MIKROPLANING PELAKSANAAN INTRODUKSI

IMUNISASI HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV)

Tingkat Puskesmas
Tahun 2023

Catatan:
Mikroplaning imunisasi HPV terintegrasi dengan BIAS, namun pada awal pelaksanaan ada beberapa
hal yang perlu menjadi perhatian yaitu pendataan sasaran, kebutuhan vaksin dan logistik,
peningkatan kapasitas dan sosial mobilisasi
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
Nama Provinsi NUSA TENGGARA :
Nama Kabupaten TIMOR TENGAH SE :
Nama Puskesmas SALBAIT :

CATATAN: LAKUKAN PENDATAAN ANAK PEREMPUAN USIA KELAS 5 SD/MI/SEDERAJAT (BAIK SEKOLAH MAUPUN TIDAK BERSEKOLAH)
Jumlah Cold Chain
Kebutuhan Logistik
Kebutuhan Logistik PPI Tersedia dan
Imunisasi Lainnya
Berfungsi

tangan medis (tidak wajib,

Sarung tangan medis (Pcs)
Satu pasien satu sarung

Hand Sanitizer (sesuai

(tingkat Puskesmas)
Vaccine Refrigerator
sesuaikan dgn jumlah
Jumlah Kebutuhan

(sesuai kebutuhan)
Sabun Cair dan Air

Vaccine Carrier*
Nama Pos Imunisasi Jumlah Sasaran Jumlah Kebutuhan

mengalir (Sesuai
Kit Anafilaktik
No. Vaksin HPV

Masker Medis

Kebutuhan)

Kebutuhan)

Desinfektan
ADS 0.5 ml
(sekolah/pos lainnya) Imunisasi HPV Vaccine Carrier

Safety box
(single dose)

sasaran)
1 SD INPRES SALBAIT 9 9 9 1 9 5 2 0 0 0
2 SDI FONIBAIT 8 8 8 1 8 5 2 0 0 0
3 SD GMIT BESANA 5 5 5 1 5 5 2 0 0 0
4 SDN NEFOTUFE 6 6 6 1 6 5 2 0 0 0
5 SDN FATUKOKO 4 4 4 1 4 5 2 0 0 0
6 SDI BAKIBAIT 8 8 8 1 10 5 2 0 0 0
7 TRK NOELAFENU 2 2 2 1 12 5 2
8 SDI NUNAIN 10 10 10 1 14 5 2
9 SDI USAPITOKO 6 6 6 0 9 5 2
10 TRK EKANAEK 4 4 4 1 10 5 2
11 SDN KOA 16 16 16 1 2 5 2
12 SDI FAFIOBAN 10 10 10 1 9 5 2
13 SDI HAUSUSU 10 10 10 1 8 5 2
TOTAL 98 98 12 106 65 26 0 0

*dilengkapi dengan cool pack sesuai dengan ukuran/kapasitas vaccine carrier

 JADWAL PELAYANAN INTRODUKSI IMUNISASI HPV
BAGI ANAK SEKOLAH
Nama Provinsi NUSA TENGGARA :
Nama Kabupaten TIMOR TENGAH SE :
Nama Puskesmas SALBAIT :

Jumlah
Jumlah Sasaran Jumlah Supervisor Tanggal Pelaksanaan
No. Nama Sekolah Jumlah Vaksinator Guru/pendukung Daftar Nama Tim Pelaksana
Introduksi HPV* Layanan
lainnya
1 SD INPRES SALBAIT 9 2 2
2 SDI FONIBAIT 8 2 2
3 SD GMIT BESANA 5 2 2
4 SDN NEFOTUFE 6 2 2
5 SDN FATUKOKO 4 2 2
6 SDI BAKIBAIT 8 2 2
7 TRK NOELAFENU 2 2 2
8 SDI NUNAIN 10 2 2
9 SDI USAPITOKO 6 2 2
10 TRK EKANAEK 4 2 2
11 SDN KOA 16 2 2
12 SDI FAFIOBAN 10 2 2
13 SDI HAUSUSU 10 2 2
TOTAL 98

*Catatan: Sasaran imunisasi HPV tahun 2023 di sekolah: anak perempuan kelas 5 SD/MI/sederajat
 JADWAL PELAYANAN INTRODUKSI IMUNISASI HPV
BAGI ANAK TIDAK BERSEKOLAH
Nama Provinsi NUSA TENGGARA :
Nama Kabupaten TIMOR TENGAH SE :
Nama Puskesmas SALBAIT :

Jumlah
Jumlah Sasaran Jumlah Supervisor Daftar Nama Tim Tanggal Pelaksanaan
No. Nama Pos Imunisasi Jumlah Vaksinator Kader/pendukung
Introduksi HPV Pelaksana Layanan
lainnya
1 SD INPRES SALBAIT 9 2 21 AGUSTUS
2 SDI FONIBAIT 8 2 21 AGUSTUS
3 SD GMIT BESANA 5 2 22 AGUSTUS
4 SDN NEFOTUFE 6 2 22 AGUSTUS
5 SDN FATUKOKO 4 2 22 AGUSTUS
6 SDI BAKIBAIT 8 2 22 AGUSTUS
7 TRK NOELAFENU 2 2 22 AGUSTUS
8 SDI NUNAIN 10 2 23 AGUSTUS
9 SDI USAPITOKO 6 2 23 AGUSTUS
10 TRK EKANAEK 4 2 23 AGUSTUS
11 SDN KOA 16 2 23 AGUSTUS
12 SDI FAFIOBAN 10 2 23 AGUSTUS
13 SDI HAUSUSU 10 2 23 AGUSTUS
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL 98

Catatan: Sasaran imunisasi HPV tahun 2023 untuk anak tidak sekolah: anak perempuan usia 11 tahun. Pelayanan imunisasi dapat dilakukan di posyandu, puskesmas, atau
tempat anak-anak tersebut berkumpul seperti rumah singgah anak jalanan, yayasan/panti asuhan, panti sosial, sekolah non formal, dsb.
 PERTEMUAN ADVOKASI, SOSIALISASI DAN PENINGKATAN KAPASITAS
Nama Provinsi NUSA TENGGARA TIMUR
Nama Kabupaten TIMOR TENGAH SELATAN
Nama Puskesmas SALBAIT

No Nama kegiatan Peserta Jumlah Peserta Waktu dan tempat Sumber Pendanaan Penanggung jawab

Semua Petugas Medis dan Non

1 Sosialisasi Imunisasi HPV dan RV 33 Ruang Rapat PKM SALBAIT #VALUE!
Medis PKM Bati HEZRON SILLA
2

10

11

12

13
 RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI M

Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Catatan: Isi kolom a s/d d dan f s/d j dengan tanggal rencana pelaksanaan. Kolom e dan k diisi dengan rencana ke
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Identifikasi daerah risti dan RTL-nya (a)

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll) (c)

Pengumuman dengan pengeras suara

Pelatihan Tokoh Masyarakat (d)

No Nama Desa/Kelurahan/Posyandu

Pertemuan Ibu-Ibu (b)

1 DESA SALBAIT
2 DESA BESANA
3 DESA OEUBAN
4 DESA FATUKOKO
5 DESA KOA
AN MOBILISASI MASYARAKAT

dan k diisi dengan rencana kegiatan beserta tanggal

Mayarakat Materi KIE

Buku Saku (i)

Spanduk (g)
Lainnya (e)

Lainnya (k)
Leaflet (h)

Banner (j)
Poster (f)