MIKROPLANING TINGKAT PUSKESMAS

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DAN DISIPLIN

MENERAPKAN PROTOKOL KESEHATAN
 PUSKESMAS SUKADIRI
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 1742 km2 ……. km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 8

3 Jumlah RW/RT

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik

Praktek dokter

Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 56,312

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 3

Dokter Gigi 1

Perawat 7

Bidan

Farmasi 1

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 1
 PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Nama Fasyankes RSIA ASSYIFA

Kode Fasyankes 3603186
Alamat JL. Paus Raya No.1 Karawaci Baru Tangerang
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 85269585882

Jumlah Tenaga Kesehatan yang

berperan dalam pelaksanaan Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
vaksinasi COVID-19
Nama vaksinator,
Nakes atau petugas

tenaga kesehatan dan

Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Kuota sasaran per
Kondisi Lemari

Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Nakes pelaksana

Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine

Vaccine Carrier
sesi pelayanan
No. petugas lain yang

Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
Es Vaksin

Refrigerator)
membantu
Vaksinator

Es Vaksin
pelayanan

terlibat dalam tim

lain untuk
skrining

Carrier

Carrier
pelayanan

Berfungsi

berfungsi
Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
3 1 4 dr. Nunuy Selasa,Rabu & Kamis 09.00-12.00 15 1 buah MIRV 20154420456 ya 2019 1 baik 2021
dr. Tia s.d
dr. Vivi 13.00-15.00
Bd. Marlaitul Kiftiyah
Bd. Yayu Oktaviani
Bd. Mita Novita Intantri

Kolom KolomKeterangan
1 Jelas 11 Jelas
2 Jelas 12 Jelas
3 Jelas 13 Jelas
4 Jelas 14 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan 15 Jelas
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00,
7 sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa

JUMLAH SASARAN
DESA Sukadiri
DESA Rawa Kidang
DESA Buaran Jati
DESA kosambi
DESA GINTUNG
DESA MEKAR KONDANG
DESA KARANG SERANG
DESA PEKAYON
 KOMPILASI PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

:
Kabupaten/Kota :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
Provin vaksinator,

Kuota sasaran per sesi

No. Telpon tenaga

Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu
Kondisi Lemari

Nakes atau petugas

Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es

Lemari Es Vaksin
Nama Puskesmas/ Kode Penanggung Jawab kesehatan dan

Nakes pelaksana

Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine

Vaccine Carrier
Es Vaksin

Jam Pelayanan
Alamat

Hari Pelayanan

Refrigerator)
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes Layanan Vaksinasi petugas lain

Vaksinator

pelayanan
pelayanan
COVID-19 yang terlibat

skrining

Carrier

Carrier
Vaksin
dalam tim

Berfungsi

berfungsi
No.

Tidak
pelayanan

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 puskesmas sukadiri jl. raya sukadiri 81218634820 3 3 3 dr. fadila senin-rabu10.00 - 14.00 2 berfungsi
1 dr zulfian
sri sulastri
siti atia
heni roviani
yunda wahyuningsih
elsa yonesta
siti wahyuni
farid mujahid
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

Nama Fasyankes : puskesmas kalanganyar

Kabupaten/Kota : lebak

Kebutuhan Logistik Rencana Pendanaan

Sabun Cair dan Air

No. Handscoen (Pcs)

Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield

Desinfektan
Form KIPI

mengalir
Apron
Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
100 lembar 3 set 10 box 10 box 10 10 10 10 10 BOK

Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Nama Puskesmas/Fasyankes : RSIA ASSYIFA TANGERANG

Kabupaten/Kota : Kota Tangerang

Provinsi : Banten

No Jenis Kegiatan Frekuensi Tanggal Pelaksanaan Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan Sumber Pendanaan

1 Pelatihan Vaksinasi
25 - 27 Januari 2021 dr. Nunuy
Pelatihan Vaksinasi
2
25 - 27 Januari 2021 dr. Tia
3 Pelatihan Vaksinasi 01 - 03 Februari 2021 dr. Inovan
4
Pelatihan Vaksinasi 01 - 03 Februari 2021 dr. Vivi

5 Pelatihan Vaksinasi 08 - 10 Februari 2021 Ns. Ikoh Asyikoh

Pelatihan Vaksinasi Mita Novita Intantri

5 08 - 10 Februari 2021

10

11

12

13
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota : Kota Tangerang

Provinsi: Banten

Nama
Nama Petugas
No. Puskesmas/Fasyankes/Pos Hari, Tanggal Waktu Instansi
Pelaksana Supervisi
Vaksinasi

1 RSIA ASSYIFA Selasa, 27 Januari 2021 10.00 Wib Ibu. Indri Dinkes Kota Tangerang

10

11

12
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)

Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
Pemberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku

Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

Kab/Kota
Provinsi

Rencana Sumber
TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP) Ketersediaan
JUMLAH biaya (BOK, APBD,
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN Pembiayaan
TUJUAN SULIT YG DILAYANI SASARAN JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL) APBN, JKN,
(Y/T)
HELI AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian Lainnya)

JUMLAH