MIKROPLANING TINGKAT PUSKESMAS

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19

 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah ……. km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan

3 Jumlah RW/RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik
puskesmas

Praktek dokter

Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum

Dokter Gigi

Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Nama Fasyankes RS Universitas Mataram

Kode Fasyankes :
Alamat Jalan Majapahit Kekalik
No. Telp PJ Vaksinasi COVID- :
19

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga Kondisi
lain untuk membantu

Jenis/Tipe Lemari Es
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es

Lemari Es Vaksin
kesehatan dan
Nakes pelaksana

Vaccine Carrier
Kondisi Vaccine
Vaksin (Vaccine
Lemari Es

Jumlah Vaccine
sesi pelayanan
Hari Pelayanan

Jam Pelayanan
No.

Refrigerator)
petugas lain
Vaksinator

Vaksin
pelayanan
skrining

Carrier

Carrier
Vaksin
yang terlibat
dalam tim

Berfungsi

berfungsi
Tidak
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 1 2 2 1

Kolom Keterangan KolomKeterangan

1 Jelas 11 Jelas
2 Jelas 12 Jelas
3 Jelas 13 Jelas
4 Jelas 14 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan 15 Jelas
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
7 pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 KOMPILASI PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,

Kondisi Vaccine Carrier

Jumlah Vaccine Carrier
Kondisi

Kuota sasaran per sesi

No. Telpon tenaga

Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Lemari Es

Jumlah Lemari Es

Lemari Es Vaksin
Nama Puskesmas/ Kode Penanggung Jawab kesehatan dan

Nakes pelaksana

Vaccine Carrier
Vaksin (Vaccine
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No. Alamat

Refrigerator)
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes Layanan Vaksinasi petugas lain Vaksin

Vaksinator

pelayanan
pelayanan
skrining

Vaksin

Tidak berfungsi
COVID-19 yang terlibat
dalam tim

Berfungsi
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

Nama Fasyankes :
Kabupaten/Kota :

Kebutuhan Logistik Rencana Pendanaan

Sabun Cair dan Air

Handscoen (Pcs)
No.

Hand Sanitizer
Masker Medis
Kit Anafilaktik

Face Shield

Desinfektan
Form KIPI

mengalir
Apron
Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Nama Puskesmas/Fasyankes

Kabupaten/Kota

Provinsi

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan Sumber Pendanaan
Pelaksanaan

10

11

12

13
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana Instansi
s/Pos Vaksinasi Supervisi

10

11

12
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
PUSKESMAS
SASARAN

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)

Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
Pemberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku

Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH Rencana Sumber

BIAYA TRANSPORTASI (RP) Ketersediaan
JUMLAH biaya (BOK, APBD,
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN Pembiayaan
SASARAN JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL) APBN, JKN,
TUJUAN SULIT YG DILAYANI (Y/T)
HELI AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian Lainnya)

JUMLAH