MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

(UMPRI)
LAMPUNG
FAKULTAS KESEHATAN
Alamat: Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 112 Pringsewu – Lampung 35373

Nama Mahasiswa : FARIDZ RAMADAN

Nomor Induk Mahasiswa : 2022207209436

KASUS: TONSILITIS

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. PENGERTIAN
Penyakit tonsilitis merupakan peradangan pada tonsil yang disebabkan oleh infeksi bakteri atau
virus. Selain virus dan bakteri, penyakit ini juga bisa disebabkan karena kegagalan atau
ketidaksesuaian pemberian antibiotik pada saat pertama kali menderita (tonsilitis akut) sehingga
penyakit ini semakin meradang jika timbul untuk kedua kalinya dan menjadi tonsilitis kronis.
Penyakit ini dapat mengenai semua umur namun umumnya menyerang pada anak-anak
(Ramadhan et al., 2017). Tonsilitis diartikan sebagai peradangan pada tonsil palatina yang
ditandai dengan peradangan tonsil, sakit tenggorok, gangguan menelan, dan pembesaran ringan
kelenjar limfe di leher. Peradangan biasanya meluas hingga ke adenoid maupun tonsil lingual
(melibatkan cincin Waldeyer) dan seringkali bersamaan dengan faringitis yang dinamakan
faringotonsilitis. Penyebaran infeksi ini ditransmisikan melalui udara (air borne droplet),
tangan, dan ciuman (Klarisa dan Fardizza F, 2014). Berdasarkan pengertian di atas kesimpulan
dari penulis adalah tonsilitis merupakan suatu peradangan pada tonsil yang disebabkan oleh
bakteri ataupun virus, prosesnya bisa akut atau kronis.
2. ETIOLOGI/FAKTOR RISIKO
Gejala umum tonsilitis kronis yaitu sakit tenggorok, disfagia, dan demam. Penyakit tonsil
mempengaruhi struktur terkait anatomi lainnya seperti celah telinga tengah, sinus paranasal,
dan gabungan saluran pernafasan dengan bagian atas saluran pencernaan. Anak-anak yang
mengalami tonsilitis kronis memiliki pembesaran tonsil dan pembuluh darah membesar pada
permukaan tonsil (Triola, Zuhdi, & Vani, 2020). Tanda-tanda maupun gejala tonsilitis yang
sering ditemukan diantaranya perasaan mudah lelah dan lesu, sulit berkonsentrasi, rasa tidak
enak pada tenggorokan, sulit menelan hingga rasa sakit saat menelan, nafas atau mulut berbau
serta terkadang muncul juga gangguan pada telinga dan siklus tidur seseorang. Pengaruh non
mikroba juga menjadi penyebab dari penyakit ini seperti refluks esofagus, imunomodulator dan
radikal bebas. Radikal bebas sendiri merupakan molekul tidak stabil dan sangat reaktif sehingga
bisa menyebabkan kerusakan jaringan terutama di membrane sel (Liwikasari, 2018). 8
Peradangan tonsil akan mengakibatkan pembesaran yang menyebabkan kesulitan menelan atau
seperti ada yang mengganjal di tenggorok. Pada anak biasanya keadaan ini juga dapat
mengakibatkan keluhan berupa ngorok saat tidur karena pengaruh besarnya tonsil mengganggu
pernafasan bahkan keluhan sesak nafas juga dapat terjadi apabila pembesaran tonsil telah
menutup jalur pernafasan. Jika peradangan telah ditanggulangi, kemungkin tonsil kembali pulih
seperti semula atau bahkan tidak dapat kembali sehat seperti semula. Apabila tidak terjadi
penyembuhan yang sempurna pada tonsil, dapat terjadi infeksi berulang. Apabila keadaan ini
menetap, bakteri patogen akan bersarang di dalam tonsil dan terjadi peradangan yang kronis
atau yang disebut dengan tonsilitis kronis (Maulana Fakh, Novialdi, & Elmatris, 2016)
3. PATOFISIOLOGI
Bakteri atau virus memasuki tubuh melalui hidung atau mulut, amandel berperan sebagai filter
atau penyaring yang menyelimuti organisme berbahaya, sel-sel darah putih ini akan
menyebabkan infeksi ringan pada amandel. Hal ini akan memicu tubuh untuk membentuk
antibodi terhadap infeksi yang akan datang, akan tetapi kadang-kadang amandel sudah
kelelahan menahan infeksi atau virus. Infeksi bakteri dari virus inilah yang menyebabkan
tonsilitis. Kuman menginfiltrasi lapisan epitel, bila epitel terkikis maka jaringan limfoid
superficial mengadakan reaksi. Terdapat pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit poli
morfonuklear. Proses ini secara klinik tampak pada korpus tonsil yang berisi bercak kuning
yang disebut detritus. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri dan epitel yang terlepas,
suatu tonsilitis akut dengan detritus disebut tonsilitis falikularis, bila bercak detritus berdekatan
menjadi satu maka terjadi tonsilitis lakunaris. Tonsilitis dimulai dengan gejala sakit
tenggorokan ringan hingga menjadi parah. Pasien hanya mengeluh merasa sakit
 tenggorokannya sehingga nafsu makan berkurang. Radang pada tonsil dapat menyebabkan
kesukaran menelan, panas, bengkak, dan kelenjar getah bening melemah di dalam daerah sub
mandibuler, sakit pada sendi dan otot, kedinginan, seluruh 9 tubuh sakit, sakit kepala dan
biasanya sakit pada telinga. Sekresi yang berlebih membuat pasien mengeluh sukar menelan,
belakang tenggorokan akan terasa mengental. Hal-hal yang tidak menyenangkan tersebut
biasanya berakhir setelah 72 jam. Bila bercak melebar, lebih besar lagi sehingga terbentuk
membran semu (Pseudomembran), sedangkan pada tonsilitis kronik terjadi karena proses
radang berulang maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis. Sehingga pada proses
penyembuhan, jaringan limfoid diganti jaringan parut. Jaringan ini akan mengkerut sehingga
ruang antara kelompok melebar (kriptus) yang akan diisi oleh detritus, proses ini meluas
sehingga menembus kapsul dan akhirnya timbul perlengketan dengan jaringan sekitar fosa
tonsilaris. Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfe submandibula.
4. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinis yang muncul akan berbeda-beda pada setiap kategori tonsilitis sebagai
berikut. (Rusmarjono & Soepardi, 2016). a. Tonsilitis akut 1) Tonsilitis viral Gejala tonsilitis
viral lebih menyerupai common cold yang disertai rasa nyeri tenggorok dan beberapa derajat
disfagia. Dan pada kasus berat dapat meolak untuk minum atau makan melalui mulut. Penderita
mengalami malaise, suhu tinggi, dan nafasnya bau. 2) Tonsilitis bacterial Gejala dan tanda Masa
inkubasi 2 – 4 hari. Gejala dan tanda yang sering ditemukan adalah nyeri tenggorok dan nyeri
waktu menelan, demam dengan suhu tubuh yang tinggi, rasa lesu, rasa nyeri di sendisendi, tidak
nafsu makan dan rasa nyeri di telinga karena nyeri alih (referred pain) melalui saraf N.
glosofaringeus (N. IX). Pada pemeriksaan tampak tonsil membengkak, hiperemis dan terdapat
detritus berbentuk folikel, lakuna atau tertutup oleh membran semu. Kelenjar sub-mandibula
membengkak dan nyeri tekan. (otalgia). b. Tonsilitis Membranosa 1) Tonsilitis difteri Gejala
umum seperti juga gejala infeksi lainnya yaitu kenaikan suhu tubuh biasanya subfebris, nyeri
kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, nadi lambat serta keluhan nyeri menelan. Gejala lokal
yang tampak berupa tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang makin lama makin
meluas dan bersatu membentuk membran semu. Membran ini dapat meluas ke palatum mole,
uvula, nasofaring, lanng, trakea dan bronkus dan dapat menyumbat saluran napas. Membran
semu ini melekat erat pada dasarnya, sehingga bila diangkat akan mudah berdarah. Pada
perkembangan penyakit ini bila infeksinya berjalan terus, kelenjar limfa leher akan
membengkak sedemikian besarnya sehingga leher menyerupai leher sapi (bull neck) atau
disebut juga Burgemeester's. 12 2) Tonsilitis Septik Disebabkan oleh Streptococcus hemoliticus
pada susu sapi, tapi di Indonesia jarang. 3) Angina Plaut Vincent Gejala demam sampai dengan
39o C, nyeri kepala, badan lemah, dan kadang-kadang terdapat gangguan pencernaan. Rasa
nyeri di mulut, hipersalivasi, gigi dan gusi mudah berdarah. Pada pemeriksaan tampak mukosa
mulut dan faring hiperemis, tampak membran putih keabuan di atas tonsil, uvula, dinding
faring, gusi, serta terdapat bau mulut dan kelenjar sub mandibula membesar
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah
6. KOMPLIKASI
a. Abses Peritonsil Terjadi diatas tonsil dalamjaringan pilar anterior dan palatum mole, abses
ini terjadi beberapa harisetelah infeksi akut dan biasanya disebabkan oleh streptococcus group
A (Soepardi, 2007). b. Otitis Peritonsil Infeksi dapat menyebar ke telinga tengah melalui tuba
auditorius (eustochi) dan dapat mengakibatkan otitis media yang dapat mengarah pada rupture
spontan gendang telinga (Soepardi, 2007). Penerapan Terapi Kompres..., HANUNG
MAULANA HIDAYATULLOH, Fakultas Ilmu Kesehatan, 2018 19 c. Mastoiditis akut Ruptur
spontan gendang telinga lebih jauh menyebabkan infeksi ke dalam sel-sel mastoid (Soepardi,
2007). d. Laringitis Merupakan proses peradangan dari membrane mukosa yang membentuk
laring. Peradangan ini mungkin akut atau kronis yang disebabkan bisa karena virus, bakteri,
lingkungan , maupun karena alergi (Reeves, 2001). e. Sinusitis Merupakan suatu penyakit
inflamasi atau peradangan pada satu atau lebih dari sinus paranasal. Sinus adalah merupakan
suatu rongga atau ruangan berisi udara dari dinding yang terdiri dari membrane mukosa
(Reeves, 2001). f. Rhinitis Merupakan penyakit inflamasi membrane mukosa dari cavum nasal
dan nasopharing. Samahalnyadengan sinusitis, rhinitis bisa berupa penyakit kronis dan akut
yang kebanyakan oleh virus dan alergi (Reeves, 2001).
7. PENATALAKSANAAN
Tonsilitis kronis kebanyakan berasal dari bakteri yang terdapat di parenkim tonsil dibanding
permukaan tonsil, sehingga swab dari permukaan tonsil saja dapat menjadi keliru.
Penatalaksanaan medis termasuk pemberian antibiotik sesuai kultur. Pemberian antibiotik
yang bermanfaat pada penderita tonsilitis kronis cefalosporin ditambah metronidazole,
klindamisin, amoksisilin dengan asam klavulanat jika bukan disebabkan mononucleosis.
Tonsilektomi merupakan tindakan pembedahan yang paling sering dilakukan pada penderita
tonsilitis kronis, yaitu berupa tindakan pengangkatan jaringan tonsil palatina dari fosa tonsil
(Jeyakumar, dkk., 2013). Kaedah tonsilektomi sangat efektif dilakukan pada anak yang
 menderita tonsilitis kronis dan berulang dan indikasi absolut karena adanya sumbatan jalan
napas akibat hipertrofi tonsil, tetapi tonsilektomi dapat menimbulkan berbagai masalah dan
berisiko menimbulkan komplikasi seperti perdarahan, syok, nyeri pasca tonsilektomi, maupun
infeksi. Tonsilitis yang disebabkan oleh virus harus ditangani secara simptomatik. Obat
kumur, analgetik, dan antipiretik biasanya dapat membantu. Gejala yang timbul biasanya
akan hilang sendiri. Efektivitas penggunaan obat kumur masih dipertanyakan, karena bisa saja
saat berkumur tidak mengenai tonsil tetapi lebih banyak mengenai dinding faring.

B. KONSEP PROSES KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL PADA PASIEN KELOLAAN

Diagnosa keperawatan adalah suatu penilaian hasil daril respon pasien terhdapa masalah
kesehatan yang sedang dialami. Diagnosa keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi
respon klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan
kesehatan. Sesuai dengan standar diagnosis keperawatan indonesia (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2016).

3. RENCANA KEPERAWATAN (TUJUAN, INTERVENSI, RASIONAL TINDAKAN)

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

1.
2.

C. DAFTAR PUSTAKA
Suzanne C. Smeltzer dan Brada G. Bare, 2002. Buku Ajar: Keperawatan Medical Bedah Edisi 8
Brunner & Suddarth, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Mansjoer, A. dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga, Jakarta: Penerbit Media
Aesculapius FK UI 2000.
Martin, A, E. 2014. Kamus Keperawatan Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
PPNI, 2021. Pedoman Standar Prosedur Operasional Keperawatan, Jakarta: Penerbit Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi I Cetakan II, Jakarta: Penerbit Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi I Cetakan II, Jakarta: Penerbit Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi I
Cetakan III, Jakarta: Penerbit Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
(UMPRI)
LAMPUNG
FAKULTAS KESEHATAN
Alamat: Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 112 Pringsewu – Lampung 35373

Nama Mahasiswa : FARIDZ RAMADAN

Nomor Induk Mahasiswa : 2022207209436

FORMAT PETUNJUK TEKNIK PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) PROFESI NERS STIKes
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG

Ruang : Bangsal Rawat Inap RSUD Pringsewu

No. Medical Record : 763529098
Tanggal Pengkajian : 07 November 2022
Waktu/Pukul : 09.00 WIB

A. DATA DASAR
1. DATA DEMOGRAFI
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Usia : 76 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat Rumah : Pringsaewu
Sumber Biaya : BPJS
Tanggal Masuk RS : 07 November 2022
Diagnosa Medis : Katarak

b. Sumber Informasi
Nama : Tn. B
Usia : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat Rumah : Pringsewu

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Masuk RS (UGD/Poliklinik)
Dari hasil pengkajian Ny.A mengatakan masuk panti atas kemauannya sendiri, suaminya
sudah lama meninggal dan tidak mau menyusahkan anak dan cucunya.

b. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang.

1) Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pada saat pengkajian hari klien mengatakan matanya terasa kabur, melihat benda
tidak jelas.
Keluhan penyerta
Tidak ada

c. Riwayat kesehatan lalu.

 Klien mengatakan sudah kurang lebih 4 tahun mengalami katarak. Klien pernah dirawat di
rumah sakit dengan riwayat penyakit hipertensi dan maag, klien juga memiliki riwayat
penyakit gout arthritis.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga.

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit turunan pada keluarganya
seperti hipertensi dan diabetes.

e. Riwayat Psikososial dan spiritual

1) Psikologis
Klien bekerja sebagai supir
2) Sosial
Klien awalnya menolak di ajak ke puskesmas, namun kerena suami dan anak-anaknya
khawatir sehingga bersedia berobat ke puskesmas karena dukungan suami dan anak-
anaknya dan akhirnya dirujuk ke rumah sakit
3) Spiritual
Klien berharap penyakitnya segera sembuh dan dapat beraktifitas Bersama keluarga
dan anak-anaknya seperti biasa, dan dapat mengurus urusan rumah tangga dan
anaknya.

f. Pengetahuan pasien dan keluarga

Klien sebenarnya sudah merasakan penyakit ini sudah lama, namun tidak menyampaikan
kepada keluarga karena khawatir membuat cemas

g. Lingkungan
Ny. A tinggal di tempat anaknya, kebersihan dan kerapian ruangan tampak sedikit bersih
dan rapih, penerangan baik, sirkulasi udara baik, keadaan kamar mandi cukup baik tapi
belum ada pegangan tangan, pembuangan sampah dibuang di tempat sampah/di bakar.

h. Pola kebiasaan sehari-hari

No Pola Kebiasaan sehari- Sebelum Sesudah
hari
1. Pola pemenuhan nutrisi Klien makan teratur, nafsu Klien makan jika selera saja,
dan cairan makan baik, setiap makan karena rasanya lidah pahit jadi
sayur dan lau seperti tahu, enggan untuk makan.
tempe, ikan asin dan kerupuk

Klien minum diperkirakan 5- Klien enggan minum karena

10 gelas perhari sesekali
minum teh hangat jika pagi
hari
2. Pola eliminasi Klien BAK tidak ada
masalah dan lancar, sehari
bisa 4-5 kali kaau banyak
minum warna kuning dan
tidak ada keluhan saat
kencing.
3. Pola personal hygiene Klien mandi sehari 2 kali,
kalau dari kebun bisa 3 kali
sehari, rutin sikat gigi
memakai sampo sesekali.
4. Pola istirahat dan tidur Klien tidur 6-7 jam/hari tidak
ada kebiasaan sebelum tidur,
tidak menggunakan obat
tidur, Cuma nonton tv atau
ngobrol dengan keluarga
dirumah.
5. Pola aktifitas dan latihan Klien tidak pernah
melakukan aktifitas rutin
seperti olah raga.
6. Pola kebiasaan yang Klien tidak merokok tetapi
mempengaruhi suaminya merokok sehingga
kesehatan mengganggu kesehatannya
merasa hipersaliva atau cairan
liur berlebih
Klien BAK tidak ada masalah
namun tidak lebih dari 2 kali
sehari karena kurang minum
selama sakit.
Klien mandi 2 kali sehari,
sama seperti waktu sehat,
kerena cuacanya cukup gerah.
Klein merasa sulit tidur, sering
terbangun dan tidur kurang
lebih 4-5 jam/hari
Klien tidak pernah melakukan
aktifitas rutin seperti olah
raga.
Klien tidak merokok tetapi
suaminya merokok sehingga
mengganggu kesehatannya

3. PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN FOKUS)

a. Pemeriksaan umum.

BB: 54 kg TD: 128/80 mmHg Nadi: 80 x/Menit

 TB: 148 cm Suhu: 36,3 ˚Celcius RR: 20 x/Menit

b. Pemeriksaan fisik persistem

1) Sistem Penglihatan
Fungsi penglihatan klien menurun, klien tidak bisa membaca dengan jarak 30 cm,
klien mengatakan penglihatannya buram, 37 matanya sering terasa silau, kedua mata
simetris kelopak mata tidak ada edema dan lesi, tidak ada nyeri tekan pada kedua
mata, konjungtiva tidak anemis, lensa keruh, reflek cahaya + (pupil isokor), sclera
icteric, kornea berwarna abu-abu, memiliki penglihatan ganda dengan melihat objek
menjadi 2, sensitivitas cahaya menurun saat diberikan cahaya klien menghindar,
lapang pandang lateral 60, klien mengeluh takut cedera saat beraktifitas karena
penurunan fungsi penglihatannya dan klien mengeluh riwayat jatuh 3 kali dalam 2
bulan akhir ini.

2) Sistem Pendengaran
Struktur telinga baik dan simetris, kulit kering, posisi simetris, palpasi aurikel baik,
tidak ada tanda radang dan lesi, hasil palpasi mastoid tidak ditemukan adanya radang
dan bengkak, keadaan telinga kotor, terdapat serumen, berwarna kuning, kondisi
lembek dan fungsi pendengaran masih baik.

3) Sistem Wicara
Tidak ada kesulitan dan berbicara.

4) Sistem Pernafasan
Dada simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, pernafasan
perut, frekuensi nafas 20x /m, irama teratur, dan tidak ada batuk dan sputum

5) Sistem Kardiovaskuler
Pada pemeriksaan inspeksi tidak terdapat sianosis, konjungtiva tidak anemis, CRT <2
detik tidak ada nyeri dada, nadi 88x/menit, akral teraba hangat kering merah, dan tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening. Pada perkusi suara peka, dan pada
pemeriksaan auskultasi irama jantung reguler, bunyi jantung S1S2 tunggal, tidak ada
bunyi jantung tambahan seperti murmur atau gallop.
a) Sirkulasi perifer
Nadi 120 x/menit, irama tidak teratur, kekuatan denyut lemah, tidak ada distensi
vena jugularis, temperature kulit hangat, warna kulit pucat dan tidak ada edema.
b) Sirkulasi jantung
Sirkulasi jantung normal

6) Sistem Neurologi
Tingkat kesadaran compos mentis dengan skor (E4, M6, V5), Nervus I Olfactorius,
pada pasien didapatkan tidak ada kelainan pada penciuman, klien mampu
membedakan bau kopi dan frescare. Nervus II Optikus, pada klien didapatkan
terjadinya penurunan penglihatan, lapang pandang abnormal. Nervus VIII Akustikus,
tidak ada masalah, klien dapat mendengar dan test berbisik dengan jarak 30cm bisa
mendengar bisikan. Nervus X Vagus, suara pasien normal, pasien bisa menelan
makanan padat, kering dan lunak.

7) Sistem Pencernaan
Gigi bagian atas sudah lepas semua (ompong), gigi bagian bawah masih lengkap,
tidak memiliki gigi palsu, bibir kering, tercium bau khas, tidak ada terdapat luka post
op pada area abdomen, tidak ada nyeri tekan pada lambung

8) Sistem Immunologi
Tidak ada pembesaran kelenjar bening.

9) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada hiperglikemia, tidak ada
hipoglikemia.

10) Sistem Urologi

Pada pemeriksaan palpasi tidak terdapat distensi urin pada kandung kemih, tidak
ada nyeri tekan. Eliminasi urin SMRS frekuensi 8-10x/hari, warna kuning jernih,
eliminasi urin MRS frekuensi 6-8x/hari,
 11) Sistem Integumen
Pada system integument didapatkan kulit tampak merata berwarna sawo matang,
turgor kulit tidak elastis, tidak ada gatal-gatal dan tidak ada luka pada kulit. Tekstur
rambut agak halus, warna rambut putih (uban). kuku panjang, bentuk kuku
cembung.

12) Sistem Muskuloskeletal

Rambut pasien putih, kulit kepala bersih tidak ada benjolan dan lesi, warna kulit
sawo matang, tidak icteric, kuku bersih, turgor kulit tidak elastic, kemampuan gerak
sendi bebas

13) Sistem Reproduksi

Tidak ada gangguan atau nyeri pada payudara, sudah tidak mestruasi dan tidak ada
gangguan seksualitas.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Kartu mata snellen/mesin telebinokular (test ketajaman penglihatan dan sentral
penglihatan): mungkin terganggu dengan kerusakan kornea, lensa akuaeus, penglihatan
ke retina, penyakit system saraf.
b. Lapang penglihatan: penurunan mungkin di sebabkan oleh glukoma
c. Pengukuran tonografi (mengkaji TION 12-25 mmHg) d. Test provokatif
d. Pemeriksaan oftamologis: mengkaji struktur internal okuler, pupil oedema, perdarahan
retina, dilatasi & pemeriksaan belahan lampu memastikan Dx Katarak
e. Darah lengkap, laju sedimentasi (LED)
f. Test toleransi glaukosa/ FBS

5. PENATALAKSANAAN.
Tuliskan penatalaksanaa medis & keperawatan yang klien peroleh selama proses perawatan
dengan menyertakan waktu:
a. Penatalaksanaan Medis (Therapi obat, Operatif dan lain-lain)
-
b. Penatalaksanaan Keperawatan (Saat pengkajian)
-

B. ANALISA DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI

KEPERAWATAN
1. DS: Resiko cedera Penurunan fungsi
1. Klien mengatakan penglihatannya tidak jelas penglihatan
2. Klien mengatakan tidak berani banyak
beraktifitas karena takut jatuh dan cedera
lainnya
3. Klien mengatakan lantai kamarnya licin

DO:
1. Klien tampak berhati-hati saat berjalan
2. Tidak ada pegangan tangan dikamar mandi
3. Lantai dikamarnya licin
2. DS: Resiko jatuh Gangguan
1. Klien mengatakan penglihatannya buram penglihatan
2. Klien mengatakan terkadang melihat objek
menjadi ganda, dang jika ingin berpegang
terlihat sudah sampai padahal belum
3. Klien mengatakan sudah 3 kali jatuh dikamar
mandi
4. Klien mengatakan lantai kamarnya licin
5. Klien mengatakan melihat objek tidak jelas

DO:
1. Klien tampak melihat ke satu arah
2. Klien berjalan tampak meraba-raba
3. Klien tampak berhati-hati saat berjalan
4. Tidak ada pegangan tangan dikamar mandi
5. Lantai dikamarnya licin
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Masalah Keperawatan : Resiko cedera dibuktikan dengan penurunan fungsi penglihatan

2. Masalah Keperawatan : Resiko Jatuh dibuktikan dengan gangguan penglihatan

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. A

Diagnosa Medis : Katarak
Ruang : Bangsal Rawat Inap RSUD Pringsewu
No. RM : 763529098

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan (SMART) Rencana Tindakan Luaran Keperawatan Rasional
dan Data Penunjang
1. 07.11.2022 Resiko cedera Resiko cedera - Lakukan program skrining (S) Subjektif: - Untuk mengetahui
berhubungan dengan berhubungan dengan bahaya lingkungan (Mengkaji - Ny. A mengatakan kebutuhan keselamatan
penurunan fungsi penurunan fungsi tentang bahaya lingkungan pada penglihatannya buram, pasien
penglihatan. penglihatan. Ny. A) melihat objek tidak jelas - Untuk mengetahui
- Mengidentifikasi kebutuhan - Ny. A mengatakan memiliki perubahan status
Setelah dilakukan keselamatan (Mengkaji kondisi riwayat jatuh 3 kali dikamar keselamatan lingkungan
intervensi keperawatan, fisik dan riwayat perilaku Ny. mandi karena belum pasien
diharapkan: A) tersedianya pegangan tangan - Untuk menghindari
SLKI: Keamanan - Memonitor perubahan status di kamar mandi, belum ada bahaya yang dapat
lingkungan rumah keselamatan lingkungan perubahan tentang mengancam keselamatan
Ekspektasi: Meningkat (Menanyakan dan mengecek keselamatan lingkungan dari pasien
- Menurun sudah adakah perubahan atau pihak panti - Untuk menciptakan
- Cukup menurun tindakan upaya yang dilakukan - Ny. A mengatakan tidak lingkungan yang aman
- Sedang oleh pihak panti) berani banyak beraktifitas dan nyaman
- Cukup meningkat - Hilangkan bahaya keselamatan karena takut terjatuh dan - Untuk mengurangi resiko
- Meningkat lingkungan (menjauhkan cedera Ny. A juga mengatakan jatuh pada pasien
barang-barang yang bisa lantai dikamarnya licin - Untuk mengurangi resiko
Dengan criteria hasil: menimbulkan bahaya dari jatuh pada pasien
- Pencahayaan jangkauan Ny. A) (O) Ojektif: - Untuk memberikan
interior - Dikamar mandi klien belum informasi terkait masalah
- Pemasangan tersedia pegangan tangan keselamatan lingkungan
handrail - Klien tampak berjalan dengan - Untuk menyediakan
Kemudahan akses kamar hati-hati, dan meraba-raba lingkungan yang aman
mandi - Lantai dikamar klien licin - Untuk mengetahui adanya
bahaya lingkungan
(A) Analisa: Keamanan lingkungan - Agar individu, keluarga
rumah cukup menurun dan kelompok
mengetahui resiko tinggi
bahaya lingkungan
 (P)Planning: Lanjutkan intervensi
manajemen keselamatan lingkungan
2. 07.11.2022 Resiko Jatuh di buktikan Resiko Jatuh di buktikan - Mengidentifikasi faktor resiko (S) Subjektif: - Untuk mengetahui faktor
dengan gangguan dengan gangguan jatuh (mengkaji usia dan - Ny. A mengatakan usinya 76 yang dapat menyebabkan
penglihatan penglihatan penyakit yang dialami Ny. A) tahun dan sudah 4 tahun resiko jatuh
- Mengidentifikasi resiko jatuh mengidap penyakit katarak, - Untuk mengidentifikasi
Setelah dilakukan setidaknya sekali setiap sift atau penglihatanya buram resiko jatuh
intervensi keperawatan, sesuai dengan kebijakan penglihatannya tidak jelas, - Untuk mengetahui factor
diharapkan: SLKI: institusi (mengkaji resiko jatuh berbayang dan putih seperti lingkungan yang
Tingkat jatuh Ekspektasi setiap hari) kabut menyebabkan resiko jatuh
: Menurun - Mengidentifikasi faktor - Ny. A mengatakan sudah 3 - Untuk mengetahui skala
- Menurun lingkungan yang meningkatkan kali jatuh dalam 2 bulan akhir resiko jatuh
- Cukup menurun resiko jatuh (mengkaji ini - Untuk mengetahui
- Sedang lingkungan apa yang - Ny. A mengatakan lantai kemampuan pasien dalam
- Cukup meningkat menyebabkan resiko jatuh) kamarnya licin berpindah dari kursi
- Meningkat - Menghitung resiko jatuh dengan - Ny. A tampak berhati-hati ketempat tidur dan
Dengan criteria hasil : menggunakan skala (Fall Morse dalam berpindah dari tempat sebaliknya
- Jatuh saat Scale, Humpty Dumpty Scale) tidur ke kursi roda dan - Agar pasien dan keluarga
dikamar mandi - Memonitor kemampuan sebaliknya tahu setiap ruangan
- Jatuh saat berdiri berpindah dari tempat tidur ke - Ny. A Mengatakan sudah - Untuk menghindari jatuh
- Jatuh saat kursi roda dan sebaliknya cukup tau dan terbiasa dimana dari kursi roda ataupun
berjalan - Orientasikan ruangan pada letak ruangan yang ada di tempat tidur
- Jatuh saat naik pasien dengan keluarga RSUD Pringsewu - Untuk menghindari
tangga (orientasikan ruangan yang ada pasien jatuh dari tempat
Jatuh saat membungkuk di wisma) (O) Objektif: tidur
- Menjelaskan kepada Ny.A apa - Mata klien mengalami - Untuk mempermudah
itu resiko jatuh gangguan penglihatan pasien berpindah ke
- Skala resiko jatuh 40 (resiko tempat tidur dan
rendah) menghindari pasien
- Klien tampak berjalan dengan terjatuh
hati-hati, dan meraba-raba - Agar pasien dapat
- Lantai dikamar klien licin terpantau oleh perawat
- Untuk membantu pasien
(A)Analisa: Tingkat jatuh cukup dalam berjalan dan
meningkat beraktifitas lainnya
- Agar pasien mudah
(P) Planning: Intervensi menjangkau bel
Pencegahan jatuh dilanjutkan pemanggil
- Agar perawat segera
membantu pasien dan
mengurangi resiko jatuh
- Untuk menghdindari
resiko jatuh akibat alas
kaki yang licin
- Agar pasien dapat
menjaga keseimbangan
tubuh
- Agar pasien dapat
menopang tubuhnya
dengan seimbang
- Agar pasien mengetahui
bagaimana caranya
menggunakan bel
pemanggil perawat