MIKROPLANING PELAKSANAAN INTRODUKSI

IMUNISASI HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV)

Tingkat Puskesmas
Tahun 2023

Catatan:
Mikroplaning imunisasi HPV terintegrasi dengan BIAS, namun pada awal pelaksanaan ada
beberapa hal yang perlu menjadi perhatian yaitu pendataan sasaran, kebutuhan vaksin dan
logistik, peningkatan kapasitas dan sosial mobilisasi
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
Nama Provinsi : LAMPUNG
Nama Kabupaten : LAMPUNG TENGAH
Nama Puskesmas : BANDAR AGUNG

CATATAN: LAKUKAN PENDATAAN ANAK PEREMPUAN USIA KELAS 5 SD/MI/SEDERAJAT (BAIK SEKOLAH MAUPUN TIDAK BERSEKOLAH)
Jumlah Cold Chain
Kebutuhan Logistik Tersedia dan
Imunisasi Lainnya Kebutuhan Logistik PPI
Berfungsi

tangan medis (tidak wajib,

Sarung tangan medis (Pcs)
Satu pasien satu sarung

(tingkat Puskesmas)
Hand Sanitizer (sesuai

Vaccine Refrigerator
sesuaikan dgn jumlah
Jumlah Kebutuhan

(sesuai kebutuhan)
Sabun Cair dan Air

Vaccine Carrier*
Nama Pos Imunisasi Jumlah Sasaran Jumlah Kebutuhan

mengalir (Sesuai
Kit Anafilaktik
No. Vaksin HPV

Masker Medis

Kebutuhan)

Kebutuhan)

Desinfektan
ADS 0.5 ml
(sekolah/pos lainnya) Imunisasi HPV Vaccine Carrier

Safety box
(single dose)

sasaran)
1 SD Xaverius GBB 15 15 15 0 1 2 2 1 1 1 2 9
2 SD IT BU GBB 21 21 21 0 1 2 2 1 1 1
3 SDN GBB 18 18 18 0 1 2 2 1 1 1
4 MI GBB 10 10 10 0 1 2 2 1 1 1
5 SDN 1 GM 50 50 50 0 1 2 2 1 1 1
6 SDN 2 GM 22 22 22 0 1 2 2 1 1 1
7 SDN GBI 5 5 5 0 1 2 2 1 1 1
8 SDN 1 GBU 22 22 22 0 1 2 2 1 1 1
9 SDN 2 GBU 7 7 7 0 1 2 2 1 1 1
10 SDN 3 GBU 4 4 4 0 1 2 2 1 1 1
11 SD IT GUNUNG JADI 8 8 8 0 1 2 2 1 1 1
12 SDN 1 GA 17 17 17 0 1 2 2 1 1 1
13 SDN 2 GA 32 32 32 0 1 2 2 1 1 1
14 SDN 1 BA 22 22 22 0 1 2 2 1 1 1
15 SDN 2 BA 37 37 37 0 1 2 2 1 1 1
16 SDN 3 BA 43 43 43 0 1 2 2 1 1 1
17 SDN 1 BS 38 38 38 0 1 2 2 1 1 1
18 SDN 2 BS 19 19 19 0 1 2 2 1 1 1
19 SDN 3 BS 23 23 23 0 1 2 2 1 1 1
20 SDN 1 TA 5 5 5 0 1 2 2 1 1 1
21 SDN 2 TA 18 18 18 0 1 2 2 1 1 1

TOTAL 436 436 436 0 21 42 42 21 21

*dilengkapi dengan cool pack sesuai dengan ukuran/kapasitas vaccine carrier

 JADWAL PELAYANAN INTRODUKSI IMUNISASI HPV
BAGI ANAK SEKOLAH
Nama Provinsi : LAMPUNG
Nama Kabupaten : LAMPUNG TENGAH
Nama Puskesmas : BANDAR AGUNG

Jumlah
Jumlah Sasaran Jumlah Supervisor Daftar Nama Tim Tanggal Pelaksanaan
No. Nama Sekolah Introduksi HPV* Jumlah Vaksinator Guru/pendukung Pelaksana Layanan
lainnya
1 SD Xaverius GBB 15 1 2 2 Nisaliah, Winarsih 9/21/2023
2 SD IT BU GBB 21 1 2 2 Nisaliah, Winarsih 9/22/2023
3 SDN GBB 18 1 2 2 Nisaliah, Winarsih 9/23/2023
4 MI GBB 10 1 2 2 Nisaliah, Winarsih 9/20/2023
5 SDN 1 GM 50 1 2 2 Nurlam, Elisa 9/20/2023
6 SDN 2 GM 22 1 2 2 Nurlam, Elisa 9/21/2023
7 SDN GBI 5 1 2 2 Wulan, Tri Suwarni 9/21/2023
8 SDN 1 GBU 22 1 2 2 Afriani, Mislah 9/21/2023
9 SDN 2 GBU 7 1 2 2 Afriani, Mislah 9/22/2023
10 SDN 3 GBU 4 1 2 2 Afriani, Mislah 9/23/2023
11 SD IT GUNUNG JADI 8 1 2 2 Afriani, Mislah 9/25/2023
12 SDN 1 GA 17 1 2 2 Nurlam, Mahmudah 9/25/2023
13 SDN 2 GA 32 1 2 2 Nurlam, Mahmudah 9/26/2023
14 SDN 1 BA 22 1 2 2 Ariningtyas, Agung P 9/25/2023
15 SDN 2 BA 37 1 2 2 Ariningtyas, Agung P 9/26/2023
16 SDN 3 BA 43 1 2 2 Ariningtyas, Agung P 9/27/2023
17 SDN 1 BS 38 1 2 2 Astika, Yurlina 9/25/2023
18 SDN 2 BS 19 1 2 2 Astika, Yurlina 9/26/2023
19 SDN 3 BS 23 1 2 2 Astika, Yurlina 9/27/2023
20 SDN 1 TA 5 1 2 2 Septi, Heni S 9/26/2023
21 SDN 2 TA 18 1 2 2 Septi, Heni S 9/27/2023

TOTAL 436 25 50 50

*Catatan: Sasaran imunisasi HPV tahun 2023 di sekolah: anak perempuan kelas 5 SD/MI/sederajat
 JADWAL PELAYANAN INTRODUKSI IMUNISASI HPV
BAGI ANAK TIDAK BERSEKOLAH
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Jumlah
Jumlah Sasaran Jumlah Supervisor Daftar Nama Tim Tanggal Pelaksanaan
No. Nama Pos Imunisasi Introduksi HPV Jumlah Vaksinator Kader/pendukung Pelaksana Layanan
lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL 0

Catatan: Sasaran imunisasi HPV tahun 2023 untuk anak tidak sekolah: anak perempuan usia 11 tahun. Pelayanan imunisasi dapat dilakukan di posyandu, puskesmas, atau
tempat anak-anak tersebut berkumpul seperti rumah singgah anak jalanan, yayasan/panti asuhan, panti sosial, sekolah non formal, dsb.
 PERTEMUAN ADVOKASI DAN PENINGKATAN KAPASITAS

Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

No Nama kegiatan Peserta Jumlah Peserta Waktu dan tempat Sumber Pendanaan Penanggung jawab

1 Pertemuan koordinasi imunisasi HPV dengan LP PJ Program dan Vaksinator 50 orang Aula Puskesmas APBD, DAK Non Fisik, dll Jurim

Pertemuan koordinasi imunisasi HPV dengan Kepala Sekolah SD/ MI/

2 07 September 2023 Aula Puskesmas Ns. Yunus, Skep
Kepala Sekolah Sederajat

10

11

12

13
 RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MAS

Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Catatan: Isi kolom a s/d d dan f s/d j dengan tanggal rencana pelaksanaan. Kolom e dan k diisi dengan rencana ke
Kegiatan Sosialisasi

No Nama Pos Imunisasi (sekolah/pos

lainnya)

Surat Pemberitahuan
Penyuluhan langsung

Lainnya

Poster
1 SD Xaverius GBB v v
2 SD IT BU GBB v v
3 SDN GBB v v
4 MI GBB v v
5 SDN 1 GM v v
6 SDN 2 GM v v
7 SDN GBI v v
8 SDN 1 GBU v v
9 SDN 2 GBU v v
10 SDN 3 GBU v v
11 SD IT GUNUNG JADI v v
12 SDN 1 GA v v
13 SDN 2 GA v v
14 SDN 1 BA v v
15 SDN 2 BA v v
16 SDN 3 BA v v
17 SDN 1 BS v v
18 SDN 2 BS v v
19 SDN 3 BS v v
20 SDN 1 TA v v
21 SDN 2 TA v v
MOBILISASI MASYARAKAT

dan k diisi dengan rencana kegiatan beserta tanggal

Materi KIE
Buku Saku
Spanduk

Medsos

Lainnya
Banner
Leaflet

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v