PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT PARU
MANGUHARJO MADIUN
Jalan Yos Sudarso No. 108-112 - Telp. (0351) 462427 dan
464916 - Fax. 464916 Madiun 63122

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN

NOMOR : 445 / / KPTS / 102.6 / 2019
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN HIV/AIDS
RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN

MENIMBANG : a. Bahwa dalam pelayanan pasien dengan penyakit

HIV/AIDS di Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun
perlu disusun suatu Pedoman Pelayanan;
b. Bahwa Pedoman Pelayanan HIV/AIDS sebagaimana
dimaksud dalam butir a, perlu ditetapkan dengan
Peraturan Direktur Rumah Sakit Paru Manguharjo
Madiun.
MENGINGAT : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. UU Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. UU Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 32
Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
5. Peraturan Perundangan No. 84 Tahun 2000 tentang
Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit
Daerah;
6. Inpres Rl Nomor 1 Tahun 1995 tentang Perbaikan Dan
Peningkatan Mutu Pelayanan Aparatur Kepada
Masyarakat;
7. Keputusan Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat
Nomor 9/KEP/1994 tentang Strategi Nasional
Penanggulangan AIDS di Indonesia;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1277/Menkes/SK/XI/ 2001 tentang Susunan
Organisasi dan Tatakerja Depkes RI
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1285/Menkes/SK/X/ 2002 tentang Pedoman
Penanggulangan HIV/AIDS dan Penyakit Menular
Seksual;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1507/Menkes/SK/X/ 2005 tentang Pedoman Konseling

i
 dan Testing HIV/AIDS Secara Sukarela (Voluntary
Counseling and Testing),
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit;
12. Keputusan Gubemur Jawa Timur Nomor 26 Tahun
2002 Tentang Tugas Pokok Fungsi Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur;
13. Peraturan Gubemur Jawa Timur Nomor 32 Tahun 2015
tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksanan
Teknis Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU

MANGUHARJO MADIUN TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN HIV/AIDS DI RUMAH SAKIT PARU
MANGUHARJO MADIUN
KESATU : Pedoman Pelayanan HIV/AIDS di Rumah Sakit Paru
Manguharjo Madiun sebagaimana terlampir dalam
Peraturan ini.
KEDUA : Pedoman Pelayanan HIV/AIDS Rumah Sakit Paru
Manguharjo Madiun wajib digunakan dalam
penanganan dan pelayanan pasien HIV/AIDS.
KETIGA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari temyata terdapat kekeliruan
dalam Peraturan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : MADIUN
PADA TANGGAL : 2019

DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU

MANGUHARJO MADIUN

Drg. F. HENRY CHRISTYANTO,M.Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19621023 199003 1 004

ii
LAMPIRAN: PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
PARU MANGUHARJO MADIUN
NOMOR : 102.6/ /PER/2019
TANGGAL :
TENTANG : PEDOMAN PELAYANAN HIV/AIDS RUMAH
SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN

KATA PENGANTAR

iii
 Dengan meningkatnya kasus HIV/AIDS di Indonesia akhir-akhir ini yang
menimbulkan meningkatnya angka mortalitas dan morbiditas karena
HIV/AIDS, maka diperiukan suatu penanganan terhadap kasus HIV/AIDS di
setiap rumah sakit. Tim HIV/AIDS selaku pelaksana pelayanan kasus
HIV/AIDS di rumah sakit, perlu diatur dalam suatu standar pelayanan Tim
HIV/AIDS yang akan menjadi acuan bagi para pelaksana pelayanan HIV/AIDS
di rumah sakit.
Dalam standar pelayanan HIV/AIDS ini akan diatur mengenai standar
ketenagaan, standar fasilitas dan standar tatalaksana pelayanan Tim
HIV/AIDS.
Standar pelayanan HIV/AIDS ini disusun dalam suatu buku Pedoman
Pelayanan HIV/AIDS yang ditetapkan dan diberlakukan di rumah sakit.
Penyempurnaan terhadap isi buku pedoman ini akan senantiasa dilakukan
secara berkala, dalam menyesuaikan dengan perkembangan ilmu kedokteran
dan meningkatnya jumlah pasien yang dilayani.

Madiun, 2019
Ketua Tim HIV/AIDS

DAFTAR ISI

PERATURAN DIREKTUR RS PARU MANGUHARJO MADIUN i

KATA PENGANTAR iv
DAFTAR ISI v
BAB I PENDAHULUAN 1
A. LATAR BELAKANG 1
B. TUJUAN PEDOMAN 2

iv
 C. RUANG LINGKUP PELAYANAN 3
D. BATASAN OPERASIONAL 3
E. LANDASAN HUKUM 5
BAB II STANDAR KETENAGAAN 7
A. KUALIFIKASI SDM 7
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN 7
BAB III STANDAR FASILITAS 8
A. DENAH RUANGAN 8
B. PRASARANA 9
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN 9
A. TATALAKSANA ALUR PELAYANAN KLINIK KTS 9
B. TATALAKSANA ALUR KONSELING DAN TES HIV INISIASI
PETUGAS KESEHATAN 10
C. TATALAKSANA PEMERIKSAAN RAPID TEST HIV Dl
LABORATORIUM 11
D. TATALAKSANA PENCATATAN DATA HIV/AIDS 12
E. TATALAKSANA PELAPORAN DATAHIVAIDS DENGAN SIHA 15
F. TATALAKSANA PENCATATAN DAN PELAPORAN REAGEN
RAPID TEST HIV 16
G. TATALAKSANA PROFILAKSIS PASCAPAJANAN 16
H. TATALAKSANA RUJUKAN PASIEN HIV KE LAYANAN PDP 18
I. PEMENUHAN STANDAR 19
J. CAPAIAN KINERJA 21
BAB V DOKUMENTASI 22
A. FORMULIR TES DAN KONSELING 22
B. FORMULIR RUJUKAN 24
C. FORMULIR PENOLAKAN 25
BAB VI PENUTUP 27

v
 1

BAB l
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Penularan HIV di Indonesia meningkat tajam. Estimasi kasus
HIV/AIDS pada tahun 2002 di lndonesia sekitar 90,00 sampai 130.000,
sedangkan estimasi ulang pada tahun 2006 ternyata meningkat hampir
dua kali lipat, yaitu dengan diperkirakan 193.000 sekitar (antara
160.000 sampai 210.000).
Dengan meningkatnya jumlah kasus infeksi HIV khususnya pada
kelompok pengguna napza suntik (penasun/IDU = Injecting Drug User),
penjaja seks (Sex Worker) dan pasangan, serta waria di beberapa
provinsi di Indonesia pada saat ini, maka kemungkinan terjadinya resiko
penyebaran infeksi HIV ke masyarakat umum tidak dapat diabaikan.
Kebanyakan dari mereka yang beresiko tertular HIV tidak mengetahui
akan status HIV mereka, apakah sudah terinfeksi atau belum.
Melihat tingginya prevalensi di atas maka masalah HIV/AIDS saat
ini bukan hanya masalah kesehatan dari penyakit menular semata,
tetapi sudah menjadi masalah kesehatan masyarakat yang sangat luas.
Oleh karena itu penanganan tidak hanya dari segi medis tetapi juga dari
psikososial dengan berdasarkan pendekatan kesehatan masyarakat
melalui upaya pencegahan primer, sekunder, dan tersier.
Salah satu upaya tersebut adalah deteksi dini untuk mengetahui
status seseorang sudah terinfeksi HIV atau belum melalui konseling dan
testing HIV/AIDS sukarela, bukan dipaksa atau diwajibkan. Mengetahui
status HIV lebih dini memungkinkan pemanfaatan layanan-layanan
terkait dengan pencegahan, perawatan, dukungan, dan pengobatan
sehingga konseling dan testing HIV/AIDS secara sukarela merupakan
pintu masuk semua layanan tersebut di atas.
Perubahan perilaku seseorang dari beresiko menjadi kurang
beresiko terhadap kemungkinan tertular HIV memerlukan bantuan
perubahan emosional dan pengetahuan dalam suatu proses yang
mendorong nurani dan logika. Proses mendorong ini sangat unik dan
 2

membutuhkan pendekatan individual. Konseling merupakan salah satu

pendekatan yang perlu dikembangkan untuk mengelola kejiwaan dan
proses menggunakan pikiran secara mandiri.

B. TUJUAN PEDOMAN
1. Tujuan Umum
a. Menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS melalui peningkatkan
mutu pelayanan KTIP dan perlindungan bagi petugas Layanan dan
pasien.
b. Memperluas pelaksanaan jejaring HIV/AIDS agar terarah dan
terstandar sehingga pelaksanaan akan menjadi efektif, efisien,
bermutu dalam rangka mencapai target akses bagi semua
(universal target).
2. Tujuan Khusus:
a. Sebagai pedoman penatalaksanaan pelayanan konseling dan tes
HIV/AIDS
b. Menjaga mutu layanan melalui penyediaan sumber daya dan
manajemen yang sesuai
c. Memberi perlindungan dan konfidensialitas bagi pasien dalam
pelayanan konseling dan tes HIV
d. Acuan dalam pengembangan sistem layanan berkesinambungan
e. Acuan dalam aspek pelayanan KTS dan KTIP yang bermutu
f. Acuan dalam monitoring dan evaluasi pelayanan KTS dan KTIP

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Pelayanan Konseling dan Tes HIV Sukarela (KTS).
2. Pelayanan Konseling dan TesHIV Inisiasi Petugas Kesehatan (KTIP).
3. Perawatan, dukungan dan Pengobatan (PDP) HIV/AIDS.

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS) adalah suatu gejala
berkurangnya kemampuan pertahanan diri yang disebabkan oleh
masuknya virus HIV ke dalam tubuh seseorang.
 3

2. Anti Retroviral Therapy (ART) adalah sejenis obat untuk menghambat

kecepatan replikasi viais dalam tubuh orang yang terinfeksi
HIV/AIDS. Obat diberikan kepada ODHA yang memerlukan
berdasarkan beberapa kriteria klinis.
3. CD4 adalah limfosit-TCD4+
4. DOTS adalah Directly Observed Therapy Shortcourse(terapiyang
diawasi langsung)
5. KTS (Konseling Tes Sukarela); tes HIV secara sukarela disertai
dengan konseling.
6. KTIP (Konseling Tes lnisasi Petugas):konseling dan tes HIV atas
inisiasi/ anjuran petugas kesehatan.
7. IDU: Injecting drug use (pengguna NAPZA suntik)
8. Human Immuno-deficiency Virus (HIV) adalah virus yang
menyebabkan AIDS.
9. Integrasi adalah pendekatan pelayanan yang membuat petugas
kesehatan menangani klien secara utuh, menilai kedatangan klien
berkunjung ke fasilitas kesehatan atas dasar kebutuhan klien, dan
disalurkan kepada Iayanan yang dibutuhkannya ke fasilitas rujukan
jika diperlukan.
10. Klien adalah seseorang yang mencari atau mendapatkan pelayanan
konseling dan atau testing HIV/AIDS.
11. Konselor adalah pemberi pelayanan konseling yang telah dilatih
keterampilan konseling HIV dan dinyatakan mampu.
12. Konseling pasangan adalah konseling yang dilakukan terhadap
pasangan seksual atau calon pasangan seksual dari klien.
13. Konseling pasca tes adalah diskusi antara konselor dengan klien,
bertujuan rnenyampaikan hasil tes HIV klien, membantu klien
beradaptasi dengan hasil tes. Materi diskusi adalah rnenyampaikan
hasil secara jelas, menilai pemahaman mental emosionalklien,
membuat rencana menyertakan orang lain yang bermakna dalam
kehidupan klien, menjawab respon emosional yang tiba-tiba
mencuat, menyusun rencana tentang kehidupan yang mesti dijalani
dengan menurunkan perilaku berisiko dan perawatan, membuat
 4

perencanaan dukungan.
14. Konseling prates adalah diskusi antara klien dan konselor, bertujuan
menyiapkan klien untuk tesing HIV/AIDS. Isi diskusi adalah
klarifikasi pengetahuan klien tentang HIV/AIDS, rnenyampaikan
prosedur tes dan pengelolaan diri setelah menerima hasil tes,
menyiapkan klien menghadapi hari depan, membantu klien
memutuskan akan tes atau tidak, mempersiapkan informed consent,
dan konseling seks yang aman.
15. Orang yang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA) adalah orang yang
tubuhnya telah terinfeksi virus HIV/AIDS.
16. Periode Jendela adalah suatu periode atau masa sejak orang
terinfeksi HIV sampai badan orang tersebut membentuk antibodi
melawan HIV yang cukup untuk dapat dideteksi dengan
pemeriksaan rutin tes HIV.
17. Persetujuan Iayanan adalah persetujuan yang dibuat secara sukarela
oleh seseorang untuk mendapatkan Iayanan.
18. Informed Consent (Persetujuan Tindakan Medis) adaiah persetujuan
yang diberikan oleh orang dewasa yang secara kognisi dapat
mengambil keputusan dengan sadar untuk melaksanakan prosedur
(tes HIV, operasi, tindakan medik lainnya) bagi dirinya atau atas
spesimen yang berasal dari dirinya. Jugatermasuk persetujuan
memberikan informasi tentang dirinya untuk suatu keperluan
penelitian.
19. Sistem Rujukan adalah pengaturan dari institusi pemberi layanan
yang memungkinkan petugasnya mengirimkan klien, sampel darah
atau informasi, memberi petunjuk kepada institusi lain atas dasar
kebutuhan klien untuk mendapatkan layanan yang lebih memadai.
Pengiriman ini senantiasa dilakukan dengan surat pengantar,
bergantung pada jenis layanan yang dibutuhkan. Pengaturannya
didasarkan atas peraturan yang berlaku, atau persetujuan para
pemberi layanan, dan disertai umpan balik dari proses atau hasil
layanan.
20. Tuberkulosa (TB) adalah penyakit infeksi oleh bakteri tuberkulosa.
 5

TB seringkali merupakan infeksi yang menumpang pada mereka

yang telah terinfeksi virus HIV.
21. Konseling dan Testing (Counselingand Testing)ada!ah konseling dan
testing HIV/AIDS suatu prosedur diskusi pembelajaran antara
konselor dan klien untuk memahami HIV/AIDS beserta risiko dan
konsekuensi terhadap diri, pasangan dan keluarga serta orang
disekitarnya. Tujuan utamanya adalah perubahan perilaku ke arah
perilaku lebih sehat dan lebih aman.

E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3495);
2. Undang-Undang Nomor 39 tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 165, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3886);
3. Undang-undang Nomor Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4437)
4. Keputusan Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat Nomor
9/KEP/1994 tentang Strategi Nasional Penanggulangan AIDS di
Indonesia;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1277/Menkes/SK/Xl/ 2001
tentang Susunan Organisasi dan Tatakerja Depkes Rl
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1285/Menkes/SK/X/ 2002
tenteng Pedoman Penanggulangan HIV/AIDS dan Penyakit Menular
Seksual;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1507/Menkes/SK/X/ 2005
tentang Pedoman Konseling Dan Testing HIV/AIDS Secara Sukarela
(Voluntary Counseling and Testing).
 6

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM Tim HIV/AIDS adalah :
Kualifikasi
No Nama Jabatan Keterangan
Formal
Ketua Tim Dokter Spesialis
1. -
HIV/AIDS Penyakit Dalam
Koordinator
Dokter Umum /
2. Konseling Tes Pelatihan Konselor KTS
Perawat
Sukarela
Koordinator
Pelatihan Kolaborasi
3. Konseling Tes Dokter Umum
TB-HIV
Inisiasi Petugas

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Pola pengaturan ketenagaan Tim HIV/AIDS terdiri dari 9 (sembilan)
orang :
 1 orang Ketua Tim HIV/AIDS
 1 orang Dokter Umum
 1 orang Konselor
 1 orang Analis Medis
 1 orang Petugas Pencatatan dan Pelaporan
 1 orang Apoteker
 1 orang Perawat

BAB III
 7

STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANGAN
1. Pelayanan KTS
2. Standar dan Fasilitas
Klinik KTS di Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun bernama Klinik
KTS berlokasi di lantai 1 yang terletak di samping ruang perawat,
rawat inap dan di belakang taman.
a. Sarana
1) Papan nama / petunjuk
Papan petunjuk lokasi dipasang secara jelas sehingga
memudahkan akses klien ke Klinik KTS, demikian juga di depan
ruang Klinik KTS dipasang papan bertuliskan Klinik KTS
2) Ruang tunggu
Klinik KTS memiliki ruang tunggu di luar ruang Klinik KTS.
3) Ruang Klinik KTS
Ruang konseling Klinik KTS memiliki suasana yang nyaman,
terjaga kerahasiaannya. Dengan maksud untuk menghindari
klien keluar dari ruang konseling bertemu dengan klien /
pengunjung yang lain.
Di dalam Klinik KTS tersedia;
a) Materi KIE: Poster, leaflet, brosur yang berisi bahan
pengetahuan tentang HIV/AIDS, IMS, TB, penyalahgunaan
Napza, perilaku sehat, pencegahan penularan, dan seks yang
aman.
b) Informasi prosedur konseling dan testing.
c) Tempat sampah,
d) Komputer untuk mencatat data.
e) Meja dan kursi bagi klien maupun konselor.
f) Buku catatan perjanjian klien dan catatan harian, formulir
tes dan konseling HIV, buku rujukan, formulir rujukan,
kalender, dan alat tulis.
g) Lemari arsip atau lemari dokumen.
 8

4) Jam Kerja Layanan

Jam kerja layanan KTS dan tes terintegrasi dalam jam kerja
pelayanan kesehatan. Layanan konseling dilakukan atas
kesanggupan jam kerja dan ketersediaan waktu klien.

B. PRASARANA
1. Aliran listrik
Aliran listrik dengan penerangan yang cukup baik untuk membaca
dan menulis, serta adanya alat pendingin ruangan.
2. Sambungan telepon
Tersedianya sambungan telepon, terutama untuk berkomunikasi
dengan layanan lain yang terkait.

BAB IV
 9

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. TATA LAKSANA ALUR PELAYANAN KLINIK KTS

1. Klien masuk ke Klinik KTS.
2. Konselor menerima klien dan mempersilahkan klien duduk di
dalam ruangan klinik KTS.
3. Konselor melakukan konseling pra tes pada klien
4. Konselor mengisi dokumen klien, formulir konseling dan tes HIV
dengan lengkap
5. Bila klien tidak menyetujui untuk dilakukan tes, konselor
menawarkan kepada klien untuk datang kembali sewaktu-waktu
bila masih memerlukan dukungan dan/atau untuk dilakukan tes.
6. Bila klien menyetujui untuk dilakukan tes, konselor memberikan
formulir/informed consent kepada klien dan meminta tanda
tangannya setelah klien membaca isi formulir.
7. Konselor mengantar klien ke laboratorium untuk pengambilan
darah tes HIV dan menyerahkan form laboratorium kepada petugas
laboratorium.
8. Sesudah dilakukan pengambilan darah, klien menunggu hasil atau
dapat kembali sesuai dengan perjanjian dengan konselor
9. Setelah hasil tes HIV selesai, petugas laboratorium menyerahkan
hasil tes kepada konselor.
10. Konselor menyampaikan hasil tes kepada klien dan melakukan
konseling pasca tes.
11. Bila hasil negatif, klien disarankan kembali untuk tes ulang bila
diperlukan.
12. Bila hasil positif, dilakukan konseling lanjutan untuk rujukan ke
PDP.
13. Konselor melengkapi dokumen dan formulir tes dan konseling HIV
14. Klien pulang.

B. TATA LAKSANA ALUR KONSELING DAN TES HIV INISIASI PETUGAS

KESEHATAN
 10

1. Pasien, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap dan Instalasi

Gawat Darurat yang dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan tes
HIV dengan Rapid Test 3 metode adalah:
 Pasien terduga TB
 Pasien TB
 Pasien yang menunjukkan gejala klinis HIV/AIDS
2. Dokter spesialis/ dokter ruangan/ dokter jaga memberikan
informasi pra tes kepada pasien yang akan ditawarkan
pemeriksaan tes HIV dan mengisi Formulir Tes dan Konseling HIV.
3. Pasien yang bersedia dilakukan pemeriksaan tes HIV akan
dilakukan pemeriksaan Rapid Test sedangkan pasien yang menolak
dilakukan pemeriksaan tes HIV mengisi dan menandatangani
Formulir Penolakan Tes HIV dan pemeriksaan Rapid Test tidak
dilakukan.
4. Dokter memanggil petugas laboratorium melakukan sampling
darah pasien.
5. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan Rapid Test 3 metode
sesuai prosedur.
6. Petugas laboratorium melakukan pencatatan di buku register HIV
hasil pemeriksaan Rapid Test dan menyerahkannya kepada dokter
yang meminta dilakukannya pemeriksaan.
7. Jika hasil Rapid Test reaktif, dokter melakukan konsul kepada
dokter spesialis penyakit dalam.
8. Dokter spesialis penyakit dalam menegakkan diagnosis HIV pada
pasien, memberikan advis terapi serta rujukan ke layanan PDP
(Perawatan, Dukungan dan Pengobatan) untuk mendapatkan terapi
ARV.
9. Dokter yang menganjurkan tes HIV menyampaikan hasil tes HIV
dan melakukan konseling pasca tes kepada pasien.
10. Pasien yang dinyatakan positif HIV diberikan rujukan untuk
pemeriksaan lanjutan dan pengobatan ARV di RS rujukan dengan
layanan PDP (Perawatan, Dukungan dan Pengobatan) setelah
keluar dari RS.
 11

11. Pasien dengan hasil tes negatif disarankan untuk melakukan

evaluasi tes HIV kembali dalam waktu yang ditentukan oleh dokter
terutama untuk yang memiliki perilaku berisiko.

C. TATA LAKSANA PEMERIKSAAN RAPID TEST HIV DI

LABORATORIUM
1. Pemeriksaan Rapid Test HIV dilakukan oleh analis laboratorium
menggunakan 3 reagen, yaitu Reagen 1/A1 dengan sensitivitas >
99%, Reagen 2/A2 dengan spesifisitas > 98%, dan Reagen 3/A3
dengan spesifttas > 99%
2. Langkah-langkah pemeriksaan dengan Reagen 1 (A1):
a. Biarkan reagen pada suhu kamar.
b. Buka kemasan lalu beri identitas sampel pada membrane.
c. Gunakan Mikropipet ukuran 5 - 50 µ.
d. Ambil serum/plasma dengan menggunakan Mikropipet sebanyak
10µ lalu teteskan ke lubang sampel.
e. Tunggu dan biarkan menyerap.
f. Lalu teteskan 3 tetes buffer (±110 µ)
g. Baca Hasil dalam waktu 5-20 menit (jangan melebihi 30 menit).
h. Catat hasil pada formulir dan lembar hasil pemeriksaan
laboratorium
i. Bila REAKTIF lanjutkan ke Pemeriksaan Reagen 2
j. Interpretasi Hasil:
 Reaktif = terdapat 2 garis merah pada garis kontrol dan garis
pasien.
 Negatif = terdapat 1 garis merah pada garis kontrol.
 Invalid = tidak ada garis merah baik garis kontrol dan garis
pasien
3. Langkah-langkah pemeriksaan dengan Reagen 2 (A2):
a. Buka strip test dari penutup.
b. Dengan menggunakan mikropipet, ambil 50 ul sampel dan
teteskan pada bantalan sampel (lihat panah).
c. Tunggu sekurang - kurangnya 15 menit (s/d 1 jam).
 12

d. Baca Hasil
e. Catat hasil pada formulir dan lembar pemeriksaan laboraturium
f. Bila REAKTIF lanjutkan ke Pemeriksaan Reagen 3
4. Langkah-langkah pemeriksaan dengan Reagen 3 (A3):
a. Biarkan reagen pada suhu kamar.
b. Buka kemasan lalu beri identitas sampel pada membrane.
c. Gunakan disposable dropper yang tersedia pada kit.
d. Untuk Sampel berupa serum/plasma
 Teteskan 1 tetes serum / plasma (± 30 µ) ke lubang sampel
(S).
 Lalu teteskan 1 tetes buffer,
e. Untuk Sampel berupa whole blood
 Teteskan 2 tetes darah (± 60 ul) ke lubang sampel (S).
 Lalu teteskan 2 tetes buffer,
f. Jalankan timer, tunggu dan biarkan menyerap.
g. Baca Hasil dalam waktu 15 - 20 menit (jangan melebihi 20 menit)
h. Catat hasil pada formulir dan lembar hasil pemeriksaan
laboraturium.
i. Interprestasikan hasil tes.
12. Interpretasi hasil pemeriksan Rapid Test dengan 3 metode
a. Hasil positif, bila:
 Bila hasil A1 reaktif, A2 reaktif dan A3 reaktif
b. Hasil negatif, bila:
 Bila hasil A1 nonreaktif
 Bila hasil A1 reaktif tapi pada pengulangan hasil A1 dan A2
nonreaktif
 Bila salah satu reaktif tapi tidak beresiko
 Bila hasil pemeriksaan kedua ( min. setelah 14 hari ) masih
“tetap” inkonlusif.
c. Hasil inkonklusif, bila:
 Bila dua hasil tes reaktif sedangkan yang satu nonreaktif
 Bila hanya satu tes reaktif tapi berisiko.
 13

D. TATA LAKSANA PENCATATAN DATA HIV/AIDS

1. Pada layanan Konseling Tes Inisiasi Petugas, dokter setelah
memberikan informasi pra tes HIV dan pasien setuju dilakukan tes,
mencatat data pasien yang dilakukan tes HIV pada Formulir Tes dan
Konseling HIV di bagian Data Klien Populasi Khusus dan Pemberian
informasi.
2. Pada layanan Konseling Tes Sukarela, konseior, setelah melakukan
konseling pasca tes dan klien bersedia dilakukan tes HIV,
melengkapi dan mencatat data klien di Klinik KTS pada Formulir Tes
dan Konseling HIV di bagian Data Klien, Populasi Khusus dan
Konseling Pra Tes.
3. Dokter/konseior mencatat hasil Rapid Test HIV pasien/klien pada
Formulir Tes dan Konseling HIV di bagian Tes Antibodi HIV
4. Dokter/konselor setelah melakukan konseling pasca tes pada
pasien/klien mengisi Formulir Tes dan Konseling HiV di bagian
Konseling Pasca Tes.
5. Formulir Formulir Tes dan Konseling HIV diserahkan oleh
dokter/konselor kepada Petugas Pencatatan dan Pelaporan setelah
diisi dengan lengkap sebelum tanggal 25 tiap bulan.
 14

Contoh Formulir Tes dan Konseling HIV

 15

E. TATA LAKSANA PELAPORAN DATA HIV/AIDS DENGAN SIHA

1. Pelaporan data HIV/AIDS di RS Paru dilakukan oleh petugas
pencatatan dan pelaporan dengan entri data secara online pada
Sistem informasi HIV/AIDS (SIHA) versi 1.7 sebelum tanggal 25
setiap bulannya.
2. Petugas melakukan pengisian data pada
 Form Layanan KT untuk melaporkan data pasien yang dilakukan
tes HIV
 Form Surveilans Kasus AIDS untuk melaporkan data pasien yang
positif HIV dari hasil tes
3. Tata cara pengisian data pada Form Layanan KT
a. Membuka menu layanan KT untuk mengisi formulir KT dengan
mengklik sub menu Formulir KT dan KTIP
b. Dilakukan entri data pasien yang dilakukan tes HIV ke dalam
Form Data Konseling dan Tes Sukarela
c. Mengisi Form Konseling Pra Tes
d. Mengisi Form Kajian Tingkat Resiko
e. Mengisi Form Pemberian Informasi
f. Mengisi hasil tes HIV pasien pada Form Tes Antibodi Tes HIV
g. Mengisi Form Konseling Pasca Tes
 16

h. Setelah semua data diinput klik tombol simpan untuk

menyimpan data konseling tes
i. Untuk melihat list data yang telah dilakukan pengisian formulir
layanan KT klik sub menu KT list
j. Akan tampil tampilan seperti di bawah ini.
4. Tata cara pengisian data pada Form Surveilans Kasus AIDS:
a. Untuk melakukan pengisian formulir Surveilans Kasus AIDS. klik
menu Form Surveilans Kasus AIDS.
b. Melakukan entri data Surveilans Kasus AIDS sesuai dengan data
pasien yang positif HIV
c. Mengisi Form Pekerjaan dan Form Faktor Risiko yang
diperkirakan (bisa lebih dari 1) dengan cara memberikan ceklist.
d. Mengisi Form Gejala Klinis dan Form Infeksi Oportunistik dengan
cara membelikan ceklist.
e. Setelah semua data surveilans terisi klik tombol simpan untuk
menyimpan data surveilans.

F. TATA LAKSANA PENCATATAN DAN PELAPORAN REAGEN RAPID

TEST HIV
1. Pencatatan pemakaian reagen Rapid Test HIV dilakukan
oleh analis laboratorium
2. Setiap pasien yang dilakukan pemeriksaan Rapid Test HIV dicatat
identitasnya dengan lengkap oleh analis laboratorium.
3. Data pemakaian reagen Rapid Test HIV dibuatkan laporan bulanan
oleh analis laboratorium.
4. Data laporan Rapid Test HIV bulanan diberikan kepada petugas
pencatatan dan pelaporan sebelum tanggal 25 tiap bulan.
5. Petugas pencatatan dan pelaporan memberikan laporan reagen
Rapid Test HIV ke Dinas Kesehatan Kota Madiun

G. TATA LAKSANA PROFILAKSIS PASCA PAJANAN

1. Pajanan darah atau cairan tubuh dapat terjadi melalui:
a. Parenteral berupa tusukan, luka dll.
 17

b. Percikan pada mukosa mata, hidung atau mulut

c. Percikan pada kulit yang tidak utuh (pecah-pecah, lecet atau
eksematosa)
2. Segera setelah terjadi pajanan darah/cairan tubuh dan alat tajam
tercemar, langkah tindakan yang harus dilakukan adalah:
a. Luka tusukan jarum suntik atau luka iris segera dicuci dengan
sabun dan air mengalir
b. Percikan pada mukosa hidung, mulut atau kulit segera dibilas
dengan guyuran air
c. Mata diirigasi dengan air bersih, larutan garam fisiologis atau air
steril.
d. Jari yang tertusuk tidak boleh dihisap dengan mulut seperti
kebanyakan tindakan refleks untuk menghisap darah.
3. Setiap pajanan harus dicatat dan dilaporkan kepada Komite
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan diperlakukan sebagai
keadaan darurat. Laporan sangat diperlukan karena pemberian
profilaksis pasca pajanan harus segera dimulai secepat mungkin
dalam waktu 24 jam.
4. Lengkapi Formulir Laporan Kejadian Pajanan Akibat Pekerjaan
Fasilitas Kesehatan
a. Tanggal dan waktu pajanan.
b. Lokasi pajanan.
c. Dimana dan bagaimana pajanan terjadi.
d. Jika menyangkut objek tajam, jenis dan merk alat tersebut.
e. Jenis dan jumlah cairan
f. Tingkat keparahan pajanan (misal, kedalaman luka tusuk)
g. Sumber pajanan:
- Status infeksinya
- Jika terinfeksi HIV, derajat kesakitannya, viral load jika ada,
riwayat terapi anti retroviral
h. Konseling dan penanganan pasca pajanan
i. Perincian tentang tenaga kesehatan yang terpajan:
- Status medis yang ada
 18

- Status vaksinasi Hepatitis B

5. Keputusan untuk memberikan profilaksis pasca pajanan didasarkan
atas derajat dari pajanan terhadap HIV dan status HIV dari sumber
pajanan.
6. Untuk pajanan yang dicurigai dari pasien HIV maka harus
ditentukan Kode Pajanan (KP)
7. Selanjutnya menentukan kode status HIV sumber pajanan (KS)
8. Menentukan profilaksis pasca pajanan sesuai kode kategori pajanan
(KP) dan kode status HIV sumber pajanan (KS).

Kategori Kategori Sumber

Pajanan(KP) pajanan (KS HIV)
1 1 (rendah)
1 2 (tinggi)
2 1 (rendah)
2 2
3 1 atau 2
Rekomendasi Pengobatan
Obat tidak dianjurkan
Risiko toksisitas obat > dan risiko
terinfeksi HIV
Pertimbangkan AZT + 3TC + Indinavir
Pajanan memiliki risiko yang perlu
dipertimbangkan
Dianjurkan AZT + 3TC + Indinavir
Kebanyakan pajanan masuk dalam
kategori ini
Dianjurkan AZT + 3TC + indinavir atau
Nelfinavir

Anjuran pengobatan selama 4 minggu dengan dosis:

AZT: 3 kali sehari @ 200 mg, atau 2 kali sehari @ 300mg
3TC: 2 kali sehari @ 150 mg .

9. Melakukan tes HIV pada petugas yang terpajan segera setelah

terpajan, 14 hari, 3 bulan, 6 bulan, dan 12 bulan pasca pajanan
untuk mengetahui apakah tertular infeksi HIV.

H. TATALAKSANA RUJUKAN PASIEN HIV KE LAYANAN PDP DAN RUJUK

KE FASKES LAIN
1. Pasien yang berdasarkan hasil pemeriksaan tes HIV di Rumah Sakit
 19

Paru Manguharjo Madiun dinyatakan positif / reaktif yang telah

dilakukan penyampaian hasil tes dan konseling pasca tes oleh dokter
diberikan rujukan ke layanan PDP untuk tindak lanjut pengobatan
ARV.
2. Dokter spesialis / dokter jaga / dokter ruangan membuat
rujukanuntuk pasien ke Rumah Sakit rujukan dengan layanan PDP
yang terdekat dengan domisili pasien atau sesuai dengan
persetujuan dengan pasien dengan mengisi Formulir Rujukan
Pasien.
3. Petugas pencatatan dan pelaporan Tim HIV/AIDS mencatat rujukan
tersebut dan melakukan koordinasi dengan RS layanan PDP yang
akan dituju pasien.
4. Dokter spesialis/ dokter umum merujuk Pasien ke Faskes lain bagi
pasien yang terinfeksi HIV dengan kesadaran menurun dan
membutuhkan perawatan lebih lanjut.

I. PEMENUHAN STANDAR
Setiap orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. Pemerintah wajib memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar kepada setiap orang dengan risiko terinfeksi virus
yang melemahkan daya tahan tubuh manusia (Human Immunodeficiency
Virus = HIV) di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang dengan risiko
terinfeksi HIV sesuai standar meliputi:
1) Edukasi perilaku berisiko
2) Skrinning
a) Ibu hamil, yaitu setiap perempuan yang sedang hamil.
b) Pasien TBC, yaitu pasien yang terbukti terinfeksi TBC dan
sedang mendapat pelayanan terkait TBC
c) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS), yaitu pasien yang
terbukti terinfeksi IMS selain HIV dan sedang mendapat
pelayanan terkait IMS
 20

d) Penjaja seks, yaitu seseorang yang melakukan hubungan

seksual dengan orang lain sebagai sumber penghidupan utama
maupun tambahan, dengan imbalan tertentu berupa uang,
barang atau jasa
e) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki (LSL), yaitu lelaki
yang pernah berhubungan seks dengan lelaki lainnya, sekali,
sesekali atau secara teratur apapun orientasi seksnya
(heteroseksual, homoseksual atau biseksual)
f) Transgender/Waria, yaitu orang yang memiliki identitas gender
atau ekspresi gender yang berbeda dengan jenis kelamin atau
seksnya yang ditunjuk saat lahir, kadang disebut juga
transeksual.
g) Pengguna napza suntik (penasun), yaitu orang yang terbukti
memiliki riwayat menggunakan narkotika dan atau zat adiktif
suntik lainnya.
h) Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), yaitu orang yang dalam
pembinaan pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM
dan telah mendapatkan vonis tetap.

J. CAPAIAN KINERJA
1) Definisi Operasional
Capaian kinerja dalam memberikan pelayanan sesuai standar bagi
orang dengan risiko terinfeksi HIV dinilai dari persentase orang dengan
risiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pelayanan HIV sesuai standar
di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
2) Rumus Perhitungan Kinerja

Persentase Jumlah orang dengan risiko

orang dengan terinfeksi HIV yang
risiko mendapatkan pelayanan
terinfeksi sesuai standar dalam kurun
HIV waktu satu tahun
mendapatkan = x 100%
pelayanan
deteksi dini Jumlah orang dengan risiko
HIV terinfeksi HIV di Kab/Kota
sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun yang sama
 21

Catatan :
Nominator: Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV (penderita TBC,
IMS, penjaja seks, LSL, transgender, Penasun, WBP dan ibu
hamil) yang mendapatkan pelayanan (pemeriksaan rapid
test R1) sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun.
Denominator: Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV di kab/kota
dalam kurun waktu satu tahun yang sama yang ditetapkan
kepala daerah.
 22

BAB V
DOKUMENTASI

A. FORMULIR TES DAN KONSELING

23
 24

B. FORM RUJUKAN

FORMULIR RUJUKAN

Nama Instansi pengirim:

…………………………………………………………………………...............
Nama Instansi penerima:
…………………………………………………………………………...............
Nama Pasien:……………………………………….. Umur: ……... Tahun, Jenis
kelamin: L / P
Alamat
Lengkap: ......................................................................................................
........................................................................................................

No.Rekam Medis: : No.Reg.Nas.:

Tanggal konfirmasi tes HIV + : ........................................................
Tempat : ........................................................................................
Keadaan pada saat rujukan :
 Stadium klinis WHO : I / II / III / IV
 Berat Badan : .............. kg
 Status fungsional : K / Amb / Bar
 Rejimen yang
diberikan : ..........................................................................................
............................................................................................................
....................................................................................
 IO yang terjadi/terapi
: .........................................................................................................
.................................................................................
 Profilaksis IO
: ........................................................................................................
..................................................................................
 Status TB : 1. Tidak ada tanda/gejala TB; 2. Suspek TB;
3. TB dalam pengobatan .
Bersama ini kami lampirkan pula salinan ikhtisar perawatan HIV dan ART.

................, tgl ......................

(............................................)
C. FORMULIR PENOLAKAN
 25

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
RS Paru Manguharjo
Jln. Yos Sudarso No. 108-112, Manguharjo, Madiun

PENOLAKANTINDAKAN KEDOKTERAN RM 06 K

Diisi oleh Dokter/Perawat

NAMA LENGKAP PASIEN :............................L/P

No. RM :
UMUR / TGL.LAHIR :..............................

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi
penolakan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif & Risiko
0
1 Hal lain yang akan dilakukan
1 untuk menyelamatkan pasien
seperti: transfusi dan
perluasan tindakan
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa Dokter tandatangan
saya telah menerangkan hal-hal di
atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa Pasien / tandatangan

saya telah menerima informasi dari keluarga
dokter sebagaimana di atas
kemudian saya beri tanda/paraf di
kolom kanannya, dan telah
memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka
 26

penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama _________________________, umur

_____ tahun, laki-laki/perempuan*, alamat
___________________________________________,
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan
________________________________________ terhadap saya/ ________________ saya*
bernama
___________________________, umur ____ tahun, laki-laki/perempuan*, alamat
________________________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena
ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.

Madiun, _________________, jam______

Saksi Dokter
Yang menyatakan)*,

(__________________) (__________________) (__________________)

BAB VI
PENUTUP

Demikian Pedoman Tim HIV/AIDS Rumah Sakit Paru Manguharjo

Madiun ini dibuat sebagai kerangka acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan khususnya HIV/AIDS. Kami berharap dengan adanya
buku pedoman ini, pelayanan HIV/AIDS di Rumah Sakit Paru Manguharjo
 27

Madiun dapat berjalan dengan baik sesuai yang diharapkan guna

meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan HIV/AIDS di Rumah Sakit
Paru Manguharjo Madiun.
Pada akhirnya Buku Pedoman Tim HIV/AIDS ini dapat digunakan
sebagai dasar acuan dalam penyelenggaraan pelayanan untuk peningkatan
mutu secara berkelanjutan.

DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU

MANGUHARJO MADIUN

Drg. F. HENRY CHRISTYANTO,M.Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19621023 199003 1 004