LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

TONSILITIS

Disusun Oleh :
VITA NINGTIYAN AGESTHA
NIM. 2022207209218

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
TAHUN 2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
A. Tonsilitis
1. Pengertian
Penyakit tonsilitis merupakan peradangan pada tonsil yang disebabkan
oleh infeksi bakteri atau virus. Selain virus dan bakteri, penyakit ini juga
bisa disebabkan karena kegagalan atau ketidaksesuaian pemberian antibiotik
pada saat pertama kali menderita (tonsilitis akut) sehingga penyakit ini
semakin meradang jika timbul untuk kedua kalinya dan menjadi tonsilitis
kronis. Penyakit ini dapat mengenai semua umur namun umumnya
menyerang pada anak-anak (Ramadhan et al., 2017).
Tonsilitis diartikan sebagai peradangan pada tonsil palatina yang
ditandai dengan peradangan tonsil, sakit tenggorok, gangguan menelan, dan
pembesaran ringan kelenjar limfe di leher. Peradangan biasanya meluas
hingga ke adenoid maupun tonsil lingual (melibatkan cincin Waldeyer) dan
seringkali bersamaan dengan faringitis yang dinamakan faringotonsilitis.
Penyebaran infeksi ini ditransmisikan melalui udara (air borne droplet),
tangan, dan ciuman (Klarisa dan Fardizza F, 2014).
Berdasarkan pengertian di atas kesimpulan dari penulis adalah
tonsilitis merupakan suatu peradangan pada tonsil yang disebabkan oleh
bakteri ataupun virus, prosesnya bisa akut atau kronis.

2. Anatomi
Tonsil terdiri dari tonsil lingual, tonsil faringeal (adenoid) dan tonsil
palatina. Tonsil palatine merupakan sepasang massa jaringan lunak dibagian
belakang faring. Terdapat satu buah tonsil palatine pada tiap sisi.Tiap tonsil
merupakan jaringan limfoid yang dilapisi epitel respirasi yang berinvaginasi
dan membentuk kripta / kriptus (Klarisa C & Fardizza F, 2014).
Tonsil palatina yang biasanya disebut tonsil saja terletak di dalam fosa
tonsil.Pada kutub atas tonsil seringkali ditemukan celah intratonsil yang
merupakan sisa kantong faring yang kedua.Kutub bawah tonsil biasanya
melekat pada dasar lidah.Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka

6
 7

ragam dan mempunyai celah yang disebut kriptus. Tonsil mendapat

darah dari a. palatine minor, a. palatine asendens, cabang tonsil a. maksila
eksterna, a. faring asendens dan a. lingualis dorsal. Tonsil lingual terletak di
dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Di
garis tengah, disebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada
apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papilla sirkumvalata. Tempat ini
kadang-kadang menunjukkan penjalaran duktus tiroglosus dan secara klinik
merupakan tempat penting bila ada massa tiroid lingual (lingual thyroid)
atau kista duktus tiroglosus. (Rusmarjono & Hermani B, 2012).
Tonsil merupakan bagian dari sistem limfatik yang berperan dalam
imunitas, bersama dengan tonsil lingual dan tonsil palatine membentuk
cincin Waldeyer selaku agregat limfoid pertama pada saluran aerodiestif.
Tonsil akan menghasilkan limfosit dan aktif mensintesis immunoglobulin
saat terjadinya infeksi di tubuh. Tonsil akan membengkak saat berespon
terhadap infeksi. (Klarisa C & Fardizza F , 2014)

3. Etiologi
Gejala umum tonsilitis kronis yaitu sakit tenggorok, disfagia, dan
demam. Penyakit tonsil mempengaruhi struktur terkait anatomi lainnya
seperti celah telinga tengah, sinus paranasal, dan gabungan saluran
pernafasan dengan bagian atas saluran pencernaan. Anak-anak yang
mengalami tonsilitis kronis memiliki pembesaran tonsil dan pembuluh darah
membesar pada permukaan tonsil (Triola, Zuhdi, & Vani, 2020).
Tanda-tanda maupun gejala tonsilitis yang sering ditemukan
diantaranya perasaan mudah lelah dan lesu, sulit berkonsentrasi, rasa tidak
enak pada tenggorokan, sulit menelan hingga rasa sakit saat menelan, nafas
atau mulut berbau serta terkadang muncul juga gangguan pada telinga dan
siklus tidur seseorang. Pengaruh non mikroba juga menjadi penyebab dari
penyakit ini seperti refluks esofagus, imunomodulator dan radikal bebas.
Radikal bebas sendiri merupakan molekul tidak stabil dan sangat reaktif
sehingga bisa menyebabkan kerusakan jaringan terutama di membrane sel
(Liwikasari, 2018).
 8

Peradangan tonsil akan mengakibatkan pembesaran yang

menyebabkan kesulitan menelan atau seperti ada yang mengganjal di
tenggorok. Pada anak biasanya keadaan ini juga dapat mengakibatkan
keluhan berupa ngorok saat tidur karena pengaruh besarnya tonsil
mengganggu pernafasan bahkan keluhan sesak nafas juga dapat terjadi
apabila pembesaran tonsil telah menutup jalur pernafasan. Jika peradangan
telah ditanggulangi, kemungkin tonsil kembali pulih seperti semula atau
bahkan tidak dapat kembali sehat seperti semula. Apabila tidak terjadi
penyembuhan yang sempurna pada tonsil, dapat terjadi infeksi berulang.
Apabila keadaan ini menetap, bakteri patogen akan bersarang di dalam
tonsil dan terjadi peradangan yang kronis atau yang disebut dengan tonsilitis
kronis (Maulana Fakh, Novialdi, & Elmatris, 2016)

4. Patofisiologi
Bakteri atau virus memasuki tubuh melalui hidung atau mulut,
amandel berperan sebagai filter atau penyaring yang menyelimuti organisme
berbahaya, sel-sel darah putih ini akan menyebabkan infeksi ringan pada
amandel. Hal ini akan memicu tubuh untuk membentuk antibodi terhadap
infeksi yang akan datang, akan tetapi kadang-kadang amandel sudah
kelelahan menahan infeksi atau virus. Infeksi bakteri dari virus inilah yang
menyebabkan tonsilitis. Kuman menginfiltrasi lapisan epitel, bila epitel
terkikis maka jaringan limfoid superficial mengadakan reaksi. Terdapat
pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit poli morfonuklear. Proses
ini secara klinik tampak pada korpus tonsil yang berisi bercak kuning yang
disebut detritus. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri dan epitel
yang terlepas, suatu tonsilitis akut dengan detritus disebut tonsilitis
falikularis, bila bercak detritus berdekatan menjadi satu maka terjadi
tonsilitis lakunaris.
Tonsilitis dimulai dengan gejala sakit tenggorokan ringan hingga
menjadi parah. Pasien hanya mengeluh merasa sakit tenggorokannya
sehingga nafsu makan berkurang. Radang pada tonsil dapat menyebabkan
kesukaran menelan, panas, bengkak, dan kelenjar getah bening melemah di
dalam daerah sub mandibuler, sakit pada sendi dan otot, kedinginan, seluruh
 9

tubuh sakit, sakit kepala dan biasanya sakit pada telinga. Sekresi yang
berlebih membuat pasien mengeluh sukar menelan, belakang tenggorokan
akan terasa mengental. Hal-hal yang tidak menyenangkan tersebut biasanya
berakhir setelah 72 jam. Bila bercak melebar, lebih besar lagi sehingga
terbentuk membran semu (Pseudomembran), sedangkan pada tonsilitis
kronik terjadi karena proses radang berulang maka epitel mukosa dan
jaringan limfoid terkikis. Sehingga pada proses penyembuhan, jaringan
limfoid diganti jaringan parut. Jaringan ini akan mengkerut sehingga ruang
antara kelompok melebar (kriptus) yang akan diisi oleh detritus, proses ini
meluas sehingga menembus kapsul dan akhirnya timbul perlengketan
dengan jaringan sekitar fosa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai dengan
pembesaran kelenjar limfe submandibula.

5. Faktor risiko tonsilitis

a. Kebersihan mulut dan gigi yang buruk
Rusmarjono menjelaskan hygiene mulut harus dijaga agar mulut
tidak menjadi media pembiakan kuman, apabila hygiene mulut tidak
dijaga dan jarang gosok gigi, kuman streptococcus beta hemolitikus
mudah masuk melalui makanan, minuman dan sisa-sisa makanan yang di
sela – sela gigi juga dapat membawa bakteri di mulut. hygiene mulut
yang buruk berperan dalam kekambuhan tonsilitis, untuk itu agar tetap
gigi bersih dari sisa-sisa makanan dan bau mulut sebaiknya hygiene
mulut dijaga dengan cara menggosok gigi pada waktu pagi, sore, setiap
habis makan dan malam hari sebelum tidur. Pada penelitian ini banyak
anak yang kebersihan mulutnya kurang karena tidak menggosok gigi
sebelum tidur dan setelah makan.
b. Kebiasaan merokok
Perubahan panas akibat merokok, menyebabkan perubahan
vaskularisasi, sekresi kelenjar liur dan fungsi tonsil. Terdapat
peningkatan laju aliran saliva dan konsentrasi ion kalsium pada salive,
selama proses merokok. Senyawa kalsium fosfatase yang ditemukan pada
kalkulus supragingiva, berasal dari saliva.Hal tersebut dapat dijadikan
dasar, mengapa skor kalkulus pada perokok lebih tinggi disbanding
 10

bukan perokok. Merokok juga menyebabkan penurunan antibody pada

tonsil, fungsi tonsil yaitu apabila pathogen menembus lapisan epitel maka
sel-sel fagositik mononuclear akan mengenal dan mengeliminasi antigen,
sehingga terjadi gangguan fungsi sel-sel pertahanan tubuh. Kemudian
partikel dalam asap rokok merangsang tonsil untuk produksi antibodi.
Jika berlangsung terus menerus tonsil akan mengalami peradangan.
c. Kebiasaan makan
Kebiasaan Makanan Gorengan Makanan yang tidak diproses
dengan hyginis serta tempat penyimpanan makanan yang terbuka dapat
tertempel oleh kuman.Apabila dikonsumsi terus menerus dapat
menjadikan anak mengalami tonsillitis. Mengkonsumsi Minuman Dingin,
minuman yang didinginkan lebih segar dari pada minuman biasa tetapi
justru minuman yang didinginkan malah dapat menyebabkan terjadi
vasokonstriksi sehingga pembuluh darah mengecil dan jumlah sel darah
putih berkurang. Pada penelitian ini banyak responden mempunyai
kebiasaan minum es marimas atau sejenisnya karena murah dan segar
dibandingkan soft drink.
d. Stres
Stres adalah suatu kondisi yang menekan keadaan psikis seseorang
dalam mencapai suatu kesempatan dimana untukn mencapai kesempatan
tersebut terdapat batasan atau penghalang yang menghasilkan perubahan
fisik yang mengakibatkan kemampuan meniru dan efek negatif respons
neuroendokrin yang mengakibatkan kegagalan fungsi sistemn
imun.Sistem kekebalan tubuh sebagai proteksi tubuh dari unsur luar
berupa antigen.Selain itu juga menetralisir dan menyingkirkan antigen
dari tubuh. Tonsila palatine merupakan jaringan limfoepitel yang
berperan penting sebagai sistem pertahanan tubuh. Dimana jika seseorang
mengalami stres akan memicu timbulnya peradangan pada tonsil.
e. Kelelahan fisik
f. Pengaruh cuaca
 11

6. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang muncul akan berbeda-beda pada setiap
kategori tonsilitis sebagai berikut. (Rusmarjono & Soepardi, 2016).
a. Tonsilitis akut
1) Tonsilitis viral
Gejala tonsilitis viral lebih menyerupai common cold yang disertai
rasa nyeri tenggorok dan beberapa derajat disfagia. Dan pada kasus
berat dapat meolak untuk minum atau makan melalui mulut. Penderita
mengalami malaise, suhu tinggi, dan nafasnya bau.
2) Tonsilitis bacterial
Gejala dan tanda Masa inkubasi 2 – 4 hari. Gejala dan tanda yang
sering ditemukan adalah nyeri tenggorok dan nyeri waktu menelan,
demam dengan suhu tubuh yang tinggi, rasa lesu, rasa nyeri di sendi-
sendi, tidak nafsu makan dan rasa nyeri di telinga karena nyeri alih
(referred pain) melalui saraf N. glosofaringeus (N. IX). Pada
pemeriksaan tampak tonsil membengkak, hiperemis dan terdapat
detritus berbentuk folikel, lakuna atau tertutup oleh membran semu.
Kelenjar sub-mandibula membengkak dan nyeri tekan. (otalgia).
b. Tonsilitis Membranosa
1) Tonsilitis difteri
Gejala umum seperti juga gejala infeksi lainnya yaitu kenaikan suhu
tubuh biasanya subfebris, nyeri kepala, tidak nafsu makan, badan
lemah, nadi lambat serta keluhan nyeri menelan. Gejala lokal yang
tampak berupa tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang
makin lama makin meluas dan bersatu membentuk membran semu.
Membran ini dapat meluas ke palatum mole, uvula, nasofaring, lanng,
trakea dan bronkus dan dapat menyumbat saluran napas. Membran
semu ini melekat erat pada dasarnya, sehingga bila diangkat akan
mudah berdarah. Pada perkembangan penyakit ini bila infeksinya
berjalan terus, kelenjar limfa leher akan membengkak sedemikian
besarnya sehingga leher menyerupai leher sapi (bull neck) atau disebut
juga Burgemeester's.
 12

2) Tonsilitis Septik Disebabkan oleh Streptococcus hemoliticus pada

susu sapi, tapi di Indonesia jarang.
3) Angina Plaut Vincent
Gejala demam sampai dengan 39o C, nyeri kepala, badan lemah, dan
kadang-kadang terdapat gangguan pencernaan. Rasa nyeri di mulut,
hipersalivasi, gigi dan gusi mudah berdarah. Pada pemeriksaan tampak
mukosa mulut dan faring hiperemis, tampak membran putih keabuan
di atas tonsil, uvula, dinding faring, gusi, serta terdapat bau mulut dan
kelenjar sub mandibula membesar.

7. Penatalaksanaan
Tonsilitis kronis kebanyakan berasal dari bakteri yang terdapat di
parenkim tonsil dibanding permukaan tonsil, sehingga swab dari permukaan
tonsil saja dapat menjadi keliru. Penatalaksanaan medis termasuk pemberian
antibiotik sesuai kultur. Pemberian antibiotik yang bermanfaat pada
penderita tonsilitis kronis cefalosporin ditambah metronidazole,
klindamisin, amoksisilin dengan asam klavulanat jika bukan disebabkan
mononucleosis. Tonsilektomi merupakan tindakan pembedahan yang paling
sering dilakukan pada penderita tonsilitis kronis, yaitu berupa tindakan
pengangkatan jaringan tonsil palatina dari fosa tonsil (Jeyakumar, dkk.,
2013).
Kaedah tonsilektomi sangat efektif dilakukan pada anak yang
menderita tonsilitis kronis dan berulang dan indikasi absolut karena adanya
sumbatan jalan napas akibat hipertrofi tonsil, tetapi tonsilektomi dapat
menimbulkan berbagai masalah dan berisiko menimbulkan komplikasi
seperti perdarahan, syok, nyeri pasca tonsilektomi, maupun infeksi.
Tonsilitis yang disebabkan oleh virus harus ditangani secara simptomatik.
Obat kumur, analgetik, dan antipiretik biasanya dapat membantu. Gejala
yang timbul biasanya akan hilang sendiri. Efektivitas penggunaan obat
kumur masih dipertanyakan, karena bisa saja saat berkumur tidak mengenai
tonsil tetapi lebih banyak mengenai dinding faring.
 13

8. Pathway

Gambar 2.1 Patway Tonsilitis

 14

B. Pemenuhan Kebutuhan Kenyamanan

1. Pengertian
Kenyamanan merupakan suatu keadaan seseorang merasa sejahtera
atau nyaman baik secara mental, fisik maupun sosial (Keliat, Windarwati,
Pawirowiyono, & Subu, 2015). Gangguan rasa nyaman menurut SDKI
adalah perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan dan sosial (SDKI, 2017). Kenyamanan menurut
(Keliat dkk., 2015) dapat dibagi menjadi tiga yaitu :
a. Kenyamanan fisik merupakan rasa sejahtera atau nyaman secara fisik.
b. Kenyamanan lingkungan merupakan rasa sejahtera atau rasa nyaman
yang dirasakan didalam atau dengan lingkungannya
c. Kenyamanan sosial merupakan keadaan rasa sejahtera atau rasa nyaman
dengan situasi sosialnya.

2. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman

Rasa nyaman merupakan merupakan keadaan terpenuhinya kebutuhan
dasar manusia yaitu kebutuhan ketentraman (kepuasan yang dapat
meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan yang telah
terpenuhi), dan transenden. Kenyamanan seharusnya dipandang secara
holistic yang mencakup empat aspek yaitu :
a. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh
b. Sosial, berhubungan dengan interpersonal, keluarga, dan sosial
c. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri
seorang yang meliputi harga diri, seksualitas dan makna kehidupan
Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal
manusia seperti cahaya, bunyi, temperature, warna, dan unsur ilmiah
lainnya. Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman dapat diartikan perawat
telah memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan
bantuan (Susanto, 2015).
 15

3. Jenis Gangguan Rasa Nyaman

Menurut Mardella (2013) Gangguan rasa nyaman dapat dibagi
menjadi 3 yaitu:
a. Nyeri Akut
Nyeri akut merupakan keadaan seseorang mengeluh ketidaknyamanan
dan merasakan sensasi yang tidak nyaman, tidak menyenangkan selama 1
detik sampai dengan kurang dari enam bulan.
b. Nyeri Kronis
Nyeri kronis adalah keadaan individu mengeluh tidak nyaman dengan
adanya sensasi nyeri yang dirasakan dalam kurun waktu yang lebih dari
enam bulan.
c. Mual
Mual merupakan keadaan pada saat individu mengalami sensai yang
tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan, area epigastrium atau
pada seluruh bagian perut yang bisa saja menimbulkan muntah atau tidak.

C. Asuhan Keperawatan Tonsilitis Dengan Pemenuhan Kebutuhan

Kenyamanan
1. Pengkajian
a. Wawancara
1) Kaji adanya riwayat penyakit sebelumnya (tonsillitis)
2) Apakah pengobatan adekuat
3) Kapan gejala itu muncul
4) Apakah mempunyai kebiasaan merokok
5) Bagaimana pola makannya
6) Apakah rutin / rajin membersihkan mulut
b. Pengkajian Pola
1) Data dasar pengkajian Integritas Ego
Gejala : perasaan takut Khawatir bila pembedahan mempengaruhi
hubungan keluarga, kemampuan kerja, dan keuangan.
Tanda : ansietas, depresi, menolak.
2) Makanan / Cairan
Gejala : Kesulitan menelan
 16

Tanda : Kesulitan menelan, mudah tersedak, inflamasi, kebersihan

gigi buruk/kurang.
3) Hygiene
Gejala : Sakit tenggorokan kronis, penyebaran nyeri ke telinga Tanda :
Gelisah, perilaku berhati-hati.
4) Pernafasan
Gejala : Riwayat merokok/mengunyah tembakau, bekerja dengan
serbuk kayu, debu.

2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik yang berlangsung aktual atau potensial. Diagnosis
keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.
Perawat di harapkan memiliki rentang perhatian yang luas, baik pada klien
sakit maupun sehat. Respon – respon tersebut merupakan reaksi terhadap
masalah kesehatan dan proses kehidupan yang di alami klien (SDKI, 2017).
Diagnosa keperawatan yang ditegakkan pada berdasarkan (Standar
diagnosis keperawatan indonesia (SDKI). Masalah keperawatan utama yang
mungkin muncul pada kasus An. A dengan tonsilitis dalam pemenuhan
kebutuhan kenyamanan adalah:
a. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan
(SDKI, 2017)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : 1. Mengeluh nyeri
Objektif : 1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (Mis, waspada, posisi menghindari
nyeri)
3. Gelisah
 17

4. Frekuensi nadi meningkat

5. Sulit tidur
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : (Tidak tersedia)
Objektif : 1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis

b. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan proses penyakit

Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan dan sosial (SDKI, 2017).
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : 1. Mengeluh tidak nyaman
Objektif : 1. Gelisah
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : 1. Mengeluh sulit tidur
2. Tidak mampu rileks
3. Mengeluh kedinginan atau kepanasan
4. Merasa gatal
5. Mengeluh mual
6. Mengeluh lelah
Objektif : 1. Menunjukan gejala distres
2. Tampak merintih/menagis
3. Pola eliminasi berubah
4. Postur tubuh berubah
5. Iritabilitas
 18

c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
(SDKI, 2017).
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : 1. Mengeluh sulit tidur
2. Mengeluh sering terjaga
3. Mengeluh tidak puas tidur
4. Mengeluh pola tidur berubah
5. Mengeluh istirahat tidak cukup
Objektif : (Tidak tersedia)

Gejala dan tanda mayor

Subjektif : 1. Mengeluh kemampuan beraktifitas menurun

Objektif : (Tidak tersedia)

3. Intervensi
Setelah merumuskan diagnosa di lanjutkan dengan intervensi dan
aktivitas keperawatan untuk mengurangi menghilangkan serta mencegah
masalah keperawatan klien. Tahapan ini di sebut perencanaan keperawatan
yang meliputi penentuan prioritas diagnosa keperawatan, menetapkan
sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria evaluasi serta merumuskan
intervensi serta aktivitas keperawatan (Nurarif & Kusuma, 2015). Intervensi
keperawatan berdasarkan 3 diagnosa keperawatan adalah :
Tabel 2.1 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
No. Diagnosa Standar Intervensi Keperawatan
Keperawatan Indonesia (SIKI)
1. Nyeri Akut Manajeman Nyeri
berhubungan dengan Observasi
inflamasi 1) Indentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respon nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat
atau memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap
 19

respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah di berikan
9) Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
10) Berikan teknik nonfarmakologis
umtuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur, terapy
music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres air
hangat/dingin, terapy bermain)
11) Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
12) Fasilitasi istirahat dan tidur
13) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri Edukasi
14) Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
15) Jelaskan strategi meredakan nyeri
16) Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
17) Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
18) Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
19) Kolaborasi pemberian analgesik, jika
perlu
2. Gangguan rasa Perawatan Kenyamanan
nyaman berhubungan Observasi
dengan proses 1) Identifikasi gejala yang tidak
penyakit menyenangkan (Mis, mual, nyeri,
gatal, sesak)
2) Identifikasi pemahaman tentang
kondisi, situasi dan
perasaannya
3) Identifikasi masalah emosional dan
spiritual
Terapeutik
4) Berikan posisi yang nyaman
5) Berikan kompres air dingin atau hangat
6) Ciptakan lingkungan yang nyaman
7) Berikan pemijatan
8) Berikan terapyi akupresur
 20

9) Berikan terapi hipnosis

10) Dukungan keluarga dan
pengasuh terlibat dalam
terapi/pengobatan
11) Diskusikan mengenai situasi dan
pilihan terapi/pengobatan yang
diinginkan
Edukasi
12) Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan
terapy/pengobatan
13) Ajarkan terapi relaksasi
14) Ajarkan latihan pernapasan
15) Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi
terbimbing
Kolaborasi
16) Kolaborasi pemberian analgesik,
antipruritus, antihistamin, jika perlu
3. Gangguan pola tidur Dukungan Tidur
berhubungan dengan Observasi
nyeri 1) Indentifikasi pola aktivitas dan tidur
2) Identifikasi faktor pengganggu tidur
(fisik dan/atau psikologis)
3) Identifikasi makanan dan minuman
yang mengganggu tidur (mis, kopi, the,
alkohol, makan mendekati waktu tidur,
minum banyak air sebelum tidur)
4) Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik
5) Modifikasi lingkungan (mis,
pencahayaan, kebisingan, suhu, matras,
dan tempat tidur)
6) Batasi waktu tidur siang, jika perlu
7) Fasilitasi menghilangkan stres sebelum
tidur
8) Tetapkan jadwal tidur rutin
9) Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis, pijat, pengaturan
posisi, terapi akupresur)
10) Sesuaikan jadwal pemberian obat
dan/atau tindakan untuk menunjang
siklus tidur – terjaga
11) Edukasi
12) Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
13) Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
14) Anjurkan menghindari
makan/minuman yang
mengganggu tidur
15) Anjurkan penggunaan obat tidur yang
 21

tidak mengandung supresor terhadap

tidur REM
16) Ajarkan faktor – faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan pola
tidur (mis, psikologi, gaya hidup,
sering berubah shif bekerja)
17) Ajarkan relaksasi otot autogenik atau
cara nonfarmakologi lainnya

4. Implementasi
Implementasi merupakan langkah keempat dari proses keperawatan
yang telah di rencanakan oleh perawat untuk di kerjakan dalam membantu
pasien mencegah, mengurangi, dan menghilangkan dampak atau respon
yang di timbulkan oleh masalah keperawatan dan kesehatan, pelaksanaan
tindakan keperawatan. Implementasi dilakukan tindakan keperawatan
berdasarkan standar luaran keperawatan indonesia (SLKI) :
a. Tingkat Nyeri
Tabel 2.2 Tingkat Nyeri
No Kriteria Kriteria Hasil
Hasil
Menurun Cukum Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
1. Kemampuan 1 2 3 4 5
menuntaskan
aktifitas
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
2. Keluhan 1 2 3 4 5
nyeri
3. Meringis 1 2 3 4 5
4. Sikap 1 2 3 4 5
protektif
5. Gelisah 1 2 3 4 5
6. Kesulitan 1 2 3 4 5
tidur
7. Menarik diri
8. Berfokus
pada diri
sendiri
9. Diaforesis
10. Perasaan
depresi
(Tertekan)
11. Perasaan
 22

takut
mengalami
cedera
berulang
12. anoreksia
13. Perineum
terasa
tertekan
14. Uterus teraba
membulat
15. Ketegangan
otot
16. Pupil dilatasi
17. Muntah
18. Mual
Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik
k Memburu Membaik
k
19. Frekuensi 1 2 3 4 5
nadi
20. Pola napas 1 2 3 4 5
21. Tekanan
darah
22. Proses
berfikir
23. Fokus
24. Fungsi
berkemih
25. Perilaku
26. Nafsu makan
27. Pola tidur

b. Kontrol Nyeri
Tabel 2.2 Kontrol Nyeri
No Kriteria Kriteria Hasil
Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
1. Melaporkan 1 2 3 4 5
nyeri
terkontrol
2. Kemampuan 1 2 3 4 5
mengenali
onset nyeri
3. Kemampuan 1 2 3 4 5
mengenali
penyebab
 23

nyeri
4. Kemampuan 1 2 3 4 5
menggunaka
n teknik non
–
farmakologis
5. Dukungan 1 2 3 4 5
orang
terdekat
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
6. Keluhan 1 2 3 4 5
nyeri
7. Penggunaan 1 2 3 4 5
analgesik

c. Status kenyamanan

Tabel 2.3 Status Kenyamanan

No Kriteria Kriteria Hasil
Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
1. Kesejahtraan 1 2 3 4 5
fisik
2. Kesejahtraan 1 2 3 4 5
psikologis
3. Dukungan 1 2 3 4 5
sosial dari
keluarga
4. Dukungan 1 2 3 4 5
sosial dari
tema
5. Perawatan 1 2 3 4 5
sesuai
keyakinan
budaya
6. Perawatan 1 2 3 4 5
sesuai
kebutuhan
7. Kebebasan 1 2 3 4 5
melakukan
ibadah
8. Rileks 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
9. Keluhantidak 1 2 3 4 5
 24

nyaman
10. Gelisah 1 2 3 4 5
11. Kebisingan 1 2 3 4 5
12. Keluhan sulit 1 2 3 4 5
tidur
13. Keluhan 1 2 3 4 5
kedinginan
14. Keluhan 1 2 3 4 5
kepanasan
15. Gatal 1 2 3 4 5
16. Mual 1 2 3 4 5
17. Lelah 1 2 3 4 5
18. Merintih 1 2 3 4 5
19. Menangis 1 2 3 4 5
20. Iritabilitas 1 2 3 4 5
21. Menyalahkan 1 2 3 4 5
diri sendiri
22. Konfusi 1 2 3 4 5
23. Konsumsi 1 2 3 4 5
alkohol
24. Penggunaan 1 2 3 4 5
zat
25. Percobaan 1 2 3 4 5
bunuh diri
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
26. Memori 1 2 3 4 5
masalalu
27. Suhu ruangan 1 2 3 4 5
28. Pola 1 2 3 4 5
eliminasi
29. Postur tubuh 1 2 3 4 5
30. Kewaspadaan 1 2 3 4 5
31. Pola hidup 1 2 3 4 5
32. Pola tidur 1 2 3 4 5

c. Pola tidur

Tabel 2.4 Pola Tidur

No Kriteria Kriteria Hasil
Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
1. Keluhan sulit 1 2 3 4 5
tidur
2. Keluhan 1 2 3 4 5
sering terjaga
 25

3. Keluhan 1 2 3 4 5
tidak puas
tidur
4. Keluhan pola 1 2 3 4 5
tidur berubah
5. Keluhan 1 2 3 4 5
istirahat tidak
cukup
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
6. Kemampuan 1 2 3 4 5
beraktifitas

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah proses keperawatan yang memungkinkan
perawat untuk menentukan apakah intervensi keperawatan telah berhasil
meningkatkan kondisi klien. Evaluasi adalah tahap akhir dari proses
keperawatan yang merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana
antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat
pada tahap perencanaan. Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus
menerus dilakukan untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif
dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau
menghentikan rencana keperawatan (Manurung, 2011)
27
28
 ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Biodata
1) Identitas Klien
Nama Lengkap : An. A
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur/Tanggal Lahir : 9 Tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Tolaki
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Alamat : Konda
Tanggal MRS : 23 November 2022
No. RM 24 89 72

b) Identitas Orang Tua

Nama Lengkap : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Ibu
Alamat : Konda

30
 31

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri di tenggorokan, klien
mengatakan sulit menelan, skala nyeri 6, klien mengeluh tidak
nyaman.
2) Riwayat Keluhan
a) Penyebab/Faktor pencetus : Inflamasi pada tonsil
b) Sifat keluhan : Nyeri
c) Lokasi dan penyebaran : Tenggorokan
d) Skala keluhan 6
e) Mulai dan lamanya : Setiap 20 menit dengan durasi 5-10 menit
f) Hal hal yang meringkan : Pemberian obat analgesik
3) Riwayat kesehatan sekarang : An. A masuk Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Kendari sekitar jam 08.00 Wita. Sebelum di bawah ke
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Kendari, An. A mengeluh nyeri di
tenggorokan dan sulit pada saat menelan disertai dengan keluhan tidak
nyaman kemudian An. A dibawah orang tuanya memeriksa
kesehatannya ke Rumah Sakit Umum Daerah Kota Kendari. Saat
dilakukan pengkajian oleh perawat IGD di dapatkan data Klien
tampak meringis dan menagis, tonsil klien nampak membesar dan
kemerahan, klien tampak gelisah, suara klien terdengar serak, Obs.
TTV : N : 128 x/menit, P : 28x/menit, S : 36,8oC.
3) Riwayat kesehatan dahulu : An. A mengatakan tidak pernah di rawat
di rumah sakit dengan keluhan nyeri di tenggorokan dan sulit pada
saat menelan.
4) Riwayat imunisasi
Hubungan Status Imunisasi
Pendidika
Nama L/P Umur dengan Penyakit
n BCG Polio DPT Campak
KK
9
An. A L Anak SD     Tonsilitis
Tahun

5) Riwayat kesehatan keluarga (penyakit serupa, penyakit keturunan, dll)

: An. A mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit Tonsilitis, dan penyakit keturunan seperti DM, TB Paru,
Hepatitis dan penyakit menular lainnya.
 32

c. Riwayat Keluarga/Genogram

1) Genogram

An.An.
A
9 Thn

Gambar 4.1 Genogram

Keterangan :

Laki – Laki :

Perempuan :

Meninggal dunia :

Klien :

Garis Perkawinan :

Garis Keturunan :

Garis Serumah :

2) Riwayat kesehatan anggota keluarga

a) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa :
Tidak ada
b) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular : Tidak
ada
 33

d. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda tanda vital
a) Tekanan darah : -
b) Pernapasan : 28 x/menit
c) Nadi : 128 x/menit
d) Suhu badan : 36,8°c
2) Berat badan dan tinggi badan
a) Berat badan : 30 kg
b) Tinggi badan :134 cm
c) IMT : 16 kg/m²
3) Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat :
a) Berguling : 4 Bulan
b) Duduk : 7 bulan
c) merangkak : 9 Bulan
d) Berdiri : 11 Bulan
e) Berjalan : 13 Bulan
f) Senyum pertama kali kepada orang lain pada umur 4 bulan
g) Bicara pertama kali : Lupa
h) Berpakaian tanpa bantuan : Lupa
4) Riwayat Nutrisi
a) Pemberian Asi
Pertama kali disusui : Sejak dilahirkan
Cara Pemberian : Menetek/Disusui langsung
Lama pemberian : Sampai anak usia 2 Tahun
b) Pemberian Susu Formula
Alasan pemberian : Pemberian asi sudah cukupo selama 2
tahun dan setelah itu dilanjutkan dengan susu formula
Jumlah pemberian : 2 gelas / hari atau kira-kira 400 ml
c) Pemberian makanan tambahan
Pertama kali diberikan usia : 6 bulan
Jenis : Bubur lunak dan pisang
5) Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai pada nutrisi saat ini :
 34

Usia Jenis Nutrisi Lama

pemberian
1. 0 – 6 Bulan Air Susu Ibu (ASI) 6 Bulan
2. 6 – 12 Bulan Asi + bubur lunak 8 Bulan
3. 1 – 3 Tahun Asi + Susu formula 2 Tahun
4. 3 – 6 Tahun Susu formula + Nasi + Lauk 3 Tahun
5. 6 – 9 Tahun Nasi + Lauk + Sayur + Susu 3 Tahun
6. Saat ini Nasi + Lauk + Sayur -
6) Kepala
a) Bentuk Kepala : Bulat, tidak ada massa
b) Keadaan kulit Kepala : Nampak bersih tidak ada lesi dan ketombe
c) Nyeri kepala/Pusing : Tidak ada
d) Distribusi Rambut : Lebat, distribusi merata
e) Rambut ronton : Tidak ada rambut rontok
f) Alopesia : Tidak ada alopesia
g) Lain lain : Tidak ada
7) Mata
a) Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
b) Edema Kelopak mata : Tidak ada
c) Ptosis : Tidak ada ptosis
d) Sklera : Anikterik (normal)
e) Konjungtiva : Merah muda (normal)
f) Ukuran pupil : Isokor
g) Ketajaman penglihatan : Visus mata 6/6
h) Pergerakan bola mata : Baik,dapat digerakkan ke 8 arah
i) Lapang pandang : Baik,dapat menjangkau lateral (sudut mata)
j) Diplopia : Tidak ada diplopia
k) Photohobia : Tidak ada
l) Nistagmus : Tidak ada
m)Refleks kornea : Berkedip normal ketika diberi rangsangan
n) Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
8) Telinga
a) Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
b) Sekret : Tidak ada secret
c) Serumen : Tidak ada serumen
d) Ketajaman Pendengaran : Baik (tes arloji)
 35

e) Tinnitus : Tidak ada tinnitus

f) Nyeri : Tidak Ada nyeri
9) Hidung
a) Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
b) Perdarahan : Tidak ada perdarahan luar
c) Sekresi : Tidak ada secret
d) Fungsi penciuman : Baik (tes pembauan)
e) Nyeri : Tidak ada nyeri
10) Mulut
a) Fungsi bicara : Suara serak dan lebih pelan
b) Kelembaban bibir : Lemban
c) Posisi ovula : Normal, berada diantara tonsil
d) Mukosa : Tidak ada lesi dan peradangan
e) Keadaan tonsil : Terdapat pembesaran dan peradangan
f) Stomatitis : Tidak Ada
g) Warna lidah : Merah muda
h) Tremor pada lidah : Tidak ada tremor
i) Kebersihan lidah : Bersih
j) Bau Mulut : Tidak ada
k) Kelengkapan Gigi : Geraham atas sudah tidak ada
l) Kebersihan gigi : Baik
m)Karies : Tidak ada
n) Suara parau : Tidak ada
o) Kesulitan menelan : Ya
p) Kemampuan mengunyah : Kurang
q) Fungsi mengecap : Baik dapat membedakan Rasa
11) Leher
a) Mobilitas leher : Tidak ada kaku kuduk
b) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
c) Pembesaran Kelenjar Limfe : Tidak Ada pembesaran
d) Pelebaran vena jugularis : Normal (3 cm)
e) Trakhaea : Normal tidak ada nyeri dan peradangan
12) Paru - Paru
 36

a) Bentuk dada : Normal Chest

b) Pengembangan dada : Simetris Kiri dan Kanan
c) Retraksi dinding dada : Tidak ada
d) Tanda Jejas : Tidak ada
e) Taktil fremitus : Teraba kiri dan kanan
f) Massa : Tidak teraba massa
g) Dispneu : Tidak ada
h) Ortopneu : Tidak ada
i) Perkusi thoraks : Sonor
j) Suara nafas : Normal
k) Bunyi nafas tambahan : Tidak ada bunyi nafas tambahan
l) Nyeri dada : Tidak ada
13) Jantung
a) Iktus kordis : Tidak tampak
b) Ukuran jantung : Normal tidak ada pembesaran
c) Nyeri dada : Tidak ada
d) Palpitasi : Tidak ada palpitasi
e) Bunyi Jantung : Lup – dup
14) Abdomen
a) Warna Kulit : Sawo Matang
b) Distensi Abdomen: Tidak ada distensi abdomen
c) Ostomi : Tidak ada
d) Tanda Jejas : Tidak Ada
e) Peristaltik : 7 kali/Menit
f) Perkusi Abdomen : Timpani
g) Massa : Tidak ada
h) Nyeri Tekan : Tidak Ada
15) Payudara
(Tidak di lakukan pengkajian)
16) Genetalia
(Tidak dilakukan pengkajian)
17) Pengkajian Sistem Saraf
a) Tingkat Kesadaran : Composmentis
 37

b) Koordinasi : Baik
c) Memori : Dapat mengingat dengan baik
d) Orientasi : Baik, pasien respon terhadap pertanyaan
e) Konfusi : Tidak ada konfusi
f) Keseimbangan : Baik
g) Kelumpuhan : Tidak ada
h) Gangguan sensasi : Tidak ada
i) Kejang kejang : Tidak ada
18) Reflex tendon
a) Biseps : Fleksi lengan pada sendi siku
b) Triseps : Ekstensi lengan bawah pada sendi siku
c) Lutut : Ekstensi tungkai bawah
d) Achiles : Plantar fleksi
19) Refleks Patologis
a) Babinski : Fleksi ibu jari dan pemekaran pada jari-jari
b) Tanda Meningeal : Tidak ada
c) Kaku Kuduk/Kernig sign : Tidak ada kaku kuduk
d) Brudzinski I : Fleksi ke dua tungkai
e) Brudzinski II : Tidak ada kelumpuhan
20) Anus dan Perianal
a) Hemorrhoid : Tidak ada
b) Lesi Perianal : Tidak ada
c) Nyeri : Tidak ada
21) Ekstremitas
a) Warna kulit : Sawo Matang
b) Purpura/ekimosis : Tidak ada
c) Atropi : Tidak ada pengecilan otot
d) Hipertropi : Tidak ada
e) Lesi : Tidak ada
f) Pigmentasi : Tidak ada
g) Luka : Tidak ada
h) Deformitas Sendi : Tidak ada
i) Deformitas Tulang : Tidak ada
 38

j) Tremor : Tidak mengalami tremor

k) Varises : Tidak ada varises
l) Edema : Tidak ada
m)Turgor Kulit : Normal tidak ada tanda dehidrasi
n) Kelembaban Kulit : Lembab
o) Capillary Refilling Time (CRT) : 2 detik (normal)
p) Pergerakan : Normal tidak ada kekakuan
q) Kekakuan Sendi : Tidak ada
r) Kekuatan Otot : Normal
s) Tonus Otot : Normal
t) Kekuatan Sendi : Normal
u) Nyeri : Tidak Ada nyeri
v) Diaphoresis : Normal (melalui kelenjar keringat)

e. Pola Funsi Kesehatan

1) Pola persepsi kesehatan dan manajeman An. A tidak mengetahui
tentang penyakit yang diderita, An. A menceritakan keluhan pada
ibunya jika sakit memeriksa ke dokter.
2) Pola nutrisi
Sebelum sakit An. A mengatakan makan 3 kali sehari, habis 1 piring
penuh dengan menu makan, nasi, sayur – mayur, dan lauk pauk.
Dalam 1 hari An. A minum 8 ukuran sedang. Selama sakit An. A
mengatakan makan 2 kali sehari menghabiskan ¼
porsi makan dengan
menu bubur, sayur dan lauk pauk. Dalam 1 hari An. A minum 5 gelas
ukuran sedang.
3) Pola eliminasi
Sebelum sakit An. A mengatakan BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi lunak dan BAK kurang lebih 4 kali sehari dengan warna
jernih dan bau khas, selama sakit tidak ada perubahan.
4) Pola persepsi dan daya ingat yang kuat
Sebelum sakit An. A mengatakan di dalam persepsi daya ingatnya
baik, penglihatan baik, pengecapan dan sensori An. A baik dapat
membedakan Manis, asam, pahit dan laik – lain. Pada saat sakit An. A
 39

menggatakan masih bisa merasakan makanan tetapi takut untuk

menelan karena nyeri yang di rasakan.
5) Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit An. A mengatakan tidur malam selama 9 jam dari jam
21.00 wita sampai jam 06.00 wita dan tidur siang selama 2 jam dari
jam 13.00 wita sampai jam 15.00 wita, selama sakit An. A
mengatakan tidurnya berkurang pada saat tidur malam maupun siang
hari, sering terbangun karena nyeri yang di rasakan tiba – tiba timbul.
6) Oksigenasi
Untuk kebutuhan oksigenasi An. A mengatakan tidak ada perubahan
sebelum dan selama sakitnya.

f. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium :
Tabel 4.1 Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Nilai rujukan Satuan
WBC : 11.76 4.0 – 10.00 103/uL
HGB :11.05 g/dl 11.0 – 13.0 g/dl
2) Studi diagnostic
Radiologi : Tidak ada

g. Tindakan medik/pengobatan
1) Pemasangan Infus RL 500 ml 24 Tpm (Mikro)
2) Paracetamol 15 mg 3x1 / Oral
3) Injeksi Cefotaxime 500 mg /12 Jam/IV

B. Klasifikasi data
Ds : - Klien mengatakan nyeri di tenggorokan
- Klien mengatakan sulit menelan
- Skala nyeri 6
- Klien mengeluh tidak nyaman
Do : - Klien tampak meringis dan menangis
- Tonsil klien nampak membesar dan kemerahan
 40

- Klien tampak gelisah

- Suara klien terdengar serak
- Obs. TTV :
TD : - mmHg
N : 128 x/menit
P : 28x/menit
S : 36,8oC

C. Analisa Data

Tabel 4.2 Analisa Data Diagnosa Keperawatan

No. Data Etiologi Masalah
1 Nyeri Akut ditandai Invasi Nyeri akut
dengan : kuman/bakteri/virus berhubungan
DS : pada tonsil dengan
- Klien mengatakan inflamasi
nyeri di tenggorokan Terjadinya inflamasi
- Skala nyeri 7 pada tonsil

DO: Merangsang
- Klien tampak meringis pengeluaran zat kimia
dan menagis (histamin, bradikinin,
- Tonsil klien nampak serotinin)
membesar dan
kemerahan Merangsang imflus
- Suara klien saraf sekitar
terdengar serak
Rangsangan di
hantarkan ke
hipotalamus, cortex
cerebri

Nyeri dipersepsikan
2 Gangguan rasa Infeksi primer Gangguan rasa
nyaman di tandai nyaman
dengan : Inflamasi berhubungan
DS : dengan proses
- Klien mengatakan Pirogen endogen penyakit
nyeri di tenggorokan
- Klien mengatakan Stimulasi di hipotalamus
sulit menelan
- Klien klien mengeluh Gangguan rasa nyaman
tidak nyaman
DO :
- Klien tampak gelisah
 41

D. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang ditegakkan pada berdasarkan (Standar diagnosis
keperawatan indonesia (SDKI). Masalah keperawatan utama pada kasus An. A
dengan tonsilitis dalam pemenuhan kebutuhan kenyamanan adalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan proses penyakit
 42

E. Diagnosis dan Rencana Keperawatan

Nama pasien : An. A
Ruang Perawatan : Melati
No. RM 24 89 72
Diagnosa Medik : Tonsilitis
Tabel 4.3 Diagnosis dan Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi
Keperawatan Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SLKI) (SIKI)
1. Nyeri Akut Kontrol nyeri Manajeman Nyeri
berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1) Indentifikasi lokasi,
dengan inflamasi asuhan keperawatan selama 3 x karakteristik, durasi,
ditandai dengan : 24 jam masalah nyeri akut dapat frekuensi, kualitas,
DS : teratasi dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
- Klien - Melaporjkan nyeri yang 2) Identifikasi faktor yang
mengatakan terkontrol memperberat atau
nyeri di - Kemampuan menggunakan memperingan nyeri
tenggorokan teknik non-farmakologis 3) Berikan teknik
- Skala nyeri 7 - Pengguanaan analgesik nonfarmakologis umtuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
DO: TENS, hipnosis, akupresur,
- Klien tampak terapy music, biofeedback,
meringis dan terapi pijat, aromaterapi,
menagis teknik imajinasi terbimbing,
- Tonsil klien kompres air hangat/dingin,
nampak terapy bermain)
membesar dan 4) Kontrol lingkungan yang
kemerahan memperberat rasa nyeri
Suara klien (mis. Suhu ruangan,
terdengar serak pencahayaan, kebisingan)
5) Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
2. Gangguan rasa Status Kenyamanan Perawatan Kenyamanan
nyaman Setelah dilakukan tindakan 1) Identifikasi gejala yang
berhubungan asuhan keperawatan selama 3 x tidak menyenangkan (Mis,
dengan proses 24 jam masalah status mual, nyeri, gatal, sesak)
penyakit di tandai kenyamanan dapat teratasi 2) Berikan posisi yang
dengan : dengan kriteria hasil : nyaman
DS : - Keluhan tidak nyaman 3) Ciptakan lingkungan yang
 43

- Klien menurun nyaman

mengatakan 4) Ajarkan terapi relaksasi
nyeri di
tenggorokan
- Klien
mengatakan sulit
menelan
- Klien klien
mengeluh tidak
nyaman
DO :
- Klien tampak
gelisah

F. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Implementasi dilakukan tindakan keperawatan berdasarkan standar luaran
keperawatan indonesia (SLKI, 2019). Implementasi keperawatan dilakukan pada
An. A selama 3x24 jam.
Implementasi hari pertama
Nama pasien : An. A
Ruang Perawatan : Melati
No. RM 24 89 72
Diagnosa Medik : Tonsilitis
Hari/Tanggal : 23 november 2022
Tabel 4.4 Tabel Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan Hari Ke 1
No. Diagnosa Hari /
Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tanggal
1. Nyeri Akut Rabu 09.00 1) Mengindentifikasi S :Klien mengeluh nyeri
berhubungan 23/11/ lokasi, pada tenggorokannya
dengan 2022 karakteristik, - Skala nyeri 6
inflamasi durasi, frekuensi, O : Klien nampak
ditandai kualitas, intensitas meringis
dengan : nyeri A : masalah keperawatan
DS : Hasil : nyeri akut belum teratasi
- Klien P: inflamasi pada P : Intervensi di lanjut
mengatakan tonsil dengan :
 44

nyeri di Q: nyeri tertusuk – - Pemberian paracetamol

tenggorokan tusuk 15 mg / 3x1 / oral di
- Skala nyeri R: tenggorokan pertahankan
7 S: 6 - Pemberian terapi nafas
T: hilang timbul dalam tetap di
DO: 09.05 2) Mengidentifikasi pertahankan
- Klien faktor yang - Pengaturan
tampak memperberat atau suhu,pencahayaan
meringis dan memperingan nyeri ruang perawatan, serta
menagis Hasil : Menelan pembatasan jumlah
- Tonsil klien dapat pengujung di
nampak meningkatkan pertahankan
membesar nyeri
dan 3) Memberikan
kemerahan 09.10 teknik
- Suara klien nonfarmakologis
terdengar umtuk mengurangi
serak rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis,
akupresur, terapy
music,
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing,
kompres air
hangat/dingin,
terapy bermain)
Hasil : Klien di
ajarkan terapi
nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
ketika nyeri timbul
09.20 4) Mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
Hasil : Suhu ruang
perawatan di atur
 45

berdasarkan
kenyamanan klien,
pencahayaan
diatur sesuai
dengan
kenyamanan klien,
jumlah
pengunjung di
batasi.
5) Mengkolaborasi
09.30 pemberian
analgesik, jika
perlu
Hasil : Pemberian
paracetamol 15 mg
3x1/oral

2. Gangguan Rabu 09.35 1) Identifikasi gejala S : klien mengeluhkan

rasa nyaman 23/11/202 yang tidak nyeri
berhubungan 2 menyenangkan O : klien tampak gelisah
dengan proses (Mis, mual, nyeri, A : masalah keperawatan
penyakit di gatal, sesak) gangguan rasa
tandai dengan Hasil : Klien nyaman belum
: mengeluhkan nyeri teratasi
DS : 09.40 2) Berikan posisi P: Intervensi dilanjut
- Klien yang nyaman dengan:
mengatakan Hasil : Pemberian - Pemberian posisi
nyeri di posisi supine supine di
tenggorokan 09.45 3) Menciptakan pertahankan
- Klien lingkungan yang - Pembatasan
mengatakan nyaman interaksi dengan
sulit Hasil : Interaksi pengujung di
menelan dengan pertahankan
- Klien klien pengunjung
mengeluh dibatasi
tidak 09.50 4) Mengajarkan
nyaman terapi relaksasi
DO : Hasil : Klien
- Klien diajarkan terapi
tampak nafas dalam guna
gelisah meringankan nyeri
ketika timbul
 46

Implementasi hari kedua

Nama pasien : An. A
Ruang Perawatan : Melati
No. RM 24 89 72
Diagnosa Medik : Tonsilitis
Hari/Tanggal : 24 november 2022
Tabel 4.5 Tabel Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan Hari Ke 2
No. Diagnosa Hari /
Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal
1. Nyeri Akut Kamis 09.00 1) Mengindentifikasi S : - klien mengatakan
berhubungan 24/11/202 lokasi, nyeri pada
dengan 2 karakteristik, tenggorokannya
inflamasi durasi, frekuensi, berkurang
ditandai kualitas, intensitas - skala nyeri 4
dengan : nyeri O : klien nampak gelisah
DS : Hasil : A : masalah keperawatan
- Klien P: inflamasi pada nyeri akut belum
mengatakan tonsil teratasi
nyeri di Q: nyeri tertusuk – P : Intervensi di lanjut
tenggorokan tusuk dengan:
- Skala nyeri R: tenggorokan - Pemberian
7 S: 4 paracetamol 15 mg /
T: hilang timbul 3x1 / oral di
DO: 09.05 2) Mengidentifikasi pertahankan
- Klien faktor yang - Pemberian terapi
tampak memperberat atau nafas dalam tetap di
meringis dan memperingan nyeri pertahankan
menagis Hasil : Nyeri - Pengaturan
- Tonsil klien meningkat hanya suhu,pencahayaan
nampak ketika menelan ruang perawatan,
membesar makanan serta pembatasan
dan 09.10 3) Memberikan jumlah pengujung
kemerahan teknik di pertahankan
- Suara klien nonfarmakologis
terdengar umtuk mengurangi
serak rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis,
akupresur, terapy
music,
 47

biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing,
kompres air
hangat/dingin,
terapy bermain)
Hasil : Klien
dapat melakukan
terapi nafas dalam
09.20 secara mandiri
4) Mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
Hasil : Pengaturan
suhu,
pencahayaan, dan
pembatasan
09.30 pengujung tetap di
pertahankan
5) Menkolaborasi
pemberian
analgesik, jika
perlu
Hasil : Pemberian
paracetamol 15 mg
3x1 / oral tetap di
pertahankan
2. Gangguan Kamis 09.35 1) Mengidentifikasi S : klien masih
rasa nyaman 24/11/202 gejala yang tidak mengeluhkan nyeri
berhubungan 2 menyenangkan O : klien masih tampak
dengan proses (Mis, mual, nyeri, gelisah
penyakit di gatal, sesak) A : masalah keperawatan
tandai dengan Hasil : Klien gangguan rasa
: masih nyaman belum
DS : mengeluhkan teratasi
- Klien nyeri pada P : Intervensi dilanjut
mengatakan 09.40 tenggorokan dengan:
 48

nyeri di 2) Memberikan - Pemberian posisi

tenggorokan posisi yang supine di
- Klien nyaman pertahankan
mengatakan Hasil : Posisi - Pembatasan
sulit supine di interaksi dengan
menelan pertahankan pengujung di
- Klien klien 09.45 3) Meciptakan pertahankan
mengeluh lingkungan yang
tidak nyaman
nyaman Hasil : Interaksi
DO : dengan pengujung
- Klien tetap dibatasi
tampak 09.50 4) Mengajarkan
gelisah terapi relaksasi
Hasil : Terapi
nafas dalam dapat
di lakukan secara
mandiri

Implementasi hari ketiga

Nama pasien : An. A
Ruang Perawatan : Melati
No. RM 24 89 72
Diagnosa Medik : Tonsilitis
Hari/Tanggal : 25 november 2022
Tabel 4.6 Tabel Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan Hari Ke 3
No. Diagnosa Hari /
Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tanggal
1. Nyeri Akut Jumat 09.00 1) Mengindentifikasi S : - Klien mengatakan
berhubungan 25/11/ lokasi, nyeri pada
dengan 2022 karakteristik, tenggorokannya
inflamasi durasi, frekuensi, berkurang
ditandai kualitas, intensitas - Skala nyeri 2
dengan : nyeri O : Klien tidak lagi
DS : Hasil : gelisah
- Klien P: inflamasi pada A : Masalah keperawatan
mengatakan tonsil nyeri akut belum
nyeri di Q: nyeri tertusuk – teratasi
tenggorokan tusuk P : Intervensi di lanjut
 49

- Skala nyeri R: tenggorokan dengan:

7 S: 2 - Pemberian
T: hilang timbul paracetamol 15 mg /
DO: 2) Mengidentifikasi 3x1 / oral hanya
- Klien 09.05 faktor yang ,ketika nyeri timbul
tampak memperberat - Pengaturan
meringis dan atau suhu,pencahayaan
menagis memperingan ruang perawatan,
- Tonsil klien nyeri serta pembatasan
nampak Hasil : Nyeri jumlah pengujung
membesar hanya ketika di pertahankan
dan 09.10 menelan makanan
kemerahan 3) Memberikan
- Suara klien teknik
terdengar nonfarmakologis
serak umtuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis,
akupresur, terapy
music,
biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing,
kompres air
hangat/dingin,
terapy bermain)
Hasil : Terapi
09.20 nafas dalam di
lakukan secara
mandiri
4) Mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
Hasil : Pengaturan
suhu dan
pencahayaan tetap
di pertahankan,
pembatasan
 50

pengujung tetap di
09.30 pertahankan.
5) Mengkolaborasi
pemberian
analgesik, jika
perlu
Hasil : Pemberian
paracetamol 15 mg
/ oral hanya ketika
nyeri timbul
2. Gangguan Jumat 09.35 1) Mengidentifikasi S : Klien mengatakan
rasa nyaman 25/11/202 gejala yang tidak nyerinya sudah
berhubungan 2 menyenangkan berkurang
dengan proses (Mis, mual, nyeri, O : Klien tidak lagi
penyakit di gatal, sesak) gelisah
tandai dengan Hasil : Klien A : Masalah keperawatan
: mengatakan gangguan rasa
DS : nyerinya sudah nyaman teratasi
- Klien berkurang P : Intervensi dilanjut
mengatakan 09.40 2) Memberikan dengan:
nyeri di posisi yang - Pemberian posisi
tenggorokan nyaman semi-fowler
- Klien Hasil : Klien - Pembatasan
mengatakan sudah dapat interaksi dengan
sulit di berikan pengujung di
menelan 09.45 posisi semi – pertahankan
- Klien klien fowler
mengeluh 3) Menciptakan
tidak lingkungan yang
nyaman nyaman
DO : Hasil :
- Klien Pembatasan
tampak jumlah interaksi
gelisah dengan pengujung
09.50 tetap di
pertahankan
4) Mengajarkan
terapi relaksasi
Hasil : Terapi
nafas dalam tetap
di lakukan ketika
nyeri timbul.