PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL
JL. Galuh Candra Kirana Ds. Tugurejo Kec. Ngasem Telp.(0354)2891400
Fax.(0354)2891414 Email : rsud_slg@kedirikab.go.id Website : rsudslg.kedirikab.go.id
KEDIRI

KEPUTUSAN
DIREKTUR UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL KEDIRI
Nomor : 188/9551/418.25.5/2019

TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN HIV/AIDS
UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL KEDIRI

DIREKTUR UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL KEDIRI

Menimbang : a. bahwa untuk memaksimalkan cakupan, kualitas program dan

layanan HIV/AIDS yang komprehensif maka perlu adanya
pedoman pelayanan HIV/AIDS di RSUD Simpang Lima Gumul
Kediri;
b. bahwa pedoman pelayanan HIV/AIDS dapat meningkatkan
pelayanan HIV/AIDS dan deteksi dini infeksi HIV/AIDS, hal ini
sangat penting menentukan prognosis perjalanan infeksi
HIV/AIDS dan mengurangi resiko penularan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan b, perlu ditetapkan Keputusan Direktur UPTD
RSUD Simpang Lima Gumul Kediri tentang Pemberlakuan
Pedoman Pelayanan HIV/AIDS

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2012 tentang
Rahasia Kedokteran;
 5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal di
Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/482/2014 tentang Rumah Sakit Rujukan
Bagi Orang dengan HIV dan AIDS;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 21
Tahun 2013 tentang Penanggulangan HIV dan AIDS;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74
Tahun 2014 tentang pedoman Pelaksanaan Konseling dan
Tes HIV/AIDS;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/90/2019 tentang Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran Tata Laksana HIV;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 51
tahun 2013 tentang Pedoman Pencegahan Penularan HIV
dari Ibu ke Anak;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL
KEDIRI TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN
HIV/AIDS
KEDUA : Memberlakukan Keputusan Direktur UPTD RSUD Simpang Lima
Gumul Kediri tentang pemberlakuan pedoman pelayanan
HIV/AIDS sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini;
KETIGA : Pedoman Pelayanan HIV/AIDS digunakan sebagai acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan HIV-AIDS di RSUD Simpang Lima
Gumul Kediri;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ditemukan kekeliruan dalam ketetapan ini, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kediri
Pada Tanggal : 16 Oktober 2019
DIREKTUR
UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL
KEDIRI

dr. EKO HERIHADI, Sp. BP – RE

Pembina
NIP. 19691009 199903 1 005
Lampiran : Keputusan Direktur UPTD RSUD Simpang Lima Gumul Kediri
Nomor : 188/ 9551/418.25.5/2019
Tanggal : 16 Oktober 2019

BAB I
DEFINISI

HIV adalah virus yang menyebabkan penyakit AIDS, ia kelompok dari

keluarga retrovirus. Penularan HIV akan mengalami infeksi seumur hidup.
Kebanyakan ODHA tetap asimtomatik (tanpa tanda gejala dari suatu penyakit) untuk
jangka waktu panjang dan tidak diketahui terinfeksi. Meski demikian mereka dapat
menulari orang lain.
Dengan meningkatnya jumlah kasus HIV khususnya pada kelompok
pengguna napza suntik, pekerja seks dan pasangan, serta waria di beberapa kota di
Indonesia pada saat ini, maka kemungkinan terjadinya resiko penyebaran infeksi HIV
ke masyarakat umum tidak dapat diabaikan. Kebanyakan dari mereka yang beresiko
tertular HIV tidak mengetahui akan status HIV mereka, apakah sudah terinfeksi atau
belum. Selain itu petugas atau tenaga medis di rumah sakit juga menjadi kelompok
resiko tinggi untuk tertular HIV. Oleh karena itu perlu penanganan yang lebih serius
dari Rumah Sakit dalam pengendalian HIV. Untuk saat ini RSUD Simpang Lima
Gumul Kediri belum bisa melayani pasien HIV AIDS karena tidak ditunjuk sebagai
RS rujukan serta belum tersedia sarana dan prasarana. Selama ini hanya
mendeteksi dini pasien yang curiga HIV AIDS kemudian pasien dirujuk ke RS
Rujukan HIV /AIDS.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pelayanan HIV dirumah RSUD Simpang Lima Gumul Kediri melayani di ruang
rawat inap, unit gawat darurat dan unit rawat jalan. Dalam pelayanan HIV untuk
RSUD Simpang Lima Gumul Kediri hanya untuk skrining saja, jika didapat hasil yang
reaktif maka pasien akan dirujuk ke rumah sakit yang ditunjuk. Hal tersebut
dikarenakan RSUD Simpang Lima Gumul Kediri belum mempunyai program
pengobatan ARV bagi pasien dengan HIV/AIDS.
 BAB III
TATA LAKSANA PELAYANAN HIV

3.1. PEMERIKSAAN KLINIS

Pasien yang dirawat di ruangan maupun yang baru datang di UGD di
RSUD Simpang Lima Gumul Kediri yang dicurigai berdasarkan gejala dan tanda
atau kondisi medis yang mengindikasikan pada AIDS. meskipun tidak selalu atau
terbatas pada tuberculosis dan kondisi khusus lainya terutama kelompok kondisi
medis yang ada dan system pertahapan klinis infeksi HIV. maka akan dilakukan
skrining untuk tes HIV di laboratorium. Adapun prosedur sebagai berikut :
1. Pasien di UGD :
a. Pasien masuk dibawa oleh petugas UGD.
b. Pasien diperiksa oleh dokter jaga.
c. Dokter jaga menentukan diagnosa sementara dan menentukan tindakan
medic sesuai kondisi pasien .
d. Jika kondisi pasien menunjukkan gejala-gejala atau dicurigai HIV AIDS
maka dokter akan meminta pemeriksaan Anti HIV di laboratorium. .
e. Dokter menulis permintaan di blanko laboratorium dan menandatangani.
2. Pasien di Rawat Jalan :
a. Pasien datang dan periksa di poli rawat jalan.
b. Pasien diperiksa oleh dokter di poli rawat jalan.
c. Dokter di poli rawat jalan menentukan diagnosa sementara dan
menentukan tindakan medis sesuai dengan kondisi pasien.
d. Jika kondisi pasien menunjukkan gejala-gejala atau dicurigai HIV AIDS
maka dokter akan meminta pemeriksaan Anti HIV di laboratorium.
e. Dokter menulis permintaan di blanko laboratorium dan menandatangani.
3. Pasien Rawat Inap :
a. Pasien yang dicurigai HIV.
b. Dokter DPJP menginstruksikan untuk tes HIV.
c. Perawat menulis di blanko permintaan laboratorium yang di tandatangani
oleh dokter.
d. Perawat menulis identitas pasien dengan jelas dan lengkap.
3.2. INFORM CONSENT
Informasi pra tes dapat diberikan secara individual, pasangan atau
kelompok. Persetujuan untuk menjalani tes HIV ( inform consent ) harus selalu
diberikan secara individual atau pribadi dengan kesaksian petugas kesehatan.
Informasi yang disampaikan oleh petugas kesehatan :
a. Alasan menawarkan tes HIV.
b. Informasi bahwa hasil tes akan diperlakukan secara konfidensial.
c. Pasien mempunyai hak untuk menolak menjalani tes HIV.
d. Keuntungan dari aspek klinis dan pencegahan dari tes HIV serta potensi
resiko yang akan dihadapi.
Setelah pasien mendapat informasi pra tes, maka pasien tanda tangan di
lembar inform consent. Jika pasien menolak untuk tes maka juga akan tanda
tangan di lembar inform consent mengenai penolakan tindakan.

3.3. PENGAMBILAN DARAH

Pengambilan darah untuk pemeriksaan HIV dan penyakit menular
dilakukan oleh petugas laboratorium dengan memperhatikan prosedur berikut :
a. Petugas memakai peralatan pelindung diri misal (masker, jas laboratorium,
sarung tangan khusus).
b. Pasien ditanya identitas yang jelas dengan mencocokan gelang pasien.
c. Lakukan pengambilan darah sesuai prosedur yang benar.
d. Darah dimasukkan ke dalam vacutainer Plain.
e. Beri label identitas pasien.
f. Semua bekas peralatan pengambilan darah dibuang sesuai dengan
tempatnya.
g. Pengambilan darah dilakukan dengan hati-hati

3.4. PEMERIKSAAN DI LABORATORIUM

Diagnosis infeksi HIV ditemukan antibody dalam darah orang yang
terinfeksi bermacam-macam assay antibody HIV. Assay ini dapat secara luas
diklasifikasikan kedalam tiga kelompok: Enzyme Linked Immunosorbent Assay
(ELISA), Western Blot Assay, dan Rapid Test. UNAID dan WHO
merekomendasikan tiga strategi pemeriksaan untuk memaksimalkan ketepatan
dan menekan biaya. Di laboratorium RSUD Simpang Lima Gumul Kediri untuk
pemeriksaan anti HIV menggunakan metode Rapid Test atau tes cepat dari satu
produk tes rappid. Produk rapid tes yang digunakan sesuai dengan anjuran dari
 Dinkes. Rapid Test lebih cepat , tidak memerlukan alat khusus , dan mempunyai
sensitivitas serta spesifitas diatas 99%.
Prosedur test HIV :
a. Biarkan reagen pada suhu kamar 20 – 25°C .
b. Beri identitas sample pada membrane.
c. Teteskan 1 tetes serum atau plasma ke lubang S
d. Lalu teteskan 1 tetes buffer.
e. Jalankan timer, tunggu biarkan menyerap aliran serumnya.
f. Baca hasil dalam waktu 15 – 20 menit ( Pembacaan tidak boleh melebihi 20
menit.)
Tes Virologi yang canggih dan mahal hanya dianjurkan untuk diagnosis
anak umur < 18 bulan dan perempuan HIV positif yang merencanakan kehamilan

3.5. HASIL

3.6. PELAPORAN KE DPJP

Dari hasil pemeriksaan HIV di laboratorium yang memberikan hasil non
reaktif atau negative maka perawat melaporkan ke DPJP. Untuk pemeriksaan
HIV yang hasilnya reaktif ini bersifat konfidensial maka hanya DPJP yang berhak
membuka atau membaca hasilnya untuk kemudian ditindak lanjuti.
3.7. RUJUKAN
Seperti yang tertulis dalam pendahuluan bahwa di RSUD Simpang Lima
Gumul Kediri belum mempunyai sarana dan prasarana untuk pelayanan pasien
yang positif HIV dan bukan rumah sakit satelit untuk pasien HIV, maka dokter
DPJP akan merujuk pasien ke RS yang menjadi rujukan pasien khusus HIV atau
RS kota setempat
Pasien dirujuk dilaksanakan sesuai prosedur yang berlaku sebagai berikut :
a. Meminta surat rujukan dari dokter yang membuat data klinis.
b. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga untuk menyelesaikan
administrasi selama dirawat dan sarana transportasi .
c. Ada petugas perawat atau dokter bila perlu yang mengantar ke tempat yang
dituju.
d. Menyiapkan cairan infuse, obat, oksigen, dan alat – alat kesehatan untuk
dibawa dalam perjalanan.
e. Mengantar pasien dan koordinasi dengan petugas RS yang dituju.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua pasien yang dirawat di ruangan, di rawat jalan maupun di UGD yang
menjalani pelayanan HIV akan didokumentasikan dalam lembar rekam medis pasien,
buku register pelayanan, serta data pasien diinput dalam aplikasi SIHA sebagai
laporan secara berkala.