Lam Kprs Instrumen Akreditasi

Standar ARK
Standar No
Elemen Penilaian
urut
AKP. 1 Rumah sakit
menetapkan proses skrining
baik pasien rawat inap
maupun
rawat jalan untuk Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses
1 dan kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi
mengidentifikasi pelayanan
Kesehatan yang poin a) - f) pada gambaran umum.
dibutuhkan sesuai dengan
misi serta sumber daya rumah
sakit.
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining

2 baik di dalam maupun di luar rumah sakit dan
terdokumentasi.
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan

diagnostik kepada tenaga medis yang
3
bertanggung jawab untuk menentukan apakah
pasien akan admisi, ditransfer, atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi

sesuai misi dan sumber daya yang ada, maka
4
rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien
ke fasilitas pelayanan yang sesuai kebutuhannya.
AKP. 1.1 Pasien dengan

kebutuhan darurat, sangat Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan
mendesak, atau yang telah diterapkan oleh staf yang kompeten dan
1
membutuhkan pertolongan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan
segera diberikan prioritas klinisnya tersedia.
untuk pengkajian
dan tindakan.
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis
2 bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai

kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke
3
ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan
dalam rekam medik.
AKP. 1.2 Rumah sakit
melakukan skrining Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien
kebutuhan pasien saat admisi masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
rawat inap 1 pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
untuk menetapkan pelayanan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau
preventif, paliatif, kuratif, pelayanan intensif.
rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik
atau pelayanan intensif.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk
dan kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik menggunakan parameter
2
diagnostik dan atau parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk

dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif
menggunakan parameter diagnostik dan atau
3
parameter objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam
medik
Staf yang kompeten dan berwenang di unit

pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif
4
terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan
kriteria keluar di unitnya.
AKP.1.3 Rumah Sakit Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika
mempertimbangkan ada penundaan dan atau keterlambatan
kebutuhan klinis pasien dan 1
pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam
memberikan informasi medis.
kepada pasien jika terjadi
penundaan dan
kelambatan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan atau Pasien dan atau keluarga diberi informasi
pemeriksaan 2 tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan
penunjang diagnostik. klinis pasien dan dicatat di rekam medis.
AKP. 2 Rumah Sakit
menetapkan proses
penerimaan dan pendaftaran
pasien
rawat inap, rawat jalan, dan Rumah sakit telah menerapkan proses
pasien gawat darurat. 1 penerimaan pasien meliputi poin a) - f) maksud
dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan sistim

pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap
2
baik secara offline maupun secara online dan
dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
Rumah sakit telah memberikan informasi

tentang rencana asuhan yang akan diberikan,
3 hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan
biaya yang harus dibayarkan oleh
pasien/keluarga.
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien

4 dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi
tentang ruang rawat inap.
menetapkan proses untuk
mengelola alur pasien di
seluruh
area rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan

1 alur pasien untuk menghindari penumpukan.
mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager

bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
2
pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan.
Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap

3 pengelolaan alur pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya perbaikannya.
Ada sistim informasi tentang ketersediaan

4
tempat tidur secara online kepada masyarakat.
AKP. 3 Rumah sakit
memiliki proses untuk
melaksanakan
kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan
integrasi antara profesional
pemberi asuhan
(PPA) dibantu oleh manajer
pelayanan pasien (MPP)/case
manager.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien

1 secara terintegrasi berfokus pada pasien meliputi
poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

2
meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan.
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan
manajer pelayanan pasien (MPP) telah
3 melaksanakan kesinambungan dan koordinasi
pelayanan meliputi poin a) - e) pada maksud dan
tujuan.
Pencatatan perkembangan pasien

4 didokumentasikan para PPA di formulir catatan
pasien terintegrasi (CPPT).
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus

menggunakan lembar pemantauan pasien
khusus, pencatatan perkembangan pasien
5 dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP di
unit tersebut, PPA lain dapat melakukan
pencatatan perkembangan pasien di formulir
catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Perencanaan dan pelayanan pasien secara

terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan
6
atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan
Rumah Sakit.
menetapkan bahwa setiap Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap
pasien harus memiliki dokter pasien memiliki dokter penanggung jawab
penanggung jawab pelayanan 1 pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan
(DPJP) untuk memberikan pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi
asuhan kepada dalam rekam medis pasien.
pasien.
Rumah sakit juga menetapkan proses

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
2 pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP utama.
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan

3
DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien.
AKP. 4 Rumah sakit
menetapkan informasi tentang Rumah sakit telah menerapkan proses transfer
pasien disertakan pada 1 pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit
proses transfer internal antar dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
unit di dalam rumah sakit.
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g)

2
pada maksud dan tujuan.
AKP. 5 Rumah Sakit Rumah sakit telah menetapkan kriteria

menetapkan dan pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
melaksanakan proses 1
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
pemulangan pasien beserta edukasinya.
dari rumah sakit berdasarkan
kondisi kesehatan pasien dan Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan
kebutuhan 2 pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam
kesinambungan asuhan atau jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.
tindakan.
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan
3 didokumentasikan dalam rekam medis pasien
dan diberikan kepada pasien secara tertulis.
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan
dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan
4 kesehatan baik perorangan ataupun dimana
pasien untuk memberikan pelayanan
berkelanjutan.
AKP. 5.1 Ringkasan pasien
pulang (discharge summary)
dibuat untuk semua
pasien rawat inap yang keluar
dari rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien

1
pulang meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan

2 pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan
dan tersimpan di dalam rekam medik.
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan

3
kepada pasien dan atau keluarga.
AKP. 5.2 Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan proses untuk
menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap
mengelola dan melakukan yang menolak rencana asuhan medis termasuk
tindak 1
keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan
lanjut pasien dan pasien yang menghendaki penghentian
memberitahu staf rumah sakit pengobatan.
bahwa mereka berniat
keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
medis. 2 tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
belum lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

3 sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan pasien.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

4 memberi asuhan berikutnya kepada pasien
diberitahu tentang kondisi tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
5 keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri,
menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan
program pengobatan.

menetapkan proses untuk Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap
mengelola pasien yang 1 dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
menolak tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
rencana asuhan medis yang
melarikan diri. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
2 menderita penyakit yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan.
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang

3 berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
AKP. 5.4 Pasien dirujuk ke 1

Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
fasilitas pelayanan kesehatan peraturan perundang- undangan.
lain berdasar atas kondisi
pasien untuk memenuhi
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
kebutuhan asuhan 2
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
berkesinambungan dan
sesuai dengan kemampuan
fasilitas kesehatan penerima
untuk Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
memenuhi kebutuhan pasien. 3 fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

4 dengan rumah sakit yang menerima rujukan
yang sering dirujuk.
AKP. 5.5 Rumah sakit Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung
menetapkan proses rujukan jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien 1 untuk memastikan pasien diterima di rumah
pindah dengan aman. sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

2 sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memantau dan mencatatnya dalam rekam medis.
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

3 medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien
4
antara staf pengantar dan yang menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

5
yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.

menetapkan regulasi untuk Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
mengatur proses rujukan dan 1 pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
dicatat di rekam medis orang yang menyetujui menerima pasien.
pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
2 memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3
intervensi yang sudah dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

4
keselamatan pasien.
AKP. 5.7 Untuk pasien

rawat jalan yang Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien
membutuhkan asuhan yang rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau
kompleks atau 1 yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil
diagnosis yang kompleks Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi
dibuat catatan tersendiri poin a-d dalam maksud tujuan.
Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) dan Rumah sakit memiliki proses yang dapat
tersedia untuk PPA. 2 dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan
mudah di-review.
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

3 kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
serta keselamatan pasien.
AKP. 6. Rumah sakit

menetapkan proses
Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien
transportasi dalam merujuk,
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
memindahkan atau
pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat,
pemulangan, pasien rawat 1
bahan medis habis pakai, alat kesehatan,
inap dan rawat jalan utk
peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesuai
memenuhi kebutuhan pasien.
dengan kebutuhan pasien.
Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport

sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan
2
tersebut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa
transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama
tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit
3
mengenai kelayakan kendaraan transport,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

merujuk, memindahkan, atau memulangkan
pasien ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang
4
kompeten), harus sesuai dengan Program PPI,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai
Regulasi: Akses dan Kesinambungan Pelayanan

yang memuat poin:
a) Skrining pasien di RS
b) Registrasi dan admisi di RS 10
V
c) Pelayanan berkesinambungan
d) Transfer pasien internal dalam RS
e) Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut
f) Transportasi RS
a. Wawancara staf medis terkait proses skrining 10

V V
b. Dokumen rekam medis: skrining / penapisan
Dokumen RS: hasil pemeriksaan diagnostik V V 10
a. Dokumen RS terkait proses merujuk pasien 10

V
b. Wawancara PPA terkait proses merujuk
a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama

observasi) staf medis terkait proses triase dan 10
V V
layanan gawat darurat
b. Dokumen RS : personal file staf
a. Dokumen rekam medis: Triase

b. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama 10
V V
observasi) PPA
a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama

observasi) staf medis V V 10
b. Dokumen rekam medis gawat darurat
a. Dokumen RS terkait proses skriniing untuk
penetapan kebutuhan pelayanan pasien V V 10
b. Dokumen rekam medis
a. Regulasi : kriteria masuk dan keluar unit

pelayanan khusus / spesialistik berdasarkan V 10
parameter diagnostik, objektif dan berbasis
fisiologis
b. Dokumen rekam medik unit layanan khusus /
spesialistik
a. Dokumen rekam medik di unit layanan khsus /

V 10
spesialistik
b. Wawancara PPA
a. wawancara PPA 10
V
b. Dokumen RS: personal file staf medis
a. Dokumen rekam medik: Edukasi pasien dan

keluarga terintegrasi V 10
a. Wawancara PPA
b. Dokumen rekam medik: Edukasi pasien dan 10
V
keluarga terintegrasi
Regulasi: yang memuat proses penerimaan
pasien yang meliputi poin:
a) Pendaftaran pasien gawat darurat
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke
rawat inap 10
V
c) Admisi pasien rawat inap
d) Pendaftaran pasien rawat jalan
e) Observasi pasien
f) Pengelolaan pasien bila tidak tersedia tempat
tidur
a. Dokumen RS: Sistem Pendaftaran Pasien di

RS
b. Dokumen RS: bukti review dan evaluasi 10
V
berkala serta tindak lanjutnya
c. Wawancara staf RS: misalnya pendaftaran
pasien rawat jalan
a. Dokumen RS / rekam medik V 10

b. Wawancara - Observasi staf RS
a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan

keluarga terintegrasi V 10
Regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk
menghindari penumpukan (Keadaan Penuh
Sesak) yang meliputi:
a) ketersediaan tempat tidur di tempat
sementara/transit/intermediate sebelum
mendapatkan tempat tidur di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas,
teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan
pasien di tempat sementara/transit termasuk
pasien yang diobservasi di unit gawat darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat
sementara/transit meliputi pemberian asuhan,
tindakan, pemeriksaan laboratorium, V V 10
pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar
operasi, dan unit pascaanestes harus sama seperti
yang diberikan dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang
asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti
kerumahtanggaan dan transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada
pasien yang dirawat di tempat
sementara/transit/intermediate seperti perawatan
kepada pasien yang dirawat di ruang rawat inap;
dan
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung
(seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan
spiritual, dan sebagainya).
a. Dokumen RS terkait Manajer Pelayanan

Pasien / Case Manager V V 10
b. Wawancara MPP
Dokumen RS: adanya proses evaluasi berkala

serta upaya perbaikkan terhadap pengelolaan V V 10
alur pasien
a. Dokumen RS: sistim informasi ketersediaan

tempat tidur 10
V
b. Observasi bersama wawancara staf terkait
pemanfaatan sistim informasi ini
Regulasi dan atau Dokumen RS yang berisi
asuhan pasien terintegrasi bagi pasien, meliputi
poin:
a) keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan
keluarga;
b) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebagai Ketua tim
asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan
(PPA) (clinical leader);
c) profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja
sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi 10
V
interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan
Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur
Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
d) perencanaan pemulangan pasien
(P3)/discharge planning terintegrasi;
e) asuhan gizi terintegrasi; dan
f) manajer pelayanan pasien/case manager.
Dokumen RS: SK MPP yang berisi uraian tugas

meliputi poin:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan
pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan
berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan
dengan fungsi sebagai V 10
berikut;
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan
pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi; dan
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
a. Wawancana PPA dan MPP
b. Dokumen RS / rekam medik terkait proses
koordinasi pelayanan
Meliputi poin: 10
V
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Dokumen rekam medik - catatan perkembangan 10

V
pasien terintegrasi
Dokumen rekam medik unit intensif atau unit

khusus V 10

keluarga terintegrasi 10
V
b. Wawancana - Observasi PPA
Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab 10

V
Pelayanan
a. Regulasi tentang Koordinasi Asuhan Pasien

antar PPA 10
V V
b. Dokumen rekam medik terkait pengalian
DPJP
a. Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan 10
V
b. Dokumentasi rekam medik : misalnya pada
pasien dengan diagnosis kompleks
a. Regulasi: proses transfer pasien internal
b. Dokumen rekam medik: formulir transfer V V 10
pasien
Dokumen rekam medik: Formulir Transfer

internal yang meliputi poin:
a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis; 10
V V
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
Regulasi: kriteria pemulangan pasien V 10
Regulasi atau Dokumen RS yang mengatur cuti

rawat inap (izin keluar rumah sakit dalam jangka V V 10
waktu tertentu)
Dokumen rekam medis V 10
Dokumen rekam medis: resume medis dan atau 10

V
formulir transfer keluar rumah sakit
Regulasi: Ringkasan pasien pulang (discharge
summary) / Resume medis yang memuat poin:
a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan
komorbiditas lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang
telah dikerjakan; 10
V
d) obat yang diberikan selama dirawat inap
dengan potensi akibat efek
residual setelah obat tidak diteruskan dan semua
obat yang harus
digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
Dokumen rekam medik: Ringkasan pasien

pulang (discharge summary) / Resume medis V 10
Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan 10

V
keluarga terintegrasi
Regulasi atau Dokumen RS terkait pengelolaan

penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan V V 10
medis

keluarga terintegrasi 10
V V
b. Wawancara PPA
a. Dokumen RS 10
V V
b. Wawancana PPA
a. Dokumen RS V 10
Regulasi: Proses pengelolaan pasien V 10
Regulasi atau Dokumen RS terkait pengelolaan

penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan V 10
medis (melarikan diri)
a. Wawancara PPA terkait proses identifikasi 10

V V
Dokumen RS V 10
Regulasi terkait proses rujukan ke fasilitas 10

V
kesehatan lain
a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan /

transfer pasien ke luar rumah sakit V 10
b. Wawancara PPA
a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan /

transfer pasien ke luar rumah sakit V 10
b. Wawancara PPA
Dokumen RS: kerjasama dengan RS penerima 10

V
rujukan
a. Wawancara Staf 10
V
b. Dokumen RS
a. Wawancara staf medis 10

V
a. Dokumen RS V 10
a. Dokumen Rekam Medik 10
V
b. Wawancara PPA
a. Wawancara staf medis 10

V
a. Dokumen Rekam Medis V 10
a. Dokumen RS: evaluasi aspek mutu dan

keselamatan V 10
b. wawancara staf
a. Regulasi RS sesuai PRMRJ yang meliputi 10

V V
poin a)- d)
V V 10
a. Dokumen RS terkait PRMRJ - Dokumen
Rekam Medik
b. Dokumen RS terkait evaluasi PRMRJ
V V 10
a. Regulasi RS terkait transportasi RS

b. Dokumen RS (pendukung) terkait dukungan V 10
transportasi RS
a. Dokumen RS - bukti pemilaharaan 10

V V
transportasi RS
a. Dokumen RS : dokumen kerjasama RS
dengan pihak ketiga (penyedia layanan V 10
transportasi bagi RS)
a. Dokumen RS: terkait kriteria alat transportasi V V 10

Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian AKP
100.00%
Standar PP
Standar No Elemen Penilaian
urut
PP.1 Semua pasien yang 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
dirawat di rumah sakit pengkajian awal dan pengkajian ulang
diidentifikasi kebutuhan medis dan keperawatan di unit gawat
perawatan kesehatannya darurat, rawat inap dan rawat jalan.
melalui suatu proses 2 Rumah sakit menetapkan isi minimal
pengkajian yang telah pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada
ditetapkan oleh rumah sakit. maksud dan tujuan.
3 Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan

untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
4 Perencanaanan pulang yang mencakup
identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
untuk memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian awal.
PP.1.1 Kebutuhan medis dan 1 Pengkajian awal medis dan keperawatan,
keperawatan pasien termasuk di dalamnya riwayat kesehatan,
diidentifikasi berdasarkan pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian
pengkajian awal. lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi
pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan
dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap, atau lebih awal
bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
2 Pengkajian awal medis menghasilkan

diagnosis medis yang mencakup kondisi
utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
3 Pengkajian awal keperawatan menghasilkan
diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi
atau pemantauan pasien yang spesifik.
4 Sebelum pembedahan pada kondisi

mendesak, minimal terdapat catatan singkat
dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di dalam rekam medik.
5 Pengkajian medis yang dilakukan sebelum
masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh)
hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga
puluh) hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.
6 Hasil dari seluruh pengkajian yang

dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat
inap atau sebelum tindakan di unit rawat
jalan.
PP.1.2 Pasien dilakukan 1 Rumah sakit menetapkan kriteria risiko
skrining risiko nutrisi, skrining nutrisional yang dikembangkan bersama
nyeri, kebutuhan fungsional staf yang kompeten dan berwenang.
termasuk risiko jatuh dan 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai
kebutuhan khusus lainnya bagian dari pengkajian awal.
3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

dengan pengkajian gizi.
4 Pasien diskrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh.
PP.1.3 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan jenis populasi
melakukan pengkajian awal khusus yang akan dilakukan pengkajian
yang telah dimodifikasi untuk meliputi poin a) - m) pada maksud dan
populasi khusus yang dirawat tujuan.
di rumah sakit.
2 Rumah sakit telah melaksanakan

pengkajian tambahan terhadap populasi
pasien khusus sesuai ketentuan rumah
sakit.
PP.2 Rumah sakit melakukan 1 Rumah sakit melaksanakan pengkajian
pengkajian ulang bagi semua ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
pasien dengan interval waktu untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
yang ditentukan untuk
kemudian dibuat rencana 2 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
asuhan lanjutan. ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk
pasien akut.
3 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
ulang oleh perawat minimal satu kali per
shift atau sesuai dengan perubahan kondisi
pasien.
4 Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi rumah sakit.
PP.3 Pelayanan laboratorium 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
tersedia untuk memenuhi pelayanan laboratorium di rumah sakit.
kebutuhan pasien sesuai 2 Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7
peraturan perundangan. (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
PP. 3.1 Rumah sakit 1 Direktur rumah sakit menetapkan
menetapkan bahwa seorang penanggung jawab laboratorium yang
yang kompeten dan memiliki kompetensi sesuai ketentuan
berwenang, bertanggung perundang-undangan.
jawab mengelola pelayanan 2 Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab
laboratorium. pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e)
PP. 3.2 Staf laboratorium 1 Staf laboratorium yang membuat interpretasi

mempunyai pendidikan, telah memenuhi persyaratan kredensial.
pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang 2 Staf laboratorium dan staf lain yang
dipersyaratkan untuk melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan pemeriksaan. mengerjakan Point-of-care testing (POCT),
memenuhi persyaratan kredensial.
PP. 3.3 Rumah Sakit 1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

menetapkan kerangka waktu kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
regular dan pemeriksaan 2 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
segera (cito). waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium.
3 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
pelayanan laboratorium rujukan.
PP. 3.4 Rumah sakit memiliki 1 Terdapat bukti pelaksanaan semua
prosedur pengelolaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi
reagensia esensial dan di label, serta didistribusi sesuai prosedur dari
evaluasi secara berkala pembuatnya atau instruksi pada
pelaksaksanaannya. kemasannya
2 Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit

semua reagen.
PP. 3.5 Rumah sakit memiliki 1 Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai
prosedur untuk cara poin a) - d) pada maksud dan tujuan.
pengambilan, pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan,
dan pembuangan
spesimen.
2 Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi

terhadap pengelolaan spesimen.
PP. 3.6 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi
menetapkan nilai normal dan rentang nilai normal untuk interpretasi,
rentang nilai untuk interpretasi pelaporan hasil laboratorium klinis.
dan pelaporan hasil
laboratorium klinis. 2 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium
dilengkapi dengan rentang nilai normal.
PP. 3.7 Rumah sakit 1 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
melaksanakan prosedur melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
kendali mutu pelayanan secara rutin yang meliputi poin a- e pada
laboratorium, di evaluasi dan maksud dan tujuan.
dicatat sebagai dokumen.
2 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah

melakukan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin.
PP. 3.8 Rumah sakit 1 Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat
bekerjasama dengan akreditasi laboratorium rujukan yang masih
laboratorium rujukan yang berlaku.
terakreditasi. 2 Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
kerjasama pelayanan kontrak sesuai
dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PP. 3.9 Rumah Sakit 1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di rumah
penyelenggara pelayanan sakit.
darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan
sesuai peraturan dan
perundang-undangan dan
standar pelayanan.
PP. 3.9 Rumah Sakit
menetapkan regulasi tentang
penyelenggara pelayanan
darah dan menjamin 2 Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
pelayanan yang diberikan tanggung jawab seorang staf yang
sesuai peraturan dan kompeten.
perundang-undangan dan
standar pelayanan. 3 Telah dilakukan pemantauan dan
evaluasi mutu terhadap
penyelenggaran pelayanan darah di rumah
sakit.
4 Rumah sakit menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.
PP. 4 Pelayanan radiologi 1 Rumah Sakit menetapkan dan
klinik menetapkan regulasi melaksanakan regulasi pelayanan radiologi
pelayanan radiologi klinis di klinik.
rumah sakit. 2 Terdapat pelayanan radiologi klinik selama
24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien.
PP. 4.1 Rumah Sakit 1 Direktur menetapkankan penanggung jawab
menetapkan seorang yang Radiologi Klinik yang memiliki kompetensi
kompeten dan berwenang, sesuai ketentuan dengan peraturan
bertanggung jawab mengelola perundang-undangan.
pelayanan RIR. 2 Terdapat bukti pengawasan pelayanan
radiologi klinik oleh penanggung jawab
radiologi klinik sesuai poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
PP. 4.2 Semua staf radiologi 1 Staf radiologi klinik yang membuat
klinik mempunyai pendidikan, interpretasi telah memenuhi persyaratan
pelatihan, kualifikasi dan kredensial
pengalaman yang 2 Staf radiologi klinik dan staf lain yang
dipersyaratkan untuk melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan pemeriksaan. mengerjakan tindakan di Ruang Rawat
pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
PP. 4.3 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan kerangka
menetapkan kerangka waktu waktu penyelesaian pemeriksaan
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
radiologi klinik regular dan 2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi
cito. waktu penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik.
3 Dilakukan pencatatan dan evaluasiwaktu
penyelesaian pemeriksaan cito.
pelayanan radiologi rujukan.
PP. 4.4 Film X-ray dan bahan 1 Rumah sakit menetapkan proses
lainnya tersedia secara pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan
teratur. bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan.
2 Semua film x-ray disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya.
PP. 4.5 Rumah sakit 1 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik
menetapkan program kendali telah melaksanakan Pemantapan Mutu
mutu, dilaksanakan, divalidasi Internal (PMI).
dan didokumentasikan. 2 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik
melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME).
Regulasi : Pengkajian pasien

√ 10
Regulasi : Pengkajian awal pasien yang

meliputi poin :
a) status fisik;
b) psiko-sosio-spiritual;
c) ekonomi;
d)riwayat kesehatan pasien;
e)riwayat alergi;
f) pengkajian nyeri;
g)risiko jatuh; √ 10
h) pengkajian fungsional;
i) risiko nutrisional;
j) kebutuhan edukasi;
k) Perencanaan Pemulangan Pasien
(Discharge Planning); dan
l) Riwayat Penggunaan Obat.
Regulasi tentang PPA yang berkompeten

√ 10
Dokumen Rekam Medik : Perencanaan

pulang
Wawancara petugas terkait √ 10
Dokumen Rekam Medik : bukti waktu

pembuatan pengkajian awal medis dan
keperawatan
Wawancara petugas terkait
√ 10
Dokumen Rekam Medik : ada diagnosis

medis
Dokumen Rekam Medik : Ada diagnosis
keperawatan di rekam medis pasien
Dokumen Rekam Medik : Catatam singkat

dan diagnosis praoperasi
√ 10
Regulasi pengkajian medis

Dokumen Rekam Medik.
√ 10
Dokumen Rekam Medik : lihat berkas di

rekam medik rawat inap atau rawat jalan
Regulasi kriteria risiko nutrisional

√ 10
Dokumen Rekam Medik : screening untuk

risiko nutrisi, termasuk dalam pengkajian √ 10
awal
Dokumen Rekam Medik : pengkajian gizi
√ 10
Dokumen Rekam Medik

Regulasi penetapan populasi khusus
meliputi poin a)-m) :
a) Neonatus.
b) Anak.
c) Remaja.
d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri
(intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau
pasien psikiatris. √ 10
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau
alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau
infeksius.
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau
terapi radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi
terganggu
Dokumen Rekam Medik

√ 10
Dokumen Rekam Medik

√ 10
Dokumen Rekam Medik

√ 10
Dokumen Rekam Medik

√ 10
Dokumen Rekam Medik

√ 10
Regulasi pelayanan laboratorium di Rumah

Sakit √ 10
Regulasi pelayanan laboratorium buka 24

jam √ 10
Observasi / wawancara petugas terkait
Dokumen RS : SK Direktur terkait
penanggung jawab laboratorium
√ 10
Dokumen RS : pelaksanaan tanggung jawab

pimpinan laboratorium sesuai point a) -e).
meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu
(PMI dan PME) dan mengintegrasikan
program mutu laboratorium dengan program
Manajemen Fasilitas dan √ √ 10
Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah
sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi
semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan
Dokumen RS : kredensial staf laboratorium

yang membuat interpretasi √ 10
Dokumen RS : kredensial staf laboratorium

dan staf lain yang mengerjakan Point of care
testing (POCT) √ 10
Regulasi kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan Laboratorium reguler dan cito √ 10
Dokumen RS : pencatatan dan evaluasi

waktu penyelesaian hasil laboratorium √ 10

waktu penyelesaian hasil cito √ 10

pelayanan laboratorium rujukan √ 10
Dokumen RS : pelaksanaan semua

reagensia esensial disimpan dan diberi label
, serta distribusi sesuai prosedur dari
pembuatnya atau intruksi pada kemasannya √ √ 10
. Observasi dan
wawancara petugas terkait
Dokumen RS : pelaksanaan evaluasi/audit
semua reagenn √ 10
Regulasi pengelolaan spesimen sesuai pont
a-d. meliputi :
a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan √ 10
dan pengawetan
spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking)
Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi

terhadap pengelolaan spesimen. √ 10
Regulasi dalam menetapkan dan

mengevaluasi rentang nilai normal untuk
interpretasai, pelaporan hasul laboratorium √ 10
Dokumen RS : form hasil pemeriksaan

laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai √ √ 10
normal.
Dokumen RS : terkait bahwa unit
laboratorium telah melakukan Pemantapan
Mutu Internal (PMI) secara rutin yang
meliputi poin a- e meliputi :
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes
akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan
oleh staf yang kompeten; √ √ 10
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;
dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal
Dokumen RS : unit laboratorium telah

melakukan Pemantauan Mutu Eksternal √ 10
(PME) secara rutin.
Dokumen RS : sertifikat unit laboratorium
rujukan yang masih berlaku √ 10

kerjasama pelayanan kontrak sesuai √ 10
dengan kesepakatan kedua belah pihak
Regulasi tentang penyelenggaraan
pelayanan darah di Rumah Sakit √ 10
Dokuemen RS : SK penanggung jawab
pelayanan darah oleh staf yang kompeten. √ 10
Dokumen RS : pemantauan dan

evaluasi mutu terhadap
penyelenggaran pelayanan darah di rumah √ 10
sakit.
Regulasi proses persetujuan tindakan
pasien untuk pemberian darah dan produk √ 10
darah dan ada inform consent
Regulasi pelayanan radiologi klinik
√ 10
Observasi / wawancara ke petugas terkait

√ 10
Dokumen RS : SK Direktur terkait

penanggung jawab Radiologi klinik
√ 10
Wawancara petugas terkait

Dokumen RS : pengawasan oleh
penanggung jawab radiologi klinik sesuai
poin a - e . meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu
(PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi
dengan program Manajemen √ √ 10
Fasilitas dan Keamanan serta program
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.
Dokumen RS : Surat dari Komite Medik dan

komite terkait terkait hasil kredensial staf √ 10
radiologi
Dokumen RS : Surat dari Komite Medik dan
komite terkait terkait hasil kredensial staf
radiologi klinik √ 10
Regulasi kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologi klinik √ 10

waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi √ 10
klinik
waktu peneyelesaian pemeriksaan cito √ 10

pelayanan radiologi rujukan √ 10
Regulasi pengelolaan logistik film x-ray,

reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan. √ 10
observasi / wawancara petugas terkait

√ 10
Dokumen RS : unit radiologi melaksanakan

pemantauan mutu Internal (PMI) √ 0
Dokumen RS : unit radiologi melaksanakan

pemantauan mutu eksternal (PME) √ 10
Capaian PP
98.28%
Standar PAP
Standar No urut Elemen Penilaian
PAP.1 Pelayanan yang
seragam dan terintegrasi
diberikan untuk semua pasien
sesuai peraturan perundang-
undangan. 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang
meliputi poin a - e dalam gambaran umum.
2 Asuhan yang seragam dan terintegrasi
diberikan kepada
Rencana setiap pasien.
dan pemberian asuhan
diintegrasikan dan dikoordinasikan antar-
3
unit.
PAP. 1.1 Rencana dan Rumah sakit telah menerapkan rencana
pemberian asuhan pasien 1 asuhan untuk setiap pasien dalam waktu 24
dibuat, diintegrasikan, dan jam setelah diterima sebagai pasien rawat
didokumentasikan. inap.
Rencana asuhan dibuat berdasarkan data
pengkajian awal serta dievaluasi secara
2 berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam medis oleh
setiap PPA yang memberikan asuhan.
Instruksi berdasarkan rencana asuhan
3 pasien dibuat oleh PPA yang kompeten dan
berwenang, dengan cara yang seragam,
dan didokumentasikan di CPPT.
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan
4 pencitraan diagnostik harus disertai
alasan/indikasi klinis.
PAP. 1.2 Prosedur Prosedur diagnostik/tindakan klinis
diagnostik dan tindakan klinis 1 dilakukan sesuai instruksi oleh PPA yang
yang diminta, dilaksanakan kompeten dan didokumentasikan dalam
dan rekam medik.
diterima hasilnya, serta
disimpan di berkas rekam Permintaan prosedur diagnostik/tindakan
medis pasien. 2 klinis oleh PPA harus menyertakan alasan
dilakukannya prosedur/tindakan, dan
hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Pengkajian dilakukan dan didokumentasikan
3 dalam rekam medis untuk pasien yang
menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat
jalan.
PAP. 2 Rumah sakit Rumah sakit menerapkan pelayanan untuk
menetapkan kelompok pasien 1 seluruh pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi.
risiko tinggi dan
diselenggarakan sesuai
dengan regulasi.
PAP. 2 Rumah sakit
menetapkan kelompok pasien
risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi dan Pelayanan bagi pasien risiko tinggi dan
diselenggarakan sesuai 2 pelayanan risiko tinggi dilakukan oleh PPA
dengan regulasi. yang kompeten.
PAP. 2.1 Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan proses
menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang
pengenalan perubahan 1 memburuk (EWS) dan
kondisi pasien yang mendokumentasikannya di dalam rekam
memburuk. medik pasien.
2 Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih
menggunakan EWS.
PAP. 2.2 Pelayanan Pelayanan resusitasi yang tersedia dan
resusitasi tersedia di seluruh 1 diberikan selama 24 jam setiap hari di
area rumah sakit. seluruh area rumah sakit.
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat
2 untuk bantuan hidup dasar dan lanjut
terstandar sesuai dengan kebutuhan
populasi pasien.
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup
3 dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan bantuan hidup lanjut
diberikan kurang dari 5 menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan
4 hidup dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
PAP. 2.3 Pelayanan darah Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan
1
dan produk darah pelayanan darah.
dilaksanakan sesuai dengan Panduan klinis dan prosedur disusun dan
panduan klinis serta prosedur 2 diterapkan untuk pelayanan darah serta
yang ditetapkan rumah sakit. produk darah.
3 Staf yang kompeten bertanggungjawab
terhadap pelayanan darah di rumah sakit.
PAP.2.4 Rumah sakit Terdapat bukti pelayanan bagi pasien risiko
memberikan pelayanan 1 tinggi yang telah diidentifikasi sesuai dengan
khusus bagi pasien risiko regulasi rumah sakit.
tinggi dan pelayanan risiko Terdapat bukti pelaksanaan pelayanan
tinggi lainnya. 2 risiko tinggi yang telah diidentifikasi sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
PAP. 3 Rumah sakit Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi
menyediakan makanan untuk 1 yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan
pasien rawat inap dan terapi kebutuhan pasien tersedia dan disediakan
nutrisi terintegrasi untuk tepat waktu.
pasien dengan risiko
nutrisional.
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan,
2 terdapat instruksi pemberian makanan
dalam rekam medis pasien yang didasarkan
pada status gizi dan kebutuhan pasien.
pasien dengan risiko
nutrisional.
Untuk makanan yang disediakan keluarga,

3 edukasi diberikan mengenai batasan-
batasan diet pasien dan penyimpanan yang
baik untuk mencegah kontaminasi.
Memiliki bukti pemberian terapi gizi
4 terintegrasi (rencana, pemberian dan
evaluasi) pada pasien risiko gizi.
5 Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat
di rekam medis pasien.
PAP. 4 Pasien mendapatkan Rumah sakit memiliki proses untuk
pengelolaan nyeri yang 1 melakukan skrining, pengkajian, dan tata
efektif. laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
Informasi mengenai kemungkinan adanya
nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan
2 kepada pasien yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana
yang sudah dapat diprediksi menimbulkan
rasa nyeri.
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi
3 mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
yang dianut.
4 Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan

mengenai cara melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.
PAP. 5 Rumah sakit
memberikan asuhan pasien Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien
menjelang akhir kehidupan 1 menjelang akhir kehidupan dan dapat
dengan memperhatikan dilakukan pengkajian ulang sampai pasien
kebutuhan pasien dan yang memasuki fase akhir kehidupannya.
keluarga, mengoptimalkan
kenyamanan dan martabat Asuhan menjelang akhir kehidupan
pasien, serta 2 ditujukan terhadap kebutuhan psikososial,
mendokumentasikan dalam emosional, kultural dan spiritual pasien dan
rekam medis. keluarganya.
3 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam

pengambilan keputusan asuhan.
Regulasi PAP yang meliputi poin a-e , yaitu
:
a. Pemberian pelayanan yang seragam
b.Pelayanan pasien risiko tinggi dan
penyediaan pelayanan risiko tinggi √ 10
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi
d. Pengelolaan nyeri
e. Pelayanan menjelang akhir hayat
Dokumen rekam medik √ 10
Dokumen rekam medik

Dokumen RS - Indikator capaian Mutu √ 10
Dokumen rekam medik : Instruksi PPA
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Instruksi oleh

PPA yang seragam di CPPT
√ 10
Lihat pada form/blanko permintaan yang

sudah terisi di laboratorium /Ruang rawat √ 10
Lihat pada form/blanko permintaan yang

sudah terisi di laboratorium /Ruang rawat √ 10
Dokumen Rekam medis : di CPPT rawat

jalan
Wawancaran dengan petugas terkait √ √ 10
Regulasi tentang pelayanan untuk seluruh

pasien risiko tinggi √ 10
Wawancaran dengan petugas terkait
√ √ 10
Dokumen RS : Pengenalan perubahan

kondisi pasien yang memburuk (EWS)
Dokumen Rekam Medik √ 10
Dokumen RS : Sertifikat atau bukti lain

Pelatihan bagi PPA terkait EWS √ 10
Wawancara dengan petugas terkait

√ √ 10
Dapat dilihat langsung tas emergency kit

sesuai dengan daftar obat yang ada
didalamnya √ 10
Wawancara dengan petugas terkait …....

Dengan simulasi BHD dan BHL di RS, BHL
tidak lebih dari 5 menit √ √ 10
Dapat melakukan simulasi BHD dan BHL di

RS √ 10
Regulasi penyelenggaraan pelayanan

darah √ 10
Wawancara dengan petugas terkait.

Dapat melakukan pelayanan darah yang √ √ 10
benar
Dokumen RS : SK dari pimpinan RS …
Wawancara PJ pelayanan darah √ 10
Regulasi RS : Pelayanan risiko tinggi cara

identifikasi √ √ 10
Dokumen Rekam medik

Wawancaran dengan petugas gizi √ √ 10
Regulasi tentang daftar menu dan pilihan

jenis nutrisi serta jadwal pemberian
makanan √ 10
Wawancara dengan petugas gizi
Dokumen rekam medik : di CPPT
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Lembar edukasi
pasien
Wawancanra keluarga pasien √ 10
Dokumen rekam medik : di CPPT

√ 10
Dokumen rekam medik

Lihat lembar pemantauan terapi gizi √ 10
Dokumen RS : Pelayanan melakukan

skrining nyeri meliputi poin a - e
√ 10
Wawancaran dengan pasien dan keluarga

dan lihat form edukasi
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Bukti di form

edukasi
Wawancara dengan pasien dan keluarga √ 10
Dokumen RS : Sertifikat dan bukti lain

pelatihan bagi staf di RS sehubungan
dengan edukasi bagi pengelolaan nyeri … √ 10
Wawancara dengan perawat
Dokumen Rekam Medik : Bukti pengkajian
Pasien menjelang akhir kehidupan di RS
dan form pengkajian √ 10
Dokumen Rekam Medik : Formulir akhir

kesehidupan dan wawancara
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Lihat form akhir

kehidupan √ 10
Pengingat Capaian PAP
98.57%
Standar PAB
PAB.1 : Rumah sakit
menerapkan pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan Rumah sakit telah menetapkan regulasi
dalam untuk memenuhi 1 pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan
kebutuhan pasien sesuai meliputi poin a - c pada gambaran umum.
dengan kapasitas pelayanan,
standar profesi dan perundang
undangan yang berlaku.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah
2
diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7

3
(tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan pasien.
PAB.2 Rumah sakit menetapkan

penanggung jawab pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan
dalam adalah seorang dokter Rumah sakit telah menerapkan pelayanan
anastesi yang kompeten. 1 anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh
area seusai regulasi yang ditetapkan.
Rumah sakit telah menetapkan penanggung

jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah
2 seorang dokter anastesi yang kompeten yang
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin
a) – d) pada maksud dan tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan

terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi,
3
maka ada bukti rekomendasi dan evaluasi
pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut.
PAB.3 Pemberian sedasi
moderat dan dalam
dilakukan sesuai dengan Rumah sakit telah melaksanakan pemberian
regulasi sedasi moderat dan dalam yang seragam di
1
semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin
dan ditetapkan rumah sakit. a) - f) pada maksud dan tujuan.
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia

2 di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam
serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan
kondisi pasien.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam

3 memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.
PAB. 3.1 Tenaga medis yang
kompeten dan berwenang
memberikan pelayanan
sedasi moderat dan dalam serta
melaksanakan monitoring.
1
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
memberikan sedasi moderat dan dalam harus
kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam
harus kompeten meliputi poin a) – d) pada
maksud dan tujuan.
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam
3 sedasi moderat dan dalam tercatat di file
kepegawaian.
PAB. 3.2 Rumah sakit
menetapkan panduan praktik
klinis. untuk pelayanan sedasi
moderat dan dalam
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

prasedasi dan dicatat dalam rekam medis
meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapakn pemantauan

2 pasien selama dilakukan pelayanan sedasi
moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten
dan di catat di rekam medik.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan

3 didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
PAB. 4 Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang kompeten dan
1
telah diberikan kewenangan klinis Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk
pelayanan anestesi melakukan setiap pasien yang akan dilakukan anastesi.
asesmen pra-anestesi
dan prainduksi.
2 Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara
terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera
sebelum induksi anestesi.
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh

3 PPA yang kompeten dan telah diberikan
kewenangan klinis didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
PAB. 5 Risiko, manfaat, dan
alternatif tindakan sedasi atau
anestesi didiskusikan
dengan pasien dan keluarga atau Rumah sakit telah menerapkan pemberian
1
orang yang dapat membuat informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
keputusan mewakili pasien sesuai pihak yang akan memberikan keputusan tentang
dengan peraturan perundang- jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia
undangan. pasca tindakan sedasi atau anastesi.
anestesi didiskusikan
dengan pasien dan keluarga atau
orang yang dapat membuat
keputusan mewakili pasien sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
2 Pemberian informasi dilakukan oleh dokter

spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
PAB 6 Status fisiologis setiap
pasien selama tindakan sedasi
atau anestesi dipantau sesuai
dengan panduan praktik klinis 1 Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan
(PPK) dan
anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
didokumentasikan dalam rekam
praanestesi pasien, anestesi yang digunakan,
medis pasien.
serta prosedur pembedahan yang dilakukan.
2 Pemantauan status fisiologis pasien sesuai

dengan panduan praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
PAB. 6.1 Status pasca
anestesi pasien dipantau dan
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan
didokumentasikan, dan 1 pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
pasiendipindahkan/ditransfer/
maupun di ruang pemulihan dan
dipulangkan dari area
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
pemulihan oleh PPA yang
kompeten dengan
menggunakan kriteria baku
yang ditetapkan rumah sakit.
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau

pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai
2
dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan
alternatif a) – c) pada maksud dan tujuan.
3 Waktu dimulai dan dihentikannya proses

pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.
PAB. 7 Asuhan setiap pasien
bedah direncanakan berdasar atas
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
hasil pengkajian dan dicatat 1 prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
dalam rekam medis pasien.
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai.
PAB. 7 Asuhan setiap pasien
bedah direncanakan berdasar atas
hasil pengkajian dan dicatat
dalam rekam medis pasien.
Diagnosis praoperasi dan rencana

2 prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.
PAB. 7.1 Risiko, manfaat dan
alternatif tindakan pembedahan
didiskusikan dengan pasien dan
atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan Rumah sakit telah menerapkan pemberian
keputusan. informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
1 pihak yang akan memberikan keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak
serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan
rencana operasi (termasuk pemakaian produk
darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi
keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
2 penanggung jawab pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran.
PAB. 7.2 Informasi yang terkait
dengan operasi dicatat dalam
laporan operasi dan digunakan
untuk menyusun rencana asuhan
lanjutan.
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada
1 maksud dan tujuan serta dicatat pada
formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
2 Laporan operasi telah tersedia segera setelah

operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
PAB. 7.3 Rencana asuhan
pascaoperasi disusun, ditetapkan Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam
dan dicatat dalam rekam medis. 1
medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP).
2 Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana

asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya
berdasar atas kebutuhan pasien.
3
Rencana asuhan pascaoperasi diubah
berdasarkan pengkajian ulang pasien.
PAB. 7.4 Perawatan bedah yang Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat
mencakup implantasi alat medis 1 implan yang termasuk dalam cakupan
direncanakan dengan layanannya.
pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi proses
dan prosedur standar.
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h)

2
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak

3
implan medis yang telah digunakan pasien.
Rumah sakit menerapkan proses untuk

menghubungi dan memantau pasien dalam
4 jangka waktu yang ditentukan setelah menerima
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu
implan medis.
Regulasi : pelayanan anestesi, sedasi dan
pembedahan meliputi :
1. Pengkajian pasien yang lengkap dan
menyeluruh v 10
2. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
3. Pemantauan yang terus menerus
Terdapat kebijakan (pedoman) pelayanan

anestesi dan sedasi yang diberikan dapat
memenuhi kebutuhan pasien sesuai Panduan
Praktek Klinis layanan anestesi yang dimiliki oleh ✓ 10
bagian/KSM Anestesiologi dan Terapi Intensif
Rumah Sakit
v
Ada jadwal jaga PPA yang mempunyai
kompetensi memberikan layanan anestesi dan 10
sedasi reguler dan adekuat dan nyaman 24 jam
7 hari untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Terdapat kebijakan (pedoman) Pelayanan
anestesi dan sedasi dilakukan secara seragam
dan terintegrasi di unit-unit pelayanan
(termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk
memenuhi kebutuhan pasien, dan pelayanan
✓ 10
tersebut memenuhi peraturan perundang-
undangan dan standar profesi
PPA (dokter anestesi) sebagai penanggung v

jawab pelayanan anestesi dan sedasi yang
kompeten melaksanakan tanggung jawabnya
meliputi poin a)- d) pada maksud dan tujuan.
10
Terdapat bukti rekomendasi ketua KSM anestesi

yang disetujui oleh komite medik dan 10
direktur ,Jika memerlukan anestesi khusus dari
luar rumah sakit.
Terdapat kebijakan (pedoman) Pelayanan sedasi v
moderat dan dalam dilakukan secara seragam di
unit-unit pelayanan di lingkungan RS, sesuai
dengan standar, peraturan dan undang-undang 10
yang berlaku meliputi poin a) - f) pada maksud
dan tujuan.
Troli Emergenci 10
v
PPA yang mempunyai kompetensi Bantuan
Hidup Lanjut dibuktikan dengan Sertifikat 10
Pelatihan BHL
Dokumen RS : Tenaga medis yang diberikan v

kewenangan klinis memberikan sedasi moderat
dan dalam kasus kompeten dalam hal :
a. Teknik dan berbagai cara
sedasi b. Farmakologi obat
sedasi dan penggunaan zat reversal (antidot) 10
c. Persyaratan
pemantauan pasien d. Bertindak
jika ada komplikasi
Dokumen RD : PPA melakukan pemantauan

selama Layanan sedasi moderat dan dalam
mempunyai kompetensi :
a. Menguasai berbagai tekhnik dan
jenis-jenis sedasi
b. Mengetahui dan menguasai 10
farmakologi dari obat-obat sedasi dan
penggunaan obat-obat reversal (antidote-nya)
c. Melakukan
monitoring atau pemantauan selama sedasi
d.
Melakukan penanganan apabila terjadi
komplikasi
v
Kompetensi PPA tercatat di file 10
kepegawaian
Dokumen Rekam medis : pengkajian pra
sedasasi yang meliputi poin a) - e) :
a. Mengidentifikasi masalah saluran

pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis
sedasi yang digunakan
b. Mengevaluasi pasien
terhadap risiko tindakan sedasi ✓ 10
c.
Merencanakan jenis sedasi dan tingkat
kedalaman sedasi yang diperlukan pasien
d. Pemberian sedasi secara aman
e. Menyimpulkan temuan
hasil pemantauan pasien selama prosedur
sedasi dan pemulihan
Dokumen Rekam medis : Form / Lembar

Pencatatan Pemantauan Selama Sedasi ✓ 10
diberikan
Dokumen rekam medis : Kriteria pemulihan 10

dalam Form Pasca Sedasi
✓
Dokumen Rekam medis : Pengkajian Pra
Anestesi untuk setiap pasien yang akan 10
dilakukan anestesi. Menggunakan form
pengkajian pra anestesi
Dokumen Rekam medis : Pengkajian Pra
Induksi untuk setiap pasien yang akan ✓ 5
dilakukan anestesi. Menggunakan form
pengkajian pra Induksi
v
Kompetensi dan Kewenangan terdapat dirincian
kewenangan klinis masing-masing PPA dan 10
didokumentasikan dalam rekam medis
V V
Dokumen Rekam medis : Pemberian informasi
nformasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan 10
tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi.
Dokumen Rekam medis : persetujuan tindakan
anastesi/sedasi diberikan oleh dokter spesialis ✓ 10
anestesi
Dokumen rekam medis : Form / Lembar

laporan anestesi tercantum Frekuensi dan
jenis pemantauan selama tindakan anestesi
dan pembedahan didasarkan pada status ✓ 10
praanestesi pasien, anestesi yang
digunakan, serta prosedur pembedahan
yang dilakukan.
Dokumen RS : Panduan Praktek Klinik
anestesi
Dokumen rekam medis : Pemantauan status ✓ 10
fisiologis pasien sesuai dengan panduan
praktik klinis (PPK) anestesi
Dokumen Reka medis : pemantauan pasien ✓ 10

paska anestesi
a. Dokumen rekam medis : Pemindahan

pasien dari area pemulihan dari paska
anestesi dilakukan dengan salah satu
berdasarkan beberapa alternatif sebagai
berikut :
a)Pasien dipindahkan oleh seorang ahli
anestesi yang kompeten ✓ 10
b)Pasien dipindahkan oleh seorang
perawat/penata anestesi yang kompeten
c)Pasien dipindahkan ke unit yang mampu

menyediakan perawatan paska anestesi
b. Wawancara PPA
Dokumen rekam medis : waktu masuk dan

keluar dari ruang pemulihan ✓ 10
Dokumen Rekam medis : pengkajian pra ✓ 10

bedah oleh DPJP
Dokumen Rekam medis : Diagnosis dan
rencana prosedur / tindakan berdasar hasil ✓ 10
pengkajian pra bedah
Dokumen rekam medis : informasi kepada

pasien/keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi
(termasuk pemakaian produk darah bila
diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau ✓ 10
mereka yang berwenang memberi keputusan.
Dokumen rekam medis : Informasi oleh ✓ 10

DPJP
Dokumen rekam medis : form laporan
operasi tercantum
a. Diagnosa paska operasi
b. Nama dokter bedah dan
asistennya c. Prosedur
operasi yang dilakukan dan rincian temuan
d. Ada dan tidak ada komplikasi ✓ 10

e. Spesimen operasi yang dikirim
untuk diperiksa f. Jumlah darah yang
hilang dan jumlah yang masuk lewat
transfusi
g. Nomor implan yang dipasang
h. Tanggal waktu dan Tanda
tangan DPJP
Dokumen rekam medis : Laporan operasi
segera setelah operasi sebelum pasien ✓ 10
pindah
Dokumen rekam medis : Rencana pasca

operasi dilakukan 24 jam setelah operasi ✓ 10
oleh DPJP
Dokumen Rekam medis : Rencana asuhan

pasca operasi oleh perawat dan PPA lain ✓ 10
sesuai kebutuhan
Dokumen rekam medis : Asesmen ulang
pasca operasi dan Rencana asuhan paska
✓ 10
operasi
Dokumen RS : Jenis alat implan yang ✓ 10

tersedia di RS
Regulasi : kebijakan yang mengatur asuhan

pasien yang operasi menggunakan implan
mencakup :
a. Pemilihan implan berdasarkan peraturan
perundangan.
b. Modifikasi surgical safety checklist untuk
memastikan ketersediaan implan di kamar
operasi dan pertimbangan khusus untuk
penandaan lokasi operasi
c. Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar
yang dibutuhkan untuk pemasangan implan
( staf dari pabrik/perusahaan implan untuk
mengkalibrasi ).
d. Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak
diharapkan terkait implan.
e. Proses pelaporan malfungsi implan sesuai
dengan standar/aturan pabrik. ✓ 10
f. Pertimbangan pengendalian infeksi yang
khusus.
g. Instruksi khusus kepada pasien setelah
operasi.
h. Kemampuan penelusuran (traceability) alat
jika terjadi penarikan kembali (recall) alat
dengan melakukan antara lain menempelkan
barcode alat di rekam medis
Regulasi : Proses untuk melacak implan medis v V

yang sudah digunakan pasien 10
Dokumen RS : Bukti proses untuk menghubungi

dan memantau pasien dalam jangka waktu yang
✓ ✓ 10
ditentukan setelah menerima pemberitahuan
adanya penarikan/recall suatu implan medis.
Capaian PAB
98.68%
Standar Program Nasional
Standar No urut
PN.1 Rumah sakit melaksanakan
program PONEK 24 jam dan 7 1
(tujuh) hari seminggu.
2
PN.1.1 Untuk meningkatkan 1

efektifitas sistem rujukan maka
Rumah sakit melakukan
pembinaan kepada jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan yang ada.
PN. 2 Rumah sakit melaksanakan 1

program penanggulangan
tuberculosis.
PN. 2 Rumah sakit melaksanakan
program penanggulangan
tuberculosis.
PN.2.1 Rumah sakit menyediakan

sarana dan prasarana pelayanan 1
tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
PN. 2.2 Rumah sakit telah

melaksanakan pelayanan 1
tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai peraturan 2
perundang-undangan.
3
4
PN.3 Rumah sakit melaksanakan
penanggulangan HIV/AIDS sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
PN. 4 Rumah Sakit melaksanakan

program penurunan prevalensi
stunting dan wasting.
1
2
PN. 4.1 Rumah Sakit melakukan

edukasi, pendampingan intervensi
dan pengelolaan gizi serta 1
penguatan jejaring rujukan kepada
rumah sakit kelas di bawahnya dan
FKTP di wilayahnya serta rujukan
masalah gizi.
2
PN. 5 Rumah sakit melaksanakan 1

program pelayanan keluarga
berencana dan kesehatan reproduksi
di rumah sakit beserta pemantauan 2
dan evaluasinya.
3
4
PN. 5.1 Rumah sakit menyiapkan
sumber daya untuk penyelenggaraan
1
pelayanan keluarga dan kesehatan
reproduksi.
3
Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan
PONEK 24 jam.
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit

dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam
pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai maksud
dan tujuan
Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring

rujukan rumah sakit.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring
secara berkala.
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring

rujukan.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta
program kerjanya.
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi

pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi
pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus
memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis
terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan

Obat Anti Tuberculosis.
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi
rumah sakit Rujukan TB MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan

kasus TB Paru sesuai ketentuan.
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program
HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan.
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS

pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
d) Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan

factor risiko IO.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan
Anti Retro Viral (ART).
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang

pelaksanaan program gizi.
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting
dan wasting di rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus

gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan

intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring
rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP
di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan

evaluasi, bukti pelaporan dan Analisa.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang

pelaksanaan PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai
program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca
Persalinan dan Pasca Keguguran.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi

pelaksamnaan PKBRS.
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi
dan sarana penunjang pelayanan KB.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta

dan calon peserta program KB.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang

pelayanan KB yang memadai.
Regulasi : pelayanan PONEK 24 jam dan 7
hari dalam 1 minggu termasuk monitoring ✓ 10
dan evaluasinya
Dokumen RS : SK Tim PONEK ditengkapi
uraian tugas dan tanggungjawab ✓ 0
Dokumen RS : Program kerja tim pelayanan

PONEK :
-peningkatan sarana dan prasarana
-Pelatihan tim PONEK,
-Pencatatan jumlah pasien melahirkan dan bayi
baru lahir,
-Penatalaksanaan IMD dan edukasi,
-Penatalaksanaan ASI eksklusif dan edukasi,
✓ 10
-Penatalaksanaan metode kangguru
-Pencatatan pasien yang dirujuk,
-Evaluasi
Dokumen RS : Program Pembinaan jejaring

rujukan ✓ 10
Dukomen RS : Bukti pembinaan jejaring

rujukan dengan FKTP ( puskesmas dan
klinik )serta dengan Rumah Sakit tipe yang
lebih tinggi : pelatihan
kepada fasilitas kesehatan jejaring, berbagi ✓ 10
pengalaman dalam pelayanan ibu
dan anak serta peningkatanan kompetensi
jejaring rujukan secara berkala.
Dokumen RS : Evaluasi program pembinan

jejaring rujukan ✓ 10
Regulasi : Pelaksanaan penanggulangan TB ✓ 10

Dokumen RS : SK Tim TB
Dokumen RS : Program kerja tim TB
a. Promosi kesehatan : mengenai
pencegahan penularan,
pengobatan, pola hidup bersih dan sehat
(PHBS)
b) Surveilans tuberkulosis, : pencatatan dan
pelaporan
tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan ✓ ✓ 10
pelaporan tuberkulosis
resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
d) Penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis.
e) Pemberian kekebalan : imunisasi BCG
f) Pemberian obat pencegahan.
Observasi : Ruang pelayanan TB rawat

jalan memenuhi pedoman PPI TB ✓ 10
Observasi : Ruang pelayanan TB rawat inap

memenuhi pedoman PPI TB
✓ 10
Observasi : Ruang pengambilan spesemen

sputum memenuhi pedoman PPI TB ✓ 10
a. Dokumen RS : PPK TB
b. Dokumen RS : Implementasi dan evaluasi ✓ 10
PPK TB
Dokumen perencanan Obat
Daftar penyedian obat TB ✓ ✓ 10
Regulasi : TB MDR, seperti diagnosa dan

penatalaksanaannya untuk mendukung ✓ 10
layanan TB MDR secara terpadu.
Dokumen RS : pencatatan dan pelaporan
serta mengevaluasi terkait program ✓ 10
penurunan angka kesakitan tuberkulosis
Regulasi : Pelayanan HIV/AIDS
Dokumen RS : Program kerja Tim HIV/AIDS
:
a) Meningkatkan fungsi pelayanan
Voluntary Counseling and Testing (VCT).
b) Meningkatkan fungsi pelayanan
Antiretroviral Therapy (ART) atau
bekerjasama dengan rumah sakit yang
ditunjuk.
c) Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi
Oportunistik (IO).
d) Meningkatkan fungsi pelayanan pada ✓ 10
ODHA dengan factor resiko Injection Drug
Use (IDU).
e) Meningkatkan fungsi pelayanan
penunjang yang meliputi pelayanan gizi,
laboratorium dan radiologi, pencatatan dan
pelaporan.
Dokumen RS : Laporan pelayanan
HIV/AIDS
Dokumen RS : fasilitas layanan rujukan kasus

HIV/AIDS ✓ 10
Observasi dan wawancara
Rumah sakit menyediakan pelayanan
Provider Initiated Testing and Conseling
(PITC), yaitu pelayanan untuk pemeriksaan
dan konseling yang dilakukan oleh tenaga ✓ 10
kesehatan yang terlatih serta pelayanan dan
konseling pada wanita hamil dengan HIV
positif (PMTCT)
Dokumen RS : Bukti pelayanan ODHA

dengan faktor risiko IO ✓ 10
Dokumen RS : Perencanaan Obat ART

Dokumen RS : Daftar obat ART
✓ 10
Regulasi RS : Pelaksanan program Gizi

untuk penurunan prevalensi stunting dan
wasting ; Panduan tata laksana
a. kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf
tenaga kesehatan rumah sakit
tentang Program Penurunan Stunting dan ✓ 10
Wasting.
b. peningkatan efektifitas intervensi spesifik.
c. penguatan sistem surveilans gizi
Dokumen RS : SK Tim untuk program
penurunan prevalensi stunting dan wasting yang
kompeten dari unsur:
(1) Staf Medis.
(2) Staf Keperawatan.
(3) Staf Instalasi Farmasi. ✓ 10
(4) Staf Instalasi Gizi.
(5) Tim Tumbuh Kembang.
(6) Tim Humas Rumah Sakit.
Dokumen RS : Sistem rujukan untuk kasus

gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut :
a) RSsebagai pusat rujukan untuk memastikan
kasus, penyebab dan tata laksana lanjut oleh
dokter spesialis anak.
b) Rumah sakit sebagai pusat rujukan balita gizi
buruk dengan komplikasi medis.
c) Rumah sakit dapat melaksanakan
pendampingan klinis dan manajemen serta
penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit
dengan kelas dibawahnya dan Fasilitas ✓ ✓ 10
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)di
wilayahnya dalam tata laksana stunting dan gizi
buruk.
Dokumen RS : Bukti pendampingan

intervensi dan pengelolaan gizi dan
penguatan jejaring rujukan, (Pelatihan, ✓ 10
sosialisasi, pendampingan dll)

program stunting dan wasting.
✓ 10
Regulasi RS : Pelaksanan PKBRS

✓ 10
Dokumen RS : SK tim PKBRS dan program

kerja PKBRS ✓ 10
Dokumen RS : pelayanan KB pasca

persalinan, dan pasca keguguran ✓ 10
Wawancara dan observasi pelayanan
pelaksamnaan PKBRS. ✓ 10
a. Dokumen RS : Daftar alat dan obat
kontrasepsi
b. Observasi ketersedian alat dan obat ✓ 10
kontrasepsi
a. Dokumen RS : Pelayanan konseling KB,
Jadwal petugas, daftar pasien yg dilayani
b. Observasi ruang pelayanan konseling ✓ 10
Observasi : Ruang pelayanan KB

b. Dokumen daftar ruangan dan inventaris ✓ 10
alat pada pelayanan KB
Capaian PN
96.88%
Standar PPK
PPK. 1 : Rumah sakit
menetapkan regulasi Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah
1
tentang persetujuan dan sakit dengan institusi pendidikan yang masih
pemantauan berlaku.
pemilik pimpinan dalam
kerja sama
penyelenggaraan 2
pendidikan Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi
kesehatan di rumah sakit. pendidikan yang sudah terakreditasi.
3
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan
kapasitas RS harus dicantumkan dalam
perjanjian Kerjasama.
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan

4 institusi pendidikan membuat kajian tertulis
sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil
evaluasi program pendidikan kesehatan yang
dijalankan di rumah sakit.
PPK. 2 : Pelaksanaan
pelayanan dalam pendidikan
klinis yang diselenggarakan di
rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen,
koordinasi, dan
1
prosedur yang jelas.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
pendidikan klinis yang telah disepakati bersama
meliputi poin a) sampai dengan c) pada maksud
dan tujuan.
2 Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat

nama semua peserta pendidikan klinis yang saat
ini ada di rumah sakit.
3
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat

dokumentasi yang meliputi poin a) sampai
dengan e) pada maksud dan tujuan
PPK. 3 : Tujuan dan sasaran
program pendidikan klinis di
rumah sakit disesuaikan
dengan jumlah staf yang Terdapat bukti perhitungan rasio peserta
memberikan pendidikan klinis, 1 pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk
variasi dan seluruh peserta dari setiap program pendidikan
jumlah pasien, teknologi, serta profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan
fasilitas rumah sakit. institusi pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
2 Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang

diterima di rumah sakit per periode untuk proses
pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.
3 Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,

teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
tersedia untuk mendukung pendidikan peserta
didik.
PPK. 4 : Seluruh staf yang
memberikan pendidikan klinis
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang
mempunyai kompetensi 1 memberikan pendidikan klinis dan penetapan
sebagai pendidik klinis dan
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis
mendapatkan kewenangan dari
dari rumah sakit.
institusi
pendidikan dan rumah sakit.
2 Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis secara lengkap
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang
3 memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan.
PPK. 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi
memastikan pelaksanaan yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan
pendidikan yang dijalankan 1
klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang
untuk pendidikan.
setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
sakit aman bagi 2 tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
pasien dan peserta didik. supervisinya.
Rumah sakit telah memiliki format spesifik

3 untuk mendokumentasikan proses supervisi yang
sesuai dengan kebijakan rumah sakit, tujuan
program pendidikan, serta mutu dan keselamatan
asuhan pasien.
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian

4 rekam medis untuk memastikan kepatuhan
batasan kewenangan dan proses supervisi peserta
pendidikan yang mempunyai akses pengisian
rekam medis.
PPK. 6 : Pelaksanaan
pendidikan klinis di rumah
1
sakit harus mematuhi regulasi Rumah sakit menetapkan program orientasi
rumah sakit dan pelayanan peserta pendidikan klinis.
yang diberikan berada dalam
upaya Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan
mempertahankan atau 2 dan sertifikat program orientasi peserta
meningkatkan mutu dan pendidikan klinis.
keselamatan pasien.
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan
3 dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan
dalam semua program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
Telah memantau dan mengevaluasi bahwa

pelaksanaan program pendidikan kesehatan tidak
4
menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sekurang- kurangnya sekali
setahun yang terintegrasi dengan program mutu
dan keselamatan pasien.
Telah melakukan survei mengenai kepuasan
5 pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun.
Perjanjian kerjasama / Memorandum Of
Understanding (MOU) tentang
penyelanggaran pendidikan kesehatan di ✓ 10
rumah sakit
SK intitusi pendidikan telah terakreditasi
yang dikeluarkan oleh Badan Akreditasi
Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) ✓ 10
Surat keputusan bersama rumah sakit

dengan institusi pendidikan yang akan
menyelenggarakan pendidikan kesehatan di
rumah sakit tersebut tentang kriteria ✓ 10
penerimaan peserta didik pada rumah sakit
tersebut
Kebijakkan monitoring dan evaluasi terkait
tentang evaluasi program pendidikan
kesehatan antara pemilik/pimpinan rumah
sakit dengan pimpinan institusi pendidikan ✓ 10
sedikitnya satu kali setahun
Surat Keputusan Panduan Pengelolaan dan

Pengawasan Pelaksanaan Pendidikan Klinis
meliputi:
a) Kapasitas penerimaan peserta didik
sesuai dengan kapasitas rumah sakit yang
dicantumkan dalam perjanjian kerja sama;
b) Persyaratan kualifikasi pendidik/dosen ✓ 5
klinis; dan
c) Peserta pendidikan klinis di rumah sakit
yang dipertimbangkan berdasarkan masa
pendidikan dan level kompetensi.
Database peserta pendidikan klinis yang

terbaru
✓ ✓ 10
Verifikasi dan Validasi data individu peserta
pendidikan, meliputi :
a) Surat keterangan peserta didik dari
institusi pendidikan;
b) Ijazah, surat tanda registrasi, dan surat
izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan; ✓ ✓ 10
c) Klasifikasi akademik;
d) Identifikasi kompetensi peserta
pendidikan klinis; dan
e) Laporan pencapaian kompetensi.
Rekapitulasi data pendidik klinis yang

terlibat dalam penyelengaraan pendidikan
klinis disesuaikan dengan perhitungan rasio
peserta pendidikan dengan staf pendidik
klinis sesuai dengan peraturan perundang- ✓ ✓ 10
undangan. Contoh : rasio pendidik klinis dan
peserta PPDS adalah 1:3
Pertemuan antara institusi pendidikan

dengan penyelenggara pendidikan
kesehatan / pendidikan kedokteran di rumah
sakit, dibuktikan dengan, "Undangan, materi ✓ ✓ 10
(perhitungan peserta didik dengan jumlah
pasien), absensi, dan notulensi"
Data inventaris Rumah Sakit penyelenggara

pelayanan kesehatan / kedokteran. Seperti :
- Sarana prasarana
- Teknologi dan informasi ✓ ✓ 10
- E-library
Surat Keputusan tentang staf klinis sebagai

pendidik klinis terkait penugasan serta
rincian kewenangan klinis di rumah sakit ✓ 10
Daftar staf yang memberikan pendidikan

klinis dengan seluruh gelar akademis dan
profesinya tersedia di rumah sakit.
✓ ✓ 10
Pendidik klinis memiliki bukti telah mengikuti
pendidikan dan keprofesian berkelanjutan
untuk menjaga dan meningkatkan ✓ ✓ 10
kompetensinya
Surat Keputusan penetapan tingkat

supervisi pendidik klinis terhadap peserta
pendidikan klinis untuk setiap jenjang ✓ 10
pendidikan.
Terdapat bukti peserta pendidikan klinis
mengetahui tingkat, frekuensi, dan ✓ 10
dokumentasi untuk supervisinya.
Bukti Log book peserta pendidikan klinis
✓ 10
Penetapan level kompetensi peserta

pendidikan klinis untuk pengisian rekam
medis
✓ 10
SK tentang orientasi peserta pendidikan

klinis dan Dokumen program orientasi
peserta pendidikan klinis ✓ 10
Bukti pelaksanaan yaitu undangan, materi,

absensi, notulensi dan setrifikat ✓ 10
Bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta

didik terhadap program PMKP rumah sakit
✓ 10
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi

sekurangnya sekali setahun terkait integrasi
pendidikan dengan program mutu dan
keselamatan rumah sakit
✓ 10
Pelaksanaan survei kepuasan pasien
terhadap pelayanan rumah sakit pendidikan
klinis dilakukan sekurang-kurangnya sekali ✓ 10
setahun.
Capaian PPK
97.73%
PMKP (Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien)
Standar No urut Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai
PMKP.1: Rumah sakit Regulasi tentang komite/tim PMKP dan
mempunyai Komite/Tim manajemen risiko atau bentuk organisasi lainnya
penyelenggara Mutu yang 1 yang dilengkapi dengan pedoman kerja dan v 0
Direktur telah menetapkan regulasi terkait program lainnya
kompeten untuk mengelola
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kegiatan Peningkatan Mutu
serta manajemen risiko
dan Keselamatan
Pasien (PMKP) sesuai Direktur rumah sakit telah membentuk Sruktur Organisasi komite mutu debgab uraian
dengan peraturan perundang- komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan tugasnya untuk mengelola kegiatan PMKP
2 v v 10
undangan. PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Komite Mutu menyusun program PMKP Program PMKP yang disusun oleh komite mutu
yang disahkan oleh dewan pengawas atau
rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah
3 representasi pemilik v 10
ditetapkan Direktur rumah sakit dan
disahkan oleh representative pemilik/dewan
pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat Dokumen rapat koordinasi melibatkan komite
koordinasi mellibatkan komite-komite, komite dan kepala unit kerja untuk melakukan
4 pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap evaluasi program PMKP v v 10
triwulan untuk menjamin perbaikan mutu
yang berkesinambungan.
PMKP.2 : Komite/Tim Dokumen rapat tentang koordinasi membahas
mutu mendukung proses pemilihan dan penetapan mutu pelayanan klinis
pemilihan indikator dan 1 prioritas program PMKP yang dihadiri oleh v v 10
Komite mutu terlibat dalam pemilihan Direktur RS, para pimpinan RS, dan komite
melaksanakan koordinasi
indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah PMKP
serta integrasi kegiatan
sakit maupun tingkat unit layanan.
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di rumah
sakit
PMKP.2 : Komite/Tim
mutu mendukung proses
pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi
serta integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan Dokumen rapat tentang koordinasi komite/tim
keselamatan pasien di rumah PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam
sakit pengukuran mutu di unit pelayanan dan
2 pelaporannya (UMAN), serta bukti supervisi 10
v v
komite mutu ke unit layanan/check list supervisi
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran serta
melakukan supervisi ke unit layanan.
Dokumen rapat koordinasi melibatkan komite
Komite mutu mengintegrasikan laporan
komite dan kepala unit kerja untuk melakukan
insiden keselamatan pasien, pengukuran integrasi laporan IKP dan lainnya untuk
3 budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi daperbaikan terintgrasi v v 10
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
PMKP.3 : Pengumpulan Rumah sakit melakukan pengumpulan data Dokumen dokumen pengumpulan data
data indikator mutu 1 mencakup (poin a-c) dalam maksud dan mencakup ( poin a-c )maksud dan tujuan v 10
dilakukan oleh staf tujuan.
pengumpul data Dokumen profil IMP RS dan IMP Unit
yang sudah mendapatkan
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
pelatihan tentang 2 v v 10
RS) dan indicator mutu prioritas unit (IMP-
pengukuran data indikator
Unit) telah dibuat profil indikator mencakup
mutu.
(poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
PMKP.4 : Agregasi dan Telah dilakukan agregasi dan Analisa data Dokumen pelaksanaan agregasi dan analisa data
analisis data dilakukan untuk
1 menggunakan metode dan teknik statistik dan teknik statistik terhada semua indikator v v 10
mendukung program terhadap semua indicator mutu yang telah mutu yg telah diukur oleh tenaga yg kompeten
peningkatan mutu dan diukur oleh staf yang kompeten
keselamatan pasien serta
mendukung partisipasi Hasil analisia digunakan untuk membuat Dokumen hasil analisa data sebagai rekomendasi
dalam pengumpulan 2 rekomendasi tindakan perbaikan dan serta perbaikan yg menhasilkan sefisiens penggunaan v v 10
database eksternal. menghasilkan efisiensi penggunaan sumber sumber daya
daya.
Dokumen hasil analisa data sebagi laporan
Memiliki bukti analisis data dilaporkan
kepada direktur dan reperesentasi pemilik/dewas
kepada Direktur dan reprentasi sebagai bagian program peningkatan mutu dan
3 pemilik/dewan pengawas sebagai bagian keselamatan pasien v v 10
dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi Dokumen hasil analisa data sebagai informasi
INM dan e-report IKP diwajibkan lapor INM dan e-report IKP yg diwajibkan kepada
4 Kementerian Kesehatan sesuai peraturan yg v v 10
kepada Kementrian kesehatan sesuai
peraturan yang berlaku. berlaku.
Dokumen pelaksanaan tentang analisis data
sebagai proses pembelajaran meliputi:
1) Trend analysis
Terdapat proses pembelajaran dari 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS
database eksternal untuk tujuan lain
5 3) Perbandingan dengan standar v v 10
perbandingan internal dari waktu ke waktu,
perbandingan dengan rumah sakit yang 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
setara, dengan praktik terbaik (best
practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.
Dokumen bentuk SPO keamanan dan
6 Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga kerahasiaan data pada saat kontribusi untu data v v 10
saat berkontribusi pada database eksternal. base ekternal
Dokumen analisa efisiensi berdasarkan biaya
dan jenis sumberdaya yang digunakan terhadap
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan satu proyek program prioritas rumah sakit yg
7 biaya dan jenis sumber daya yang ipilih setiap tahun ( panduan klinis,clinical v v 10
digunakan (sebelum dan sesudah pathway dll )
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun.
PMKP.4.1 : Staf dengan Dokumen hasil data yg dikumpulkan , dianalisis
pengalaman, pengetahuan, Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah dan diubah menjadi informasi untuk
1 mengidentifikasi peluang perbaikan v v 10
dan keterampilan yang menjadi informasi untuk mengidentifikasi
bertugas peluang-peluang untuk perbaikan.
mengumpulkan dan
menganalisis data rumah Staf yang kompeten melakukan proses Dokumen sertifikat kompetensi staf yg
sakit secara sistematis. 2 pengukuran menggunakan alat dan teknik melakukan pengukuran v v 10
statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada Dokumen hasil analisis yg dilaporkan ke
3 penanggung jawab indicator mutu yang penanggung jawab mutu yg akan melakukan v v 10
akan melakukan perbaikan. perbaikan
PMKP. 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah melakukan validasi Dokumen Validasi data
melakukan proses validasi 1 yang berbasis bukti meliputi poin a) - g) v 10
data terhadap indikator mutu yang ada pada maksud dan tujuan.
yang diukur.
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab Dokumen data yg telah divalidasi disetujui
2 atas validitas dan kualitas data serta hasil pimpinan rumah sakit untuk dipublikasikan/SPO v v 10
yang dipublikasikan. publikasi data
P. 6 : Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.
Rumah sakit telah membuat rencana Dokumen rencana perbaikan dengan metoda yg
perbaikan dan melakukan uji coba telah teruji /PDSA dan menerapkan untuk
1 menggunakan metode yang telah teruji dan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien v v 10
menerapkannya untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.
Dokumen pengumpulan data tersedia secara
2 Tersedia kesinambungan data mulai dari berkesinambungan sampai perbaikan yg v v 10
pengumpulan data sampai perbaikan yang dilakukan dapat dipertahankan ( proses pdsa )
dilakukan dan dapat dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan Dokumen perubahan regulasi dan perubahan
3 perubahan proses yang diperlukan untuk proses untuk mempertahankan perbaiakan v v 10
mempertahankan perbaikan. (pdsa )
4 Keberhasilan telah didokumentasikan dan Dokumen laporan keberhasilan/laporan PMKP 10

v v
dijadikan laporan PMKP.
PMKP.7 : Dilakukan Rumah sakit melakukan evaluasi clinical Dokumen hasil evaluasi Clinical Pathway
evaluasi proses pelaksanaan 1 pathway sesuai yang tercantum dalam v v 10
standar pelayanan maksud dan tujuan.
kedokteran di
rumah sakit untuk Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya Dokumen hasil evaluasi clinical pathway
menunjang pengukuran mutu perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan standar
pelayanan klinis prioritas.
2 mengurangi variasi dalam penerapan pelayanan kedokteran di rumah sakit v v 10
prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis Dokumen pelaksanaan audit klinis atau audit
3 dan atau audit medis pada penerapan medis pada penerapan standar pelayanan v v 10
prioritas standar pelayanan kedokteran di kedokteran di rumah sakit
rumah sakit.
PMKP.8 : Rumah sakit Regulasi sistem pelaporan SP2KP RS
mengembangkan Sistem Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan
pelaporan dan pembelajaran pembelajaran keselamatan pasien rumah
keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya
sakit (SP2KP-RS). 1 definisi, jenis insiden kselamatan pasien 10
v
meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam
bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC,
KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisanya serta pembelajarannya,
Regulasi/Panduaan pelaksanaan RCA oleh

Komite Mutu pada kejadian sentinel
Komite mutu membentuk tim investigator
sesegera mungkin untuk melakukan
2 investigasi komprehensif/analisa akar v v 10
masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan Hasil tindak lanjut dari pelaksanaan RCA pada
perbaikan korektif dan memantaunya kejadian sentinel
3 efektivitasnya untuk mencegah atau v v 10
mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
Regulasi/panduan / SPO investigasi sederhana
pada kejadian KTD<KNC<KTC<KPCS
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses
untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
4 dengan melakukan investigasi sederhana v v 10
dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan Bukti tindak lanjut atas pelaksanaan hasil
perbaikan korektif dan memantau investigasi sederhana pada kejadian
5 efektivitasnya untuk mencegah atau KTD<KNC<KTC<KPCS v v 10
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut.
PMKP.9 : Data laporan Proses pengumpulan data sesuai a) sampai Dokumen pengumpulan data dan analisa data
insiden keselamatan pasien 1 h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan serta pelaporan dengan akurasi data uang pasti v v 10
selalu dianalisis setiap 3 pelaporan diterapkan untuk memastikan
(tiga) akurasi data.
bulan untuk memantau Dokumen pelaksanaan analisa data yg
ketika muncul tren atau Analisis data mendalam dilakukan ketika
mendalam jika terjadi peningkatan trend yang
variasi yang tidak terjadi tingkat, pola atau tren yang tak tidak diharapkan yg digunakan untuk
diinginkan. 2 diharapkan yang digunakan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien v v 10
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
Dokumen laporan data luaran (outcome ) kepada
direktur oleh komite mutu dan representasi
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada pemilik atau dewas sebagai bagian program
3 direktur dan representatif pemilik/ dewan peningkatan mutu dan keselamatan pasien v v 10
pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
PMKP. 10 : Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen rumah sakit telah melakukan
melakukan pengukuran dan pengukuran budaya keselamatan pasien pengukuran budaya keselamatan pasien
evaluasi budaya keselamatan 1 dengan survei budaya keselamatan pasien v v 10
pasien. setiap tahun menggunakan metode yang
telah terbukti.
Dokumen hasil tindak lanjut dari pengukuran
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan budaya keselamatan pasien terhadap
2 dalam menyusun program peningkatan penyususnsn program peningkatan mutu dan v v 10
budaya keselamatan di rumah sakit. keselamatan paseien
PMKP. 11 : Komite mutu Komite mutu memandu penerapan program Program manajemen risiko rumah sakit
memandu penerapan 1 manajemen risiko yang di tetapkan oleh v v 10
program manajemen risiko Direktur
di rumah Komite mutu telah membuat daftar risiko Dokumen Risk Register Rumah Sakit dan risk
sakit 2 rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit- register unit v v 10
unit di rumah sakit
Dokumen komite mutu telah membuat profil
3 Komite mutu telah membuat profil risiko dan risiko rumah sakit dan rencana penanganannya v v 10
rencana penanganan
sakit
Komite mutu telah membuat pemantauan Dokumen laporan pemantauan manajemen

terhadap rencana penanganan dan risiko setiap 6 bulan oleh komite mutu kepada
4 melaporkan kepada direktur dan representasi pemilik atau dewas v v 10
representatif pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program Dokumen Program manajemen Risiko Tingkat
5 manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk rumah sakit v 10
ditetapkan Direktur
Komite mutu telah memandu pemilihan Dokumen pemilihan satu analisa secara proaktif
6 minimal satu analisa secara proaktif proses proses berisiko tinggi yg diprioritaskan untuk v v 10
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan analisa FMEA setiap tahunnya
dilakukan Analisa FMEA setiap tahun.
PKPO (Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat)
PKPO.1 Sistem pelayanan Rumah sakit telah menetapkan regulasi Regulasi tentang :
kefarmasian dan tentang sistem pelayanan kefarmasian dan 1) Pedoman pengorganisasian unit pelayanan
penggunaan obat dikelola penggunaan obat, termasuk kefarmasian
untuk 1 pengorganisasiannya sesuai dengan 2) Penetapan Komite / Tim Farmasi dan terapi V 10
memenuhi kebutuhan peraturan perundang-undangan. disertai dengan pedoman kerja
pasien sesuai dengan
peraturan
perundangundangan. Memiliki bukti apoteker memiliki izin dan Dokumen ( STRA dan SIPA ) semua apoteker
kompeten serta telah melakukan supervisi dan hasil supervisi yang dilakukan
2 pelayanan kefarmasian dan memastikan V V 0
kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan.
Memiliki bukti kajian sistem pelayanan Dokumen pelaksanaan tentang kajian
3 kefarmasian dan penggunaan obat yang manajemen pelayanan ke farmasian sesuai EP , V V 10
dilakukan setiap tahun. selama 12 bulan terakhir
Memiliki sumber informasi obat untuk semua Dokumen Formularium / MIMS yang terkini ada
4 staf yang terlibat dalam penggunaan obat. disemua layanan yang terlihat dalam V V 10
penggunaan obat
PKPO.2 Rumah sakit Rumah sakit telah memiliki proses Dokumen tentang pembentukan organisasi
menetapkan dan menerapkan 1 penyusunan formularium rumah sakit secara penyusun Formularium ( Komite/Tim Farmasi V 10
formularium yang digunakan kolaboratif. dan Therapi ) dan ketetapannya
untuk peresepan/permintaan
Rumah sakit melakukan pemantauan Dokumen monitoring penggunaan obat baru :
obat/instruksi pengobatan.
kepatuhan terhadap formularium baik dari
Obat dalam formularium 1) Bukti laporan kejadian KTD, efek samping
2 persediaan maupun penggunaannya. V V 10
senantiasa tersedia di rumah dan Medication Error
sakit. 2) Bukti Rapat Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
untuk evaluasi obat baru
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap Dokumen tentang pelaksanaan kajian tahunan
formularium sekurang- kurangnya setahun formularium
3 sekali berdasarkan informasi tentang V 10
efektivitas, keamanan dan biaya.
sakit.
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan Dokumen tentang pelaksanaan dan evaluasi
4 evaluasi terhadap perencanaan dan terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan v v 10
pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP. farmasi, BMHP
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan Dokumen keterlibatan apoteker dalam
farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker melakukan pengadaan sediaan fatrmasi, dan
5 untuk memastikan proses berjalan sesuai BMHP untuk memastikan proses berjalan sesuai v 10
peraturan perundang-undangan. peraturan perundangan
PKPO. 3 Rumah sakit Sediaan farmasi dan BMHP disimpan Regulasi/Pedoman tentang pengaturan
menetapkan dan menerapkan dengan benar dan aman dalam kondisi yang penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan,
regulasi penyimpanan 1 sesuai untuk stabilitas produk, termasuk dan BMHP.Dokumen monitoring suhu ruangan v v 10
sediaan farmasi dan BMHP yang disimpan di luar Instalasi Farmasi. dan suhu lemari pendingin
disimpan dengan benar dan Dokumen supervisi apoteker
aman sesuai peraturan
perundang-undangan dan Narkotika dan psikotropika disimpan dan Dokumen penyimpanan bahan berbahaya /
standar profesi. dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan narkotika / psikotropika sesuai peraturan dan
2 perundang-undangan. doken bukti pelaporan narkotika dan v v 10
psikotropika.
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara Dokumen pelaksanaan supervisi/ceck list
rutin oleh apoteker untuk memastikan supervisi oleh apotker penyimpanan sediaan
3 penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP farmasi dan BMHP secara benar dan aman v v 10
dilakukan dengan benar dan aman.
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk Pastikan semua obat yang keluar dari farmasi
peracikan obat diberi label secara akurat diberi label obat yang terdiri atas isi / nama obat,
4 yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan khusus v v 10
tanggal kedaluwarsa, dan peringatan termasuk obat racikan
khusus.
PKPO. 3.1 Rumah sakit Obat yang memerlukan penanganan khusus Regulasi/Pedoman tentang pengelplaan obat
menetapkan dan menerapkan 1 dan bahan berbahaya dikelola sesuai sifat khusus dan bahan berbahaya v 10
regulasi pengelolaan obat dan risiko bahan.
atau produk yang memerlukan Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan
penanganan khusus, misalnya 2 bahan radioaktif. radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai v 10
obat dan bahan berbahaya, dengan regulasi
radioaktif, obat penelitian,
produk nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari
program/donasi sesuai
peraturan perundang-
undangan.
PKPO. 3.1 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi pengelolaan obat
atau produk yang memerlukan
penanganan khusus, misalnya
obat dan bahan berbahaya,
radioaktif, obat penelitian,
produk nutrisi parenteral, Obat penelitian dikelola sesuai protokol Lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan
obat/BMHP dari 3 penelitian. untuk penelitian yang baik, benar, dan aman v 10
program/donasi sesuai sesuai dengan regulasi
peraturan perundang- Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai Lihat penyimpanan produk nutrisi yang baik,
undangan. 4 stabilitas produk. benar, dan aman sesuai dengan regulasi 10
v
Obat/BMHP dari program/donasi Bukti penyimpanan obat program atau bantuan

dikelola sesuai peraturan perundang- pemerintah / pihak lain yang baik, benar, dan
5 undangan dan pedoman terkait. aman sesuai dengan regulasi v 10
PKPO. 3.2 Rumah sakit Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi Bukti pengelolaan obat emergensi yang
menetapkan dan menerapkan yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi tersedia di unit-unit layanan agar dapat segera
regulasi pengelolaan obat, termasuk di ambulans dikelola secara dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat serta
dan BMHP untuk kondisi 1 seragam dalam hal penyimpanan, upaya pemeliharaan dan pengamanan dari v v 10
emergensi yang disimpan di pemantauan, penggantian karena kemungkinan pencurian dan kehilangan
luar Instalasi Farmasi untuk digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan
memastikan selalu tersedia, dilindungi dari kehilangan dan pencurian.
dimonitor dan aman.
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat Dokumen daftar obat emergensi di setiap tempat
emergensi untuk meningkatkan ketepatan penyimpanan lengkap dan siap dipergunakan
2 dan kecepatan pemberian obat. serta bukti tentang catatan supervisi tentang v v 10
penyimpanan obat emergensi
PKPO.3.3 Rumah sakit Batas waktu obat dapat digunakan (beyond Dokumen batas waktu obat dapat digunakan
menetapkan dan menerapkan 1 use date) tercantum pada label obat. ( beyond use date ) tercantum pada label obat ) v v 10
regulasi penarikan kembali
(recall) dan pemusnahan
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan Dokumen pelaporan sesdiaan farmasi dan
sediaan farmasi, BMHP dan 2 10
sediaan farmasi dan BMHP substandar BMHP substandar atau rusak v v
implan sesuai peraturan
(rusak).
perundang-undangan.
Rumah sakit menerapkan proses recall Dokumen penerapan proses recall obat dan
obat, BMHP dan implan yang meliputi BMHP , implan yang meliputi identifikasi ,
3 v v 10
identifikasi, penarikan, dan pengembalian penarikan kembali dan pengembalian produk yg
produk yang di-recall. di recall.
implan sesuai peraturan
perundang-undangan.
4 Rumah sakit menerapkan proses Dokumen pelaksanaan dan berita acara 10

v v
pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP. pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP
PKPO. 4 Rumah sakit Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat Dokumen penerapan rekonsilasi obat saat pasien
menetapkan dan menerapkan saat pasien masuk rumah sakit, pindah masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan
1 antar unit pelayanan di dalam rumah sakit didalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang V v 10
regulasi rekonsiliasi obat.
dan sebelum pasien pulang.
2 Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di Dokumen dokumen rekonsilasi obat dalam 10

v v
rekam medis. rekam medis
PKPO.4.1 Rumah sakit 1 Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. Dokumen resep sesuai regulasi v 10
menetapkan dan menerapkan Telah dilakukan evaluasi terhadap Dokumen pelaksaan evaluasi terhadap penulisan
regulasi peresepan/permintaan penulisan resep/instruksi pengobatan resep atau instruksi pengobatan yg tidak lengkap
obat dan BMHP/instruksi 2 yang tidak lengkap dan tidak terbaca. dan tidak terbaca v v 10
pengobatan sesuai peraturan
perundang-undangan.
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola Dokumen pelaksanaan pengelolaan resep khusus
3 resep khusus seperti emergensi, automatic v v 10
stop order, tapering,
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam Dokumen pelaksanaan pencatatan dalam satu
4 rekam medis pasien dan menyertai pasien daftar di rekam medis obat yang diberikan v v 10
ketika dipindahkan/transfer. kepada pasien ,menyertai pasien saat
dipindah/transfer
Daftar obat pulang diserahkan kepada Dokumen daftar obat pulang diserahkan kepada
5 pasien disertai edukasi penggunaannya. pasien disertai edukasi penggunaannya v v 10
PKPO. 5 Rumah sakit Telah memiliki sistem distribusi dan Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan
menetapkan dan dispensing yang sama/seragam diterapkan dan penyerahan obat di RS
1 v 10
menerapkan regulasi di rumah sakit sesuai peraturan perundang-
dispensing sediaan undangan.
farmasi dan bahan medis Staf yang melakukan dispensing sediaan Dokumen sertifikat pelatihan prinsip penyiapan
habis pakai sesuai standar 2 v v 10
obat non steril kompeten. obat non streril
profesi dan peraturan
perundang-undangan. Staf yang melakukan dispensing sediaan Dokumen sertifikat pelatihan prinsip penyiapan
3 obat steril non sitostatika terlatih dan obat dan teknik aseptik, yang dimiliki staf v v 10
kompeten.
farmasi dan bahan medis
habis pakai sesuai standar
profesi dan peraturan
perundang-undangan.
Staf yang melakukan pencampuran Dokumen sertifikat kompetensi/pelatihan

4 sitostatika terlatih dan kompeten. pencampuran sitosttika. v v 10
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar Lihat ruang dan pelaksanaaan pencampuran obat
5 praktik kefarmasian. kemoterapi, serta adanya cabin laminary air flow v 10
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam Lihat pelaksanaan penyerahan obat di rawat inp
6 bentuk yang siap diberikan untuk pasien rawat dalam bentuk siap diberikan v 10
inap.
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang Lihat etiket yang meliputi identitas pasien, nama
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian,
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, waktu pemberian, tanggal dispensing dan
7 tanggal dispensing dan tanggal tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD). v 10
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
PKPO. 5.1 Rumah sakit Telah melaksanakan pengkajian resep yang Dokumen pelaksanaan pengkajian resep yang
menetapkan dan menerapkan dilakukan oleh staf yang kompeten dan dilakukan oleh staf yang kompeten dan
regulasi pengkajian resep dan 1 berwenang serta didukung tersedianya berwenang didukung tersedianya informasi v v 10
telaah obat sesuai peraturan informasi klinis pasien yang memadai. klinis yg memadai meliputi ketepatan
perundang-undangan dan identitas,duplikasi,potensi alergi,
standar praktik profesi. interaksi ,kontra indikasi
2 Telah memiliki proses telaah obat sebelum Dokumen obat ditelaah sebelum diserahkan 10
v v
diserahkan.
PKPO.6 Rumah sakit Staf yang melakukan pemberian obat Dokumen bukti pelaksanaan pemberian obat
menetapkan dan menerapkan kompeten dan berwenang dengan dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
regulasi pemberian obat 1 pembatasan yang ditetapkan. ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat v v 10
sesuai peraturan perundang- radioaktif, atau obat untuk penelitian
undangan.
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat Dokumen pelaksanaan verifikasi sebelum obat
diberikan kepada pasien minimal meliputi: diberikan
2 v v 10
identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian.
3 Telah melaksanakan double checking untuk Dokumen pelaksanaan double check untuk obat 10
v v
obat high alert. high alert
4 Pasien diberi informasi tentang obat yang Dokumen pemberian informasi tentang obat 10
v v
akan diberikan. yang diberikan
PKPO.6.1 Rumah sakit Telah melakukan penilaian obat yang Dokumen pelaksanaanrekonsiliasi obat oleh
menetapkan dan menerapkan dibawa pasien dari luar rumah sakit untuk apoteker pada saat pasien masuk, pindah unit
regulasi penggunaan obat kelayakan penggunaannya di rumah sakit. pelayanan , dan sebelum pulang
yang dibawa pasien dari luar 1 v v 10
rumah sakit dan penggunaan
obat oleh pasien secara
mandiri.
Telah melaksanakan edukasi kepada Dokumen pelaksanaan :
pasien/keluarga jika obat akan digunakan
2 secara mandiri. Edukasi tentang pemberian obat oleh pasien v v 10
sendiri ( contoh penyuntikan insulin oleh
pasien )
Telah memantau pelaksanaan penggunaan Dokumen monitoring pelaksanaan pemberian
3 obat secara mandiri sesuai edukasi. obat oleh pasien sendiri sesuai edukasi v v 10
PKPO.7 Rumah sakit 1 Telah melaksanakan pemantauan terapi Dokumen pelaksanaan pemantauan terapi obat
v v 10
menerapkan pemantauan obat secara kolaboratif. secara kolaboratif
terapi obat secara kolaboratif. Telah melaksanakan pemantauan dan Dokumen monitoring efek samping obat dan
pelaporan efek samping obat serta analisis pelaporannya serta analisi laporan untuk
2 laporan untuk meningkatkan keamanan meningkatkan keamanan penggunaan obat v v 10
penggunaan obat.
PKPO.7.1 Rumah sakit Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang Regulasi tentang Medication safety yang
menetapkan dan menerapkan medication safety yang bertujuan bertujuan mengarahkan penggunaan obat yg
proses pelaporan serta tindak mengarahkan penggunaan obat yang aman aman dan risiko kesalahan minimal
lanjut terhadap kesalahan obat 1 dan meminimalkan risiko kesalahan v 10
(medication error) dan penggunaan obat sesuai dengan peraturan
berupaya menurunkan perundang-undangan.
kejadiannya.
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan Dokumen laporan instalasi farmasi ke komite /
kesalahan obat yang menjamin laporan Tim Keselamatan pasien rumah sakit tentang
2 akurat dan tepat waktu yang merupakan kesalahan obat tepat waktu v v 10
bagian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
kejadiannya.
Rumah sakit memiliki upaya untuk Dokumen Implementasi upaya mencegah dan
mendeteksi, mencegah dan menurunkan menurunkan kesalahan penggunaan obat
kesalahan obat dalam meningkatkan mutu ( medication Error )
3 proses penggunaan obat. v v 10
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait Dokumen bukti pelatihan staf rumah sakit terkait
4 kesalahan obat (medication error). kesalahan obat ( medication error ) v v 10
PKPO. 8 Rumah sakit Rumah sakit menetapkan kebijakan Regulasi pengendalian resistensi antimikroba
menyelenggarakan pengendalian resistansi antimikroba sesuai rumah sakit
1 v 10
program pengendalian dengan ketentuan peraturan perundang-
resistansi undangan.
antimikroba (PPRA) sesuai Rumah sakit menetapkan komite/tim PPRA Dokumen penetapan Komite PPRA/tim PPRA
peraturan perundang- dengan melibatkan unsur terkait sesuai yang melibatkan unsur terkait dan menyususn
undangan. regulasi yang akan mengelola dan Program kerja Tim/Komite PPRA
2 menyusun program kerja program v 10
pengendalian resistansi antimikroba dan
bertanggungjawab langsung kepada
Direktur rumah sakit,
3 Rumah sakit melaksanakan program kerja Dokumen pelaksanaan program kerja atau 10
v v
sesuai maksud dan tujuan. kegiatan PPRA
Rumah sakit melaksanakan pemantauan Dokumen pementauan dan evaluasi program
4 dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud PPRA v v 10
dan tujuan.
Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah Bukti dokumen pelaporan kepada pimpinan RS
sakit secara berkala dan kepada Kementerian secara berkala dan kepada Kementerian
5 Kesehatan sesuai peraturan perundang Kesehatan v
undangan.
PKPO. 8.1 Rumah sakit Rumah sakit melaksanakan dan Dokumen pelaksanaan pengembangan dan
mengembangkan dan mengembangkan penatagunaan penataa gunaan anyti mikroba yg melibatkan
menerapkan penggunaan 1 antimikroba di unit pelayanan yang apoteker,dokter, perawat v v 10
antimikroba secara bijak melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan
berdasarkan prinsip peserta didik.
penatagunaan antimikroba
(PGA). Rumah sakit menyusun dan Regulasi pengendalian resistensi antimikroba di
mengembangkan panduan praktik klinis RS yang meliputi:pengendalian resistensi
(PPK), panduan penggunaan antimikroba antimikroba dan kebijakan penggunaan
untuk terapi dan profilaksis (PPAB), antibiotik untuk terapi dan profilaksis
2 berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan pembedahan v 10
rumah sakit serta mengacu regulasi yang
berlaku secara nasional. Ada mekanisme
untuk mengawasi pelaksanaan
penatagunaan antimikroba.
Rumah sakit melaksanakan pemantauan Dokumen pelaksanakan evaluasi dan analisis

dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui indikator mutu PPRA sesuai peraturan
efektivitas indikator keberhasilan program. perundang-undangan meliputi:perbaiakan
3 kuantitas penggunaan antibiotik dan perbaikan v v 10
kualitas penggunaan antibiotik
KPS (Kualifikasi & Pendidikan Staf)
Standar No urut Elemen Penilaian Pemenuhan Elemen Penilaian / Telusur DARING LURING Nilai
Regulasi tentang KPS sesuai :

a) Misi rumah sakit.
b) Populasi, kompleksitas serta kebutuhan
Direktur telah menetapkan regulasi terkait pasien.
1 Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin c) Layanan diagnostik dan klinis yang √ 0
a - e pada gambaran umum disediakan rumah sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk
pelayanan pasien. .
Kepala unit telah merencanakan dan

2 menetapkan persyaratan pendidikan, Dokumen RS : Persyaratan Pendidikan, 10
KPS 1. : Kepala unit merencanakan √
kompetensi dan pengalaman staf di unitnya Kompetensi dan Pengalaman sesuai unit kerja
dan menetapkan persyaratan sesuai peraturan dan perundang-undangan.
pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan persyaratan lainnya
bagi semua staf di unitnya sesuai Dokumen RS : Perencanaan kebutuhan staf
kebutuhan pasien sesuai
a) Misi rumah sakit.
3 Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai 10
b) Populasi pasien √
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
c) Layanan diagnostik dan klinis
d) Jumlah pasien
e) Peralatan medis .
Perencanaan staf meliputi penghitungan

4 jumlah, jenis, dan kualifikasi staf 10
Dokumen RS : Penghitungan kebutuhan staf √
menggunakan metode yang diakui sesuai
peraturan perundang – undangan.
5 Perencanaan staf termasuk membahas Dokumen RS : Perencaan penugasan, mutasi, 10

√
penugasan dan rotasi/alih fungsi staf. rotasi / alih funsgi staf
Efektivitas perencanaan staf dipantau
6 Dokumen RS : Perencanaan staf yang 10
secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai √
diperbaharui sesuai kebutuhan
kebutuhan.
1 Setiap staf telah memiliki uraian tugas Dokumen RS : Uraian tugas Tanggung Jawab 10
√ √
sesuai dengan tugas yang diberikan. dan Wewenang semua staf
Dokumen RS : Uraian tugas tenaga kesehatan

KPS 2 : Tanggung jawab tiap staf Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam dengan kriteria
dituangkan dalam uraian tugas a) hingga d) dalam maksud dan tujuan, a).Tugas di Manajemen
2 √ √ 10
memiliki uraian tugas yang sesuai dengan b) Tugas di Manajemen dan Klinis
tugas dan tanggung jawabnya. c). Sedang Pendidikan
d). Tugas Sementara / Tenaga Paruh waktu
Rumah sakit telah menetapkan regulasi

terkait proses rekruitmen, evaluasi
1 Regulasi tentang Rekrutment, evaluasi 10
KPS 3 : Kepala unit menyusun dan kompetensi kandidat calon staf dan √
kompetensi dan pengangkatan staf
menerapkan proses rekruitmen, mekanisme pengangkatan staf di rumah
evaluasi, dan pengangkatan staf serta sakit.
prosedur-prosedur terkait lainnya Rumah sakit telah menerapkan proses
2 Dokumen RS : Proses rekrutmen, Evaluasi dan 10
meliputi poin a-c di maksud dan tujuan √ √
pengangkatan untuk semua staf secara seragam
secara seragam.
Rumah sakit telah menetapkan dan Dokumen RS : Ketentuan dan pelaksanaan

1 menerapkan proses untuk menyesuaikan penilaian kompetensi PPA sesuai kebutuhan √ 10
kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien. pasien
KPS 4 : Rumah sakit menetapkan
proses untuk memastikan bahwa Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada
kompetensi PPA sesuai dengan 2 saat akan memulai pekerjaannya oleh Dokumen RS : Hasil Penilaian kinerja PPA 10
√
persyaratan jabatan atau tanggung kepala unit di mana PPA tersebut sebagai Pegawai baru oleh Kepala Unit
jawab untuk memenuhi kebutuhan ditugaskan.
rumah sakit
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi
3 yang didokumentasikan untuk tiap PPA Dokumen RS : Hasil Evaluasi kinerja tahunan 10
√ √
sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau dr PPA
sesuai ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan dan
Dokumen RS : Ketentuan dan pelaksanaan
1 menerapkan proses untuk menyesuaikan 10
penilaian kompetensi staf non Klinis sesuai √
kompetensi staf non klinis dengan
persyaratan jabatan
persyaratan jabatan/posisi.
KPS 5 : Rumah sakit menetapkan
proses untuk memastikan bahwa
kompetensi staf non klinis sesuai
dengan persyaratan jabatan / posisi
untuk memenuhi kebutuhan rumah
sakit.
KPS 5 : Rumah sakit menetapkan Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya
proses untuk memastikan bahwa pada saat akan memulai pekerjaannya oleh Dokumen RS : Hasil Penilaian kinerja Staf Non
kompetensi staf non klinis sesuai 2 √ 10
kepala unit di mana staf tersebut klinis sebagai Pegawai baru oleh Kepala Unit
dengan persyaratan jabatan / posisi ditugaskan.
untuk memenuhi kebutuhan rumah
sakit.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi
3 yang didokumentasikan untuk tiap staf non Dokumen RS : Hasil Evaluasi kinerja tahunan 10
√ √
klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya dr staf non Klinis
atau sesuai ketentuan rumah sakit.
File kepegawaian staf distandardisasi dan

1 dipelihara serta dijaga kerahasiaannya Dokumen RS : standarisasi File kepegawaian √ 10
sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
Dokumen RS : file pegawai mencakup a)

Pendidikan, kualifikasi, keterampilan,
KPS 6 : Terdapat informasi kompetensi, staf.
kepegawaian yang terdokumentasi b) Bukti orientasi.
dalam file kepegawaian setiap staf c) Uraian tugas staf.
2 File kepegawaian mencakup poin a)-g) 10
d) Riwayat pekerjaan staf. √ √
sesuai maksud dan tujuan.
e) Penilaian kinerja staf.
f) Salinan sertifikat pelatihan
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan,
seperti vaksinasi /imunisasi, hasil medical check
up

1 tentang orientasi bagi staf baru di rumah Regulasi tentang orientasi pegawai baru √ 10
sakit.
KPS 7 : Semua staf klinis dan PPA baru telah diberikan orientasi umum Dokumen RS : Bukti orientasi umum dan khusus
2 √ √ 10
nonklinis diberikan orientasi dan orientasi khusus sesuai. untuk PPA baru
mengenai rumah sakit dan unit
3 Staf non klinis baru telah diberikan orientasi Dokumen RS : bukti orientasi umum dan khusus 10
tempat mereka ditugaskan dan √ √
umum dan orientasi khusus. untuk Staf Non Klinis
tanggung jawab pekerjaannya pada
saat pengangkatan staf. Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, Dokumen RS : bukti orientasi umum dan khusus
4 mahasiswa atau trainee dan sukarelawan untuk staf yang dikontrak staf paruh waktu, 10
√ √
telah diberikan orientasi umum dan orientasi mahasiswa atau trainee dan sukarelawan ( Jika
khusus (jika ada). ada )
Dokumen RS : Proses indentifikasi kebutuhan
pendidikan staf mencakup a) Hasil kegiatan
pengukuran data mutu dan keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan
Rumah sakit telah mengidentifikasi pasien.
1 kebutuhan pendidikan staf berdasarkan c) Hasil survei budaya keselamatan pasien. 10
√
sumber berbagai informasi, mencakup a) - d) Hasil pemantauan program manajemen
h) dalam maksud dan tujuan. fasilitas dan keselamatan.
e) Pengenalan teknologi
f) Prosedur klinis baru.
KPS 8 : Tiap staf diberikan g) Rencana untuk menyediakan layanan baru
pendidikan dan pelatihan yang h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
berkelanjutan untuk mendukung atau
meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya
Program pendidikan dan pelatihan telah Program Diklat pegawai yang disusun
2 disusun berdasarkan hasil identifikasi berdasarkan hasil identifikasi dari berbagai √ 10
sumber informasi pada EP 1. sumber informasi
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
3 Dokumen RS : Laporan program pendidikan dan 10
diberikan kepada staf rumah sakit baik √
pelatihan berkelanjutan staf
internal maupun eksternal.
Rumah sakit telah menyediakan waktu,
anggaran dengan sarana dan prasarana
4 Dokumen RS: TOR Diklat dilengkapi jadwal 10
yang memadai bagi semua staf untuk √
dan anggaran
mendapat kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan.
Rumah sakit telah menetapkan pelatihan
teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
1 Regulasi tentang Komptensi melakukan BHD 10
(BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup √
bagi semua staf dan BHL bagi staf tertentu
tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh
rumah sakit.
KPS 8.1 : Staf yang memberikan

asuhan pasien dan staf yang
ditentukan rumah sakit dilatih dan
dapat mendemonstrasikan teknik
resusitasi jantung paru dengan benar
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa a. Dokumen RS : Sertfikat kompetensi BHD/
KPS 8.1 : Staf yang memberikan staf yang mengikuti pelatihan BHD atau BHL bagi staf yang telah mengikuti pelatihan.
asuhan pasien dan staf yang 2 √ √ 10
bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus b.Observasi Kemampuan
ditentukan rumah sakit dilatih dan pelatihan tersebut. teknik BHD / BHL
dapat mendemonstrasikan teknik
resusitasi jantung paru dengan benar
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap
staf harus diulang berdasarkan persyaratan
a. Dokumen RS : tentang Ketentuan
3 dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh 10
Pengulangan pelatihan minimal setiap 2 tahun. √
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan
program pelatihan yang diakui.
Rumah sakit telah menetapkan

1 Dokumen RS : Ketentuan tentang Program 10
program kesehatan dan keselamatan √
kesehatan dan keselamatan staf
staf.
KPS 9 : Rumah sakit

menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan staf.
Dokumen RS : Program Kesehatan dan
Keselamatan Staf mencakup
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan
pajanan kerja yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
cara pemberian asuhan
pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan
Program kesehatan dan keselamatan staf
2 di tempat kerja 10
mencakup setidaknya a) hingga h) yang √
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap
tercantum dalam maksud dan tujuan.
staf yang berpotensi
melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD)
atau kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang
umum dijumpai seperti cedera punggung atau
cedera lain yang lebih darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti
pada saat kondisi
KPS 9 : Rumah sakit kedaruratan penyakit infeksi/ pandemi
menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan staf.
3 Rumah sakit telah menetapkan kode etik 10

Dokumen RS : Kode Etik Staf Rumah Sakit √
staf rumah sakit.
Rumah sakit mengidentifikasi penularan
Dokumen RS : Laporan hasil identikasi dan
4 penyakit infeksi atau paparan yang dapat 10
upaya pencegahan penularan penyakit infeksi √
terjadi pada staf serta melakukan upaya
atau paparan yang dapat terjadi pada staf
pencegahan dengan vaksinasi.
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi
maka rumah sakit mengidentifikasi risiko Dokumen RS : Program Pemeriksaan Kesehatan
5 staf terpapar atau tertular serta dan Vaksinasi berdasar epidemiologi penyakit √ 10
melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan infeksi
vaksinasi.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
Dokumen RS / wawancara : Program PPI
konseling, dan tata laksana lebih lanjut
6 pelaksanaan evaluasi, konseling dan tatalaksana 10
untuk staf yang terpapar penyakit infeksi √
lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit
serta dikoordinasikan dengan program
infeksi
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Rumah sakit telah mengidentifikasi area
yang berpotensi untuk terjadi tindakan Dokumen RS : identifkasi area yang berpotensi
7 kekerasan di tempat kerja (workplace terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja dan √ 10
violence) dan menerapkan upaya untuk upaya mengurangi risiko tersebut
mengurangi risiko tersebut.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
Dokumen RS : Tatalaksana lebih lanjut jika ada
8 konseling, dan tata laksana lebih lanjut 10
staf yang mengalami cedera akibat tindakan √
untuk staf yang mengalami cedera akibat
kekerasan di tempat kerja
tindakan kekerasan di tempat kerja.
Rumah sakit telah menetapkan peraturan
internal staf medis (medical staf bylaws)
1 yang mengatur proses penerimaan, Regulasi tentang Medikal Staf By Laws √ 10
kredensial, penilaian kinerja, dan
rekredensial staf medis
Rumah sakit telah melaksanakan proses
kredensial dan pemberian kewenangan
2 klinis untuk pelayanan diagnostik, Dokumen RS : proses kredensial yang seragam 10
√
konsultasi, dan tata laksana yang diberikan untuk pemberian kewenangan klinis
oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit
secara seragam
KPS 10 : Rumah sakit

menyelenggarakan proses kredensial
yang seragam dan transparan bagi
staf medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada pasien
secara mandiri.
kredensial dan pemberian kewenangan
klinis kepada dokter praktik mandiri dari luar
rumah sakit seperti konsultasi kedokteran
3 jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak Dokumen RS : proses kredensial bagi Dokter 10
KPS 10 : Rumah sakit √
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk Praktik mandiri dari luar rumah sakit.
menyelenggarakan proses kredensial pemeriksaan diagnostik lain:
yang seragam dan transparan bagi elektrokardiogram (EKG),
staf medis yang diberi izin elektroensefalogram (EEG), elektromiogram
memberikan asuhan kepada pasien (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
secara mandiri.
Setiap staf medis yang memberikan
Dokumen RS : perjanjian / fakta integritas
4 pelayanan di rumah sakit wajib 10
untuk semua staf medis yang memberikan √
menandatangani perjanjian sesuai dengan
pelayanan
regulasi rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi

ke Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau
Dokumen RS atau wawancara atau simulasi:
5 organisasi profesional yang diakui yang 10
verifikasi ijazah/ sertifikat kompetensi ke √
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial
sumber asli dalam proses kredensial
lain dalam proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundang- undangan atau yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial

tambahan ke sumber yang mengeluarkan Dokumen RS : Bukti proses Rekredensial untuk
6 apabila staf medis yang meminta Kewenangan Klinis tambahan yang diajukan √ 10
kewenangan klinis tambahan yang canggih oleh staf medis
atau subspesialisasi.
Pengangkatan staf medis dibuat berdasar
atas kebijakan rumah sakit dan konsisten
1 Dokumen RS dan wawancara tentang : 10
dengan populasi pasien rumah sakit, misi, √
Ketentuan pengangkatan staf Medis
dan pelayanan yang diberikan untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
KPS 10.1 : Rumah sakit

melaksanakan verifikasi terkini
terhadap pendidikan, registrasi / izin,
pengalaman, dan lainnya dalam
proses kredensialing staf medis.
Pengangkatan tidak dilakukan sampai
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang
KPS 10.1 : Rumah sakit mengeluarkan surat tesebut dan staf medis
melaksanakan verifikasi terkini 2 Dokumen RS dan wawancara : Ketentuan bagi 10
dapat memberikan pelayanan kepada √ √
terhadap pendidikan, registrasi / izin, staf medis baru dalam memberikan pelayanan
pasien di bawah supervisi sampai semua
pengalaman, dan lainnya dalam kredensial yang disyaratkan undang-undang
proses kredensialing staf medis. dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya
Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan supervisi Dokumen RS dan wawancara : Ketentuan
3 dengan mengatur frekuensi supervisi dan tentang Supervisi dan penunjukkan Supervisor 10
√ √
supervisor yang ditunjuk serta untuk staf medis yang belum mendapat
didokumentasikan di file kredensial staf kewenangan mandiri
tersebut.
Terdapat Regulasi tentang proses penetapan
Kewenangan Klinis berdasarkan :
a. Atas informasi dan dokumentasi
yang diterima dari sumber luar rumah sakit
b.Standar kompetensi dari KKI, daftar secara
detail jenis/ tindak medis dari Perhimpunan
profesi c. Area spesialisasi
d. Verifikasi
e. pendidikan dan pelatihan tambahan,
pengalaman, atau hasil kinerja yang
bersangkutan selama bekerja, serta kemampuan
motoriknya;
Direktur menetapkan kewenangan klinis f. Hasil monitor pimpinan unit pelayanan klinis
setelah mendapat rekomendasi dari Komite
1 Medik termasuk kewenangan tambahan g. Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan √ 10
dengan mempertimbangan poin a)-k) dalam setiap tahun berisi Jml pasien/ tindakan, LOS,
maksud dan tujuan. Kepatuhan PPK
h. Hasil OPPE dan FPPE
i.Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan
KPS 11 : Rumah sakit menetapkan j. Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan

proses yang seragam, objektif, dan risiko tinggi maka
berdasar bukti (evidence based) rumah sakit menentukan area pelayanan risiko
untuk memberikan wewenang kepada tinggi
staf medis untuk memberikan k. kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika
layanan klinis kepada pasien sesuai rumah sakit tidak
dengan kualifikasinya mempunyai peralatan medis khusus atau staf
khusus untuk
mendukung pelaksanaan kewenangan klinis.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis

2 Dokumen RS : Penetapan Kewenangan klinis 10
berdasar atas rekomendasi kewenangan √ √
berdasar atas rekomendasi dari Komite Medik.
klinis dari Komite Medik.
Ada bukti pelaksanaan pemberian
Dokumen RS : Bukti Pemberian Kewenangan
3 kewenangan tambahan setelah melakukan 10
klinis tambahan setelah proses verifikasi ijazah/ √ √
verifikasi dari sumber utama yang
sertifikat ke sumber asli
mengeluarkan ijazah/sertifikat.
Surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis anggota staf medis
4 Dokumen RS dan observasi lapangan tentang 10
dalam bentuk cetak atau elektronik √
SPK dan RKK tersedia di semua unit layanan
(softcopy) atau media lain tersedia di semua
unit pelayanan.
Dokumen RS hasil Evaluasi Pelaksanaan
Setiap staf medis hanya memberikan
5 Kewenangan Klinis untuk memastikan staf 10
pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis √
Medis hanya memberikan pelayanan sesuai SPK
yang diberikan kepadanya.
dan RKK
menerapkan proses penilaian kinerja untuk
1 penilaian mutu praktik profesional Regulasi tentang OPPE bagi staf Medis √ 10
berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) staf
medis
Dokumen RS : hasil penilaian OPPE yang
2 Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) memuat tentang Perilaku, pengembangan 10
√ √
area umum a-c dalam maksud dan tujuan professional; dan
kinerja klinis.
Dokumen RS : hasil penilaan OPPE yang diukur
Penilaian OPPE juga meliputi perannya
3 di unit tempatnya bekerja menggambarkan peran 10
dalam pencapaian target indikator mutu √ √
staf medis dalam pencapaian target indikator
yang diukur di unit tempatnya bekerja
mutu
Data dan informasi hasil pelayanan klinis
dari staf medis dikaji secara objektif dan
4 Dokumen RS : Laporan hasil evaluasi Pelayanan 10
berdasar atas bukti, jika memungkinkan √
KPS 12 : Rumah sakit menerapkan staf medis
dilakukan benchmarking dengan pihak
penilaian praktik profesional eksternal rumah sakit.
berkelanjutan (OPPE) staf medis
secara seragam untuk menilai mutu
dan keselamatan serta pelayanan
pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.
KPS 12 : Rumah sakit menerapkan
penilaian praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) staf medis
secara seragam untuk menilai mutu Data dan informasi hasil pemantauan kinerja
dan keselamatan serta pelayanan staf medis sekurang- kurangnya setiap 12
pasien yang diberikan oleh setiap staf (dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit,
Dokumen RS : File kredensial staf medis
medis. 5 ketua kelompok staf medis, subkomite 10
berdasarkan hasil simpulan atas informasi √ √
peningkatan mutu komite medik dan
pemantauan kinerja staf medis
pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan,
dan tindakan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis tersebut
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan

pasien atau pelanggaran perilaku etik maka
6 dilakukan tindakan terhadap staf medis Dokumen RS : hasil analisa dan tindak lanjut 10
√
tersebut secara adil (just culture) Insiden Keselamatan Pasien /IKP ( jika ada )
berdasarkan hasil analisa terkait kejadian
tersebut.
Bila ada temuan yang berdampak pada

a. Dokumen RS : File Staf medis sebagai Tindak
pemberian kewenangan staf medis, temuan
Lanjut IKP jika ada dampak terhadap
7 tersebut didokumentasi ke dalam file staf 10
Kewenangan Klinis √ √
medis dan diinformasikan serta disimpan di
b. Telusur ke Unit pelayanan jika ada perubahan
unit tempat staf medis memberikan
kewenangan staf medis atas IKP
pelayanan
Berdasarkan penilaian praktik profesional

berkelanjutan staf medis, rumah sakit
1 menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, 10
Regulasi tentang Rekredensial √
KPS 13 : Rumah sakit paling apakah kewenangan klinis staf medis dapat
sedikit setiap tiga tahun melakukan dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
rekredensial berdasarkan hasil (berkurang atau bertambah).
penilaian praktik profesional
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap
berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap 2 Dokumen RS : hasil rekredensial terkini 10
staf medis untuk semua kredensial yang √
semua staf medis rumah sakit untuk dalam setiap File pegawai staf Medis
perlu diperbarui secara periodik.
menentukan apabila staf medis dan
kewenangan klinisnya dapat Ada bukti pemberian kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa tambahan didasarkan atas kredensial yang Dokumen RS : Kewenangan Klinis
modifikasi. telah diverifikasi dari sumber tambahan sesuai hasil rekredensial dan
3 √ 10
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara ijazah / sertifkat telah diverifkasi ke sumber
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan asli
Regulasi Kredensial tenaga Keperawatan
yang meliputi
a. Perawat dan
praktik keperawatan sesuai peraturan
1 menerapkan proses kredensial yang efektif 10
perundangan. √
terhadap tenaga keperawatan meliputi poin
b Pendidikan, pelatihan,
a-c dalam maksud dan tujuan.
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
c.Hasil verifikasi ke sumber primer

KPS 14 : Rumah sakit mempunyai Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, Dokumen RS : File tenaga keperawatan
proses yang efektif untuk melakukan registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
kredensial tenaga perawat dengan 2 √ 10
pengalaman yang terbaharui di file tenaga pelatihan, dan pengalaman yang
mengumpulkan, verifikasi keperawatan. diperbaharui
pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan, dan Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
Dokumen RS / simulasi proses verifikasi
pengalamannya 3 sumber Badan/Lembaga/institusi 10
yang seragam untuk ijazah / Sertifikat √
penyelenggara pendidikan/pelatihan yang
kompetensi ke sumber asli
seragam.
4 Terdapat bukti dokumen kredensial yang Dokumen Kredensial untuk semua tenaga 10
√
dipelihara pada setiap tenaga keperawatan. keperawatan
Rumah sakit menerapkan proses untuk Dokumen RS bukti proses kredensial

5 memastikan bahwa kredensial perawat Perawat untuk tenaga kontrak yang √ √ 10
kontrak lengkap sebelum penugasan. dilaksanakan sebelum penugasan
Rumah sakit telah menetapkan rincian Dokumen RS tentang penetapan
1 kewenangan klinis perawat berdasar hasil kewenangan klinis perawat berdasarkan √ 10
KPS 15 : Rumah sakit melakukan kredensial terhadap perawat. hasil kredensial
identifikasi tanggung jawab
pekerjaan dan memberikan
penugasan klinis berdasar atas hasil
kredensial tenaga perawat sesuai Rumah sakit telah menetapkan surat
2 Dokumen RS tentang penetapan Surat 10
dengan peraturan perundang- penugasan klinis tenaga perawatan sesuai √
Penugasan Klinis
undangan. dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian

Dokumen RS : ketentuan Penilaian kinerja
1 kinerja tenaga perawat secara periodik 10
Perawat dilengkapi format, metode penilaian √
menggunakan format dan metode sesuai
serta periode penilaian
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
KPS 16 : Rumah sakit telah

melakukan penilaian kinerja tenaga
keperawatan termasuk perannya
Penilaian kinerja tenaga keperawatan
2 meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan Dokumen RS : hasil penilaian kinerja 10
√
perannya dalam pencapaian target indicator Perawat
KPS 16 : Rumah sakit telah mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
melakukan penilaian kinerja tenaga
keperawatan termasuk perannya a. Wawancara kepada Pimpinan RS /
dalam kegiatan peningkatan mutu Kepala Unit jika ada temuan yang
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah
dan keselamatan pasien serta berhubungan dengan peningkatan mutu,
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
program manajemen risiko rumah 3 laporan insiden keselamatan pasien atau 10
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan √ √
sakit. manajemen risiko yang dilakukan Perawat.
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
b. Dokumen RS : Laporan IKP yang
berhubungan dengan kinerja Perawat
Rumah sakit telah mendokumentasikan
hasil kajian, tindakan yang diambil, dan Dokumen RS : file kredensial sesuai hasil
4 setiap dampak atas tanggung jawab kajian dan tindakan jika ada IKP yang √ 10
pekerjaan perawat dalam file kredensial berhubungan dengan kinerja Perawat
perawat.
Regulasi Kredensial tenaga Kesehatan
lainnya yang meliputi
a. peraturan dan perundang-undangan
terkait tenaga kesehatan lainnya.
1 menerapkan proses kredential yang efektif 10
√
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi
b Pendidikan, pelatihan,
poin a)-c) dalam maksud dan tujuan.
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
KPS 17 : Rumah sakit mempunyai
proses yang efektif untuk melakukan c.Hasil verifikasi ke sumber primer
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, Dokumen RS : File tenaga kesehatan lainya
kredensial tenaga Kesehatan lain
2 registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan berisi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, 10
(PPA) dengan mengumpulkan dan √ √
pengalaman yang terbaharui di file tenaga pelatihan, dan pengalaman yang
memverifikasi pendidikan, registrasi,
Kesehatan lainnya. diperbaharui
izin, kewenangan, pelatihan, dan
pengalamannya. Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
Dokumen RS / simulasi proses verifikasi
3 sumber Badan/Lembaga/institusi 10
yang seragam untuk ijazah / Sertifikat √ √
penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang
kompetensi ke sumber asli
seragam.
Terdapat dokumen kredensial yang
4 Dokumen proses kredensial untuk 10
dipelihara dari setiap tenaga kesehatan √ √
setiapTenaga Kesehatan lainnya
lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan rincian
kewenangan klinis profesional pemberi Dokumen RS tentang penetapan
KPS 18 : Rumah sakit melakukan 1 asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya kewenangan klinis Tenaga Kesehatan √ 10
identifikasi tanggung jawab berdasar atas hasil kredensial tenaga lainnya berdasarkan hasil kredensial
pekerjaan dan memberikan Kesehatan lainnya.
penugasan klinis berdasar atas hasil
kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis Rumah sakit telah menetapkan surat
lainnya sesuai dengan peraturan 2 penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan Dokumen RS tentang penetapan Surat 10
√
perundang-undangan. lainnya sesuai dengan peraturan Penugasan Klinis
perundang- undangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian

Dokumen RS : ketentuan Penilaian kinerja
kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
1 Tenaga Kesehatan Lainya dilengkapi 10
periodik menggunakan format dan metode √
format, metode penilaian serta periode
sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah
penilaian
sakit.
Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya

2 meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan Dokumen RS : hasil penilaian kinerja 10
√ √
perannya dalam pencapaian target indicator Tenaga Kesehatan Lainnya
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
KPS 19 : Rumah sakit telah
melakukan penilaian kinerja tenaga a. Wawancara kepada Pimpinan RS /
Kesehatan lainnya termasuk Kepala Unit jika ada temuan yang
perannya dalam kegiatan peningkatan berhubungan dengan peningkatan mutu,
mutu dan keselamatan pasien serta Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah
laporan insiden keselamatan pasien atau
program manajemen risiko rumah berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
3 manajemen risiko yang dilakukan Tenaga 10
sakit dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan √ √
Kesehatan Laiinya
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
b. Dokumen RS : Laporan IKP yang
berhubungan dengan kinerja Tenaga
Kesehatan Lainnya
Rumah sakit telah mendokumentasikan
Dokumen RS : file kredensial sesuai hasil
hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
4 kajian dan tindakan jika ada IKP yang 10
setiap dampak atas tanggung jawab √ √
berhubungan dengan Kinerja tenaga
pekerjaan tenaga kesehatan dalam file
kesehatan lainnya
kredensial tenaga kesehatan lainnya.
TKRS (Tata Kelola Rumah Sakit)
Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih 10
1 Dokumen RS: SK Dewan Pengawas v
dan ditetapkan oleh Pemilik.
Tanggung jawab dan wewenang representasi
TKRS.1 Struktur organisasi Dokumen RS: SK Dewan Pengawas,
pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang
serta wewenang meliputi: 0
2 tertera di dalam maksud dan tujuan serta v
pemilik/representasi pemilik a.
dijelaskan di dalam peraturan internal rumah
dijelaskan di dalam aturan b.
sakit.
internal rumah sakit (Hospital
by laws) yang Representasi pemilik/Dewan Pengawas di Bukti hasil penilaian / evaluasi Dewas atau
ditetapkan oleh pemilik rumah 3 evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil Representasi pemilik oleh pemilik satu tahun v 10
sakit. evaluasinya didokumentasikan. sekali
Representasi pemilik/Dewan Pengawas
Bukti visi misi rs yg ditetapkan oleh Dewas 10
4 menetapkan visi misi rumah sakit yang v
atau representasi pemilik
diarahkan oleh pemilik.
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi

Regulasi tentang kualifikasi direktur, uraian
Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan 10
1 tugas ,tanggung jawab dan wewenang v
wewenang sesuai dengan persyaratan dan
sesuai persyaratan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
TKRS.2 Direktur rumah sakit
Direktur menjalankan operasional rumah sakit
bertanggung jawab untuk Bukti direktur menjalankan tugas
sesuai tanggung jawabnya yang meliputi
menjalankan rumah sakit operasionalnya sesuai tanggung jawabnya 10
2 namun tidak terbatas pada poin a) sampai v
dan mematuhi peraturan dan pada poin a) sampai dengan i)yang
dengan i) dalam maksud dan tujuan yang
perundang- undangan. dituangkan dalam uraian tugasnya
dituangkan dalam uraian tugasnya.
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur Dokumen hasil penilaian / evaluasi tanggung
telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh jawab direktur oleh Dewas atau 10
3 v
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan Representasi pemilik atau pemilik satu
hasil evaluasinya didokumentasikan. tahun sekali, dan didokumentasikan
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan Dokumen penetapan pimpinan dan kepala
kepala unit sesuai kualifikasi dalam unit sesuai dengan kualifikasi dan 10
1 v
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan persyaratan jabatan dan uraaian tugas
beserta uraian tugasnya. yang telah ditetapkan
TKRS.3 Pimpinan rumah

sakit menyusun misi, rencana
kerja dan kebijakan untuk
memenuhi misi rumah sakit
serta merencanakan dan
menentukan jenis
pelayanan klinis untuk
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
Bukti pelaksanaan visi misi Ruma Sakit oleh
untuk melaksanakan misi yang telah 10
TKRS.3 Pimpinan rumah 2
ditetapkan dan memastikan kebijakan serta
pimpinan untuk memastikan kebijakan serta v
sakit menyusun misi, rencana prosedur yang telah ditetapkan
prosedur dilaksanakan.
kerja dan kebijakan untuk
memenuhi misi rumah sakit Dokumen bukti koordinasi pimpinan rumah
Pimpinan rumah sakit bersama dengan
serta merencanakan dan sakit dengan kepala unit dalam menyusun
pimpinan unit merencanakan dan menentukan 10
menentukan jenis 3 dan merencanakan jenis pelayanan klinis v
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
pelayanan klinis untuk untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
memenuhi kebutuhan pasien dilayani rumah sakit
yang dilayani rumah
sakit. Dokumen bukti pemberian informasi
Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yg disediakan kepada tokoh
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan,
masyarakat, para pemangku kepentingan, 10
4 fasilitas pelayanan kesehatan disekitar v
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
rumah sakit dan dapat menerima masukan
sakit, dan terdapat proses untuk menerima
bagi peningkatan mutu pelayanan, dapat
masukan bagi peningkatan pelayanannya.
berupa leaflet, brosur
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
Dokumen bukti penyampaian informasi tepat
terdapat proses untuk menyampaikan 10
1 waktu dan akurat dalam lingkungana rumah v
informasi dalam lingkungan rumah sakit secara
sakit
akurat dan tepat waktu.
TKRS.3.1 Pimpinan rumah
sakit memastikan komunikasi Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa Dokumen bukti rapat koordinasi antara PPA,
yang efektif telah 2 komunikasi yang efektif antara unit klinis dan antara unit klinis dan non klinis dan dengan v 10
dilaksanakan secara nonklinis, antara PPA dengan manajemen, manajemen
menyeluruh di rumah sakit. Pimpinan rumah sakit telah Dokumen bukti pimpinan rumah sakit telah
mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana mengkomunikasikan visi, misi, tujuan 10
3 v
strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada rencana strategi dan kebijakan rumah sakit
semua staf. ke seluruh s staf bisa dalam bentuk rapat
Dokumen bukti koordinasi direktur dan
Direktur dan Pimpinan rumah sakit
pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
berpartisipasi dalam merencanakan
merencanakan program peningkatan mutu 10
1 mengembangkan dan menerapkan v
dan keselamatan pasien dalam bentuk rapat
program peningkatan mutu dan keselamatan
perencanaan ppengembangan dan
pasien di lingkungan rumah sakit.
pelaksanaan PMKP dihadiri para komite

sakit merencanakan,
mengembangkan, dan
menerapkan program
peningkatan mutu dan
Dokumen rapat koordinasi tentang
Pimpinan rumah sakit memilih dan pemilihan indikator mutu prioritas RS dn
menetapkan proses pengukuran, pengkajian rencana perbaikan yang dihadiri direktur dan
2 data, rencana perbaikan dan mempertahankan pimpinan, unit, komite, serta bukti v 10
TKRS.4 Pimpinan rumah peningkatan mutu dan keselamatan pasien di pelaksanaan rencana program peningkatan
sakit merencanakan, lingkungan rumah sakit mutu dan keselamatan pasien.serta
mengembangkan, dan peningkatan mutu pelayanan klinis priorita
menerapkan program
peningkatan mutu dan
Pimpinan rumah sakit memastikan
keselamatan pasien. Bukti daftar inventaris hardware dan
terlaksananya program PMKP termasuk
software /aplikasi sistem manajemen data
memberikan dukungan teknologi dan sumber
elektronik di RS , Bukti formulir sensus 10
3 daya yang adekuat serta menyediakan v
harian dan rekapitulasi bulanan indikator
pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan
mutu termasuk data surveilans dan formulir
keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat
insiden keselamatan pasien.
berjalan secara efektif.
Dokumen :1)Bukti pemantauan yang
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme dilakukan kepala unit dan komite PMKP , 2)
4 pemantauan dan koordinasi program Bukti rapat koordinasi Direktur membahas v 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. tentang hasil pemantauan pelaksanaan
program PMKP
Direktur dan pimpinan rumah sakit
Dokumen bukti penggunaan data yang
menggunakan data yang tersedia (data based)
tersedia dalam menetapkan indikator
dalam menetapkan indikator prioritas rumah 10
1 prioritas rumah sakit yang perbaikan nya v
TKRS.5 Direktur dan sakit yang perbaikannya akan berdampak
berdampak luas menyeluruh meliputi point
Pimpinan rumah sakit luas/menyeluruh meliputi poin a) –f) dalam
a) - f) dalam maksud dan tujuan
berpartisipasi dalam maksud dan tujuan.
menetapkan
prioritas perbaikan di tingkat Dokumen bukti pemilhan prioritas
rumah sakit yang merupakan berdasarkan kriteria a) sd h),a)masalah di
proses yang Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS, b) jumlah yg banyak, c)porses beresiko
berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit maka Direktur dan pimpinan tinggi, d) ketidak puasan pasien, 10
2 v
rumah sakit termasuk di mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin e)kemudahan dalam pengukuran, f)
dalamnya a) – h) dalam maksud dan tujuan. ketentuan pemerintah/ekternal g). Sesuai
kegiatan keselamatan pasien strtegi RS, h)memberikan pengalaman
serta analisa dampak dari pasien lebih baik.
perbaikan yang
telah dilakukan.
rumah sakit yang merupakan
proses yang
berdampak luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di
dalamnya
kegiatan keselamatan pasien
serta analisa dampak dari
perbaikan yang Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji
telah dilakukan. Bukti pengkajian dampak primer dan
dampak perbaikan primer dan dampak
sekunder pada indikator prioritas RS, 10
3 perbaikan sekunder pada indikator prioritas v v
maupun pada indikator tingkat unit, dampak
rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah
terhadap efisiensi biaya dan lainnya.
sakit maupun tingkat unit.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 10
1 pasien dan manajemen termasuk ruang v
manajemen.
lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan
dalam persetujuan kontrak.
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu
Dokumen bukti proses kredensialing tenaga 10
2 dilakukan kredensial sesuai ketentuan di v
yg dikontrak
rumah sakit.
Dokumen dan bukti supervisi dengsan cek
Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan 10
3 list kepatuhan layanan kontrak sessuai v v
layanan kontrak sesuai kebutuhan
perjanjian
Dokumen : 1) Bukti didokumen kontrak yang

TKRS.6 Pimpinan Rumah ada klausul pemutusan sepihak diajukan
Sakit bertanggung jawab untuk Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau minimal 3 ( tiga ) bulan sebelumnya.
mengkaji, memilih, dan 4 dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan 2) Bukti daftar vendor calon pengganti. v v 10
memantau kontrak klinis dan kelanjutan dari pelayanan pasien 3) Bukti proses kegiatan negosiai ulang,
nonklinis serta melakukan penghentian kontrak dan pemilihan vendor
evaluasi baru
termasuk inspeksi kepatuhan
layanan sesuai kontrak yang
disepakati. 1) Regulasi tentang penetapan indikator
Semua kontrak menetapkan data mutu yang
mutu yang diselenggarakan berdasarkan
harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai
kontrak
frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta 10
5 2) Regulasi atau pandaun sistem v v
bagaimana rumah sakit akan merespons jika
manajemen data yang didalamnya ada
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
mekanisme pelaporan mutu ,dan
terpenuhi.
wawancara dengan petugas terkait
disepakati.
Dokumen 1) Bukti hasil analisis data

Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait
indicator mutu pelayanan yang dikontrakan
layanan yang dikontrak melakukan analisis dan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke
memantau informasi mutu yang dilaporkan 10
6 umit pelayanan/unit kerja v
pihak yang dikontrak yang merupakan bagian
3) Bukti hasil analisis indikator mutu kepada
dalam program penigkatan mutu dan
Kepala bidang/devisi
keselamatan pasien rumah sakit.
Dokumen : 1) Bukti tentang penetapan Tim

Penapisan teknologi bidang kesehatan.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis
informasi mutu serta dampak terhadap 10
1 dan obat yang telah menggunakan data dan v v
keselamatan untuk membuat keputusan
informasi mutu serta dampak terhadap
pembelian dan penggunaan peralatan baru.
keselamatan dalam pemilihan, wawancara
dengan tenaga esehatan terkait
Dokumen : buukti tentang pemilihan

teknologi medis dan obat yang telah
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan
menggunakan data dan informasi mutu
informasi mutu serta dampak terhadap 10
2 serta dampak terhadap keselamatan dalam v v
keselamatan dalam pemilihan, penambahan,
pemeilihan, penambahan, penguranganan
pengurangan dan melakukan rotasi staf.
dalam melakukan rotasi staf, dan
TKRS.7 Pimpinan rumah wawancara dengan staf
sakit membuat keputusan
tentang pengadaan dan Dokumen bukti rekomendasi/referensi dari
pembelian. Penggunaan Pimpinan rumah sakit menggunakan staf klinis dan atau pemerintah atau
sumber daya manusia dan rekomendasi dari organisasi profesional dan organisasi nasional dan internasional telah 10
3 v v
sumber daya lainnya sumber berwenang lainnya dalam mengambil digunakan untuk pemilihan teknologi medis
harus berdasarkan keputusan mengenai pengadaan sumber daya. dan obat serta wawancara dengan staf
pertimbangan mutu dan terkait
dampaknya pada
keselamatan. Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, Dokumen bukti arahan dukungan dan
dukungan, dan pengawasan terhadap pengawasan terhadap penggunaan sumber 10
4 v v
penggunaan sumber daya Teknologi informasi daya Teknologi Informasi Kesehatan (TIK ),
Kesehatan (TIK) wawancara serta observasi di lapangan/unit
pertimbangan mutu dan
dampaknya pada
keselamatan.
Dokumen bukti arahan dukungan dan

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,
pengawasan terhadap pelaksanaan
dukungan, dan pengawasan terhadap 10
5 program penanggulangan kedaruratan v v
pelaksanaan program penanggulangan
bencana, serta wawancara dan observasi di
kedaruratan dan bencana.
unit /lapangan
Pimpinan rumah sakit memantau hasil
Dokumen bukti hasil pemantauan hasil data
keputusannya dan menggunakan data tersebut
mutu untuk evaluasi dan memperbaiki mutu 10
6 untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu v v
keputusan pembelian dan pengalokasian
keputusan pembelian dan pengalokasian
sumberdaya dan observasi dilapangan
sumber daya.
Regulasi tentang manajemen rantai
Pimpinan rumah sakit menentukan obat-
distribusi (supply chain management) untuk
obatan, perbekalan medis, serta peralatan 10
1 pembelian/pengadaan alat kesehatan, v
medis yang paling berisiko dan membuat
bahan medis habis pakai dan obat yang
bagan alur rantai perbekalannya.
beresiko termasuk vaksin
Dokumen bukti daftar identifikasi risiko

TKRS.7.1 Pimpinan rumah aPimpinan rumah sakit menentukan titik paling penting dari rantai distribusi alat kesehatan,
sakit mencari dan berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan bahan medis habispakai dan obat yang
menggunakan data serta 2 v v 10
dan membuat keputusan berdasarkan risiko berisiko termasuk vaksin dan melaksanakan
informasi dalam rantai perbekalan tersebut. tindak lanjut untuk menghindari risiko, serta
tentang keamanan dalam rantai wawancara dengan petugas
perbekalan untuk melindungi
pasien dan
staf terhadap produk yang Dokumen bukti tata kelola untuk
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan
tidak stabil, terkontaminasi, menghindari risiko diantaranya didalam
pelacakan retrospektif terhadap perbekalan 10
rusak, dan palsu. 3 kontrak pembelian menyebutkan RS berhak v v
yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
untuk melakukan peninjauan sewaktu waktu
atau palsu.
ke seluruh area rantai distribusi.
Dokumen bukti pernyataan pakta integritas

Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau
dari pemasok, sera observasi 10
4 distributor bila menemukan perbekalan yang v v
dilapangan/unit.
tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Dokumen penetapan 1) Struktur
Terdapat struktur organisasi komite medik, organisasi komite medis dengan uraian
komite keperawatan, dan komite tenaga tugas dan tata hubungan kerja dengan para 10
1 v
kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai pimpinan. 2) Struktur organisasi
TKRS.8 Komite medik, peraturan perundang-undangan yang berlaku. komite keperawatan dengan uraian tugas
komite keperawatan dan
dan tata hubungan kerja
komite tenaga kesehatan
lainnya Komite medik, komite keperawatan dan komite Dokumen bukti Komite medik, komite
menerapkan tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung keperawatan dan komite tenaga kesehatan
2 v 10
pengorganisasisannya sesuai jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan lain melaksanakan tanggung jawabnya
peraturan perundangundangan tujuan. mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.
untuk mendukung tanggung
jawab serta wewenang mereka. Untuk melaksanakan tanggung jawabnya
Dokumen bukti Program kerja komite medik,
Komite medik, komite keperawatan, dan
komite keperawatan dan komite tenaga 10
3 komite tenaga kesehatan lain menyusun v
kesehatan lainnya yang ditetapkan oleh
Program kerja setiap tahun dan ditetapkan
direktur
oleh Direktur.
Dokumen bukti kualifikasi sesuai
persyaratan jabatan pada file kepegawaian
Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi 10
1 setiap unit/ kepala departemen pelayanan v
dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan.
dan koordinator pelayanan/ kepala
departemen
Dokumen bukti setiap kepala instalasi/unit
Kepala unit kerja menyusun pedoman
telah mempunyai pedoman 10
2 pengorganisasian, pedoman pelayanan dan v v
pelayanan,pedoman pengorganisasian
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
TKRS.9 Unit layanan di sesuai proses bisnis unit kerja
rumah sakit dipimpin oleh
Dokumen setiap instalasi/unit kerja telah
kepala unit yang ditetapkan Kepala unit kerja menyusun program kerja
mempunyai program kerja/ termasuk
oleh yang termasuk di dalamnya kegiatan 10
3 didalamnya kegiatan peningkatan mutu dan v v
Direktur sesuai dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasienn serta manajemen
kompetensinya untuk serta manajemen risiko setiap tahun.
risiko unit kerja..
mengarahkan kegiatan di
unitnya. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan
Dokumen bukti setiap instalasi/unit kerja
sumber daya mencakup ruangan, peralatan
telah mempunyai program kerja/ usulan
medis, teknologi informasi dan sumber daya 10
4 usulan untuk memenuhi standar fisik v v
lain yang diperlukan unit layanan serta
bangunan dan ketenagaan,teknologi
terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi
informasi serta sumberdaya lainnya.
jika terjadi kekurangan tenaga.
unitnya.
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi Dokumen rapat koordinasi dan integrasi
5 dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar diantara unit layanan dan dalam layanan itu v v 10
unit layanan. sendiri
Kepala unit klinis/non klinis melakukan Dokumen bukti pengukuran INM yang
1 pengukuran INM yang sesuai dengan sesuai dengan pelayanan uyg diberikan, v v 10
pelayanan yang diberikan oleh unitnya serta observasi dan wawancara
TKRS.10 Kepala unit layanan Kepala unit klinis/non klinis melakukan

Dokumen pengukuran IMP-RS yang sesuai
berpartisipasi dalam pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
dengan pelayanan uyg diberikan unitnya , 10
meningkatkan mutu dan 2 pelayanan yang diberikan oleh unitnya, v v
termasuk layanan kontrak yang menjadi
keselamatan pasien dengan termasuk semua layanan kontrak yang menjadi
tanggung jawabnya
melakukan pengukuran tanggung jawabnya.
indikator mutu
rumah sakit yang dapat Kepala unit klinis/non klinis menerapkan Dokumen bukti penerapan pengukuran IMP-
diterapkan di unitnya dan 3 pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi Unit untuk mengurangi variasi dan v v 10
memantau serta dan memperbaiki proses dalam unitnya. memperbaiki proses dalam unitnya
memperbaiki pelayanan pasien
di unit layanannya. Dokumen Bbukti pemilihan prioritas
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas
perbaikan ang baru bila perbaikan yg
perbaikan yang baru bila perbaikan 10
4 sebelumnya sudah dapat dipertahankan v v
sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam
dalam waktu 1 tahun oleh kepala unit kerja
waktu 1 (satu) tahun.
klinis maupun nonklinis.
Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On
Dokumen bukti tentang data indikator mutu
going Professional Practice Evaluation) para
di unit pelayanan yang dipergunakan untuk
dokter dalam memberikan pelayanan untuk 10
1 melakukan evaluasi terhadap profesional v v
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
berkelanjutan dari dokter yang memberikan
menggunakan indikator mutu yang diukur di
asuhan medis di unit tersebut
TKRS.11 Kepala unit klinis unit tersebut.
mengevaluasi kinerja para
dokter, perawat dan tenaga Penilaian kinerja para perawat dalam
kesehatan profesional lainnya di unit pelayanan yang dipergunakan untuk
memberikan pelayanan untuk meningkatkan 10
2 melakukan evaluasi terhadap kinerja v v
menggunakan indikator mutu mutu dan keselamatan pasien menggunakan
yang diukur perawat yang memberi asuhan keperawatan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
di unitnya. di unit tersebut
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
di unit pelayanan yang dipergunakan untuk
memberikan pelayanan untuk meningkatkan 10
3 melakukan evaluasi terhadap kinerja staf v v
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
klinis lainnya yang memberikan asuhan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
klinis lainnya di unit tersebut.
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri :
1. Pedoman manajemen etik RS.
2. Penetapan Komite Etik RS yang
Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik dilengkapi dengan uraian tugas dan taa 10
1
rumah sakit. hubungan kerja dengan sub komite etik
TKRS.12 Pimpinan rumah profesi medis dan keperawatan
sakit menetapkan kerangka
kerja pengelolaan etik
rumah sakit untuk menangani
masalah etik rumah sakit Komite etik telah menyusun Kode etik rumah
Dokumen bukti Kode etik RS yang mengacu
meliputi finansial, sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah 10
2 pada Kode Etik Rumah Sakit v
pemasaran, penerimaan pasien, Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan
( KODERSI )yang ditetapkan oleh direktur
transfer pasien, pemulangan Direktur.
pasien dan Komite etik telah menyusun kerangka kerja
yang lainnya termasuk konflik pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit
etik antar profesi serta konflik serta pedoman pengelolaan kode etik rumah Regulasi ttg sistem pelaporan bila terjadi
kepentingan 3 v 10
sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam dilema etis
staf yang mungkin maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi,
bertentangan dengan hak dan dan nilai-nilai yang dianut rumah sakit.
kepentingan pasien.
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta Dokumen bukti ketersediaan sumberdaya
pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah serta pelatihan kerangka pengelolaan etik
4 sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf v v 10
dan memberikan solusi yang efektif dan tepat lainnya dan memberikan solusi yg efektif
waktu untuk masalah etik. dan tepat waktu untuk masalah etik
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Dokumen penetapan Program budaya
Budaya Keselamatan yang mencakup poin a) keselamatan Rumajh sakit yang mencakup
1 sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan a) sd h) dalam maksud dan tujuan serta v 10
serta mendukung penerapannya secara mendukung penerapannya secara akuntabel
akuntabel dan transparan. dan transparan
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan Dokumen :1. Bukti pelaksanaan pelatihan.
pendidikan dan menyediakan informasi
2 (kepustakaan dan laporan) terkait budaya 2. Bukti bahan pustaka/referensi dan v v 10
keselamatan bagi semua staf yang bekerja di laporan terkait dengan budaya keselamatan.
rumah sakit.

sakit menerapkan, memantau
dan mengambil tindakan
serta mendukung Budaya
Dokumen RS telah menyediakan sumber
daya yang meliputi :
1. Bukti staf telah terlatih dalam budaya

Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber keselamatan.
3 daya untuk mendukung dan mendorong 2. Bukti tentang sumber daya yang v v 10
TKRS.13 Pimpinan rumah budaya keselamatan di rumah sakit. mendukung dan mendorong budaya
sakit menerapkan, memantau keselamatan.
dan mengambil tindakan 3. Bukti ada anggaran dalam RKA/RBA
serta mendukung Budaya untuk mendukung budaya keselamatan
Keselamatan di seluruh area
rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem
yang rahasia, sederhana dan mudah diakses
Regulasi tentang sitem pelaporan budaya 10
4 bagi staf untuk mengidentifikasi dan v v
keselamatan rumah sakit
melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.
Dokumen : 1. Bukti hasil

pengukuran/indikator mutu budaya
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran
keselamatan atau bukti survey budaya
untuk mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan 10
5 keselamatan di rumah sakit serta hasil yang v v
2. Bukti evaluasi.
diperoleh dipergunakan untuk perbaikan
3. Bukti perbaikan.
penerapannya di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil Dokumen bukti penerapan budaya
6 (just culture) terhadap staf yang terkait laporan keselamatan yg adil terhadap staf yg terkait v v 10
budaya keselamatan tersebut. laporan budaya keselamatan
Direktur dan pimpinan rumah sakit
TKRS.14 Program berpartisipasi dan menetapkan program
Dokumen Program manajemen risiko rumah 10
manajemen risiko yang 1 manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi v
sakit
terintegrasi digunakan untuk poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan
mencegah tujuan.
terjadinya cedera dan kerugian Direktur memantau penyusunan daftar risiko
di rumah sakit. Dokumen pukti proses penyususnan risk 10
2 yang diprioritaskan menjadi Profil risiko di v v
register rumah sakit.
tingkat rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menetapkan
penanggung jawab program penelitian di
dalam rumah sakit yang memastikan semua 10
1 Regulasi program penelitian rumah sakit v
proses telah sesuai dengan kode etik
penelitian dan persyaratan lainnya sesuai
Dokumen bukti proses atau alur
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik
penyelesaian konflik kepentingan (finansial 10
2 kepentingan (finansial dan non finansial) yang
dan non finansial akibat penelitian di rumah
terjadi akibat penelitian di rumah sakit.
sakit
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi
fasilitas dan sumber daya yang diperlukan Dokumen tentang tersedianya anggaran
untuk melakukan penelitian, termasuk di dalam yang adekuat untuk program penelitian serta 10
3 v v
nya kompetensi sumber daya yang akan fasilitas penelitian dan kompetensi pimpinan
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai dan anggota penelitian
pimpinan dan anggota tim peneliti.
Terdapat proses yang memastikan bahwa

seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian
TKRS. 15 Pimpinan rumah Dokumen persetujuan tertulis atau informed
telah melalui proses persetujuan tertulis
sakit bertanggung jawab consern untuk melakukan penelitian tanpa
(informed consent) untuk melakukan
terhadap mutu dan keamanan adanya paksaan untuk mengikuti penelitian
penelitian, tanpa adanya paksaan untuk
dalam penelitian bersubjek dan telah mendapat informasi, prosedur yg 10
4 mengikuti penelitian dan telah mendapatkan v v
manusia. harus dilalui, siapa yg harus dikontak
informasi mengenai lamanya penelitian,
selama penelitian berlangsung, manfaay
prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat
potensial, risiko serta alternatif pengobatan
dikontak selama penelitian berlangsung,
lainnya.
manfaat, potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga Dokumen bukti dalam bentuk pakta
(kontrak), maka pimpinan rumah sakit integritas bahwa dengan pimpinan rumah
memastikan bahwa pihak ketiga tersebut sakit bahwa pihak ketiga yg melekukan 10
5 v v
bertanggung jawab dalam pemantauan dan penelitian ( kontrak ) bertanggung jawab
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam dalam hal pemantauan sdan evaluasi
penelitian. penelitaian.
Penanggung jawab penelitian melakukan
kajian dan evaluasi terhadap seluruh penelitian Dokumen kajian dan evaluasi terhadap 10
6 v v
yang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 seluruh penelitian setidaknya setahun sekali
(satu) tahun sekali.
Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian
Dokumen bukti pementauan dan evaluasi
dari program mutu rumah sakit dan dilakukan 10
7 kegiatan penelitian oleh komite mutu rumah v v
pemantauan serta evaluasinya secara berkala
sakit secara berkala
sesuai ketetapan rumah sakit.
MFK (Manajemen Fasilitas & Keselamatan)
Rumah sakit menetapkan regulasi terkait

Regulasi Manajemen Fasilitas dan Keselamatan 5
1 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) v
yng ditetapkan oleh direktur
yang meliputi poin 1-10 pada gambaran umum.
MFK.1 : Rumah sakit
mematuhi persyaratan sesuai
dengan peraturan Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan Dokumen kelengkapan perizinan serta sertifikat
perundangundangan yang 2 sertifikasi yang masih berlaku sesuai persyaratan yg berlaku sesuai persyaratan rumah sakit. yng v v 10
berkaitan dengan bangunan, peraturan perundang-undangan. ditetapkan .
prasarana dan peralatan medis
rumah sakit. Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan
Dokumen RBA/RKA rumah sakit dalam
anggaran dan sumber daya serta memastikan 10
3 melngkapi sumber daya dalam rangka v v
rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-
pemenuhan persyaratan perundangan
undangan.
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab

Rumah sakit telah menetapkan
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
Penanggungjawab MFK yang memiliki
dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab 10
1 kompetensi dan pengalaman dalam melakukan v
dan wewenang tentang perencanaan dan
pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di
pengawasan program manajemen risiko fasilitas
lingkungan rumah sakit.
dan lingkungan.
Penanggungjawab MFK telah menyusun

Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Dokumen Program Manajemen Fasilitas dan
MFK.2 : Rumah Sakit 2 v 10
(MFK) yang meliputi poin a)-j) dalam maksud Keselamatan
menetapkan penanggungjawab
dan tujuan.
yang kompeten untuk
mengawasi penerapan
manajemen fasilitas dan Penanggungjawab MFK telah melakukan
keselamatan di rumah pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas Dokumen Program pengawasan terhadap
sakit. dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya manajemen risiko fasilitas dan lingkungan, Bukti 10
3 v v
meliputi poin a)-g) dalam maksud dan tujuan laporan kegiatan penanggung jawab program
serta melakukan penyesuaian program apabila setiap 3 bulan
diperlukan.
manajemen fasilitas dan
keselamatan di rumah
sakit.
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan

Dokumen bukti penerapan program manajemen
Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan 10
4 Fasilitas dan Keselamatan pada tenant/penyewa v v
yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi
lahan dilingkungan rumah sakit
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
Dokumen bukti penerapan program manajemen

Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan pada tenant/penyewa
1 keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) lahan dilingkungan rumah sakitproses v v 10
pada maksud dan tujuan. pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi a)
- c)
Rumah sakit telah mengintegrasikan program Dokumen Bbukti program kesehatan dan
MFK 3 : Rumah sakit 2 Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke dalam keselamatan kerja staf ang terintegrasi dengan v v 10
menerapkan Program program manajemen fasilitas dan keselamatan. program manemen fasilitas dan keselamatan
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) terkait
keselamatan di rumah sakit. Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko
secara proaktif terkait keselamatan di rumah Dokumen Bbukti pengkajian risiko dalam 10
3 v v
sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam bentuk risk register rumah sakit
daftar risiko/risk register.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko Dokumen laporan pemantauan risiko
4 keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam) keselamatan 6 bulan sekali ke direktur rumah v v 10
bulan kepada piminan rumah sakit. sakit
Dokumen bukti penerepan proses pengelolaan

Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
keamanan dilingkungan rumah sakit, cctv, 10
1 keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi v v
laporan keamanan/sekurity, femeriksaan fasilitas
poin a)-e) pada maksud dan tujuan.
dll
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko

Dokumen bukti pengkajian risiko secara proaktif
MFK 4 : Rumah sakit secara proaktif terkait keamanan di rumah sakit 10
2 dalam bentuk risk register risiko keamanan v v
menerapkan Program setiap tahun yang didokumentasikan dalam
rumah sakit
Manajemen Fasilitas dan daftar risiko/risk register.
keamanan di rumah sakit.
MFK 4 : Rumah sakit
menerapkan Program
Manajemen Fasilitas dan
keamanan di rumah sakit.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko Dokumen bukti pengkaian risiko secara proaktif
3 secara proaktif terkait keselamatan di rumah dalam bentuk risk register risiko keselamatan v v 10
sakit. (Daftar risiko/risk register). rumah sakit
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko

Dokumen bukti pemantauan risiko keamanan yg 10
4 keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan v v
dilaporkan setiap 6 bulan ke direktur
kepada Direktur rumah sakit.

Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan 10
1 pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada maksud
limbahnya
dan tujuan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko

Dokumen bukti pengkajian risiko secara proaktif
secara proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah 10
2 terkait pngelolaan B3 dalam betuk dokumen v v
sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam
Risk Register risiko B3
daftar risiko/risk register.
MFK 5 : Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan
pengelolaan bahan
telah dilengkapi dengan eye washer/body washer Dokumen/bukti kelengkapan sarana jika terjadi 10
berbahaya dan beracun (B3) 3 v v
yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia pajanan B3 berupa eye washer, spill kit dll
serta limbahnya sesuai dengan
kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan a. Simulasi staf 10
4 v v
penanganan tumpahan B3. b. Wawancara staf
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan

Simulasi dan wawancara staf memperagakan
tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi 10
5 penanganan tumpahan B3, kewaspadaan, v v
dalam penyimpanan, penanganan dan
prosedur, dan pembuangan limbah
pembuangan limbah B3.
Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah Dokumen danbukti tempat dan prosedur 10
1 v v
B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan. penyimpanan limbah B3
MFK 5.1 : Rumah sakit

mempunyai sistem pengelolaan
limbah B3 cair dan padat
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
MFK 5.1 : Rumah sakit Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara Dokumeni PKS dengan pihak ketiga yg
mempunyai sistem pengelolaan mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang mempenyuai izin untuk mengolah atau trasporter
limbah B3 cair dan padat 2 v v 10
berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3 limbah B3, kerja sama
sesuai dengan peraturan cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL. Tripartit,transporter,pengolah dan Rumah sakit.
perundang-undangan.
Dokumen pengelolaan limbah cair oleh rumah
sakit/Bukti izin IPAL atau bukti izin
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai 10
3 pembuangan limbah cair (IPLC) v v
peraturan perundang- undangan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko

kebakaran secara proaktif meliputi poin a)-i) Dokumen hasil assesmen risiko kebakaran/fire
1 dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang risk safety assesmen ( FRSA ) antara lain berupa v v 10
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk ceklis assemen resiko kebakaran
register.
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi

Dokumen /bukti tindak lanjut assesmen risiko 10
2 kebakaran yang meliputi poin a)-f) pada maksud v v
kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA).
dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan
Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan 10
3 melakukan pemantauan larangan merokok di v v
bebas rokok
MFK 6 : Rumah sakit seluruh area rumah sakit.
menerapkan proses untuk
pencegahan, Dokumen bukti tidak lanjut hasil pengkajian
penanggulangan Rumah sakit telah men hasil pengkajian risiko risiko krbakaran, lihat proteksi kebakaran aktif
bahaya kebakaran dan 4 v v 10
proteksi kebakaran. dan pasif, lihat fsasilitas deteksi dini kebakaran
penyediaan sarana jalan (smoke detektor) alarm kebakaran.
keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya. Rumah sakit memastikan semua staf memahami
Dokumen pelaksanaan pelatihan
proses proteksi kebakaran termasuk melakukan 10
5 penanggulangan kebakaran dan pelatihan v v
pelatihan penggunaan APAR, hidran dan
simulasi kebakaran
simulasi kebakaran setiap tahun.
fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.
Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif

Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan
Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara
sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran
lain : sprinkle , APAR, Hydran dan pompa 10
6 secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di v v
kebakaran .
ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan
Bukti pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
perundang-undangan dan didokumentasikan.
peralatan pemadam kebakaran
• Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis

• Program pemeliharaan preventif dan kalibrasi
Rumah sakit telah menerapkan proses
sesuai EP 5
pengelolaan peralatan medik yang digunakan di 10
1 • Regulasi mengatur penggunaan setiap produk v v
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan
atau peralatan yang ditarik kembali (under
tujuan.
recall)
Dokumen penetapan penanggung jawabi

Rumah sakit menetapkan penanggung jawab
pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten 10
2 yang kompeten dalam pengelolaan dan v v
(yang dibuktikan dengan ijazah dan / atau
pengawasan peralatan medik di rumah sakit.
sertifikat pelatihan).
Bukti daftar inventaris semua peralatan medis

MFK 7 : Rumah sakit Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko yang digunakan di RS termasuk alat yang kerja
menetapkan dan menerapkan peralatan medik secara proaktif setiap tahun sama opersional. Daftar inventaris 10
3 v v
proses pengelolaan peralatan yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/risk dilengkapidengan identifikasi resiko peralatan
medik. register. medis tersebut
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh Dokmen bukti pemantauan /laporan terjadi KTD 10
4 v
pihak yang berwenang dan kompeten. alat
medik.
Dokumen pertemuan yang membahas hasil

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan,
pemantauan peralatan medis yang berbahaya,
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan 10
5 alat medis dalam penarikan ( under recall), v v
penarikan (recall) peralatan medis yang
laporan insiden, masalah dan kegagalan pada
membahayakan pasien.
peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan.
Rumah sakit telah melaporkan insiden

Dokumen laporan insiden terkait peralatan 10
6 keselamatan pasien terkait peralatan medis v v
medis/ pemantauan /laporan terjadi KTD alat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

1 pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas v 10
MFK 8 : Rumah sakit a)-e) dalam maksud dan tujuan.
menetapkan dan melaksanakan
proses untuk memastikan
semua sistem utilitas (sistem
pendukung) berfungsi efisien
dan efektif yang meliputi Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko Dokumen pengkajian risiko sistem utilitas dan
pemeriksaan, pemeliharaan, sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara komponen kritikalnya secara proaktif yg 10
2 v v
dan perbaikan sistem utilitas. proaktif setiap tahun yang didokumentasikan didokumentasikan dalam bentuk risk register
dalam daftar risiko/risk register. sistem utilitas
Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi Dokumen : 1) Bukti daftar sistem utilitas
1 sistim utilitas dan komponen kritikalnya setiap 2) Bukti daftar sistem utilitas utama v v 10
tahun.
Dokumen inspeksi sistem utilitas dan sistem

Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah utilitas utama :
2 diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan 1) Bukti forn ceklis v v 10
rumah sakit. 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
MFK 8.1 : Dilakukan

pemeriksaan, pemeliharaan,
dan perbaikan sistem utilitas.
MFK 8.1 : Dilakukan Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji
Dokumen bukti hasil uji coba sistem utilitas dan
pemeriksaan, pemeliharaan, 3 secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah v v 10
sistem utilitas utama
dan perbaikan sistem utilitas. ditetapkan.
Dokumen pelaksanaan pemeliharaan/ bukti hasil

Sistem utilitas dan komponen kritikalnya pemeliharaan sistem utilitas dan sistem utilitas
4 dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah utama v v 10
ditetapkan.
Dokumen bukti perbaikan sistem utilitas dan

Sistem utilitas dan komponen kritikalnya sistem utilitas utama 10
5 v v
diperbaiki bila diperlukan.
Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas Regulasi tentang sistem utilitas utama termasuk
1 terhadap keadaan darurat yang meliputi poin a)- kerjasama dengan penyedia air ersih bila terjadi v 10
c) pada maksud dan tujuan. gangguan
Lihat penampungan persediaan air

Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap 10
2 bersih,tersedia 24 jam sehari, 7 hari dalam v v
hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
seminggu
1) Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik

alternatif di RS termasuk UPS pada alat alat
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari 10
3 tertentu misalnya ventilator dan server central v v
dalam seminggu.
2) Sistem pengamanan teknology informasi
MFK 8.2 : Sistem utilitas

rumah sakit menjamin
tersedianya air bersih dan listrik
sepanjang waktu serta
menyediakan sumber
cadangan/alternatif persediaan
air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem,
kontaminasi, atau kegagalan.
MFK 8.2 : Sistem utilitas
rumah sakit menjamin
tersedianya air bersih dan listrik Dokumen : • Bukti identifikasi area beresiko bila
sepanjang waktu serta terjadi kegagalan listrik
menyediakan sumber Rumah sakit mengidentifikasi area dan
• Ada bukti identifikasi area beresiko bila terjadi
cadangan/alternatif persediaan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan air 10
air dan tenaga listrik jika terjadi 4 kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi v v
• Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
terputusnya sistem, atau terganggu dan melakukan penanganan
gangguan teknologi informasi
kontaminasi, atau kegagalan. untuk mengurangi risiko.
Dokumen :1) Bukti pelaksanaan kajian

kebutuhan sumber listrik dan air bersih alternatif
dalam keadaan emergensi.
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air 2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air
5 bersih cadangan dalam keadaan bersih bila terjadi gangguan. v v 10
darurat/emergensi. 3) Bukti upaya penanggulangan gangguan
teknologi informasi.
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air

bersih dan listrik cadangan/alternatif
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih Bukti pelaksanaan uji coba sumber air bersih dan 10
1 v v
sering bila diharuskan oleh peraturan perundang- listrik cadangan sekurangnya enam bulan sekali
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air.
MFK 8.2.1 : Rumah sakit

melakukan uji coba/uji beban Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air 10
2 v
sumber listrik dan sumber air sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut. bersih cadangan/alternatif
cadangan/alternatif.
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber listrik 10
3 v
sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut. cadangan/alternatif
MFK 8.2.1 : Rumah sakit
melakukan uji coba/uji beban
sumber listrik dan sumber air
cadangan/alternatif.
Bukti tempat penyimpanan bahan bakar dan

Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah
genset 10
4 bahan bakar untuk sumber listrik v v
cadangan/alternatif yang mencukupi.
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih

Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-
( termasuk air minun) dan limbah cair meliputi 10
1 kurangnya meliputi poin a)-d) pada maksud dan v
a) sampai dengan e) meliputi a) s/d e) di
tujuan.
MFK 8.3 : Rumah sakit maksud dan tujuan.
melakukan pemeriksaan air
bersih dan air limbah secara Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan Dokumen bukti pemeriksaan mutu air bersih
2 v v 10
berkala sesuai dengan peraturan evaluasi proses pada EP 1. termasuk air minum
dan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang
3 pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan digunakan untuk dialisis meliputi pertumbuhan v v 10
didokumentasikan. bakteri, endotoxin dan kontaminasi zat kimia
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan 1) Regulasi tentang manajemen disater RS

1 bencana yang meliputi poin a)-h) pada maksud 2) Regulasi tentang adanya ruang v 10
dan tujuan diatas. dekontaminasidalam pedoman pelayanan IGD
Dokumen identifikasi resiko bencana internal

Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko dan assesment ) atau bukti pengisian self
bencana internal dan eksternal dalam Analisa eksternal berupa hasil HVA ( hazard
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability and ,velnerability assesmen modul I hospital 10
2 v
Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun dan safety index, terintegrasi dengan risk register
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk dan profil risiko
register dan profil risiko.
MFK 9 : Rumah sakit

menerapkan proses penanganan
bencana untuk menanggapi Rumah sakit membuat Program pengelolaan
bencana yang berpotensi terjadi bencana di rumah sakit berdasarkan hasil Dokumen program pengelolaan bencana 10
3 v
di wilayah rumah sakitnya. Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability berdasarkan hasil HVA
Analysis (HVA) setiap tahun.
MFK 9 : Rumah sakit
menerapkan proses penanganan
bencana untuk menanggapi
bencana yang berpotensi terjadi
di wilayah rumah sakitnya.
Dokumen bukti pelaksanaan simulasi kesiapan

Rumah sakit telah melakukan simulasi
menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana 10
4 penanggulangan bencana (disaster drill) v v
minimal setahun sekali termasuk debriefing.
Bukti staf dapat menjelaskan dan atau

Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
memperagaka prosedur dan peran mereka v 10
5 prosedur dan peran mereka dalam penanganan
dalam penanganan kedaruratan serta
kedaruratan serta bencana internal dan external
bencana internal dan ekternal
Rumah sakit telah menyiapkan area
Regulasi tentang adanya ruang
6 dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi dekontaminasidalam pedoman pelayanan IGD v v 10
gawat darurat.
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

prakonstruksi (PCRA) terkait rencana Regulasi tentang asesmen risiko pra konstruksi v 10
1
konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi poin
a)-j) seperti di maksud dan tujuan diatas.
Rumah sakit melakukan penilaian risiko

MFK 10 : Rumah sakit Dokumen pelaksanaan asesmen risiko v 10
2 prakontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi,
melakukan penilaian risiko konstruksi (PCRA)
renovasi dan demolisi.
prakontruksi/Pre Contruction
Risk Assessment (PCRA) pada
waktu merencanakan Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan
pembangunan baru Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut v v 10
3 hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko PCRA
(proyek konstruksi), renovasi selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
dan pembongkaran.
Dokumen Hhasil audit kepatuhan kontraktor

Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan terhadap implementasi PCRA meliputi :
4 kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan 1) Bukti form ceklis v v 10
didokumentasikan. 2) Bukti pelaksanaan audit
Dokumen bukti Semua staf telah diberikan
Semua staf telah diberikan pelatihan program
pelatihan program manajemen fasilitas dan
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
keselamatan (MFK) terkait keselamatan setiap v v 10
1 terkait keselamatan setiap tahun dan dapat
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program Dokumen Semua staf telah diberikan pelatihan
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) program manajemen fasilitas dan keselamatan
2 terkait keamanan setiap tahun dan dapat (MFK) terkait keamanan setiap tahun dan dapat v v 10
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan. tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program Dokumen bahwa semua staf telah diberikan
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) pelatihan program manajemen fasilitas dan
terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 dan v v 10
3
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
didokumentasikan. jawabnya dan didokumentasikan.
Dokumen tentang semua staf telah diberikan

keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran v v 10
MFK 11 : Seluruh staf di 4 terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
rumah sakit dan yang lainnya menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
telah dilatih dan memiliki tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
didokumentasikan.
pengetahuan tentang
pengelolaan fasilitas rumah
sakit, program keselamatan dan
peran mereka dalam
memastikan keamanan dan
keselamatan fasilitas secara
efektif.
MFK 11 : Seluruh staf di
rumah sakit dan yang lainnya
telah dilatih dan memiliki
pengetahuan tentang
pengelolaan fasilitas rumah
sakit, program keselamatan dan
Dokumen bahwa semua staf telah diberikan
peran mereka dalam Semua staf telah diberikan pelatihan program
memastikan keamanan dan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
keselamatan (MFK) terkait peralatan medis v v 10
keselamatan fasilitas secara 5 terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat
efektif. menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
didokumentasikan.
Dokumen tentang semua staf telah diberikan

keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas setiap v v 10
6 terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
didokumentasikan.
Dokumen bukti semua staf telah diberikan

keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana v v 10
7 terkait penanganan bencana setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
didokumentasikan.
Dokumen Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas

Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan
dan program keselamatan mencakup vendor,
program keselamatan mencakup vendor, pekerja
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik,
kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta v v 10
8 peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana
pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku
berlaku untuk peran dan tanggung jawab
untuk peran dan tanggung jawab individu, dan
individu, dan sebagaimana ditentukan oleh
sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
rumah sakit.
Standar MRMIK
MRMIK 1 : Rumah sakit Rumah sakit menetapkan regulasi
menetapkan proses manajemen pengelolaan informasi untuk memenuhi
1
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin 1)-2) yang
kebutuhan informasi internal terdapat dalam gambaran umum.
maupun eksternal.
Terdapat bukti rumah sakit telah
menerapkan proses pengelolaan informasi
untuk memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan
2 rumah sakit, kepala departemen/unit
layanan dan badan/individu dari luar rumah
sakit.
Proses yang diterapkan sesuai dengan
ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan,
3
ketersediaan staf terlatih, sumber daya
teknis, dan sumber daya lainnya.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan
evaluasi secara berkala sesuai ketentuan
rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap
4
pemenuhan informasi internal dan eksternal
dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan
mutu serta keselamatan pasien.
Apabila terdapat program penelitian dan
atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit,
terdapat bukti bahwa data dan informasi
5 yang mendukung asuhan pasien,
pendidikan, serta riset telah tersedia tepat
waktu dari sumber data terkini.
MRMIK 2 : Seluruh komponen Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit,

dalam rumah sakit termasuk kepala departemen, unit layanan dan staf
pimpinan rumah sakit, telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan
PPA, kepala unit klinis / non 1 penggunaan informasi sistem sesuai
klinis dan staf dilatih mengenai dengan peran dan tanggung jawab mereka.
prinsip
manajemen dan penggunaan
informasi. Terdapat bukti bahwa data dan informasi
klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai
2 kebutuhan dan digunakan dalam
mendukung proses pengambilan keputusan.
MRMIK 2.1 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses untuk

menjaga kerahasiaan, keamanan, memastikan kerahasiaan, keamanan, dan
privasi, integritas data 1 integritas data dan informasi sesuai dengan
dan informasi melalui proses peraturan perundangan.
untuk mengelola dan mengontrol
akses.
MRMIK 2.1 : Rumah sakit
menjaga kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data
dan informasi melalui proses
untuk mengelola dan mengontrol
akses.
Rumah sakit menerapkan proses pemberian
akses kepada staf yang berwenang untuk
2 mengakses data dan informasi, termasuk
entry ke dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap

proses ini dan mengambil tindakan ketika
3 terjadi terjadi pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan, atau integritas
data.
MRMIK 2.2 : Rumah sakit Data dan informasi yang disimpan terlindung
menjaga kerahasiaan, keamanan, 1 dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
privasi, integritas data penghancuran.
dan informasi melalui proses Rumah sakit menerapkan pemantauan dan
yang melindungi data dan 2 evaluasi terhadap keamanan data dan
informasi dari kehilangan, informasi.
pencurian, kerusakan, dan
penghancuran. Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan
tindakan perbaikan untuk meningkatkan
3
keamanan data dan informasi.
MRMIK 3 : Rumah Sakit Rumah sakit menerapkan pengelolaan

menerapkan proses pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam
dokumen, termasuk kebijakan, maksud dan tujuan.
pedoman, prosedur, dan program
kerja secara konsisten dan
seragam.
1
Rumah sakit memiliki dan menerapkan
format yang seragam untuk semua
2
dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
Rumah sakit telah memiliki dokumen
internal mencakup butir a) - d) dalam
maksud dan tujuan.
MRMIK 4 : Kebutuhan data Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan

dan informasi dari pihak dalam informasi memenuhi kebutuhan internal dan
dan luar rumah sakit dipenuhi 1 eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
secara tepat waktu dalam format tercantum dalam maksud dan tujuan.
yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi
yang diinginkan. Terdapat proses yang memastikan bahwa
data dan informasi yang dibutuhkan untuk
perawatan pasien telah diterima tepat waktu
2 dan sesuai format yang seragam dan sesuai
dengan kebutuhan.
MRMIK 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan regulasi

menetapkan penyelenggaraan 1 tentang penyelenggaraan rekam medis di
dan pengelolaan rekam rumah sakit.
medis terkait asuhan pasien Rumah sakit menetapkan unit
sesuai dengan peraturan penyelenggara rekam medis dan 1 (satu)
perundangundangan. 2
orang yang kompeten mengelola rekam
medis.
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan
Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien
3
masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam medis yang
4 menjamin keamanan dan kerahasiaan baik
kertas maupun elektronik.
MRMIK 6 : Setiap pasien Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki
memiliki rekam medis yang rekam medik dengan satu nomor RM sesuai
1
terstandarisasi dalam format sistem penomoran yang ditetapkan.
yang seragam dan selalu
diperbaharui (terkini) dan diisi Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat
sesuai dengan ketetapan rumah
darurat dan pemeriksaan penunjang disusun
sakit dalam tatacara pengisian 2
dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
rekam medis.
yang seragam dan selalu
diperbaharui (terkini) dan diisi
sesuai dengan ketetapan rumah
sakit dalam tatacara pengisian
rekam medis.
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis

3 dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
dengan kebutuhan dan secara periodik.
MRMIK 7 : Rumah sakit Terdapat bukti rekam medis pasien telah
menetapkan informasi yang akan berisi informasi yang sesuai dengan
1
dimuat pada rekam medis ketetapan rumah sakit dan peraturan
pasien. perundangan yang berlaku.
Terdapat bukti rekam medis pasien
mengandung informasi yang memadai
sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan.
MRMIK 8 : Setiap catatan 1 PPA mencantumkan identitas secara jelas

(entry) pada rekam medis pasien pada saat mengisi RM.
mencantumkan identitas Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan
Profesional Pemberi Asuhan 2 dalam rekam medis pasien dapat
(PPA) yang menulis dan kapan diidentifikasi.
catatan tersebut ditulis di dalam
rekam medis. Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam
pengisian RM elektronik dan non elektronik.
3
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi

terhadap penulisan identitas, tanggal dan
waktu penulisan catatan pada rekam medis
4 pasien serta koreksi penulisan catatan
dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang
ada telah digunakan sebagai dasar upaya
perbaikan di rumah sakit.
MRMIK 9 : Rumah sakit Penggunaan kode diagnosis, kode
menggunakan kode diagnosis, prosedur, singkatan dan simbol sesuai
kode prosedur, penggunaan 1 dengan ketetapan rumah sakit.
simbol dan singkatan baku yang
seragam dan terstandarisasi.
Dilakukan evaluasi secara berkala
penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah
2 sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya
tindak lanjut untuk perbaikan.
MRMIK 10 : Rumah sakit Rumah sakit menentukan otoritas pengisian

menjamin keamanan, 1 rekam medis termasuk isi dan format rekam
kerahasiaan dan kepemilikan medis.
rekam medis serta privasi pasien.
MRMIK 10 : Rumah sakit
menjamin keamanan,
kerahasiaan dan kepemilikan
rekam medis serta privasi pasien. Rumah Sakit menentukan hak akses dalam
2
pelepasan informasi rekam medis
Rumah sakit menjamin otentifikasi,
keamanan dan kerahasiaan data rekam
3
medis baik kertas maupun elektronik
sebagai bagian dari hak pasien.
MRMIK. 11 : Rumah sakit Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu
mengatur lama penyimpanan penyimpanan berkas rekam medis
rekam medis, data, dan (kertas/elektronik), serta data dan informasi
informasi pasien. 1 lainnya Terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan.
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien
dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai dengan
2 peraturan perundang-undangan dengan
prosedur yang tidak membahayakan
keamanan dan kerahasiaan.
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu

terkait pasien yang bernilai guna, disimpan
3
abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.
MRMIK. 12 : Dalam upaya 1 Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam
perbaikan kinerja, rumah sakit medis.
secara teratur melakukan Komite/tim secara berkala melakukan
evaluasi atau pengkajian rekam pengkajian rekam medis pasien secara
medis. berkala setiap tahun dan menggunakan
2 sampel yang mewakili (rekam medis pasien
yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang).
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup
pada ketepatan waktu, keterbacaan,
3 kelengkapan rekam medis dan isi rekam
medis sesuai dengan peraturan
perundangan.
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh
komite/tim rekam medis dilaporkan kepada
4
pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya
perbaikan.
MRMIK 13 : Rumah sakit Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
menerapkan sistem teknologi 1 penyelenggaraan teknologi informasi
informasi pelayanan kesehatan
Kesehatan untuk mengelola data Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai
dan informasi klinis serta non 2 dengan ketetapan dan peraturan
klinis sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
perundang-undangan.
Rumah sakit menetapkan unit yang
bertanggung jawab sebagai penyelenggara
3
SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten.
klinis sesuai peraturan
perundang-undangan.
Data serta informasi klinis dan non klinis

4 diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
untuk mendukung pengambilan keputusan.
untuk menilai efektifitas sistem rekam medis
5 elektronik dan melakukan upaya perbaikan
terkait hasil penilaian yang ada.
MRMIK.13.1 : Rumah sakit Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika

mengembangkan, memelihara, terjadi waktu henti sistem data (down time)
1
dan menguji program untuk mengatasi masalah pelayanan.
untuk mengatasi waktu henti
(downtime) dari sistem data, baik
Staf dilatih dan memahami perannya di
yang terencana maupun yang
tidak terencana. dalam prosedur penanganan waktu henti
2
sistem data (down time), baik yang
terencana maupun yang tidak terencana.
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca
terjadinya waktu henti sistem data (down
time) dan menggunakan informasi dari data
3 tersebut untuk persiapan dan perbaikan
apabila terjadi waktu henti (down time)
berikutnya.
Regulasi : Pengelolaan Informasi meliputi :

a. Manajemen Informasi v 10
b. Pengelolaan Dokumen
Observasi; wawancara petugas : SIMRS

sesuai kebutuhan PPA, Pimpinan RS, Ka v 5
Unit dan Institusi diluar RS
Observasi dan wawancara petugas : SIMRS

sesuai kebutuhan PPA, Pimpinan RS, Ka 10
v
Unit dan Institusi diluar RS, sesuai ukuran
RS
a. Dokumen RS : monitoring dan evaluasi
SIMRS,
b. Dokumen RS : upaya perbaikan terhadap
pemenuhan kebutuhan informasi internal v v 10
dan eksternal
c. wawancara Petugas
a. Dokumen RS : data dan informasi yang
mendukung asuhan pasien, pendidikan,
serta riset
b. Observasi : Data dan informasi yg v v 10
mendukung asuhan pasien, pendidikan,
serta riset telah tersedia tepat waktu dari
sumber data terkini.
a. wawancara ; simulasi petugas :

pengelolaan dan penggunaan informasi
sistem sesuai dengan peran dan 10
v v
tanggung jawab mereka.
b. Dokumen RS : Bukti
Pelatihan/sosialisasi
a. Simulasi petugas : data dan informasi

klinis dan non klinis diintegrasikan
b. v v 10
Dokumen RS : Bukti pengambilan
keputusan berdasarkan data SIMRS
integritas data dan informasi
b. Observasi : Penerapan kerahasiaan dan

keamanan data v 10
c. Wawancara ; simulasi Petugas

a. Regulasi : Hak akses
b. Simulasi : Cara akses data sesuai hak 10

v v
akses
c. Wawancara petugas
Dokumen RS : monitoring kepatuhan hak 10

v v
akses dan tindak lanjut pelanggaran
Observasi dan wawancara : keamanan data 10

v
dan informasi
a. Dokumen monitoring dan evaluasi
keamanan data, 10
v v
b. observasi dan wawancara petugas
Dokumen RS : tindak lanjut perbaikan untuk
meningkatkan keamanan data dan v v 10
informasi.
Regulasi Tata naskah untuk memandu cara

menyusun dan mengendalikan dokumen
a. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen
oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
b. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen
serta persetujuan berkelanjutan
c. Pengendalian untuk memastikan bahwa
hanya dokumen versi terbaru/terkini dan relevan
yang tersedia
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya
perubahan dalam dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan
dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang berasal
dari luar rumah sakit v v 10
g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah
tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama
waktu yang ditentukan oleh peraturan
perundangan, sekaligus memastikan bahwa
dokumen tersebut tidak akan salah digunakan
h. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen
yang beredar (misalnya, diidentifikasi
berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau
tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan
nama orang
yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi
dan/atau meninjau dokumen tersebut
Observasi dan wawancara implementasi tata
naskah
a. Dokumen RS : dengan format yg seragam 10
v v
b. Observasi
Dokumen RS internal :
a. dokumen tingkat
pemilik/korporasi;
b. dokumen tingkat rumah sakit; dan
c. dokumen tingkat unit (klinis dan non
klinis), mencakup: 10
v
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non
klinis)
(2) Pedoman pengorganisasian
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
a. Regulasi penyebaran data
b. Dokumen RS : penyebaran data
internal dan eksternal v v 10
c. Wawancara petugas SIM RS

d. Wawancara PPA
a. Dokumen penyebaran data secara tepat
waktu b. Dokumen
penyebaran data menggunakan format yang v v 10
sesuai c.
wawancara PPA
Regulasi penyelenggaraan rekam medis v 10
a. Dokumen RS : Sk penetapan unit Rekam

medis
v 10
b. Dokumen RS : SK Kepala Unit/Instalasi
Rekam medis
Dokumen rekam medis : Penyelenggaran

rekam medis sejak pasien masuk sampai v 10
pulang dirujuk atau meninggal
Telusur Fasilitas : Penyimpanan rekam

medis manual dan atau elektronik yang v 10
menjamin keamanan dan kerahasiaan
a. Dokumen rekam medis : penomoran RM
v 10
b. Wawancara staff rekam medis
Dokumen rekam medis : Penyusunan
dokumen RM dan keterisian RM rawat jalan, 10
v
rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang
Dokumen RS : bukti evaluasi formulir RM, 10
v
dan diperbaharui
Regulasi : Isi rekam medis

Telusur dokumen rekam medis : v v 10
Keterisian sesuai regulasi
Dokumen rekam medis mengandung

informasi meliputi :
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan; v 10
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
dan hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang
(discharge summary)
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan
diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Dokumen Rekan Medis : Nama PPA yang 10
v
mengisi RM
Dokumen Rekan Medis : Tangal dan waktu 10
v
penulisan
Regulasi : Koreksi rekam medis (Elentronik

an atau non elektronik) v v 10
Dokumen Rekam Medis : Koreksi
penulisan
a. Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi
terhadap penulisan identitas, tanggal dan
waktu penulisan catatan pada rekam medis
pasien serta koreksi penulisan catatan v v 10
dalam rekam medis,
b. Dokumen RS : Upaya perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi
a. Regulasi : Penggunaan kode diagnosis,
prosedur, singkatan
c. Wawancara staff dan simbul
b. Dokumen rekam medis : Kepatuhan v v 10

terhadap penggunaan kode diagnosis, kode
prosedur, singkatan dan simbol
a. Dokumen RS : evaluasi secara berkala
penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah
sakit
b. Dokumen RS : upaya tindak lanjut v v 10
perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
c. Wawancara staff
Regulasi : Otorisasi pengisian rekam medis
termasuk isi dan format RM v 10
Regulasi : Hak akses dan pelepasan 10
v
informasi RM
Telusur sistem penyimpanan RM
Wawancara staff
v 10
Regulasi : Jangka waktu penyimpanan 10

v
berkas RM, Prosedur pemusnahan
Dokumen RS : Berita acara pemusnahan 10

v v
RM Wawncara staff
a. Telusur Sistem : Penyimpanan RM abadi

v 10
b. wawancara staff
Dokumen RS : SK Komite/Tim RM dan 10

v
Tupoksi
Dokumen RS : Evaluasi berkala dari

komite/Tim RM terhadap pengisian RM v 10
menggunakan sampel yang mewakili
Dokumen RS : Review RM meliputi :

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan v 10
rekam medis dan isi rekam medis
a. Dokumen RS : Laporan review RM

kepada Direktur v 10
b. Dokumen RS : Upaya tindak lanjut
Regulasi : Penyelenggaran teknologi v 10

informasi kesehatan
Observasi dan simulasi : Penerapan SIMRS v 10
b. Dokumen RS : SK Kepala unit/instalasi

SIMRS v 10
c. Sertifikat kompetensi kepala SIMRS
a. Telusur SIMRS : Integrasi data klinis dan
non klinis 10
v
b. Simulasi staff SIMRS :
Integrasi data
a. Dokumen RS : Evaluasi efektivitas sistem
rekam medis elektronik
v v 10
b. Dokumen RS : upaya perbaikan hasil
evaluasi
c. wawancara staff SIMRS
Regulasi : Down time data system v 10
Wawancara staff : Perannya dalam

penanganan down time terencana maupun v 10
tidak terencana
a. Dokumen RS : Evaluasi Down time
b. Dokumen RS : Tindak lanjut persiapan 10

v v
dan perbaikan apabila terjadi down time
berikutnya
c. Wawancara ; simulasi staff
Capaian MRMIK
99.02%
Standar SKP Elemen Penilaian
Standar No urut
SKP 1 : Rumah sakit
menerapkan proses
untuk menjamin
ketepatan identifikasi
pasien

terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi
poin 1 – 6 pada gambaran umum.
identifikasi pasien menggunakan minimal 2
2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan
identifikasi pasien dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
Pasien telah diidentifikasi menggunakan

minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) -
4) dalam maksud dan tujuan.
4 Rumah sakit memastikan pasien

teridentifikasi dengan tepat pada situasi
khusus, dan penggunaan label seperti
tercantum dalam maksud dan tujuan.
SKP 2 : Rumah sakit
menerapkan proses Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
untuk meningkatkan saat menerima instruksi melalui telepon:
efektivitas komunikasi menulis/menginput ke komputer –
lisan dan / atau telepon 1 membacakan – konfirmasi kembali”
di antara para (writedown, read back, confirmation dan
profesional pemberi SBAR saat melaporkan kondisi pasien
asuhan (PPA), proses
pelaporan hasil kritis kepada DPJP serta di dokumentasikan
pada pemeriksaan dalam rekam medik.
diagnostic termasuk
POCT dan proses Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
komunikasi saat serah saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan
terima (hand over) . penunjang diagnostic melalui telepon:
2 menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali”
(writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medik.
3 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi

saat serah terima sesuai dengan jenis serah
terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud
dan tujuan.
SKP 3 : Rumah sakit Rumah sakit menetapkan daftar obat
menerapkan proses 1 kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
untuk meningkatkan obat Look -Alike Sound Alike (LASA).
keamanan penggunaan
obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi
(high alert medication) Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat
termasuk obat Look - 2 kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
Alike Sound Alike obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara
(LASA). seragam di seluruh area rumah sakit untuk
mengurangi risiko dan cedera
Rumah sakit mengevaluasi dan

memperbaharui daftar obat High-Alert dan
3 obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
dan internasional.
SKP 3.1 : Rumah sakit
menerapkan proses Rumah sakit menerapkan proses
untuk meningkatkan penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu
keamanan penggunaan 1 hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit
elektrolit pekat. pelayanan dengan pertimbangan klinis
untuk mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat.
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar
2 Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya
dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai
dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
3 protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia.
SKP 4 : Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan proses
menetapkan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik
untuk melaksanakan 1
verifikasi pra opearsi, untuk memastikan benar pasien, benar
penandaan lokasi tindakan dan benar sisi.
operasi dan proses time- Rumah sakit telah menetapkan dan
out yang dilaksanakan
sesaat sebelum tindakan menerapkan tanda yang seragam, mudah
2 dikenali dan tidak bermakna ganda untuk
pembedahan/invasif
dimulai serta proses mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan
sign-out yang dilakukan invasif.
setelah tindakan selesai.
Rumah sakit telah menerapkan penandaan
sisi operasi atau tindakan invasif (site
3 marking) dilakukan oleh dokter
operator/dokter asisten yang melakukan
operasi atau tindakan invasif dengan
melibatkan pasien bila memungkinkan.

Time-Out menggunakan “surgical check list”
4 (Surgical Safety Checklist dari WHO terkini
pada tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.
SKP 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan kebersihan
menerapkan kebersihan 1 tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
tangan (hand hygiene) standar WHO terkini.
untuk menurunkan
risiko infeksi terkait Terdapat proses evaluasi terhadap
layanan kesehatan. pelaksanaan program kebersihan tangan di
2 rumah sakit serta upaya perbaikan yang
dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan
program.
SKP 6 : Rumah sakit
menerapkan proses Rumah sakit telah melaksanakan skrining
untuk mengurangi risiko pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
cedera pasien akibat 1 situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan
jatuh. pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan
alat bantu/metode skrining yang ditetapkan
rumah sakit
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
2 jika hasil skrining menunjukkan adanya
risiko jatuh dan hasil skrining serta
intervensi didokumentasikan.
SKP 6.1 : Rumah sakit Rumah sakit telah melakukan pengkajian
menerapkan proses
untuk mengurangi risiko risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap
1 baik dewasa maupun anak menggunakan
cedera pasien akibat
jatuh di rawat inap. metode pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan
pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien
2 rawat inap karena adanya perubahan
kondisi, atau memang sudah mempunyai
risiko jatuh dari hasil pengkajian.
3 Tindakan dan/atau intervensi untuk

mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat
inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
DATA DAN BUKTI TELUSUR Metode
DARING LURING Nilai
Regulasi ttg Sasaran Keselamatan Pasien
1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan
benar;
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang
efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-
obatan yang harus diwaspadai;
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar,
prosedur yang benar, pasien yang benar
pada pembedahan / Tindakan invasif; √ 10
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan Kesehatan; dan
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien
akibat jatuh
Lihat Identitas pasien pada Rekam Medik

Pasien/ Gelang Identitas pasien
√ 5
Wawancara / Observasi proses Identifkasi

pasien (menggunakan minimal dua jenis
identitas) dalam kegiatan:
a) Melakukan tindakan intervensi/terapi
b) Melakukan tindakan (misalnya memasang
jalur intravena atau hemodialisis);
c) sebelum tindakan diagnostik apa pun √ 10
d) menyajikan makanan pasien
Dokumen RS dan Wawancara staf : Proses

Identifkasi pd situasi khusus (pasien koma atau
pada bayi baru lahir yang tidak segera diberi
nama serta identifikasi pasien pada saat terjadi √ 10
darurat bencana)
Dokumen RS dan Wawancara Staf : Penerapan
komunikasi saat menerima instruksi melalui
telepon, saat melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP
√ 10
Dokumen RS dan Wawancara staf : Penerapan

komunikasi melalui telepon pelaporan hasil
kritis pemeriksaan penunjang diagnostic
√ 10
Dokumen RS dan Wawancara Staf : Penerapan

komuniskasi saat serah terima (antara PPA,
antara unit perawatan yang berbeda di dalam
rumah sakit, dari ruang perawatan pasien ke unit √ 10
layanan diagnostik )
Dokumen RS : Daftar obat high alert termasuk

obat LASA √ √ 10
Observasi dan wawancara : pengelolaan obat

high alert secara seragam di seluruh area rumah
sakit
√ 10
Dokumen RS : Daftar obat high alert obat LASA

yang terupdate minimal 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan
internasional. √ 10
Observasi dan Wawancara : penyimpanan

elektrolit konsentrat (hanya hanya di Instalasi
Farmasi, dan di unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis ) √ 10
Dokumen RS / wawancara : Ketentuan

penyimpanan elektrolit konsentrat diluar
√ 10
Instalasi Farmasi
Dokumen RS : Protokol untuk koreksi
hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia dan √ √ 10
contoh penerapannya
Dokumen Rekam Medik : Proses verifikasi pra
operasi
√ 10
Dokumen Rekam Medik dan Wawancara :

penandaan sisi operasi / tindakan invasif tanda
yang seragam √ 10
Dokumen Rekam Medik dan Wawancara :

Petugas yang melakukan penandaan sisi operasi
atau tindakan invasif ( harus dokter
operator/dokter asisten yang melakukan operasi √ 10
atau tindakan invasif )
Dokumen Rekam Medik : Proses time out

( menggunakan surgical safety checklist )
√ 10
Observasi dan Wawancara : Penerapan

kebersihan tangan √ 10
Dokumentasi RS : Laporan evaluasi

pelaksanaan program kebersihan tangan
√ 10
Dokumen Rekam Medik ,Observasi dan

Wawancara : proses skrining jatuh di Rawat
jalan
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Tindak lanjut hasil

Skrining jatuh
√ 10
Dokumen Rekam Medik, Wawancara :
Pengkajian awal Risiko jatuh pasien rawat Inap
√ 10
Dokumen Rekam medik, Wawancara :

pengkajian ulang risiko jatuh di Rawat Inap
√ 10
Dokumen Rekam Medik : pengelolaan pasien

risiko jatuh
√ 10
Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian SKP
97.92%
Standar HPKK
HPKK.1 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan regulasi hak
menerapkan proses yang pasien dan keluarga sebagaimana
mendukung hak-hak pasien dan 1 tercantum dalam poin a) – c) pada
keluarganya selama pasien gambaran umum dan peraturan dan
mendapatkan pelayanan dan undang-undang.
perawatan di
rumah sakit. Rumah sakit memiliki proses untuk
mengidentifikasi siapa yang diinginkan
pasien untuk berpartisipasi dalam
2 pengambilan keputusan terkait
perawatannya.
Rumah sakit memiliki proses untuk

menentukan preferensi pasien, dan pada
beberapa keadaan preferensi keluarga
3 pasien, dalam menentukan informasi apa
mengenai perawatan pasien yang dapat
diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.
Semua staff dilatih tentang proses dan

peran mereka dalam mendukung hak-hak
4 serta partisipasi pasien dan keluarga dalam
perawatan.
HPKK.1.1 : Rumah sakit Rumah mengidentifikasi hambatan serta
berupaya mengurangi hambatan menerapkan proses untuk mengurangi
fisik, bahasa, budaya, dan hambatan bagi pasien dalam mendapatkan
hambatan lainnya dalam 1 askes, proses penerimaan dan pelayanan
mengakses dan memberikan perawatan.
layanan serta memberikan
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat Informasi terkait aspek perawatan dan tata
mereka pahami. laksana medis pasien diberikan dengan cara
dan bahasa yang dipahami pasien.
2
Informasi mengenai hak dan tanggung
jawab pasien terpampang di area rumah
sakit atau diberikan kepada setiap pasien
3 secara tertulis atau dalam metode lain
dalam bahasa yang dipahami pasien.
HPKK.1.2 : Rumah sakit Staf memberikan perawatan yang penuh

memberikan pelayanan yang 1 penghargaan dengan memerhatikan harkat
menghargai martabat pasien, dan martabat pasien.
menghormati nilai-nilai dan
Rumah sakit menghormati keyakinan
kepercayaan pribadi pasien serta
spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai
menanggapi permintaan yang
2 yang dianut pasien.
terkait dengan keyakinan agama
dan spiritual.
HPKK. 1.3 : Rumah sakit Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi

menjaga privasi pasien dan pasien selama perawatan dan pengobatan
kerahasiaan informasi dalam 1 di rumah sakit.
perawatan, serta memberikan hak
kepada pasien untuk memperoleh
akses dalam informasi kesehatan
mereka sesuai perundang- Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai
undangan dengan peraturan perundangan.
yang berlaku. 2
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta

persetujuan pasien terkait pemberian
informasi.
3
Rumah sakit memiliki proses untuk

memberikan pasien akses terhadap
4
informasi kesehatan mereka.
HPKK.1.4 : Rumah sakit Rumah sakit menetapkan proses untuk

melindungi harta benda pasien mencatat dan melindungi
dari pencurian atau pertanggungjawaban harta benda pasien.
kehilangan. 1
dari pencurian atau
kehilangan.
Pasien mendapat informasi mengenai

tanggung jawab rumah sakit untuk
melindungi harta benda pribadi mereka.
HPKK 1.5 : Rumah sakit Rumah sakit mengembangkan dan

melindungi pasien dari serangan menerapkan proses untuk melindungi
1 semua pasien dari serangan fisik dan
fisik dan verbal, dan
populasi yang berisiko verbal.
diidentifikasi serta dilindungi
dari kerentanan. Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang
2 memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
serangan.
Rumah sakit memantau area fasilitas yang
terisolasi dan terpencil.
3
HPKK 2 : Pasien dan keluarga Rumah sakit menerapkan proses untuk

pasien dilibatkan dalam semua mendukung pasien dan keluarga terlibat dan
aspek perawatan berpartisipasi dalam proses perawatan dan
dan tata laksana medis melalui 1 dalam pengambilan keputusan.
edukasi, dan diberikan
kesempatan untuk
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan
mengenai Rumah sakit menerapkan proses untuk
perawatan serta tata laksananya. memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis,
diagnosis, serta rencana perawatan dan
2 terapi yang diberikan.
Pasien diberikan informasi mengenai hasil

perawatan dan tata laksana yang
diharapkan.
3
Pasien diberikan informasi mengenai
kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan.
Rumah sakit memfasilitasi permintaan

pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa
5 perlu khawatir akan mempengaruhi
perawatannya selama di dalam atau luar
rumah sakit.
HPKK 2.1 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses mengenai
memberikan informasi kepada pemberian pelayanan resusitasi dan
1 penghentian terapi penunjang kehidupan
pasien dan keluarga mengenai
hak dan kewajibannya untuk untuk pasien.
menolak atau menghentikan
terapi, menolak diberikan Rumah sakit memberi informasi kepada
pelayanan resusitasi, serta pasien dan keluarga mengenai hak mereka
melepaskan atau menghentikan untuk menolak atau menghentikan terapi,
2 konsekuensi dari keputusan yang dibuat
terapi penunjang kehidupan.
serta terapi dan alternatif lain yang dapat
dijadikan pilihan.
HPKK 2.2 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses untuk

mendukung hak pasien untuk menghargai dan mendukung hak pasien
mendapat pengkajian dan tata 1 mendapatkan pengkajian dan pengelolaan
laksana nyeri serta perawatan nyeri.
yang penuh kasih menjelang
akhir
hayatnya. Rumah sakit menerapkan proses untuk
menghargai dan mendukung hak pasien
untuk mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
2 menjelang akhir hayat.
HPKK. 3 : Rumah sakit Pasien diberikan informasi mengenai proses

memberitahu pasien dan untuk menyampaikan keluhan dan proses
keluarganya mengenai proses yang harus dilakukan pada saat terjadi
untuk menerima dan menanggapi 1 konflik/perbedaan pendapat pada proses
keluhan, tindakan rumah sakit perawatan.
bila
terdapat konflik/perbedaan
pendapat di dalam perawatan
pasien, serta hak pasien untuk
berperan dalam semua proses ini.
keluarganya mengenai proses
untuk menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah sakit
bila
terdapat konflik/perbedaan
pendapat di dalam perawatan
pasien, serta hak pasien untuk Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat
berperan dalam semua proses ini. tersebut dikaji dan diselesaikan oleh rumah
2
sakit melalui sebuah alur dan proses
spesifik.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam
3 proses penyelesaiannya.
HPKK. 4 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses

menetapkan batasan yang jelas bagaimana persetujuan umum
1 didokumentasikan dalam rekam medis
untuk persetujuan umum
yang diperoleh pasien pada saat pasien.
akan menjalani rawat inap atau
didaftarkan pertama kalinya Pasien dan keluarga diberikan informasi
sebagai pasien rawat jalan. mengenai pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan informed
2 consent.
Pasien menerima informasi mengenai

kemungkinan keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen traine dan fellow yang
3 berpartisipasi dalam proses perawatan.
HPKK 4.1 : Persetujuan Rumah sakit menerapkan proses bagi

tindakan (informed consent) 1 pasien untuk mendapatkan informed consent.
pasien diperoleh melalui cara
yang telah ditetapkan rumah
Pemberian informed consent dilakukan oleh
sakit dan dilaksanakan oleh
staf yang kompeten dan diberikan dengan
petugas terlatih dengan cara dan 2 cara dan bahasa yang mudah dipahami
bahasa yang mudah dipahami
pasien.
pasien.
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif,
pemeriksaan dan terapi tambahan yang
3
memerlukan lembar persetujuan terpisah.
HPKK. 4.2 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses untuk

menerapkan proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain
1 selain pasien sesuai peraturan perundangan
pemberian persetujuan oleh
orang lain, sesuai dengan yang berlaku.
peraturan perundangan yang
berlaku. Rekam medis pasien mencantumkan (satu
2 atau lebih) nama individu yang menyatakan
persetujuan.
Regulasi HPKK meliputi :
a. Hak pasien dan keluarga;
b. Proses permintaan persetujuan; dan v 10
c. Edukasi pasien dan keluarga.
a. Regulasi : RS mengidentifikasi person yg

diinginkan oleh pasien berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan (sesuai perundang
undangan) , 10
v v
b. Dokumen rekam medis :Identifikasi
person yg diinginkan pasien
Dokumen rekam medis : Preferensi pasien

tentang informasi yang boleh diberikan dan tidak
boleh diberikan dan kepada siapa diberikan
v 10
a. Wawancara PPA : proses penyampaian Hak

pasien, partisipasi pasien dan keluarga dalam
perawatan pasien, v 10
b. wawancara Pasien/Keluarga
a. Observasi proses mengurangi hambatan :
Rambu rambu untuk hambatan bahasa :
Simbol/gambar, bilingual, petunjuk arh dll
Rambu rambu untuk hambatan fisik :Handrill , 10
v
kursi roda, ram, dll
b. Wawancara petugas
a. wawancara ; Simulasi PPA : cara pemberian

informasi tata laksana medis dengan cara dan
bahasa yang mudah difahami
b. wawancara pasien/keluarga 10
v
c. Dokumen rekam medis : pemberian informasi
pasien
a. Observasi : Informasi publik tertulis : Banner,
media elektronik atau semacamnya tentang hak
dan tanggungjawab pasien
b. Dokumen rekam medis : Informasi hak dan v 10
tanggungjawab pasien
Wawancara PPA : asuhan yang menghargai dan

memperhatikan harkat dan martabat pasien v 10
Wawancara PPA : asuhan yang menghormati

keyakinan spiritual, budaya dan nilai nilai yang
dianut pasien v 10
a. Observasi : ruang perawatan dan perilaku

petugas yang menjamin perivacy pasien
b. Telusur rekam medis : Permintaan privacy v 10
tertentu oleh pasien
a. Wawancara petugas : Cara menjaga

kerahasiaan informasi pasien
b. Observasi lingkungan : menjada akses rekam v 10
medis, menjaga akses informasi pasien dari
publik
a. Wawancara ; Simulasi petugas : Cara meminta

persetujuan untuk pelepasan informasi pasien
b. Dokumen rekam medis : siapa yang ditunjuk
pasien untuk diberikan informasi v 10
a. Wawancara petugas : pemberian akses

informasi pasien
v 10
b. wawancara pasien : akses informasi apa yang
telah diberikan oleh petugas/didapatkan oleh
pasien
a. Regulasi : perlindungan harta benda pasien
b. Dokumen RS : Catatan penitipan harta
benda pasien c. Observasi : tempat
penyimpanan harta benda pasien 10
v v
d. Wawancara staff : tata cara penitipan harta
benda pasien
a. Wawancara ;simulasi petugas : informasi
tentang perlindungan harta benda pasien
b. Wawancara pasien :
informasi tentang perlindungan harta benda
pasien c.
Dokumen rekam medis : Informasi mengenai v 10
tanggungjawab RS untuk melindungi harta
benda pasien
a. Regulasi : Perlindungan RS dari serangan fisik

dan verbal
b. Observasi : Proses perlindungan pasien : v v 10
CCTV, Security dll
Regulasi : Identifikasi populasi risiko tinggi
serangan/kekerasan v 10
a. Regulasi : Penetapan area fasilitas yang

terisolasi/terpencil
b. Wawancara petugas : cara pemantauan area
c. Observasi lapangan : CCTV, buka catatan v v 10
pemantauan
a. Wawancara ; Simulasi PPA : Bagaimana

melibatkan pasien/keluarga untuk berpartisipasi
dalam proses perawatan dan pengambilan
keputusan 10
v
b. Dokumen rekam medis : Proses melibatkan
dan mendukung partisipasi pasien/keluarga
a. Wawancara ;simulasi PPA : Edukasi yang

diberikan kepada pasien/keluarga
b. Wawancara pasien dan keluarga : Edukasi apa
saja yang telah diberikan
c. Dokumen rekam medis : edukasi pasien v 10
meliputi kondisi medis, diagnosis, serta rencana
perawatan dan terapi yang diberikan.
a. Wawancara ; simulasi PPA : informasi

mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang
diharapkan.
b. Wawancara pasien dan keluarga : informasi v 10
mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang
diharapkan.
c. Dokumen rekam medis
a. Wawancara ; simulasi PPA : iinformasi
mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan.
b. Wawancara pasien dan
keluarga : informasi mengenai kemungkinan
hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan v 10
perawatan. c. Dokumen rekam
medis
a. Regulasi : Second opinion

b. wawancara PPA : Implementasi
second opinion c. Dokumen rekam medis v v 10
a. Regulasi : Resusitasi dan DNR

b. Wawancara PPA : Proses dan implementasi
resusitasi dan DNR v v 10
c. Dokumen rekam medis : DNR
a. Regulasi RS : Hak pasien Menolak
/menghentikan terapi
b. Wawancara ; simulasi PPA : Prosedur
menolak/menghentikan terapi dan alternatif lain v v 10
yang dapat dijadikan pilihan.
c. Dokumen rekam medis
a. Regulasi : Manajemen nyeri

b. Telusur rekam medis : Pengkajian
dan pengelolaan nyeri v v 10
c. Wawancara PPA :
Pengkajian dan manajemen nyeri
a. Regulasi : Pengelolan kebutuhan pasien

menjelang akhir hayat.
b. Dokumen rekam medis : Pengkajian dan
pengelolaan kebutuhan pasien menjelang akhir
hayat. v v 10
c. Wawancara PPA : Pengkajian dan
pengelolan kebutuhan pasien menjelang akhir
hayat.
a. Wawancara ; simulasi petugas : informasi

tentang proses penyampaian keluhan,
konflik/perbedaan pendapat
b. Dokumen rekam medis : Informasi proses 10
v
menyampaiakan keluhan
b. Wawancara Petugas
c. Wawancara pasien
a. Dokumen RS : alur penyelesaian konflik;
bukti penyelesaian konflik
v v 10
a. Dokumen RS : partisipasi pasien dalam

penyelesaian konflik v v 10
a. Regulasi : Persetujuan Umum
b. Dokumen Rekam medis : Persetujuan Umum
v v 10
c. Wawancara ; simulasi petugas
a. Dokumen Rekam medis : Penyampaian
informasi mengenai : Pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan Informed consent
v 10
b. Wawancara ;simulasi petugas
c. Wawancara pasien/keluarga
a. Dokumen Rekam medis : Penyampaian

informasi mengenai : Keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen, traine dan fellow
b. Wawancara petugas v 10
c. Wawancara
pasien/keluarga
a. Regulasi : Informed consent

b. Dokumen Rekam medis : Informed consent v 10
a. Dokumen rekam medis : Informed consent

oleh staff yang kompeten
b. Wawancara PPA v 10
c. Wawancara pasien/keluarga
Regulasi : Daftar tindakan invasif, pemeriksaan

dan terapi tambahan yg perlu informed consent
v 10
a. Dokumen rekam medis : Informed consent

ditandatangani oleh selain pasien sesuai
peraturan perundang undangan v 10
b. Wawancara PPA
Dokumen rekam medis : Informed consent
mencantumkan nama individu yg v 10
menyatakan persetujuan
Capaian HPKK
100.00%
Standar KE
KE.1 Rumah sakit menetapkan Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
tim atau unit Promosi pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) 1 poin 1-2 pada gambaran umum.
dengan tugas dan tanggung
jawab sesuai peraturan
perundangan.
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
2 mengkoordinasikan pemberian edukasi
kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Tim atau unit PKRS menyusun program
kegiatan promosi kesehatan rumah sakit
3 setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi
rutin sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian
edukasi kepada pasien dan keluarga
4 menggunakan media, format, dan metode
yang yang telah ditetapkan.
KE. 2 Rumah sakit memberikan Tersedia informasi untuk pasien dan
informasi kepada pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan
keluarga tentang jenis asuhan yang disediakan oleh rumah sakit serta
dan pelayanan, serta akses 1 akses untuk mendapatkan layanan tersebut.
untuk mendapatkan pelayanan.
Informasi dapat disampaikan secara
langsung dan/atau tidak langsung.
Rumah sakit menyampaikan informasi
kepada pasien dan keluarga terkait alternatif
asuhan dan pelayanan di tempat lain,
2 apabila rumah sakit tidak dapat memberikan
asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan
pasien.
Akses mendapatkan informasi kesehatan

diberikan secara tepat waktu, dan status
3 sosial ekonomi perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
KE.3 Rumah sakit melakukan Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
pengkajian terhadap kebutuhan dinilai berdasarkan pengkajian terhadap
edukasi setiappasien, beserta kemampuan dan kemauan belajar pasien
kesiapan dan kemampuan dan keluarga yang meliputi poin a) – f) pada
pasien untuk menerima
maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam
edukasi.
medis.
1
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam

menerima edukasi dinilai sebelum
2
pemberian edukasi dan dicatat di rekam
medis.
Hasil pengkajian digunakan oleh PPA untuk
3 membuat perencanaan kebutuhan edukasi.
KE.4 Edukasi tentang proses Terdapat bukti bahwa edukasi yang

asuhan disampaikan kepada diberikan kepada pasien dan keluarga telah
pasien dan keluarga disesuaikan 1
diberikan dengan cara dan bahasa yang
dengan tingkat pemahaman mudah dipahami.
dan bahasa yang dimengerti
oleh pasien dan keluarga. Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah
dijelaskan mengenai hasil pengkajian,
diagnosis, rencana asuhan, dan hasil
pengobatan, termasuk hasil pengobatan
2 yang tidak diharapkan.
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan

keluarga terkait dengan cara cuci tangan
yang aman, penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi obat- obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi, manajemen
3 nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi
asuhan lanjutan di rumah.
KE.5 Metode edukasi dipilih Rumah sakit memiliki proses untuk
dengan mempertimbangkan memastikan bahwa pasien dan keluarganya
nilai yang dianut dan preferensi memahami edukasi yang diberikan.
pasien dan keluarganya serta
memungkinkan terjadinya 1
interaksi yang memadai antara
pasien, keluarga pasien dan
staf.
Proses pemberian edukasi di

dokumentasikan dalam rekam medik sesuai
2
dengan metode edukasi yang dapat diterima
pasien dan keluarganya.
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga
3 selalu tersedia dan diperbaharui secara
berkala.
Informasi dan edukasi disampaikan kepada
pasien dan keluarga dengan menggunakan
4 format yang praktis dan dengan bahasa
yang dipahami pasien dan keluarga.
Rumah sakit menyediakan penerjemah

(bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan
5 kebutuhan pasien dan keluarga.
KE.6 Dalam menunjang Rumah sakit mengidentifikasi sumber-

keberhasilan asuhan yang sumber yang ada di komunitas untuk
berkesinambungan, upaya mendukung promosi kesehatan
promosi kesehatan harus 1 berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang
dilakukan berkelanjutan.
asuhan pasien yang berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki jejaring di

2 komunitas untuk mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
Memiliki bukti telah disampaikan kepada
pasien dan keluarga tentang edukasi
lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi
tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama
3 yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai hasil
asuhan yang optimal setelah meninggalkan
rumah sakit.
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan

4 kepada pasien sesuai dengan kebutuhan.
KE.7 Profesional Pemberi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah
Asuhan (PPA) mampu diberikan pelatihan dan terampil
memberikan edukasi secara 1 melaksanakan komunikasi efektif.
efektif.
PPA telah memberikan edukasi yang efektif

kepada pasien dan keluarga secara
2 kolaboratif.
Regulasi : pelaksanaan PKRS meliputi :
1) Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS) v 10
2) Proses komunikasi antara rumah sakit dengan
pasien dan keluarga.
Dokumen RS : SK Tim/Unit/Instalasi atau

bentuk lain PKRS sesuai peraturan
perundang undangan v 10
Dokumen RS : Program kerja tahunan PKRS
v 10
a. Dokumen RS : Banner, Leaflet, media

elektronik dan bentuk lain
b. Dokumen Rekam medis : Format dan metode v v 10
pemberian edukasi
Dokumen RS : Informasi akses asuhan dan
pelayanan melalui web, Banner dll meliputi :
Jenis asuhan dan layanan, jadwal dokter, cara
mengakses RS v v 10
a. Telusur Rekam medis : bukti dokumentasi RS

menyampaiakan informasi keterbatasan RS
dalam memberikan layanan, dan dokumen
penyampaian informasi terkait alternatif yang 10
v
ditawarkan kepada pasien/keluarga,
b. wawancara ; Simulasi
petugas
Dokumen RS : Web RS : Cara pendaftaran,

informasi ketersediaan tempat tidur. Banner Alur
pendaftaran dan pelayanan pasien dan bentuk v v 10
lain
Dokumen rekam medis : Asesmen kebutuhan
edukasi meliputi :
a) Kemampuan membaca, tingkat Pendidikan;
b) Bahasa yang digunakan (apakah diperlukan
penerjemah atau
penggunaan bahasa isyarat);
c) Hambatan emosional dan motivasi; v 10
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk menerima informasi;
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien.
Dokumen rekam medis : penilaian hambatan

edukasi
v 10
Dokumen Rekam medis : Perencanaan

kebutuhan edukasi v 10
a. Wawancara ; simulasi PPA

b. wawancara pasien/keluarga tentang edukasi
v 10
yang mudah dipahami
a. Dokumen rekam medis : penjelasan kepada

pasien/keluarga mengenai :
- hasil pengkajian,
- diagnosis,
- rencana asuhan, dan hasil pengobatan, v 10
termasuk hasil pengobatan yang tidak
diharapkan.
b. Wawancara pasien/keluarga, wawancara
petugas
a. Dokumen Rekam medis : Edukasi kepada
pasien dan keluarga :
- cara cuci tangan,
- penggunaan peralatan medis yg aman,

v 10
- potensi interaksi obat dengan obat dan obat
dengan makanan,
- pedoman nutrisi,
- manajemen nyeri,
- teknik rehabilitasi
a. Regulasi : cara memastikan edukasi dipahami
pasien/keluarga,
b. Dokumen rekam medis : Proses memastikan 10

v v
bahwa pasien dan keluarganya memahami
edukasi
c. wawancara ; simulasi PPA
d. wawancara pasien/keluarga
a. Dokumen rekam medis : Jenis edukasi dan
metode edukasi
v 10
Dokumen RS : Leaflet, Banner, Media

elektronik dll yg diperbaharui v v 10
Dokumen : media, format, alat bantu edukasi

dalam format yang praktis dan dengan bahasa yg
dipahami v 10
a. Dokumen RS : Penugasan penterjemah/MOU

untuk bahasa dan bahasa isyarat
b. Wawancara petugas, cara mengakses v v 10
penterjemah
Dokumen RS : Sumber sumber komunitas yang

berkerjasama untuk mendukung edukasi
berkelanjutan
v 10
Dokumen RS : MOU/PKS jejaring komunitas

v 10
Dokumen rekam medis : edukasi lanjutan di

komunitas (rujukan edukasi) ke
komunitas/FKTP
v 10
Dokumen rekam medis : edukasi lanjutan di

komunitas (rujukan edukasi) ke v 10
komunitas/FKTP sesuai kebutuhan pasien
a. Wawancara ; simulasi PPA : Trampil
melakukan komunikasi efektif,
v 10
b. wawancara pasien : Telah diedukasi dengan
jelas,
a. Wawancara PPA : Kasus pasien yg
membutuhkan edukasi kolaboratif, proses
melakukan edukasi kolaboratif, v 10
b. Dokumen rekam medis : edukasi kolaboratif

sesuai kasus terpilih
implementasi belum konsisten percepatan dalam membuat PRMRJ
Capaian KE
100.00%
Standar PPI Elemen Penilaian
Standar No urut
PPI .1 : Rumah sakit 1

menetapkan Komite/Tim PPI
untuk melakukan pengelolaan
dan pengawasan kegiatan PPI
di rumah sakit serta
menyediakan sumber daya
untuk mendukung program
pencegahan dan pengendalian
infeksi
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi
PPI meliputi poin a - e pada gambaran umum.
2
Direktur rumah sakit telah menetapkan
Komite/Tim PPI untuk untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
3 Direktur rumah sakit telah menetapkan Ketua
Komite/Tim PPI adalah seorang staf medis yang
sesuai kualifikasi dan peraturan perundang-
undangan.
4
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme
koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah
sakit dan Komite/tim PPI untuk melaksanakan
program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
5
Direktur rumah sakit memberikan dukungan
sumber daya terhadap penyelenggaraan kegiatan
PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud
dan tujuan
PPI 1.1 : Rumah sakit 1
menetapkan perawat PPI/
IPCN (Infection Prevention Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN
and Control nurse) yang purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan
kompeten untuk melakukan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit,
supervisi semua kegiatan kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
pencegahan dan pengendalian program dan sesuai dengan peraturan perundang-
infeksi di rumah sakit undangan.
2
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit
PPI 2 : Rumah sakit 1
melakukan pengkajian proaktif
setiap tahunnya sebagai dasar
penyusunan program PPI
terpadu untuk mencegah
penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan

pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA)
setiap tahunnya terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai
poin a) - k) pada maksud dan tujuan dan
selanjutnya menggunakan data tersebut untuk
membuat dan menentukan prioritas/fokus pada
Program PPI.
2
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data

secara periodik dan dianalisis setiap triwulan
meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
PPI 3 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menyusun dan menerapkan
menyusun dan menerapkan Program PPI terpadu mencakup seluruh unit di
program PPI yang terpadu dan rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi
menyeluruh untuk mencegah pelayanan kesehatan pada pasien, staf dan
penularan infeksi terkait pengunjung yang meliputi a) - o) dalam maksud
pelayanan kesehatan dan tujuan.
berdasarkan hasil pengkajian
risiko proaktif setiap tahunnya
2
Terdapat bukti bahwa program PPI telah di
lakukan analisa tren data setiap tiga bulan dan
perbaikan yang dilakukan serta pemantauannya.
3
Terdapat bukti bahwa perbaikan dan edukasi
yang diterapkan oleh rumah sakit berdasarkan
program yang disusun telah memberikan dampak
pengurangan risiko infeksi di rumah sakit.
PPI.4 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis
menurunkan risiko infeksi pada dan teknis (mechanical and engineering control)
fasilitas yang terkait dengan minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) -
pengendalian mekanis dan f) pada maksud dan tujuan.
teknis (mechanical dan
enginering controls)
serta pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi
gedung.
gedung.
2 Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi poin a)
- f) yang ada pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
4
Terdapat bukti bahwa tindak lanjut pelaksanaan
terhadap penilaian risiko yang dilakukan
memiliki dampak dalam pengurangan risiko
infeksi pada semua renovasi, kontruksi dan
demolis
PPI 5 : Kegiatan PPI 1
diintegrasikan dengan program Terdapat proses yang mengelola data terintegrasi
PMKP (Peningkatan Mutu dan antara data surveilans dan data indikator mutu di
Keselamatan Pasien) dengan komite mutu.
menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting 2
bagi rumah sakit. Terdapat bukti pertemuan berkala antara Komite
mutu dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi
dan didokumentasikan.
3
Terdapat bukti penyampaian hasil analisis data
dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada
Komite mutu setiap 3 (tiga) bulan sekali.
DATA DAN BUKTI TELUSUR Metode
DARING LURING Nilai Fakta dan Analisis
Regulasi yang memuat PPI meliputi:

a.Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
b. Pengkajian Risiko Infeksi (Infection Control
Risk Assesment/ICRA)
c. Program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi ( PPI ) √ 0
d. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
c. Peningkatan mutu
Dokumen RS: SK Komite / Tim PPI √ 5
Dokumen RS: SK Ketua Komite / Tim PPI √ 0
Dokumen RS: Program PPI √ 0
Dokumen RS: dukungan sumber daya √ 0
a. Dokumen RS : SK IPCN b.
Dokumen RS : Jumlah IPCN
√ √ 0
Dokumen RS : Program Supervisi dan Laporan

Supervisi dari IPCN
√ √ 10
Dokumen RS : Pengkajian risiko pengendalian
infeksi (ICRA) tahunan minimal meliputi
a) Infeksi-infeksi yang penting

secara epidemiologis
b) Proses kegiatan di area-area yang berisiko
tinggi terjadinya infeksi;
c) Pelayanan yang menggunakan peralatan yang
berisiko infeksi;
d) Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi;
e) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor; √ 10
f) Pelayanan sterilisasi alat;
g) Kebersihan permukaan dan lingkungan;
h) Pengelolaan linen/laundry;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah
Dokumen RS : Data Surveilans meliputi :

a) Saluran pernapasan
b).Saluran kemih
c). Alat invasif intravaskular, saluran vena
verifer dll.
d)Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka,
prosedur aseptik saluran vena sentral,
e).Penyakit dan organisme
yang penting dari sudut epidemiologik
seperti Multidrug Resistant Organism dan √ 10
infeksi yang virulen; dan
f) Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul
kembali penyakit
infeksi di masyarakat (Emerging and or Re-
Emerging Disease).
Dokumen RS dan bukti pelaksanaan Program
PPI Rumah Sakit yang komprehensif meliputi :
a). Kebersihan tangan

b) Penggunaan APD
c) Kewaspadaan Transmisi dan penempatan
pasien
d) proses untuk mengelola lonjakan pasien
dengan infeksi yang menular melalui udara
Ketika ruang tekanan
negative tidak tersedia
e) Kebersihan lingkungan 10
√
f) Pengelolaan linen
g) Pengelolaan peralatan untuk perawatan pasien
dan alat kesehatan lainnya
h) Etika Batuk/bersin
i) Pengelolaan limbah hasil pelayanan
kesehatan
j) Perlindungan Kesehatan Petugas
k) Lumbal Punksi dan penyuntikan yang aman
l) Penyediaan Makanan
m) Pengelolaan Kamar Jenazah
n) Penerapan Bundles Health Care Asssosiated
Infections
Dokumen RS (HAis)
: evaluasi program PPI
o) Surveilans √ 10
a) Dokumen RS : Program Edukasi, laporan

kegiatan Edukasi PPI
b) Wawancara kepada Staf √ 10
Dokumen RS dan Obsevasi lapangan: Program

Pengendalian mekanis dan teknis minimal untuk
fasilitas
a) sistem pemanas, ventilasi, dan pendingin
udara (Heating
Ventilation Air Conditioner)
b) sistem ventilasi bertekanan positif;
c) biological safety cabinet; √ √ 10
d) laminary airflow hood;
e) termostat di lemari pendingin;
f) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
dapur.
Dokumen RS : ICRA minimal ttg
a) sistem pemanas, ventilasi, dan pendingin
udara (Heating Ventilation Air Conditioner)
b) sistem ventilasi bertekanan positif;
c) biological safety cabinet;
d) laminary airflow hood;
e) termostat di lemari pendingin; √ √ 10
f) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
dapur.
a. Dokumen RS : penilaian risiko pengendalian

infeksi ( ICRA) pada semua Renovasi, kontruksi
dan demolis.
b. Wawancara kepada staf atau √ √ 10
Dokumen RS: Hasil Evaluasi ICRA pada

renovasi kontruksi dan demolis
√ √ 10
Dokumen RS : Laporan hasil pengelolaan data

surveilans yang terintegrasi dengan data
indikator mutu √ 10
a. Dokumen RS pertemuan berkala antara

Komite Mutu dan Komite / Tim PPI
b. Wawancara anggota Tim √ √ 10
Dokumen RS : pelaporan Komite / Tim PPI

kepada Komite Mutu secara berkala per triwulan
√ √ 10
Rekomendasi Capaian PPI
71.05%
STANDAR AKP PP PAP PAB PN
100.00% 98.28% 98.57% 98.68% 96.88%
HASIL SELF ASESMENT SNARS 1.1 CAPAIA

120.00%
120.00%
100.00%
100.00% 98.68%
98.57%
98.28% 98.57%98.78% 99.31%
98.68%
98.59% 99.02% 100.00%
100.00%
100.00% 98.28%
100.00% 97.73%
96.88% 97.73%
96.72% 97.92% 97.73%
96.88%
80.00%
80.00%
71.05%
60.00%
60.00%
40.00%
40.00%
20.00%
20.00%
0.00%
0.00%
P PP P B PN K
AK PA PA PP
P
PPK PMKP PKPO KPS TKRS MFK MRMIK
97.73% 97.73% 96.72% 98.78% 98.59% 99.31% 99.02%
ENT SNARS 1.1 CAPAIAN SURVEI 17 FEBRUARI 2022
98.78% 99.31%
98.68%
98.59% 99.02% 100.00%
100.00% 98.78% 98.59% 99.31% 99.02% 100.00% 100.0
2% 97.92% 97.73%
96.88% 97.73% 96.72% 97.92%
71.05%
PA
B PN PP
K KP KPO KP
S
KRS FK M
IK SK
P
PKK KE
PM P T M R H
M
SKP HPKK KE PPI RATA2
97.92% 100.00% 100.00% 71.05% 96.83%
02% 100.00% 100.00%

97.92% 96.83%
71.05%
P KE I
K
SK PKK PP TA2
H RA

Lam Kprs Instrumen Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lam Kprs Instrumen Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar ARK

Rumah sakit telah menerapkan proses skrining

Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan

Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi

AKP. 1.1 Pasien dengan

Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai

Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk

Staf yang kompeten dan berwenang di unit

Rumah sakit telah menerapkan sistim

Rumah sakit telah memberikan informasi

Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien

Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan

Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager

Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap

Ada sistim informasi tentang ketersediaan

Para PPA telah memberikan asuhan pasien

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

Pencatatan perkembangan pasien

Pencatatan di unit intensif atau unit khusus

Perencanaan dan pelayanan pasien secara

Rumah sakit juga menetapkan proses

Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan

Formulir transfer internal meliputi poin a) - g)

AKP. 5 Rumah Sakit Rumah sakit telah menetapkan kriteria

Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien

Rumah sakit memberikan salinan ringkasan

Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

AKP. 5.3 Rumah sakit

Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang

AKP. 5.4 Pasien dirujuk ke 1

Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

AKP. 5.6 Rumah sakit

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

AKP. 5.7 Untuk pasien

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

AKP. 6. Rumah sakit

Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport

Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

Regulasi: Akses dan Kesinambungan Pelayanan

a. Wawancara staf medis terkait proses skrining 10

Dokumen RS: hasil pemeriksaan diagnostik V V 10

a. Dokumen RS terkait proses merujuk pasien 10

a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama

a. Dokumen rekam medis: Triase

a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama

a. Regulasi : kriteria masuk dan keluar unit

a. Dokumen rekam medik di unit layanan khsus /

a. Dokumen rekam medik: Edukasi pasien dan

a. Dokumen RS: Sistem Pendaftaran Pasien di

a. Dokumen RS / rekam medik V 10

a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan

a. Dokumen RS terkait Manajer Pelayanan

Dokumen RS: adanya proses evaluasi berkala

a. Dokumen RS: sistim informasi ketersediaan

Dokumen RS: SK MPP yang berisi uraian tugas

Dokumen rekam medik - catatan perkembangan 10

Dokumen rekam medik unit intensif atau unit

a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan

Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab 10