanggal : 23 Maret 2019
Direktur RS. BaliMéd Buleleng

dr. Putu Ieke Kurniasari

KATA PENGANTAR
Om Swastyastu

iv
 Segala puji bagi Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan kuasa–Nya sehingga kami
selaku penyusun mampu menyelesaikan “Panduan Rencana Pemulangan Pasien” ini sebagai
pedoman bagi petugas rumah sakit di Rumah Sakit Ibu BaliMéd Buleleng.
Tak lupa penyusun mengucapkan terimakasih kepada banyak pihak yang membantu
dalam penyusunan “Panduan Rencana Pemulangan Pasien”ini sehingga panduan ini dapat
selesai dan diaplikasikan dalam kegiatan di Rumah Sakit BaliMéd Buleleng.
Semoga panduan ini dapat meningkatkan pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit
BaliMéd Buleleng.Penyusun sadar bahwa panduan ini masih banyak kekurangan dan jauh
dari sempurna. Untuk itu, kami mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi perbaikan
pembuatan panduan ini.

Om Shanti, Shanti, Shanti, Om

Ditetapkan di : Singaraja
Pada tanggal : 23 Maret 2019
Direktur RS. BaliMéd Buleleng

dr. Putu Ieke Kurniasari

v
 DAFTAR ISI
SURAT KEPUTUSAN………………………………………………………….... ii

KATA PENGANTAR…………………………………………………………...... iv
DAFTAR ISI…………………………………………………………..................... v
BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang …………………………………………………………. 1

B. Pengertian …………………………………………………………….... 2

C. Kategori Assesmen Pasien ……………………………………………. 4

BAB II RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup…………………………………………….................. 5

iv
BAB III KEBIJAKAN

A. Kebijakan……………………………………….................................. 5

BAB IV TATA LAKSANA

A. Asesmen Awal Saat Pasien Masuk Rumah Sakit…………………..

6
B. Jenis-Jenis Asesmen Pasien…………………………………….......
7
C. Saat Pasien Di Ruang Rawat Inap…………………........................
21
D. Saat Pasien Di Ruang Rawat Jalan…………………........................
24
E. Saat Pasien Di IGD…………………..............................................
28
F. Asesmen Ulang Pasien....................................………………….....
31
G. Asesmen Individual.................……………………………………
22
BAB V DOKUMENTASI

A. Dokumentasi ...................................................................................... 45

v
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BALIMÉD BULELENG
TANGGAL : 23 Maret 2019
NOMOR : 009.C/RSBMB/SK/III/2019

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah Sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat

dalam melaksanakan fungsinya bertujuan untuk memberikan penyembuhan
penyakit, serta menghindari kematian dan kecacatan sekaligus mengendalikan
atau meminimalkan risiko baik klinis maupun non klinis yang mungkin terjadi
selama proses pelayanan kesehatan berlangsung, sehingga terlaksana pelayanan
yang aman bagi pasien.
Untuk terlaksananya asuhan medis dan perawatan pada pasien terdapat
proses bertahap yang harus diperhatikan dan dijalankan dengan seksama. Proses
diawali dengan penetapan asesmen pasien yang kemudian dilanjutkan dengan
implementasi rencana asuhan dan monitoring.
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan mengenai
kebutuhan penanganan pasien sesegera mungkin dan berkesinambungan. Kebutuhan
ini mencakup keadaan gawat darurat, elektif atau untuk perawatan terencana, bahkan
ketika kondisi pasien berubah. Asesmen pasien merupakan suatu proses dinamis dan
berlangsung terus menerus di berbagai keadaan rawat inap dan rawat jalan serta
departemen dan klinik.
Agar asesmen kebutuhan pasien konsisten, rumah sakit menetapkan dalam
kebijakan, isi minimal dari asesmen yang harus dilaksanakan oleh dokter, perawat
dan staf disiplin klinis lainnya. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam
lingkup praktek/profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau
sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten yang melaksanakan asesmen. Setiap
formulir asesmen yang digunakan mencerminkan kebijakan ini. Rumah sakit
menetapkan aktivitas asesmen pada pelayanan pasien rawat inap maupun rawat
jalan. Rumah sakit menetapkan elemen yang umum untuk semua asesmen dan
menetapkan perbedaan, bila mungkin, dalam lingkup asesmen pelayanan medis

1
 umum dan asesmen pelayanan medis spesialis. Asesmen yang ditetapkan dalam
kebijkan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang kompeten, dan dalam
waktu yang berbeda. Semua isi asesmen harus tersedia apabila pengobatan
dimulai.
Asuhan pasien di Rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan
konsep Pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Center Care). Pola ini
dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people centred
health services.(WHO global strategy on integrated people-centred health service
2016-2026, July 2015). Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah
dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan
vertical dengan elemen :
1. Dokter penanggung jawab pelayanan(DPJP) sebagai ketua tim asuhan/
Clinical Leader
2. Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin
dengan kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan
Praktik Klinis(PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/ Clinical
Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Oreder dan
CPPT(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
3. Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager
4. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga
Sebagai instrumen monitoring dan evaluasi maka tidak kalah pentingnya
faktor catatan medis yang lengkap dan baik, dimana semua proses pelayanan
terhadap pasien direkam secara real time dan akurat. sehingga apabila terjadi
sengketa medis rekam medis ini benar benar dapat menjadi bukti bagi rumah sakit
bahwa proses pelayanan telah dijalankan dengan benar dan sesuai prosedur, atau
kalau terjadi sebaliknya dapat pula berfungsi sebagai masukan untuk
memperbaiki proses pelayanan yang ada.
B. Pengertian
1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, ahli gizi
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi

2
 d. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, ahli gizi mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis sehingga mudah ditemukan dengan cepat bila diperlukan. Setiap
perubahan signifikan dari asesmen medis atau keperawatan yang terjadi kurang
dari 30 hari dari asesmen awal dicatat dalam form integrasi.
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan dan IGD
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses asuhan pasien dimana
dokter, perawat, ahli gizi mengevaluasi ulang data pasien setiap 24 jam dan atau
setiap kali terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
5. Asesmen Individual adalah asesmen yang secara khusus menilai pasien secara
individu terkait dengan kondisi medis yang dialami dan sesuai dengan
departemen / SMF terkait.
6. Asesmen Rencana Pemulangan Pasien (discharge planning) adalah asesmen yang
dilakukan sebagai komponen dari sistem perawatan berkelanjutan yang meliputi
proses perkiraan, persiapan, dan koordinasi yang dilakukan tim asuhan medis
untuk memfasilitasi perawatan kesehatan pasien sebelum dan setelah pemulangan.
7. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
8. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari
rekam medis pasien tersebut
9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara
derajat kesehatan yang optimal
10. Ahli Gizi adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.

C. Kategori Asesmen Pasien

3
 Pada penyusunan rencana asuhan pasien, perlu ditegakkan asesmen pasien yang
meliputi:
1. Asesmen Medis
2. Asesmen Keperawatan
3. Asesmen Gizi
4. Asesmen Resiko jatuh
5. Asesmen Rencana pemulangan pasien
6. Asesmen Individual / khusus
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus
pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan
keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang
berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan ahli gizi harus
memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen
pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat,
rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-
keputusan terkait :
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan
3. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang
4. Sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul di masa
mendatang
5. Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan dan terjadi kolaborasi antara
dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat
menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.
BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini berlaku pada semua pelayanan Rumah Sakit BaliMèd Buleleng yang
meliputi : Instalasi Gawat Darurat,Instalasi Rawat Jalan,Instalasi Rawat Inap, dan Ruang
Perawatan Khusus (HCU, ICCU,ICU, NICU)

4
 BAB III
KEBIJAKAN

A. Keputusan Direktur Nomor 009. C/ RSBMB/SK/III/2019 tentang Panduan

Pemulangan Pasien

5
 BAB IV
TATALAKSANA

A. Asesmen Pasien
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep
Pelayanan berfokus pada pasien. Asesmen yang efektif menghasilkan keputusan
tentang tindakan segera dan berkelanjutan yang dibutuhkan pasien untuk tindakan
darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi pasien berubah. Asesmen pasien
merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di instalasi/ unit gawat
darurat, rawat jalan, rawat inap, dan unit pelayanan lainnya. Asesmen pasien terdiri
dari 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan data dan informasi (I) tentang isi minimal asesmen awal. Pada
SOAP adalah S-Subyektif dan O-Obyektif
2. Analisis data dan informasi (A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang
menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, intuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
3. Membuat rencana (R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/ memperbaiki
kelainan kesehatan sesuai dengan analisis data dan informasi yang diperoleh.
Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi.
Pada SOAP adalah P-Plan.
Jika pasien sudah terdaftar atau diterima di rumah sakit untuk asuhan rawat inap
dan atau rawat jalan, sebuah asesmen lengkap perlu dilakukan terkait alasan pasien
datang di rumah sakit mengacu pada isi minimal asesmen awal pasien. Informasi
spesifik yang dibutuhkan rumah sakit pada tahap ini, prosedur yang dilakukan
tergantung kebutuhan pasien dan dimana asuhan diberikan(misalnya asuhan rawat inap
atau rawat jalan).
Untuk melakukan asesmen awal secara efektif, Rumah Sakit BaliMèd Buleleng
menentukan regulasi, isi minimal asesmen yang harus dilakukan oleh dokter, perawat
dan professional pemberi asuhan lainnya. Asesmen dilakukan oleh disiplin klinis
sesuai kebutuhan pasien. Asesmen hanya dilakukan oleh orang yang berkompeten dan
di beri kewenangan sesuai peratutan perundang-undangan. Seluruh hasil asesmen itu
harus ada sebelum dilakukan pengobatan.

B. Jenis – Jenis Asesmen Pasien

1. Asesmen Awal

6
 Asesmen awal adalah proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan
tulang belakang, menjaga potensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen
awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik
hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnose
awal yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh
pasien.
Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingg dengan
adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara
optimal. . Isi minimal asesmen awal antara lain:
a. Status fisik
Asesmen awal sebuah pengkajian keperawatan meliputi pemeriksaan fisik,
pengamatan atau pengukuran tanda-tanda yang dapat diamati atau diukur, atau
gejala seperti mual atau vertigo, yang bisa dirasakan oleh pasien. Tehnik yang
digunakan mungkin termasuk inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi disamping
tanda-tanda vital dari suhu, tekanan darah, denyut nadi dan laju pernafasan, dan
pemeriksaan lebih lanjut dari sistem tubuh seperti jantung atau musculoskeletal
sistem.
b. Psiko-sosio-spiritual
Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh : pasien depresi,
ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain).
Pengumpulan informasi social tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien
tetapi, keadaan social pasien, budaya, keluarga dan spiritual merupakan factor
penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatannya. Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk prihal
tersebut dan untuk memahami keinginan preferenci pasien dalam proses asesmen
ini. Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya.

c. Ekonomi
Faktor ekonomi dinilai sebagai bagian dari asesmen social atau secara terpisah
bila pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau
sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah sakit. Berbagai
staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses asesmen ini. Faktor

7
 terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat
pasien. Asesmen ekonomi dapat dikaji melalui data social pasien yang
mencangkup pekerjaan dan status pembiayaan ( pribadi atau asuransi/perusahaan).
d. Riwayat kesehatan pasien
Riwayat kesehatan dari seorang pasien (sering disebut dengan anamnesa)
adalah informasi yang diperoleh dokter dengan cara menanyakan pertanyaan
tertentu, dan pasien dapat memberikan jawaban yang sesuai. Seorang dokter akan
berusaha memperoleh informasi :
1) Nama, tanggal lahir, tinggi dan berat badan
2) Masalah utama pasien atau riwayat kesehatan sekarang
3) Riwayat kesehatan pada masa lalu (seperti penyakit berat, operasi/pembedahan,
atau penyakit yang tengah diderita seperti diabetes, hipertensi dan lain-lain )
4) Kelainan pada organ
5) Riwayat keluarga
6) Riwayat penyakit pada masa kanak-kanak
7) Status social, pekerjaan, penggunaan obat, perokok, dan alcohol
8) Penggunaan obat rutin
9) Riwayat alergi
10) Kehidupan seks
e. Riwayat alergi
Terjadinya alergi ditentukan factor atopi, yaitu predisposisi genetic seseorang
untuk memproduksi antibody IgE dalam tubuhnya bila terpajan alergen yang
terdapat di lingkungannya. Pada asesmen awal diagnosis penyakit alergi akan
ditegakkan berdasarkan anamnesis tentang riwayat penyakit. Seorang dokter akan
menganamnesis pasien dengan cermat meliputi riwayat timbulnya gejala, frekuensi
serangan, intensitas gejala, riwayat berbagai factor pencetus, dan kondisi rumah
serta lingkungan.

f. Asesmen nyeri
Nyeri Merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau yang
berpotensi untuk menimbulkan kerusakan jaringan. Dan bersifat subyektif dimana
individu mempelajari apa itu nyeri, melalui pengalaman yang langsung
berhubungan dengan luka, yang dimulai dari awal masa kehidupannya.
Deskripsi nyeri:
Onset : ………………( jam/hari/minggu/bulan)
Pencetus :……………………..
Kualitas : Berat Menusuk/Berdenyut Melilit
Panas/Kesetrum Lainnya
Menjalar : Tidak Ya, ke : ………..

8
 Tingkatan : Ringan Sedang Berat
Waktu : Hilang timbul Terus-menerus
Lainnya : …………
g. Risiko jatuh
Penilaian risiko jatuh merupakan suatu penilaian terhadap factor-faktor yang
dapat menyebabkan pasien jatuh. Jatuh itu sendiri adalah suatu kejadian yang
dilaporkan oleh penderita atau saksi mata yang melihat kejadian, yaitu seorang
mendadak terbaring / terduduk di lantai/ tempat yang lebih rendah dengan atau
tanpa kehilangan kesadaran atau luka. Pengkajian resiko jatuh ini telah dapat
dilaksanakan sejak pasien mulai mendaftar, dengan menggunakan skala jatuh. Tim
patient safety atau tim keselamatan pasien dibentuk oleh rumah sakit telah
menetapkan Morse Fall Scale (MFS) sebagai instumen yang digunakan untuk
mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko jatuh, pada pasien anak
menggunakan skala risiko Humpty Dumpty.
h. Asesmen fungsional
Informasi yang di dapat pada asesmen awal melalui penerapan kriteria
skrining/penyaringan dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen
lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status fungsional. Asesmen lebih
mendalam ini mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan
pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsi
yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik. Untuk itu
dikembangkan suatu instrumen skrining untuk status fungsional pasien. Status
fungsional adalah pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk melakukan
aktifitas sehari-sehari meliputi personal hygiene, toileting, berpakaian, mobilisasi,
makan/minum. Kemudian ditentukan masalah yang muncul apakah devisit
perawatan diri, kerusakan mobilitas fisik dan intoleransi aktivitas.
i. Risiko nutrisional
Tahapan pelayanan asuhan gizi diawali dengan melakukan skrining gizi atau
penapisan oleh ahli gizi/Dietisien dan penetapan order diet awal (preskripsi diet
awal) oleh Dokter. Skrining gizi bertujuan untuk mengidentifikasi pasien/klien
yang beresiko, tidak beresiko malnutrisi atau dalam kondisi khusus. Kondisi
khusus yang dimaksud adalah kondisi dimana pasien mengalami kelainan
metabolik, hemodialisis, bayi, anak, geriatrik, kanker dengan kemoterapi, luka
bakar, pasien dengan imunitas menurun, infeksi, sakit kritis, dan lain sebagainya.
Skrining gizi dilakukan pada pasien baru 1 x 24 jam setelah pasien masuk rumah
sakit. Metode skrining gizi yang digunakan sebaiknya dilakukan dengan waktu

9
 yang singkat, cepat, dan disesuaikan dengan kondisi pasien. Metode skrining gizi
yang digunakan adalah modifikasi dari Malnutrition Skrining Tools (MST) untuk
dewasa. Bila dari hasil skrining gizi menunjukkan pasien beresiko malnutrisi,
maka dilakukan pengkajian/asesmen gizi dan dilanjutkan dengan langkah-langkah
proses asuhan gizi terstandar oleh Dietisien. Pasien dengan status gizi baik atau
tidak beresiko malnutrisi dianjurkan dilakukan skrining ulang setelah dirawat 1
minggu. Jika hasil skrining ulang pasien beresiko malnutrisi maka dilakukan
asuhan gizi terstandar. Pasien yang mengalami sakit kritis atau kasus sulit yang
beresiko mengalami gangguan gizi tingkat berat, akan lebih baik bila ditangani
oleh Tim kesehatan.
j. Kebutuhan edukasi
Pendidikan pasien dan keluarga adalah pengetahuan yang diperlukan oleh pasien
dan keluarga selama proses asuhan maupun pengetahuan yang dibutuhkan setelah
pasien dipulangkan ke pelayanan kesehatan lain atau ke rumah. Pendidikan pasien
dapat mencangkup informasi sumber-sumber di komunitas untuk tambahan
pelayanan dan tindak lanjut pelayanan apabila diperlukan, serta bagaimana ke
akses ke pelayanan emergenci bila dibutuhkan.
Rumah sakit mendidik pasien dan keluarganyasehingga mereka mendapat
pengetahuan dan keterampilan untuk berpartisipasi dalam proses dan pengambilan
keputusan asuhan pasien. Pendidikan berfokus pada pengetahuan dan keterampilan
spesifik yang dibutuhkan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan,
berpartisipasi dalam asuhan dan asuhan berkelanjutan di rumah.rumah sakit secara
rutin memberikan pendidikan pada area yang berisiko tinggi bagi pasien. Pasien
dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dalam proses pelayanan dengan
memberi kesempatan untuk memberi pendapat dan mengajukan pertanyaan kepada
staf untuk meyakinkan pemahaman yang benar dan mengantisipasi partisipasi.
Dalam pemberian pendidikan kepada pasien, seluruh tenaga kesehatan professional
yang memberi asuhan memahami konstribusinya satu dan lain, sehingga
diperlukan kolaborasi antar tenaga professional tersebut.
k. Perencanaan pemulangan pasien
Discharge Planning (Perencanaan Pulang) merupakan komponen sistem
perawatan berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan klien secara berkelanjutan
dan bantuan untuk perawatan berlanjut pada klien dan membantu keluarga
menemukan jalan pemecahan masalah dengan baik, pada saat tepat dan sumber
yang tepat dengan harga yang terjangkau . Tujuan utama adalah membantu klien

10
dan keluarga untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Discharge planning
yang efektif juga menjamin perawatan yang berkelanjutan di saat keadaan yang
penuh dengan stress. Rencana pulang yang dimulai pada saat pasien masuk rumah
sakit dan secara periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan,
Periksa apakah pasien/orang terdekat telah mendapat instruksi tertulis atau
instruksi verbal tentang penanganan, obat-obatan dan aktivitas yang boleh
dilakukan di rumah. Tanda dan gejala yang menunjukkan perlunya kontak yang
terus-menerus dengan pelayanan kesehatan perlu ditinjau. Meskipun pasien telah
dipulangkan, penting bagi pasien dan keluarga mengetahui apa yang telah
dilaksanakan dan bagaimana mereka dapat meneruskan untuk meningkatkan status
kesehatan pasien. Selain itu, ringkasan pulang tersebut dapat disampaikan oleh
perawat praktisi/perawat home care dan mungkin dikirim ke dokter primer/dokter
yang terlibat untuk dimasukkan dalam catatan institusi untuk meningkatkan
kesinambungan perawatan dengan kerja yang kontinu ke arah tujuan dan
pemantauan kebutuhan yang berubah.
Discharge Planning harus disesuaikan dengan:
1) Kebutuhan klien, tersedianya tim kesehatan
2) Dimulai sejak awal masuk rumah sakit.
3) Disusun oleh tim.
Tahap-tahap discharge planning :
1) Pengkajian
Pengkajian mencangkup pengumpulan dan pengorganisasion data tentang
klien. Ketika melakukan pengkajian kepada klien, keluarga merupakan
bagian dari unit keperawatan. Klien dan keluarga harus aktif dilibatkan
dalam proses discharge agar transisi dari rumah sakit ke rumah dapat
efektif.
Elemen penting dari pengkajian discharge planning adalah :
a) Data kesehatan
b) Data pribadi
c) Pemberi perawatan
d) Lingkungan
e) Keuangan dan pelayanan yang dapat mendukung
2) Diagnosa
Diagnosa keperawatan didasarkan pada pengkajian discharge planning,
dikembangkan untuk mengetahui kebutuhan klien dan keluarga. Keluarga
sebagai unit perawatan meme=beri dampak terhadap anggota keluarga yang
membutuhkan perawatan. Adalah penting untuk menentukan apakah
masalah tersebut actual atau potensial.

11
3) Perencanaan hasil yang diharapkan
Perencanaan pemulangan pasien membutuhkan identifikasi kebutuhan
spesifik klien. Kelompok perawat berfokus pada kebutuhan rencana
pengajaran yang baik untuk persiapan pulang klien, yang disingkat dengan
METHOD, yaitu :
a) Medication (obat)
Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan setelah
pulang.

b) Environment (Lingkungan)
Lingkungan tempat klien pulangdari rumah sakit sebaiknya aman.
Pasien juga sebaiknya memiliki fasilitas pelayanan yang dibutuhkan
untuk kontinuitas perwatannya.
c) Treatment (pengobatan)
Perawat harus memastikan bahwa pengobatan dapat berlanjut setelah
klien pulang , yang dilakukan oleh klien atau anggota keluarga. Jika hal
ini tidak memungkinkan, perencanaan harus dibuat sehingga seorang
dapat berkunjung kerumah untuk memberikan keterampilan perawatan.
d) Healt teaching (pengajaran kesehatan)
Klien yang akan pulang sebaiknya diberitahu bagaimana
mempertahankan kesehatan. Termasuk tanda dan gejala yang
menjadikan kebutuhan perawatan kesehatan tambahan.
e) Outpatient referral
Klien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau agen
komunitas lain yang dapat meningkatkan perawatan yang kontinu.
f) Diet
Klien sebaiknya diberitahu tentang pembatasan pada dietnya. Ia
sebaiknya mampu memilih diet yangsesuai untuk dirinya.
4) Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral. Seluruh
pengajaran yang diberikan harus didokumentasikan pada catatan perawat
dan ringkasan pulang (discharge summary). Instruksi tertulis diberikan
kepada klien. Demonstrasi ulang menjadi harus memuaskan. Klien dan
pemberi perawatan harus memiliki keterbukaan dan melakukannya dengan
alat yang akan digunakan dirumah.
5) Evaluasi

12
 Evaluasi terhadap discharge planning adalah penting dalam membuat kerja
proses discharge planning. Perencanaan dan penyerahan harus diteliti
dengan cermat untuk menjamin kualitas dan pelayanan yang sesuai.

2. Asesmen Berkelanjutan
Bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah
sakit atau selama dirawat di rumh sakit.
a. Tujuan
1) Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin
membutuhkan intervensi tambahan
2) Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
3) Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
b. Pada pasien stabil
1) Ulangi dan catan asesmen awal setiap 15 menit
2) Pada pasien tidak stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
3) Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
4) Periksa intervensi
3. Asesmen Kebutuhan Fungsional Dan Risiko Jatuh
a. Risiko jatuh pada pasien dewasa:
1) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
a) Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda
terkunci
b) Menutup pagar tempat tidur/brankard
c) Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
d) Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien
e) Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi
jatuh pada gelang identifikasi
f) Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga.
2) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale
(Skala jatuh morse) Untuk pasien dewasa (≥13 Tahun) sebagai berikut:

Faktor risiko Skala Poin Skor

pasien
Usia <60 Tahun 0
>60 Tahun 1
>80 Tahun 2

Defisit Sensoris Kacamata bukan bifocal 0

Kaca mata bifocal 1
Gangguan Pendengaran 1

13
 Kacamata multifocal 2
Katarak/glaucoma 2
Hampir tidak melihat
Aktivitas Mandiri 0
ADL dibatu sebagian 2
ADL dibatu penuh 3
Riwayat Jatuh Tidak Pernah 0
Jatuh <1 Tahun 1
Jatuh >1 Bulan 2
Jatuh Pada Saat Dirawat Sekarang 3
Kognisi Orientasi Baik 0
Kesulitan mengerti perintah 2
Gangguan memori 2
Kebingungan 3
Disorientasi 3
Pengobatan >4 jenis pengobatan 1
Antihipertensi/ hipoglikemik / 2
Antidepresan
Sedatif Psikotropika/ Narkotika 2
Infus/ epidural/ spinal/ dower 2
catheter/traksi
Mobilitas Mandiri 0
Menggunakan alat bantu berpindah 1
Koordinasi/ keseimbangan buruk 2
Dibantu sebagian 3
Dibantu penuh/ bed rest/ nurse assist 4
Lingkungan dengan banyak furniture 4
Pola BAB/BAK Teratur 0
Inkontinesia urine/feses 1
Nokturia 2
Urgensi/ frekuensi 3
Komorbiditas Diabetes/ Penyakit Jantung/ Stroke/ 2
ISK, dll
Gangguan Saraf Pusat/ Parkinson 3
Pasca Bedah 0-24 jam 3
JUMLAH SKOR
KETERANGAN
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 8-13
Tidak ada Risiko = 0-7
b. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
1) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
a) Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
b) Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang

14
 c) Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
d) Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
e) Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang
identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien.
2) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty
sebagai berikut:

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
7 tahun – 13 tahun 2
Umur Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
3
syncope
Diagnosa
Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya piker 3
Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Gangguan Kognitif
Dapat menggunakan daya pikir tanpa
1
hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi
Faktor Lingkungan 3
balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
Respon terhadap
pembedahan, Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
sedasi, dan anestesi
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative,
obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2

15
 Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

c. Kebutuhan Fungsional
Indeks Barthel (IB) merupakan suatu instrument pengkajian yang
berfungsi mengukur kemandirian fungsional dalam hal perawatan diri dan
mobilitas serta dapat juga digunakan sebagai kriteria dalam menilai
kemampuan fungsional bagi pasien-pasien yang mengalami gangguan
keseimbangan. Menggunakan 10 indikator, yaitu :

Tabel 1. Instrument pengkajian dengan Indeks Barthel.

16
No. Item yang dinilai Skor Nilai

1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu

1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
mentegadll.
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3. Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
diri (Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
4. Berpakaian (Dressing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Sebagian dibantu (misal mengancing
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil (Bowel) 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
6. Buang 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
air besar (Bladder) enema)
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat

17
 0-4 : Ketergantungan Total
4. Asesmen Gizi
Penilaian gizi awal pasien di rumah sakit balimed mengunakan skrening
malnutrisi (Malnutrition Screening Tool/MST). MST digunakan untuk menilai
pasien yang memerlukan kebutuhan penilaian gizi dan tatalaksana gizi lebih lanjut.
MST digunakan karena sederhana, mudah untuk diterapkan oleh tenaga kesehatan
dan penilaianya cukup baik menilai masalah status gizi pasien. Penilaian gizi awal
dengan MST dilakukan oleh perawat atau bidan dalam asuhan keperawatan atau
kebidanan dan dilakukan dalam waktu 24 jam pertama pasien dirawat di rumah
sakit Balimed. Bila pasien mngalami maslah gizi selama perawatan maka perawat
atau bidan akan melaporkannya kepada DPJP yang selanjutnya akan ditatalaksana
secara langsung oleh DPJP atau berkolaborasi dengan ahli gizi.

Penilaian Gizi Awal dengan MST

A. Apakah pasien mengalami Tidak 0

penurunan berat badan yang
tidak disadari/tidak disengaja Ya,
baru-baru ini? o 1-5 kg 1
o 6-10 kg 2
o 11-15 kg 3
o > 15 kg 4
Tidak 2
yakin

B. Apakah pasien mengalami Ya 1

penurunan asupan makanan Tidak 0
karena penurunan nafsu
makan?

18
 Total
Skor
(A+B)

Hasil skor MST

a. Skor MST =0-1,
berarti pasien tidak berisiko mengalami malnutrisi sehingga tidak diperlukan
pengkajian lebih lanjut, tetapi jika pasien dirawat lebih dari 7 hari, akan
dilakukan observasi berat badan dan evaluasi ulang.
b. Skor MST ≥ 2
berarti pasien berisiko mengalami malnutrisi, perawat/bidan wajib melaporkan
hasil screening kepada DPJP, hsehingga DPJP akan melakukan pengkajian
lebih lanjut dan bila perlu penanganan bersama ahli gizi.
Pada pasien dengan penyakit DM, Ginjal, Jantung, kanker, anak-anak, geriatri,
gastrointestinal, hipertensi, HIV, TB, paliatif, dan pasien tidak sadar, maka
DPJP akan berkoordinasi dengan ahli gizi.
Tata laksana yang dilakukan DPJP bersama ahli gizi berupa :
a. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis
makanan
b. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti instruksi medis DPJP

Asesmen Gizi Pasien Anak

Penilaian status gizi pada anak dengan resiko malnutrisi dilakukan oleh DPJP atau
pediatri.
a. Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
b. Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun
Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O
– 2 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5
tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Kriteria :
>3 SD : Obesitas
2 SD – 3 SD : Gizi Lebih
- 2 SD – 2 SD : Gizi baik
- 2 SD - - 3 SD : Gizi kurang

19
 - 3 SD : Gizi buruk
Tata laksana kasus malnutrisi pada anak akan dilakukan berkolaborasi bersama
ahli gizi.

C. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau
pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan
pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan
perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih
memerlukan tindakan- tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat diberikan
secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam waktu
yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih
menyeluruh dan terperinci serta berulangulang terhadap setiap perubahan kondisi
pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan.

1. Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien
rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. tanggal dan waktu
c. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan jika diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan

20
 l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

2. Alur Pasien Rawat Inap

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan

DPJP Keperawatan dan Ahli Gizi

Asesmen awal medis : Asesmen awal
 Anamnesis & pemeriksaan fisik  Keluhan utama
 Diagnosis kerja  Kenyamanan/aktivitas/proteksi
 Pemeriksaan penunjang  Pola makan & eliminasi
 Rencana terapi DPJP  Status gizi
 Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO  Respon
Asesmen Kebutuhan
emosi Rohani
&kognisi
 Meminta diagnosa penunjang  Sosio-spiritual
Asesmen Risiko Jatuh
 Asesmen Nyeri (bila ada)
Apoteker
Menyiapkan obat / alkes Asuhan Keperawatan dan gizi
 Masalah/dx keperawatan dan gizi
 Kolaborasi Pemberian nutrisi
DPJP  Tgl / jam intervensi
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP
 Tgl/jam evaluasi (SOAP)

Prosedur rawat DPJP

Perlu HCU / Meminta persetujuan masuk ruang
Ruang biasa ICU?
tidak Ya rawat intensif

Prosedur rawat
ICU/HCU/ICCU/PICU/NICU

DPJP/ Keperawatan / ahli gizi

Melakukan asesmen ulang medis / keperawatan / gizi
 Observasi keluhan, nyeri, tanda vital, asupan, keluaran cairan harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP/Keperawatan/Apoteker/ahli gizi
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga
Belum
Meninggal Prosedur
Sembuh Penanganan
? jenazah
Ya
DPJP & Keperawatan
 Merencanakan pemulangan pasien
 Mengisi Form Discharge Planning
 Mengisi Form resume medis Selesai
 Membuat surat rujuk balik / kontrol poli

21
 3. Kerangka Waktu Penyelesaian Awal Rawat Inap
a. Asesmen medis dan keperawatan awal dilakukan dalam waktu 24 jam pertama
setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
b. Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap atau
rawat jalan di rumah sakit, tidak berlangsung lebih dari 30 hari.
c. Asesmen medis saat penerimaan sebagai pasien rawat inap awal sudah lebih
dari 30 hari, maka riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut harus
diperbaharui dan dicatat dalam lembar pengkajian awal baru.
d. Asesmen medis awal saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan sudah lebih
dari 30 hari, maka dokter harus mereview pengkajian awal terdahulu dan
memutuskan apakah perlu pengkajian awal yang lengkap atau hanya mencatat
perubahan yang terjadi menyangkut keluhan dan pemeriksaan fisik dibuat
dalam lembar terintegrasi.
e. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap, asesmen medis awal
kurang dari 30 hari, maka perubahan signifikan yang terjadi dicatat dalam
rekam medis
f. Asesmen medis dan keperawatan awal didokumentasikan dalam rekam medis
dalam waktu 24 jam pertama setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
g. Asesmen ulang pasien rawat inap oleh perawat harus diselesaikan dalam waktu
8 jam setelah masuk rawat inap, sedangkan asesmen awal dokter harus
diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien mendapatkan persetujuan
rawat inap
D. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
Rumah Sakit BaliMèd Buleleng dengan berdasarkan perundang-undangan
menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan prosedur yang menegaskan
asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan serta menyusun suatu
panduan yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit BaliMèd Buleleng
Panduan asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau
pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan focus pada
keluhan utama pasien rawat jalan di Rumah Sakit BaliMèd Buleleng adalah sebagai
berikut

22
1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan
2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa dilayani di
Unit Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi
Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke
Instalasi Gawat Darurat.
3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan
kondisi pasien.
4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk
menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk
berobat
5. Dokter menambah atau memberikan pertanyaan-pertanyaan yang berhubungan
dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan
terperinci
6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau
pemakaian obat sebelumnya
7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama
untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan
yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya
8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien.
9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan.
Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeri yang telah
ditetapkan
10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan
penunjang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya
seperti patologi anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkan diagnose
penyakit pasien secara lebih pasti
11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses
rawat jalan berupa diagnose sementara dan differensial diagnose
12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayanan selanjutnya seperti
rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap.

23
 Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui catatan
perkembangan pasien terintegrasi yang dicatat dalam rekam medis
13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent)
dari pasien atau keluarga pasien
14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien dan
harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan
didokumentasikan dalam buku rekam medis.
15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di poliklinik gigi ditambahkan odontogram dalam
rekam medisnya.
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit BaliMèd Buleleng
mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/
III/2008 sebagai berikut:
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat
sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic serta penilaian skala nyeri dan
manajemennya
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning)
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
9. Ringkasan pulang (discharge summary)
10. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai penyakit,
edukasi kepada keluarga)
11. Persetujuan tindakan bila diperlukan
12. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang
memberikan pelayanan kesehatan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

24
 Alur Pasien Rawat Jalan

Mulai
Pasien
Masuk Poliklinik
Keperawatan
 Memeriksa kelengkapan administrasi
 Mengentri data px ke divisi yang dituju
Prosedur
DPJP
Penunjang
Asesmen medis :Anamnesis &
1.
Prosedur Pemeriksaan fisik
Tindakan/
ya DPJP
One Day 2.
Perlu Menulis surat
Care
Penunjang? pengantar
tidak

ya
Perlu Tindakan?
3.
tidak

Perlu rawat inap?

tidak
ya
tidak
DPJP Prosedur rawat inap
ya Kasus
Menulis resep /
surat kontrol / Bedah?
rujuk balik DPJP Bedah
Menulis permintaan MRS
Prosedur tindakan bedah

obgyn Bedah Umum

CITO Elektif IGD

VK IGD
CITO Elektif
Selesai OK
Kerangka Waktu Penyelesaian Awal Pasien Rawat Jalan
1. Asesmen awal pasien rawat jalan oleh perawat dan dokter harus diselesaikan dalam
waktu 2 jam setelah pasien diterima di klinik rawat jalan,
2. Asesmen ulang pasien rawat inap oleh perawat harus diselesaikan dalam waktu 8
jam setelah masuk rawat inap, sedangkan asesmen awal dokter harus diselesaikan
dalam waktu 24 jam setelah pasien mendapatkan persetujuan rawat inap,
3. Asesmen awal akan diulang setelah 30 hari,

25
 4. Pada pasien dengan penyakit kronis misal pasien dengan hemodialisis, yang
mendapatkan radioterapi atau kemoterapi asesmen awal akan diulang setelah 6
bulan. Apabila sebelum 6 bulan terjadi perubahan status penyakit asesmen awal
akan dilakukan pengulangan
5. Pelaksanaan asesmen rawat alan dengan penyakit akut/ non kronis, asesmen awal
harus diperbaharui setelah 1(satu) bulan
6. Pelaksanaa pasien rawat jalan denga penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 3(tiga) bulan
E. Asesmen Pasien Gawat Darurat
Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakan
yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan
angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu. Upaya
peningkatan gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga
dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan seharihari maupun
dalam keadaaan bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka diperlukan
peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat kejadian,
perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu dibuat standar
pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pandua bagi semua pihak dalam tata
cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya. Prosedur dan
pedoman asesmen pasien Gawat Darurat Rumah Sakit BaliMèd Buleleng adalah
sebagai berikut:

1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan yang
cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen berikut secara berurutan
a. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi memberikan
respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan.
b. Asesmen menyeluruh
c. Asesmen berkelanjutan
2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh. Intervensi
medis harus dilakukan secara cepat dan tepat
3. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bias menjalani
perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap
KerangkaWaktu Penyelesaian Asesmen Awal Pasien Gawat Darurat

26
 1. Asesmen awal pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD) harus diselesaikan dalam
waktu 30 menit setelah pasien diperiksa oleh dokter triase,
2. Pasien IGD yang dalam waktu 8 jam belum bisa dilakukan rawat inap karena
berbagai alasan, pasien harus dilakukan asesmen awal rawat inap di IGD
3. Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang

PASIEN DATANG KE IGD

Keluarga Mendaftar Petugas Admisi Dokter/Perawat melakukan Triage Pasien

ke Admisi Membawa RM ke IGD Inpartu

Pemeriksaan oleh
Cek Radiologi Cek Laboratorium
tenaga kesehatan PONEK

Hasil Radiologi/ Pemberian terapi/ Amprah

Laboratorium selesai tindakan medis obat
Alur Pasien Gawat Darurat difarmas
i
1.
Observasi Rawat Jalan

Dokter memeriksa Obat

kembali KIE Pasien
mendaftar
untuk Rawat Billing
Inap di Admisi
Rawat Jalan Rawat Inap
Pulang
ACC Tidak ACC
Rawat Inap

Persiapan TTD surat

pasien untuk penolakan
Rawat Inap

Pasien diantar
ke Rawat Inap
oleh petugas 27
IGD
F. Assesmen Ulang Pasien
Asesmen ulang pasien dilakukan oleh DPJP 1x24 jam sedangkan perawat jaga
ruangan melakukan asesmen ulang setiap shift jaga atau 3x24 jam dan di verifikasi
oleh DPJP setiap harinya di dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi berupa SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen, Planning).

1. Bagian subyektif ( S ): berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi

yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang
merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan
dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
2. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
3. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi
4. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang
sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan

28
 rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format
yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi
dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.

G. Asesmen Individual
1. Asesmen Pasien Tahap Terminal
Penilaian akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien. Tatalaksana kegiatan pelayanan pada tahap terminal
akhir hidup di rumah sakit terdiri antara lain:
a. Menghormati keputusan dokter untuk tidak melanjutkan pengobatan dengan
persetujuan pasien dan atau keluarganya.
b. Melakukan asesmen dan pengelolaan yang sesuai terhadap pasien dalam tahap
terminal. Problem yang berkaitan dengan kematian antara lain:
1) Problem fisik berkaitan dengan kondisi atau penyakit terminalnya.
2) Problem psikologi, ketidakberdayaan, kehilangan kontrol, ketergantungan,
dan kehilangan diri dan harapan.
3) Problem sosial isolasi dan perpisahan.
4) Problem spiritual
5) Ketidaksesuaian antara kebutuhan dan harapan dengan perlakuan yang
didapat (dokter, perawat, keluarga, dan sebagainya).
c. Memberikan pelayanan dan perawatan pada pasien tahap terminal dengan
hormat dan respek.
d. Melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri, secara primer atau
sekunder serta memberikan pengobatan sesuai permintaan pasien dan keluarga.
e. Menyediakan akses terapi lainnya yang secara realistis diharapkan dapat
memperbaiki kualitas hidup pasien, yang mencakup terapi alternative atau
terapi non tradisional.
f. Melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan aspek budaya pasien dan
keluarga.
g. Melakukan asesmen status mental terhadap keluarga yang ditinggalkan serta
edukasi terhadap mekanisme penanganannya.
h. Peka dan tanggap terhadap harapan keluarganya.
i. Menghormati hak pasien untuk menolak pengobatan atau tindakan medis
lainnya.
j. Mengikut sertakan keluarga dalam pemberian pelayanan.

29
2. Mengenali manifestasi klinis :
a. Fisik
Pasien yang menjelang kematian akan memperlihatkan kondisi antara lain:
1) Penginderaan dan gerakan menghilang secara berangsur-angsur yang
dimulai pada derakan paling ujung khususnya pada ujung kaki, tangan,
ujung hidung, yang terasa dingin dan lembab.
2) Kesadaran dan tingkat kekuatan ingatan bervariasi dari individu.
3) Terdengar suara mendengkur disertai gejala nafas cyene stokes
4) Menurunnya tekanan darah, peredaran darah perifer menjadi terhenti dan
rasa nyeri bila ada biasanya menjadi hilang.
5) Nadi mulai tidak teratur lemah dan pucat.
6) Kulit Nampak kebiru-biruan kelabu atau pucat.
7) Otot rahang menjadi mengendur, wajah pasien yang tadinya kelihatan
cemas tampak lebih pasrah dan menerima.
b. Psikososial
1) Respon kehilangan
a) Rasa takut di ungkapkan dengan ekspresi wajah, ketakutan, cara
tertentu untuk mengatur tangan
b) Cemas di ungkapkan dengan cara menggerakan otot raliang dan
kemudian mengendor
c) Rasa sedih di ungkapkan dengan mata setengah terbuka atau menangis
2) Hubungan dengan orang lain
Kecemasan timbul akibat ketakutan, ketidakmampuan untuk berhubungan
secara interpersonal, dan akibat penolakan.

3. Asesmen Keperawatan
a. Ancietas/cemas berhubungan dengan rasa takut
b. Isolasi sosial yang berhubungan dengan menarik diri
c. Perubahan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri fisiologi atau emosional
d. Depresi berhubungan dengan keadaan fisik yang bertambah parah dan
kunjungan keluarga yang tidak teratur
e. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan denial
f. Tidak efektifnya coping individu berhubungan dengan rasa takut
g. Tidak efektifnya coping keluarga berhubungan dengan denial
h. Perubahan dalam keluarga berhubungan dengan kehilangan anggota keluarga

30
 i. Takut (kematian atau ketidaktahuan) berhubungan dengan tidak memprediksi
masa depan
j. Antisipasi berduka berhubungan dengan antisipasi kehilangan
k. Disfungsi berduka berhubungan dengan kehilangan
l. Putus harapan berhubungan dengan perubahan fungsi
m. Potensial self care deficit berhubungan dengan meningkatnya ketergantungan
pada orang lain tentang perawatan
n. Gangguan self consept berhubungan dengan kehilangan fungsi fisik atau
mental
o. Distress spiritual
4. Intervensi Keperawatan
a. Listening : dengarkan apa yang diungkapkan pasien
b. Silent : mengkomunikasikan minat perawat kepada pasien secara nonverbal
c. Broad Opening : mengkomunikasikan topik/pikiran yang sedang dipikirkan
pasien
Pendampingan untuk Kesiapan Pasien :
a. Fase Denial
1) Beri keamanan emosional yaitu dengan memberikan sentuhan dan ciptakan
suasana tenang
2) Menganjurkan pasien untuk tetap dalam pertahanan dengan tidak
menghindar dari situasi sesungguhnya
b. Fase Anger
1) Membiarkan pasien untuk mengekspresikan keinginan, menggambarkan
apa yang akan dan sedang terjadi pada mereka
2) Beri perhatian dan lingkungan yang nyaman dan cegah injury
c. Fase Bargaining
1) Ajarkan pasien agar dapat membuat keputusan dalam hidupnya yang
bermakna
2) Dengarkan pasien pada saat bercerita tentang hidupnya
d. Fase Depresi
1) Perlakukan pasien dengan sabar, perlu perhatian dan tetap realitas
2) Kaji pikiran perasaan serta persepsi pasien jika ada asal pengertian
harusnya diklarifikasi

31
 e. Fase Acceptance
1) Bina hubungan saling percaya
2) Pertahankan hubungan pasien dengan orang-orang terdekat
Intervensi pada Keluarga

a. Bantu keluarga untuk mengenali coping pasien dalam melewati fase ini.
b. Bantu keluarga dalam melewati proses kematian, resolusi yang tepat dilakukan
setelah kematian.
Asesmen keperawatan dan intervensi pasien tahap terminal didokumentasikan
pada lembar asuhan keperawatan dan catatan terintegrasi bersama dengan DPJP.
5. Asesmen Kebutuhan Rohani & Privasi
Pengkajian / asesmen kebutuhan rohani meliputi :
a. Bimbingan doa yang diinginkan
b. Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
c. Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
d. Metode Kunjungan yang Diharapkan
e. Kebutuhan Rohani Pasien
Asesmen Kebutuhan Privasi meliputi :
a. Privasi yang diinginkan
b. Pada saat wawancara klinis
c. Pada saat pemeriksaan fisik
d. Pada saat perawatan
e. Lain-lain
6. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan
spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen medis
berupa:

32
a. Keadaan umum:
1) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
2) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
3) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan
b. Kepala:
1) Tanda trauma
2) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
c. Wajah:
1) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
2) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
d. Leher: kaku kuduk
e. Dada:
1) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
2) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan,
ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
f. Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g. Anggota gerak:
1) Nadi brakialis
2) Tanda trauma
3) Tonus otot, pergerakan simetris
4) Suhu dan warna kulit, capillary refill
5) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h. Pemeriksaan neurologis
Tahapan pemeriksaan fisik oleh keperawatan meliputi:
a. B1 (Breathing)/Pernafasan
1) RR Berapa kali dalam Menit
2) Irama : Teratur atau tidak
3) Jenis : Dispenia, Cheyne stoke, kusmaul, dan lain-lain
4) Pola : Cuping Hidung, Thorakal, Abdominal
5) Suara : Vesikular atau Bronchial
6) Nafas : Wheezing, Ronchi, Sesak, Batuk, Sputum
7) Apakah ada kesulitan bernafas atau menggunakan oxygen
b. B2 (Blood) Cardiovasculer
1) Tensi
2) Nadi
3) Irama jantung : Reguler atau Ireguler
4) Akral : Hangat atau Dingin
5) CRT : <3 detik atau lebih
6) Nyeri dada
7) Perdarahan
8) Oedema
c. B3 (Brain) Persarafan
1) Kesadaran : CM, Apatis, Somnolen, Sopor, Koma
2) GCS : Eye, Verbal, Motorik
3) Reflek Cahaya : Pupil Isokor, Anisokor
4) Paresa : ada atau Tidak
5) Kejang : Klonik, Tonik, Koma, Umum, Twiching
d. B4 (Bleader) Perkemihan
1) BAK Berapa kali per hari

33
 2) Warna
3) Gangguan : Anuria, Oligouria, Gross hematuri
e. B5 (Bowel) Pencernaan
1) Makan : Baik atau Menurun
2) Mukosa : Lembab atau Kering
3) Abdomen : Simetris, Asimetris, Tegang, Ascites, Nyeri tekan, lokasi
4) BAB Berapa kali per hari, Warna
f. B6 (Bone) Tulang, Otot, dan Integumen
1) Suhu tubuh : Axilla, Rectal, Oral
2) Pergerakan : Bebas atau Terbatas
3) Warna Kulit : Kemerahan, Sianosis, Pucat, Ikterus, Parut, Memar
4) Otot : Atropi atau Hipertropi
5) Berkeringat
6) Risiko Dekubitus
7) Luka ada atau tidak

7. Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan
status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien
selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:
a. Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha
napas)
b. Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
c. Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
d. Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
e. Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri:
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons
terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4

Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) 2
Tidak merespons
1

34
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons 2

1
Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15
a. Skor 13 – 15 = ringan
b. Skor 9 - 12 = sedang
c. Skor 3 - 8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor

Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3
Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
nyeri
Tidak merespons 1
Tidak merespons
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang 3
nyeri
Suara yang tidak dapat di 2
Merintih, mengerang
mengerti (erangan , teriakan)
1
Tidak merespons Tidak merespons
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6

Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) 5

terhadap sentuhan
Menarik diri (withdraw) dari 4
Menarik diri (withdraw) dari
rangsang nyeri
rangsang nyeri
3
Fleksi abnormal anggota
Fleksi abnormal anggota gerak
gerak terhadap rangsang
terhadap rangsang nyeri
nyeri
2
Ekstensi abnormal anggota Ekstensi abnormal anggota
gerak terhadap rangsang gerak terhadap rangsang nyeri
1
nyeri

35
 Tidak merespons Tidak merespons

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

a. Skor 13-15 = ringan
b. Skor 9-12 = sedang
c. Skor 3-8 = berat
8. Asesmen Psikologis, Sosial, dan Ekonomi
Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh : pasien depresi,
ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain).
Pengumpulan informasi social tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien tetapi,
keadaan social pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan factor penting yang
dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. Keluarga
dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami
keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini.
Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya. Factor ekonomis dinilai sebagai
bagian dari asesmen social atau secara terpisah bila pasien atau keluarganya yang
bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat
atau waktu keluar dari rumah sakit. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat
terlibat dalam proses asesmen ini. Factor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap
dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dikaji
melalui data social pasien yang mencakup pekerjaan dan status pembiayaan
(pribadi/asuransi atau perusahaan). Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien
rawat jalan dan rawat inap dalam asesmen awal keperawatan.

9. Asesmen Rehabilitasi Medik

Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
a. Data Dasar
1) Keluhan Utama
2) Riwayat Penyakit
3) Pemeriksaan Fisik
4) Pemeriksaan Neurologis
5) Pemeriksaan Muskoloskeletal
b. Diagnosis
1) Diagnosis Klinis
2) Diagnosis Fungsional
c. Daftar Masalah Kedokteran Fisik & Rehabilitasi
R1 (Mobilisasi)
R2 (ADL)

36
 R3 (Komunikasi)
R4 (Psikologis)
R5 (Sosial Ekonomi)
R6 (Vokasional)
R7 (Lain-lain)

1) Status lokal
2) Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback, Pemeriksaan KFR lain,
Laboratorium, Radiologi)
d. Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi oleh DPJP ( dr. SpKFR
dan delegasi oleh petugas fisioterapis ).
10. Asesmen neonates
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak
atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan anak
dan neonatus :
a. Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal
pengkajian dan diagnose

b. Keluhan utama :
1) Riwayat penyakit sekarang
2) Riwayat penyakit dahulu
3) Riwayat penyakit keluarga
4) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
5) Riwayat alergi
c. Pertumbuhan dan perkembangan
d. Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score
semakin nyeri
e. Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih,
menangis, gelisah
f. Pemeriksaan fisik :
1) B1
a) Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
b) Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll
c) Alat bantu oksigen
2) B2
a) Nadi, tensi, CRT
b) Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
c) Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
d) Conjungtiva anemis ya/tidak
3) B3
a) Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma
b) Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari,
tidak tidur, tidur terus
c) Sklera mata icterus, hiperemis

37
 d) Panca indera tidak ada gangguan/ada
e) Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
f) Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
g) Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar
,cekung /cembung
h) Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
i) Gerakan lemah, paralise, aktif
j) Kejang subtle, tonik klonik
k) Reflek rooting ada/tidak
4) B4
a) Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
b) Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
c) Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
d) Alat bantu kateter, cystotomi dll
5) B5
a) Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
b) Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung,
muntah, puasa
c) Anus ada/tidak
d) Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
e) Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
f) BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada
g) Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
h) Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
6) B6
a) Pergerakan sendi bebas, terbatas.
b) Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
c) Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi
d) Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau
e) Turgor baik, sedang, jelek
f) Oedem tidak ada/ada
g) Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
7) Alat genital
a) Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi
ada/tidak ada
b) Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan
minor sama menonjol
8) Sosial ekonomi
a) Biaya perawatan sendiri, perusahaan
b) Status anak diharapkan/tidak diharapkan

11. Asesmen pasien kritis

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang kritis
(HCU ICU, ICCU, PICU, NICU). Dilakukan asesmen medis dan keperawatan seperti

38
 pada semua pasien secara umum. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis
untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
a. Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan : irama nafas, suara nafas tambahan, sesak nafas, batuk, sputum,
keperluan pemakaian alat bantu nafas, dll)
2) Kardiovaskuler : irama jantung, akral, pulsasi, perdarahan, CVC, tekanan
darah nadi, MAP, suhu, lain lain.
3) Persyarafan : GCS/Kesadaran, tanda-tanda peningkatan TIK, pupil, lain lain.
4) Perkemihan : kebersihan area genetalia, jumlah cairan masuk dan keluar
(produksi urine), cara buang air kecil, dll.
5) Pencernaan : nafsu makan, NGT, porsi makan, minum, mulut, mual, muntah,
buang air besar, lain lain
6) Musculoskeletal/intergumen : kemampuan pergerakan sendi, warna kulit,
odema, dekubitus, luka, kontraktur, fraktur, jalur infuse, lain lain.
b. Pada pasien dipasang alat-alat pemantauan vital sign dan dilakukan monitoring
ketat dan pencatatan setiap satu jam pada lembar monitoring besar.
12. Asesmen Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien,
antara lain :
a. Keluhan utama
1) Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan,
diantaranya adalah :
a) After pain (mules-mules pada perut)
b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c) nyeri pada bekas jahitan
d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
b. Riwayat Keluhan : apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
c. Riwayat Menstruasi : menarche, siklus, teratur atau tidak teratur, lamanya, volume
darah, keluhan saat haid.
d. Riwayat Perkawinan : status, berapa kali, umur menikah, tahun menikah, cerai.
e. Riwayat Obstetri : kehamilan ke berapa, umur kehamilan, jenis persalinan,
penolong, BBL, keadaan anak sekarang, menyusui, dll.
f. Riwayat KB : kapan, jenis, lamanya, keluhan, dll.
g. Riwayat Hamil Ini : ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang
sudah didapatkan
h. Riwayat Penyakit yang Lalu : penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan
mendukung dengan keadaannya sekarang
i. Riwayat Alergi : apakah pernah mengalami alergi
j. Riwayat Penyakit Keluarga : apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga
yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu

39
 k. Riwayat Ginekologi : apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
l. Kebutuhan Biopsikososial : pola makan, pola minum, pola eliminasi, pola
istirahat, psikologi, dukungan social spiritual
m. Data Obyektif
1) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, temperature, pernafasan, keadaan
umum pada setiap kasus. Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap
seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus
diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38 0C pasca
pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas
demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi
atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam
( sarwono,2008).
2) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
3) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen
sampai dengan genetalia
n. Prosedur Invasif
Alat yang terpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line, dower
Catether, selang NGT
o. Kontrol Resiko Infeksi : apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan
apa yang sudah dilakukan
BAB V

DOKUMENTASI

Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal

dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek
kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”.
Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan
pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa
dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien. Saat ini, beberapa metode
berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam format
cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini.
Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus
memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar

40
bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan
dapat ditemukan dengan cepat.
Proses asesmen pasien memerlukan lembar dokumentasi :
1. Form rawat jalan ( UGD, Poliklinik umum dan spesialis, VK )
2. Form Catatan awal dokter
3. Form catatan harian terintegrasi
4. Form KIE
5. For inform consent
6. Form lembar observasi keperawatan
7. Form catatan harian keperawatan
8. Form discharge planning

41