PEDOMAN

PELAYANAN PELAKSANAAN HIV AIDS

DI UNIVERSITAS MATARAM

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.......................................................................................................................2
KEPUTUSAN IREKTUR...................................................................................................3
BAB I. PENDAHULUAN............................................................................................6
a. Latar Belakang.............................................................................................6
b. Tujuan..........................................................................................................6
c. Ruang Lingkup Pelayanan...........................................................................6
d. Batas Operasional........................................................................................7
e. Landasan Hukum.........................................................................................7
BAB II . STANDAR KETENAGAAN...........................................................................8
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia..............................................................8
b. Distribusi Ketenagaan..................................................................................8
BAB III. STANDAR FASILITAS..................................................................................8
a. Denah Ruangan............................................................................................8
b. Standar Fasilitas...........................................................................................8
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN..................................................................9
a. Cara Menangani Pasien dengan HIV/AIDS.................................................9
b. Tugas Dokter Ruangan / Dokter Jaga..........................................................9
c. Merujuk Pasien Keluar.................................................................................10
BAB V. LOGISTIK........................................................................................................11
BAB VI. KESELAMATAN PASIEN.............................................................................12
BAB VII KESELAMATAN KERJA...............................................................................12
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU..............................................................................13
BAB IX. PENUTUP........................................................................................................14

2
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM
NOMOR : / UN.18/ RS / DIR/SK/HIV/2019

TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN HIV AIDS
DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM
KEPALA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatan mutu pelayanan rumah

sakit, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan HIV/
AIDS.
b. Bahwa agar pelayanan HIV/ AIDS di Rumah Sakit dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Rumah Sakit sebagai landasan bagi penyelanggaraan
pelayanan HIV/ AIDS di Rumah Sakit.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit.

Mengingat : a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang kesehatan.
b. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI No : 1045/ MENKES/
PER/ XI/ 2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah
Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan.
d. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 36 tahun 2012
3
 tentang Rahasia Kedokteran.
e. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
21 tahun 2013 tentang penanggulangan HIV/ AIDS.
f. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
51 tahun 2013 tentang Pedoman Pencegahan Penularan
HIV dari Ibu ke Anak.
g. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 436/ MENKES/
SK/ VI/ 1993 tentang Penerapan Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis.
h. Keputusan Mentri Kesehatan Nomor 1285/ MENKES/
SK/ X/ 2002 tentang Pedoman Layanan Komprehensif
HIV-AIDS dan penyakit menular seksual.
i. Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Republik Indonesia Nomor : Kep. 68/MENKES/ IV/
2004 tentang Pencegahan dan penanggulangan HIV/
AIDS di Tempat Kerja.

j. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1507/ MENKES/ SK/ X/ 2005 Tentang Pedoman
Pelayan Konseling dan testing HIV/ AIDS secara
sukarela.
k. Keputusan Mentri Kesehatan RI Nomor 241/ MENKES/
SK/ IV/ 2006 tentang Standar Pelayanan Laboratorium
Kesehatan Pemeriksaan HIV dan Infeksi Oportunistik.
l. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 760/ MENKES/
SK/ VI/ 2007 tentang penetapan lanjutan Rumah Sakit
Rujukan bagi orang dengan HIV dan AIDS (ODHA).
m. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1278/ MENKES/
SK/ XII/ 2009 tentang Pedoman Pelaksanaan Kolaborasi
pengendalian Penyakit TB dan HIV.

4
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN HIV/ AIDS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM.
2. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di Mataram
Pada Tanggal 4 Februari 2019
Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram

dr. Ahmad Taufik S., Sp.OT

NIP. 19810331 200604 1 002

5
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah Sakit Universitas Mataram merupakan Rumah Sakit vertikal Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia dan merupakan Rumah Sakit Pendidikan yang bertugas
memberikan pelayanan kesehatan di wilayah Nusa Tenggara Barat khususnya Mataram.
Rumah Sakit Universitas Mataram berupaya meningkatkan mutu pelayanan melalui
pelayanan HIV/AIDS.

B. Tujuan

1. Sebagai pedoman bagi para pelaksana pelayanan HIV / AIDS di rumah sakit Universitas
Mataram
2. Menjalankan program pemerintah dalam pelaksanaan penanggulangan HIV / AIDS
secara paripurna.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Rumah Sakit Universitas Mataram merupakan Rumah Sakit vertikal Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia dan merupakan Rumah Sakit Pendidikan yang bertugas
memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh di wilayah Nusa Tenggara Barat
khususnya Mataram. Namun saat ini Rumah Sakit Universitas belum dapat melakukan
perawatan pasien dengan HIV AIDS secara konkrit dikarenakan keterbatasan yang saat ini
dimiliki seperti belum ada tenaga perawat yang terlatih sebagai syarat membuka layanan
VCT dan lainnya. Saat ini pelayanan yang bisa dilakukan hanya sebatas Screening, melalui
kriteria tertentu. Namun untuk kedepannya Rumah Sakit Universitas Mataram akan berupaya
meningkatkan mutu pelayanan, dengan membuka pelayanan HIV/AIDS secara konkrit.

6
 Pelayanan yang dapat dilakukan untuk saat ini yaitu :
1. Tata laksana skrining HIV AIDS.
2. Tata laksana merujuk pasien keluar.

D. Batasan Operasional

1 Pelayanan screening HIV / AIDS adalah tata cara yang dilakukan dalam
menangani pasien yang diduga ( suspek ) penyakit HIV AIDS ataupun gejala
penyakit yang mengarah pada penyakit HIV AIDS yang ditemukan pada bagian
Unit manapun di pelayanan Rumah Sakit Universitas Mataram.
2 Pelayanan rujukan HIV / AIDS adalah tata cara yang dilakukan dalam
menangani pasien yang diduga ( suspek ) untuk mendapat layanan konseling dan
Testing, untuk mendapat pengobatan ARV, untuk mengetahui adanya infeksi
oportunis, serta pengobatannya bagi ODHA yang memerlukan tindakan transfer /
rujuk ke luar Rumah Sakit Universitas Mataram

E. Landasan Hukum
1. Undang-undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.1787/Menkes/Per/XII/2010 tentang Iklan dan
Publikasi Pelayanan Kesehatan;

7
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber daya manusia

Tim terdiri dari 1 orang dokter spesialis Penyaki Dalam , 3 orang perawat dan 1 orang
bidan.

B. Distribusi ketenagaan

1. Ponek
2. Perawat Poli

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
Rumah Sakit Universitas Mataram dapat melakukan screening maupun merujuk di
poliklinik, Ruang Rawat Inap maupun bagian pelayanan manapun yang beresiko
terpapar / menemukan pasien dengan suspek HIV AIDS ( terlampir )

B. Standar Fasilitas
Karena Rumah Sakit Universitas Matarm belum memiliki pelayanan maksimal pada
pasien HIV AIDS,selain screening di laboratorium serta sistem rujuk keluar, ,jadi
Rumah Sakit Universitas Mataram belum menyediakan fasilitas apapun, kecuali terbatas
pada fasilitas pada tenaga yang menangani kasus pasien dengan HIV AIDS berupa alat
perlindungan diri

8
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Cara Menangani pasien dengan HIV AIDS

1. Pasien di IGD,Poli atau ruang perawatan yang dicurigai berdasarkan kriteria khusus
harus dilakukan Inform Concent oleh dokter atau Nakes untuk dilakukan screening
yang tertulis dalam formulir inform concent.
2. Pasien di IGD, Poli atau perawatan yang sudah terdiagnosa HIV positif, petugas
harus melakukan penanganan dengan menggunakan APD lengkap.
3. Scrining pasien – pasien yang di curigai HIV/AIDS dilakukan dengan cara :
a. Pemeriksaan darah menggunakan metode rapid test
4. Jika hasil positif dirujuk ke layanan CST untuk konseling pengobatan ARV.
5. Jika negatif pasien dapat melanjutkan penanganan seperti semula
Jika persediaan Reagent kosong, dilakukan rujukan pemeriksaan Rapid Test (rujukan
dapat berupa sample darah atau pasien) ( SOP TATALAKSANA SCREENING )

B. Tugas Dokter Ruangan / Dokter Jaga

Setelah menerima laporan bahwa ada pasien yang mengarah tanda gejala
penyakit HIV/AIDS, segera melakukan :

a. Pemeriksaan lengkap, menentukan tindakan – tindakan serta instruksi selanjutnya

dan mencatatnya (termasuk screening) dalam rekam medik. Selanjutnya
bertanggung jawab atas perawatan pasien selanjutnya.
b. Dalam rekam medik ditulis mengenai :
1) Anamnesa lengkap
2) Pemeriksaan fisik lengkap
Hasil pemeriksaan penunjang yang sudah ada (missal, screening)
radiology, dan sebagainya).
3) Diagnosa
4) Rencana Tindak Lanjut
5) Instruksi tentang tindakan atau pengawasan khusus, pemeriksaan
penunjang yang harus dilakukan, konsultasi yang diperlukan, dan lain hal
yang dianggap perlu.

9
 c. Melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien, tentang poin 2, dan
mencatat dalam rekam medik instruksi dokter tersebut.
d. Sebelum ada dokter penanggung jawab pasien, maka tanggung jawab medik ada
pada dokter ruangan atau dokter jaga. ( SOP RUJUKAN PASIEN )

C. Merujuk Pasien Keluar

1. PROSEDUR
a. Harus diketahui dan disetujui oleh dokter penanggung jawab/ dokter jaga ruangan
b. Tempat di rumah sakit yang dituju harus jelas, biaya dan tempatnya tersedia,
dengan dihubungi terlebih dahulu oleh perawat ruangan
c. Menyiapkan formulir rujukan yang diisi lengkap tentang :
1) Identitas pasien
2) Diagnosis pasien
3) Keadaan klinis yang ditemukan saat itu
4) Terapi/ tindakan yang telah/ sedang diberikan
5) Dokter yang merawat/ merujuk
6) Tanggal dan jam dilaksanakannya rujukan
d. Memberitahu rumah sakit yang dituju bahwa pasien akan segera dipindahkan serta
alat – alat/ persiapan – persiapan yang harus diadakan bila pasien tiba di rumah
sakit tersebut/ yang dituju.
e. Dokter menyiapkan Resume medik dengan lengkap
f. Menyiapkan obat – obatan dan barang – barang milik pasien.
g. Memeriksa kembali infus, NGT, Kateter, gelang identitas pasien dan lain – lain
agar terpasang dan berfungsi dengan baik.
h. Memeriksa kembali tanda – tanda vital (catat jamnya).
1) Oksigen
2) Alat Resusitasi
i. Perawat menghubungi Ambulance Rumah Sakit Universitas Mataram untuk
mengantar pasien ke rumah sakit yang dituju.
j. Didampingi minimal 1 orang paramedis.

10
2. KRITERIA

Kasus – kasus yang dapat dirujuk adalah :

a. Diagnosa:
- Untuk menegakkan dignosa yg definitive HIV
- Untuk mengetahui Infeksi opurtunis
b. Mendapat pengobatan :
- ARV
- Obat mengatasi Infeksi Oportunis
- Obat mengatasi komplikasi yang lain ( Keganasan)
c. Sumber Daya Manusia
- Dokter yang berkompeten
- Tenaga kesehatan lainnya yang berkompeten.
d. Fasilitas
- Fasilitas tidak ada atau tidak memadai
e. Atas permintaan keluarga atau pasien
- Memilih dokter yang dikehendaki pasien / keluarganya
- Pasien atau perusahaan / instansi tempat bekerja pasien telah bekerja sama
atau menanda tangangi MOU Rumah Sakit tertentu.

BAB V
LOGISTIK

1. Pelayanan administrasi dipusatkan di Yanmed ( Unit Pelayanan Medik ) Rumah

Sakit Universitas Matram
2. Pelayanan ambulans dipusatkan di bagian kendaraan Rumah Sakit Universitas
Mataram
3. Pelayanan keuangan pasien umum dan petugas dipusatkan di bendahara Rumah
Sakit Universitas Mataram

11
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Mengacu pada sasaran keselamatan pasien di rumah sakit yaitu :

1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien cedera jatuh

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Agar tidak terjadi infeksi silang maka dilakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
melalui komponen kewaspadaan standar meliputi :
1. Cuci tangan
1. APD (sarung tangan, masker, pelindung mata dan wajah, gaun/apron)
2. Peralatan perawatan pasien
3. Pengendalian lingkungan
4. Penanganan linen
5. Penanganan limbah
6. Kesehatan karyawan
7. Penempatan pasien
8. Penyuntikan yang aman
9. Etika batuk
10. Prosedur lumbal pungsi

12
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Untuk menjamin mutu pelayanan HIV / AIDS dilaksanakan harus berdasarkan SOP
yang diberlakukan , dimonitor dan dievaluasi. Standar Pelayanan Minimal merupakan
batasan mutu pelayanan yang harus dicapai. Dan rendahnya pengaduan atau komplin pasien /
keluarganya menjadi salah satu parameter kualitas yang telah diberikan kepada pasien.
Bilamana angka KTD, KNC , KPC dan sentinel rendah membuktikan bahwa kinerja
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Universitas Matram sesuai dengan harapan
pembangunan kesehatan yang Madani. Pertemuan khusus secara formal antara pimpinan dan
staf pelaksana di lapangan. mengenai rencana kegiatan, dan evaluasi, yang dilakukan setiap
satu bulan, triwulan dan Tahunan serta eksidental untuk membahas mutu agar tetap terjamin
dan memuaskan pasien.

13
 BAB IX

PENUTUP

Pedoman ini dibuat untuk memberikan arahan tindakan pelayanan pada pasien HIV / AIDS
di Rumah Sakit Universitas Matram. Dengan demikian pedoman ini harus dilaksanakan secara
konsisten dengan dievalusi, ditingkatkan secara berlanjut dan berkesinambungan disertai tekat &
kemauan yang kuat guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Universitas
Mataram.

Ditetapkan di Mataram
Pada Tanggal 4 Februari 2019
Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram

dr. Ahmad Taufik S., Sp.OT

NIP. 19810331 200604 1 002

14