MIKROPLANING PELAKSANAAN INTRODUKSI

IMUNISASI HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV)

Tingkat Puskesmas
Tahun 2023

Catatan:
Mikroplaning imunisasi HPV terintegrasi dengan BIAS, namun pada awal pelaksanaan ada
beberapa hal yang perlu menjadi perhatian yaitu pendataan sasaran, kebutuhan vaksin dan logistik,
peningkatan kapasitas dan sosial mobilisasi
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
Nama Provinsi LAMPUNG
Nama Kabupaten LAMPUNG TENGAH
Nama Puskesmas SEPUTIH BANYAK

CATATAN: LAKUKAN PENDATAAN ANAK PEREMPUAN USIA KELAS 5 SD/MI/SEDERAJAT (BAIK SEKOLAH MAUPUN TIDAK BERSEKOLAH)
Jumlah Cold Chain
Kebutuhan Logistik Tersedia dan
Imunisasi Lainnya Kebutuhan Logistik PPI
Berfungsi

tangan medis (tidak wajib,

Sarung tangan medis (Pcs)
Satu pasien satu sarung
Nama Pos

(tingkat Puskesmas)
Hand Sanitizer (sesuai

Vaccine Refrigerator
sesuaikan dgn jumlah
Jumlah Kebutuhan

(sesuai kebutuhan)
Sabun Cair dan Air

Vaccine Carrier*
Imunisasi Jumlah Sasaran Jumlah Kebutuhan

mengalir (Sesuai
Kit Anafilaktik
No. Vaksin HPV

Masker Medis

Kebutuhan)

Kebutuhan)

Desinfektan
ADS 0.5 ml
(sekolah/pos Imunisasi HPV Vaccine Carrier

Safety box
(single dose)

sasaran)
lainnya)

1 SD N 4 S.BAHAGIA 7 7 7 0 1
2 SD N 2 S.BAHAGIA 20 20 20 0
3 SD N 1 SARI BAKTI 10 10 10 0 1
4 SD N 2 SARI BAKTI 6 6 6 0
5 SD N 3 SARI BAKTI 10 10 10 0
6 SD N 1 SRIBASUKI 5 5 5 0 1
7 SDN 2 SRIBASUKI 17 17 17 0
8 SDN 3 SRIBASUKI 9 9 9 0
9 SDN 4 SRIBASUKI 6 6 6 0
10 SDN 1 TJ HARAPAN 20 20 20 0
11 SDN 2 TJ HARAPAN 11 11 11 0 1
12 SDN 3 TJ HARAPAN 2 2 2 0
13 SDN 4 TJ HARAPAN 5 5 5 0
14 SD MUH TJ.H 9 9 9 0
15 SD NU TJ.H 16 16 16 0
16 SDN 1 SETIA BUMI 12 12 12 0 1
17 SDN 2 SETIA BUMI 5 5 5 0
18 SDN 3 SETIA BUMI 10 10 10 0
19 SDN 1 SUMBER BARU 11 11 11 0 1
20 SDN 3 SUMBER BARU 6 6 6 0
21 SDN4 SUMBER BARU 10 10 10 0
22 SDIT 29 29 29 0
23 SDMI 7 7 7 0
24 SDN1 SWASTIKA B 6 6 6 0 1
25 SDN2 SWASTIKA B 5 5 5 0
26 SDN3 SWATIKA B 4 4 4 0
27 SDN 1 SETIA B 14 14 14 0 1
28 SDSN 2 SETIA B 15 15 15 0
29 SDN 3 SETIA B 4 4 4 0
30 SDN4 SETIA B 10 10 10 0
31 SDN 1 SAKTI B 6 6 6 0 1
32 SDN 2 SAKTI B 8 8 8 0
33 MI FANTRI B 5 5 5 0
34 SDN 1 SISWO B 11 11 11 0 1
35 SDN 2 SISWO B 24 24 24 0
36 SDN 1 SANGGAR B 5 5 5 0 1
37 SDN 2 SANGGAR B 6 6 6 0
38 SDN 3 SANGGAR B 3 3 3 0
39 SDN 3 S.FAJAR 15 15 15 0 1
40 SDN 5 TJ KRAJAN 12 12 12 0 MICROPLANING VAKSIN HPV PKM SEPUTIH BANYAK
41 0 0 0
42 0 0 0
43 0 0 0
44 0 0 0
45 0 0 0
TOTAL 396 396 0 0 0 0 0 0 0

*dilengkapi dengan cool pack sesuai dengan ukuran/kapasitas vaccine carrier

 JADWAL PELAYANAN INTRODUKSI IMUNISASI HPV
BAGI ANAK SEKOLAH
Nama Provinsi LAMPUNG
Nama Kabupaten LAMPUNG TENGAH
Nama Puskesmas SEPUTIH BANYAK

Jumlah
Jumlah Sasaran Jumlah Supervisor Daftar Nama Tim Tanggal Pelaksanaan
No. Nama Sekolah Introduksi HPV* Jumlah Vaksinator Guru/pendukung Pelaksana Layanan
lainnya
1 SDN 4 S.BAHAGIA 7 1 2 2 RAHAYU, DWI K 9/11/2023
2 SDN 2 S.BAHAGIA 20 1 2 2 RAHAYU, DWI K 9/11/2023
3 SDN 1 SARIBAKTI 10 1 2 2 EMALIYA, EKA MAYA 9/11/2023
4 SDN 2 SARI BAKTI 6 1 2 2 EMALIYA, EKA MAYA 9/11/2023
5 SDN 3 SARIBAKTI 10 1 2 2 EMALIYA, EKA MAYA 9/12/2023
6 SDN 1 SRIBASUKI 5 1 2 2 NURUL.I, ERMAWATI 9/11/2023
7 SDN 2 SRIBASUKI 17 1 2 2 NURUL.I, ERMAWATI 9/11/2023
8 SDN 3 SRIBASUKI 9 1 2 2 NURUL.I, ERMAWATI 9/12/2023
9 SDN 4 SRIBASUKI 6 1 2 2 NURUL.I, ERMAWATI 9/12/2023
10 SDN 1 TJ HARAPAN 20 1 2 2 YULIZA, GUSRO 9/11/2023
11 SDN 2 TJ HARAPAN 11 1 2 2 YULIZA, GUSRO 9/11/2023
12 SDN 3 TJ HARAPAN 2 1 2 2 DWI ATMA, KT PARMINI 9/12/2023
13 SDN 4 TJ HARAPAN 5 1 2 2 DWI ATMA, KT PARMINI 9/12/2023
14 SD MUH 9 1 2 2 DWI ATMA, KT PARMINI 9/12/2023
15 SD NU 16 1 2 2 DWI ATMA, KT PARMINI 9/12/2023
16 SDN 1 SETIA BUMI 12 1 2 2 EKA.M, EKO HERI 9/11/2023
17 SDN 2 SETIA BUMI 5 1 2 2 EKA.M, EKO HERI 9/11/2023
18 SDN 3 SETIA BUMI 10 1 2 2 EKA.M, EKO HERI 9/11/2023
19 SDN 1 SUMBER BARU 11 1 2 2 RANI,KASATIYEM 9/11/2023
20 SDN 3 SUMBER BARU 6 1 2 2 RANI,KASATIYEM 9/11/2023
21 SDN 4 SUMBER BARU 10 1 2 2 RANI,KASATIYEM 9/11/2023
22 SDIT 29 1 2 2 RANI,KASATIYEM 9/12/2023
23 SD MI 7 1 2 2 RANI,KASATIYEM 9/12/2023
24 SDN 1 SWASTIKA.B 6 1 2 2 SUGIYARTI,ISMUNADI 9/11/2023
25 SDN 2 SWASTIKA B 5 1 2 2 SUGIYARTI,ISMUNADI 9/11/2023
26 SDN3 SWATIKA B 4 1 2 2 SUGIYARTI,ISMUNADI 9/11/2023
27 SDN 1 SETIA B 14 1 2 2 SISKA, ERLIN 9/11/2023
28 SDSN 2 SETIA B 15 1 2 2 SISKA, ERLIN 9/11/2023
29 SDN 3 SETIA B 4 1 2 2 SISKA, ERLIN 9/12/2023
30 SDN4 SETIA B 10 1 2 2 SISKA, ERLIN 9/12/2023
31 SDN 1 SAKTI B 6 1 2 2 KD WIDI, EKO PUR 9/11/2023
32 SDN 2 SAKTI B 8 1 2 2 KD WIDI, EKO PUR 9/11/2023
33 MI FANTRI B 5 1 2 2 KD WIDI, EKO PUR 9/11/2023
34 SDN 1 SISWO B 11 1 2 2 SERLY,JONI 9/11/2023
35 SDN 2 SISWO B 24 1 2 2 SERLY,JONI 9/11/2023
36 SDN 1 SANGGAR B 5 1 2 2 KD LISNA,JUMANTRA 9/11/2023
37 SDN 2 SANGGAR B 6 1 2 2 KD LISNA,JUMANTRA 9/11/2023
38 SDN 3 SANGGAR B 3 1 2 2 KD LISNA,JUMANTRA 9/11/2023
39 SDN 3 S.FAJAR 15 1 2 2 DESI, SALAWATI 9/11/2023
40 SDN 5 TJ KRAJAN 12 1 2 2 ENDANG.L, ENDANG PH 9/11/2023
41
42
43
44
45
TOTAL 396

*Catatan: Sasaran imunisasi HPV tahun 2023 di sekolah: anak perempuan kelas 5 SD/MI/sederajat
 JADWAL PELAYANAN INTRODUKSI IMUNISASI HPV
BAGI ANAK TIDAK BERSEKOLAH
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Jumlah
Jumlah Sasaran Jumlah Supervisor Daftar Nama Tim Tanggal Pelaksanaan
No. Nama Pos Imunisasi Introduksi HPV Jumlah Vaksinator Kader/pendukung Pelaksana Layanan
lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
TOTAL 0

Catatan: Sasaran imunisasi HPV tahun 2023 untuk anak tidak sekolah: anak perempuan usia 11 tahun. Pelayanan imunisasi dapat dilakukan di posyandu, puskesmas, atau
tempat anak-anak tersebut berkumpul seperti rumah singgah anak jalanan, yayasan/panti asuhan, panti sosial, sekolah non formal, dsb.
 PERTEMUAN ADVOKASI DAN PENINGKATAN KAPASITAS
Nama Provinsi LAMPUNG
Nama Kabupaten LAMPUNG TENGAH
Nama Puskesmas SEPUTIH BANYAK

No Nama kegiatan Peserta Jumlah Peserta Waktu dan tempat Sumber Pendanaan Penanggung jawab

Disdik, Kemenag, Dinsos,

Pertemuan koordinasi imunisasi HPV dengan
1 Promkes, Dinas PP PA, farmasi, 40 ORG AULA PUSKESMAS APBD, DAK Non Fisik, dll SUGIYARTI
LS/LP
dll

2 Pertemuan dengan Camat KAPUS DAN PJ IMUN 2 KANTOR CAMAT

SUGIYARTI

3 Rapat Koordinasi dengan PKK dan dasawisma KADER 30 AULA PUSKESMAS APBD, DAK Non Fisik, dll
SUGIYARTI

10

11

12

13
 RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MAS

Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : LAMPUNG TENGAH

Catatan: Isi kolom a s/d d dan f s/d j dengan tanggal rencana pelaksanaan. Kolom e dan k diisi dengan rencana ke
Kegiatan Sosialisasi

No Nama Pos Imunisasi (sekolah/pos

lainnya)

Surat Pemberitahuan
Penyuluhan langsung

Lainnya

Poster
1 SDN 4 S.BAHAGIA v v v
2 SDN 2 S.BAHAGIA V v v
3 SDN 1 SARIBAKTI v v v
4 SDN 2 SARI BAKTI v v v
5 SDN 3 SARIBAKTI v v v
6 SDN 1 SRIBASUKI v v v
7 SDN 2 SRIBASUKI v v v
8 SDN 3 SRIBASUKI v v v
9 SDN 4 SRIBASUKI v v v
10 SDN 1 TJ HARAPAN v v v
11 SDN 2 TJ HARAPAN v v v
12 SDN 3 TJ HARAPAN v v v
13 SDN 4 TJ HARAPAN v v v
14 SD MUH v v v
15 SD NU v v v
16 SDN 1 SETIA BUMI v v v
17 SDN 2 SETIA BUMI v v v
18 SDN 3 SETIA BUMI v v v
19 SDN 1 SUMBER BARU v v v
20 SDN 3 SUMBER BARU v v v
21 SDN 4 SUMBER BARU v v v
22 SDIT v v v
23 SD MI v v v
24 SDN 1 SWASTIKA.B v v v
25 SDN 2 SWASTIKA B v v v
26 SDN3 SWATIKA B v v v
27 SDN 1 SETIA B v v v
28 SDSN 2 SETIA B v v v
29 SDN 3 SETIA B v v v
30 SDN4 SETIA B v v v
31 SDN 1 SAKTI B v v v
32 SDN 2 SAKTI B v v v
33 MI FANTRI B v v v
34 SDN 1 SISWO B v v v
35 SDN 2 SISWO B v v
36 SDN 1 SANGGAR B v v v
37 SDN 2 SANGGAR B v v v
38 SDN 3 SANGGAR B v v v
39 SDN 3 S.FAJAR v v v
40 SDN 5 TJ KRAJAN v v v
46
47
MOBILISASI MASYARAKAT

dan k diisi dengan rencana kegiatan beserta tanggal

Materi KIE
Buku Saku
Spanduk

Medsos

Lainnya
Banner
Leaflet

v v v v
v v v v
v v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v