MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS BANGLI
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah

2 Jumlah Desa/Kelurahan

3 Jumlah posyandu

4 Jumlah RW/RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

5 Klinik
puskesmas

Pustu

Poskesdes

Praktek dokter

Praktek Bidan

6 Jumlah RS RSUD Kab/Kota

RS Swasta

7 Statistik Vital

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum

Dokter Gigi

Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan
5626 km2

33

16

25,228

182

406

58

21

19

3
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Vaksinasi COVID-19

Nama Puskesmas : Puskesmas Bangli

Kabupaten/Kota : Bangli

Provinsi : Bali

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Tanggal Frekuensi Jumlah Petugas yang

No
sosialisasi Pelatihan/Pertemuan pelatihan Dilatih/Diberikan sosialisasi

1 dokter,petugas puskesmas dan pustu 12/20/2020 2x 40

2 jejaring BPM dan KLINIK 1/2/2021 2x 40

3 kader 1/5/2021 3x 165

8
 9

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
aksinasi COVID-19

Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
dibutuhkan Pembiayaan

dinkes kab/kota

petugas puskesmas

petugas puskesmas
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Bangli

Kabupaten/Kota :Bangli
Provinsi :Bali
Jumlah Tenaga Kesehatan yang
dapat berperan dalam Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
pelaksanaan imunisasi COVID-
19

Jam Kondisi Lemari Es

Nama Jenis/Tipe Vaksin
No. Kode Faskes Alamat No. telpon Jumlah nakes Pelayanan
Fasyankes Refrigerator
Jumlah atau petugas (satu hari Kuota Jumlah Lemari
Jumlah Jumlah Kondisi
nakes lain untuk dapat sasaran per Es Vaksin Tahun
Vaksinat Hari Pelayanan Contoh: TCW 3000 Vaccine Vaccine
untuk membantu dilakukan sesi (Vaccine Pengadaan
or AC/RCW 50 Tidak Carrier Carrier Tahun
skrining pelayanan beberapa sesi pelayanan Refrigerator) Berfungsi
EK/SDD/LE Rumah berfungsi Pengadaan
imunisasi jam
tangga
pelayanan)

puskesmas bangli jln jlekungkang No 1 Tamanbali (0366)5595571 40 40 18 senin, rabu, jumat , sabtu 15 1 TCW 2000 1 2017 1 berfungsi
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan/Tahun :

No Nama NIK
 Format Validasi Sasaran Vaksinasi COVI

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir Alamat No. Hp
(L/P)
sinasi COVID-19

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
Ada (sebutkan
komorbidnya, Tidak Ada
dikeluarkan (centang)
sebagai sasaran)
Nama Puskesmas puskesmas bangli

Kabupaten/Kota bangli

Provinsi bali

Jumlah Penduduk TOTAL SASARAN

Nama Puskesmas, Fasyankes lain,

No.
atau pos vaksinasi
L P Jumlah L p Jml

1 Puskesmas Bangli 25228 16666

2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
 13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
TOTAL 25228
Catatan:
1
2
 Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Jumlah tenaga yang direncanak

sesi

(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi
Jumlah
No Nama Puskesmas, Jumlah Hari Pelayanan
Sesi
Fasyankes lain, atau pos Pelayanan
vaksinasi per Hari

2 kader/petugas lain)

1 Puskesmas Bangli 4 hari 2 1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
2 1
 Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan
per sesi

4
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

sesi
2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

mlah tenaga yang direncanakan per

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan

per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
hari

2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)
Jumlah tenaga yang dibutuhkan per
PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19

Form KIPI

30
2
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu handscoen

(jika ada, sesuaikan dgn jumlah sasaran))
Kebut. Logistik (untuk 2 ka
 0 0 0
0 0 0
4 2 2 8 4 30 2 0
 YA

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Masker Medis (wajib)

#VALUE!
Face Shield (jika ada)

14
Apron (jika ada) sesuai kebutuhan

14
Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

2
Kebutuhan)

8
Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

2
Desinfekstan (Sesuai Keutuhan) ut. Logistik (untuk 2 kali pemberian/putaran)

Jumlah Vaccine Refrigerator

1
Jumlah Vaccine Refrigerator yang berfungsi
baik

1
Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator
Tambahan

1
Jumlah Vaccine Carrier
tersedia)

1
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

1
Jumlah dan kondisi cold chain yang

Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

1
 0
0
#VALUE! 14 14 2 8 2 1 1 1 1 1 1
 Jumlah kebut, biaya operasional

1
Rencana
Sumber Pendanaan

Pembiayaan
1 0
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

Puskesmas Bangli
:
:
:

v
TV program

v
Radio Program

v
Surat Kabar

Videotron

v
SMS Blast

v
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

v

Advokasi Pimpinan Daerah

v

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Pemberian Vaksinas
v
Sosialisasi LS/LP

v
Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

v
Sosialisasi Kader

v
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

v
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

v
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

v
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

v
Lainnya

Poster

v
Spanduk

v
v
Pamphlets / Leaflets - IPC
v

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE

v
Banners

v
Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS : Puskesmas Bangli

Kab/Kota : Bangli
Provinsi : Bali

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

1 kelurahan kawan 1 RS BMC

2 RSUD Kab/Kota

2 kelurahan bebalang 1 poskesdes bebalang

2 Klinik BHS

3 desa taman bali 1 pustu taman bali

4 desa bunutin 1 poskesdes bunutin

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20
AKSINASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
tim puskesmas
puskesmas bangli

tim puskesmas
puskesmas bangli

tim puskesmas
puskesmas bangli

tim puskesmas
puskesmas bangli
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)