PROGNAS 2.1 SK - TIM - PDP-dikonversi

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU

Jl. Lintas Barat Pekon Fajar Agung Barat Kecamatan Pringsewu 35373
( 0729) 23582 Email : rsud@pringsewukab.go.id. Website: rsud prin.go.id
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU

NOMOR : 800/679.a/ LT.10 /2018
TENTANG
TIM PERAWATAN DAN DUKUNGAN PENGOBATAN( PDP )HIV DAN

AIDS PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU DIREKTUR RSUD PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
Menimbang : a. Bahwa dengan terjadinya peningkatan

kejadian HIV dan AIDS yang bervariasi mulai
dari epidemirendah, epidemi terkonsentrasi
dan epidemi meluas, perlu dilakukan upaya
penanggulangan HIV dan AIDS secara
terpadu, menyeluruh dan berkualitas;
b. Bahwa sehubungan dengan maksud huruf a

tersebut diatas, serta dalam rangka
mendukung Program Penanggulangan HIV
AIDS di Indonesia, maka perlu dibentuk Tim
Perawatan dan Dukungan Pengobatan ( PDP )
HIV Dan AIDS di Rumah Sakit Umum Daerah
Pringsewu;
c. Bahwa sehubungan dengan maksud huruf a

dan b tersebut diatas, agar pelaksanaannya
dapat berjalan tertib, perlu ditetapkan
dengan keputusan direktur;
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor

29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 48 Tahun 2008

tentang Pembentukan Kabupaten Pringsewu;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor

36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
4. Undang – undang Republik Indonesia Nomor

44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

36 Tahun 2014 tentang tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Memteri Kesehatan Nomor 2052 /

Menkes / Per /X/2011 Tentang Izin Praktik
Dan Pelaksnaan Praktik Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1
Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan;

Tahun 2013 Tentang Penanggulangan HIV
dan AIDS;

Tahun 2014 Tentang Pedoman Pengobatan
Antiretroviral;

Tahun 2014 Tentang Sebelum Hamil,
Persalinan, Dan Masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi,
serta Pelayanan Kesehatan Seksual;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor
1333/Menkes/Per/SK/II/1988tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit;
12. Peraturan Bupati Nomor 08 Tahun 2017

Tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata
Kerja Dinas-Dinas Daerah;
13. Keputusan Bupati Pringsewu Nomor

B/10.A/KPTS /LT.10/2012 Tentang
Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah
Pringsewu Sebagai Instansi Pemerintah
Daerah Kabupaten Pringsewu Yang
Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : Keputusan Direktur RSUD Pringsewu Tentang
Pembentukan Tim Perawatan dan Dukungan
Pengobatan (PDP) HIV Dan AIDS pada Rumah
Sakit Umum Daerah Pringsewu;
KEDUA :
Tim Perawatan dan Dukungan Pengobatan ( PDP
) HIV dan AIDS pada Rumah Sakit Umum Daerah
Pringsewu dengan susunan personalia
sebagaimana tercantum dalam lampiran I keputusan
ini;
KETIGA : Tim Perawatan dan Dukungan Pengobatan ( PDP

) HIV dan AIDS pada Rumah Sakit Umum Daerah
Pringsewu seperti yang dimaksud dictum pertama
mempunyai tugas sebagaimana tercantum dalam
lampiran II keputusan ini;
KEEMPAT : Tim Perawatan dan Dukungan Pengobatan ( PDP )

HIV dan AIDS pada Rumah Sakit Umum Daerah
Pringsewu bertanggung jawab dan melaporkan
hasil kegiatannya kepada Direktur melalui Kepala
Bidang Pelayanan;
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.
Ditetapkandi : Pringsewu
Pada Tanggal : 05 September 2018
Direktur RSUD Pringsewu
dr. Nofli Yurni, M.Kes.

NIP. 19631120 200312 2 001
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 445/679.a/LT.10/2018
TANGGAL : 05 September 2018
SUSUNAN TIM PERAWATAN DAN DUKUNGAN PENGOBATAN ( PDP )

HIV DAN AIDS PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
1. Ketua Tim : dr. Didiek Arief Setyadi, Sp.PD.

2. Penanggung jawab : dr. Didiek Arief Setyadi, Sp.PD.
3. Dokter Spesialis : 1. dr. Aspri Sulanto, Sp.A
2. dr. Budi Arianto, Sp. OG.
3. dr. Didiek Arief Setyadi, Sp.PD.
4. Dokter Umum : dr. Hevrimasilyati HTM
5. Perawat : 1. Endang Suryanti, S.Kep.
2. Nurkholis
6. Bidan : Suwiyati, SST.M.Kes.
7. Farmasi : Mario Cahyo Nugroho, S.Farm. Apt.
8. Laboratorium : Nur Azibah, SST.
9. Gizi : Dewi Zanalia, Amd.G. SKM.
10. Report Record (RR) : Surini, S.Kep.
11. Pengelolaan Jenazah : Marsudi.
Plh.Direktur RSUD Pringsewu
dr. Nofli Yurni, M.Kes

NIP. 19631120 200312 2 001
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ 679.a
/LT.10/2018
TANGGAL : 05 September 2018
URAIAN TUGAS
TIM PERAWATAN DAN DUKUNGAN PENGOBATAN ( PDP )

HIV DAN AIDS PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
1. Ketua :
a. Mengkoordinasikan semua kegiatan Tim
b. Mengkoordinir pertemuan berkala Tim
c. Menyusun perencanaan kebutuhan operasional
d. Mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan.
e. Melakukan jejaring kerja dengan rumah sakit,lembaga-lembaga yang
begerak dalam bidang VCT
f. Melaporkan hasil kegiatan Tim kepada Direktur.
2. Penanggung jawab:
a. Mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan Tim
b. Bertanggungjawab untuk memastikan bahwa layanan secara
keseluruhan berkualitas sesuai pedoman VCT.
3. Dokter Spesialis ( Konsultan ) :

a. Dokter spesialis adalah konsultan kasus yang membantu
managemen terapi pengobatan ARV ( anti retroviral ) pasien HIV dan
AIDS . Bagi pasien HIV dan AIDS dewasa adalah dokter spesialis
penyakit dalam, pasien HIV dan AIDS anak adalah dokter spesialis
anak, pasien HIV dan AIDS ibu hamil, persalinan, pasca
melahirkan adalah dokter spesialis obgyn.
4. Dokter Umum
a. Dokter Umum adalah Konselor adalah tenaga kesehatan yang telah
mengikuti pelatihan VCT dan bertanggungjawab secara teknis
dalam penyelenggaraan VCT klinik .
b. Tugas konselor rawat jalan :
- Mengisi kelengkapan formulir klien, pendokumentasian dan
pencatatan konseling klien dan menyimpannya agar terjaga
kerahasiaanya.
- Pembaharuan data dan pengetahuan tentang HIV dan AIDS
- Memberikan informasi tentang HIV dan AIDS yang relevan dan
akurat, sehingga klien dapat memberikan keputusan untuk
melakukan tes atau tidak. Bila setuju, konselor akan meminta
klien untuk menandatangani informed consent pemeriksaan
HIV untuk pendokumentasian.
- Menjaga informasi yang diberikan klien kepadanya bersifat
pribadi dan rahasia. Konselor juga diharuskan memberikan
informasi lanjutan seperti sistem rujukan dan dukungan
psikososial baik pada klien dengan hasil tes positif ataupun
negatif.
c. Sebagai dokter umum bertugas :
- Melakukan koordinasi pelayanan medis
- Melakukan pemeriksaan, pengobatan, perawatan maupun
tindak lanjut terhadap klien .
- Melakukan rujukan ( pemeriksaan penunjang, laboratorium,
dokter ahli, konseling lanjutan).
- Melakukan konsultasi kepada dokter ahli
- Membuat laporan kasus.
5. Perawat
a. Menjalankan konseling pada penderita dan keluarga
b. Melaksanakan prosedur keamanan dan keselamatan pasien.
c. Melaksanakan prosedur keamanan dan keselamatan kerja.
d. Mengisi form Laporan program penanggulangan HIV AIDS
e. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang apabila terjadi keluhan
dan mengambil obat tepat pada waktunya.
f. Memantau keteraturan berobat.
g. Mendampingi dokter dalam pemeriksaan fisik
h. Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan terkait dengan pelaporan
jejaring eksternal
6. Petugas Laboratorium
a. Petugas Laboratorium yang telah mengikuti pelatihan tentang teknik
memproses testing HIV.
b. Tugas Petugas Laboratorium:
- Mengambil darah klien dan melakukan pemeriksaan
Laboratorium sesuai dengan SPO yang telah ditetapkan
- Melakukan pencegahan pasca pajanan okupasional
- Mengikuti perkembangan kemajuan teknologi pemeriksaann
- laboratorium
- Melakukan pencatatan, menjaga kerahasiaan dan merujuk ke
- laboratorium rujukan jika diperlukan.
7. Petugas Farmasi.
a. Petugas dari bagian Farmasi rumah sakit yang bertanggung jawab
terhadap kesediaan obat ARV dan obat-obatan IO yang sesuai standar
di rumah sakit dan Dinas Kesehatan.
b. Tugas Petugas Farmasi :
- Melakukan pencatatan dan pelaporan
ketersediaan obat ARV dan IO yang ada di RS
- Melayani pengambilan obat untuk pasien dengan HIV AIDS
- Memberikan penjelasan tentang cara minum obat kepada pasien
HIV AIDS
8. Pencatatan dan Pelaporan

Tenaga medis maupun non medis yang memiliki keahlian administrasi
dan telah mengikuti pelatihan RR untuk HIV AIDS
Tugas Petugas RR :
a. Menyusun laporan data pasien yang termasuk dalam program
Penanggulangan HIV AIDS
b. Bersama Tim Penanggulangan HIV AIDS lainnya mengevaluasi hasil
program Penanggulangan HIV AIDS.
c. Mendokumentasikan data pasien program Penanggulangan HIV
AIDS.
d. Mengirimkan laporan program penanggulangan HIV AIDS
e. Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan untuk pencatatan dan
pelaporan program penanggulangan HIV AIDS
9. Pengelola jenazah
a. Memimpin pelaksanaan teknis dalam kamar jenazah sesuai
kebijakan yang ditentukan oleh Kepala Penunjang Medik.
b. Bertanggung jawab atas pemeliharaan dan kebersihan kamar
jenazah yang ada di lingkungan rumah sakit.
c. Mengusulkan pembelian bahan/barang yang dibutuhkan kepada
Kepala Penunjang Medik.
d. Memberikan saran dan mengusulkan kebijakan di kamar jenazah
kepada Kepala Penunjang Medik.
e. Bertanggung jawab atas inventaris di kamar jenazah.
f. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Penunjang Medik.
Plh.Direktur RSUD Pringsewu
dr. Nofli Yurni, M.Kes

NIP. 19631120 200312 2 001
( 0729) 23582 Email : rsud@pringsewukab.go.id. Website: rsud prin.go.id
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PRINGSEWU
NOMOR : 445/ 327/ LT.10 /2018
TENTANG
TIM LAYANAN KOMPREHENSIF BERKESINAMBUNGAN ( LKB )HIV

AIDS
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN
PRINGSEWU
DIREKTUR RSUD PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung Program
Penanggulangan HIV AIDS di Indonesia
menuju pada getting 3 zeroes dan
mempercepat tujuan tercapainya getting 3
zeroes, perlu dibentuk Tim Layanan
Komprehensif Berkesinambungan HIV AIDS
pada Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu;
b. bahwa sehubungan dengan maksud huruf a

tersebut diatas, agar pelaksanaannya dapat
berjalan tertib, dipandang perlu
menetapkannnya dengan keputusan
direktur;
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor

29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 48 Tahun 2008
tentang Pembentukan Kabupaten Pringsewu;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
36 Tahun 2014tentang tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Memteri Kesehatan Nomor

2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin
Praktik Dan Pelaksnaan Praktik Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun

2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan;
Tahun 2013 Tentang Penanggulangan HIV
dan AIDS;
Tahun 2014 Tentang Pedoman Pengobatan
Antiretroviral;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor
1333/Menkes/Per/SK/II/1988tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit;
11. Peraturan Bupati Nomor 08Tahun 2011
Tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata
Kerja Lembaga Tehnis Daerah Kabupaten
Pringsewu;
12.
Keputusan Bupati Pringsewu Nomor
B/10.A/KPTS /LT.10/2012 Tentang
Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah
Pringsewu Sebagai Instansi Pemerintah
Daerah Kabupaten Pringsewu Yang
Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU

KABUPATEN PRINGSEWU TENTANG TIM
LAYANAN KOMPREHENSIF
BERKESINAMBUNGAN ( LKB )HIV AIDS
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU
PERTAMA : Membentuk Tim Layanan Komprehensif

Berkesinambungan HIV AIDS pada Rumah
Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagaimana
tercantum dalam lampiran I keputusan ini;
KEDUA : Tim Layanan Komprehensif
Berkesinambungan HIV AIDS Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Pringsewu seperti yang
dimaksud dictum pertama mempunyai tugas
sebagaiman tercantum dalam lampiran II
keputusan ini;
KETIGA : Tim Layanan Komprehensif

Berkesinambungan HIV AIDS Rumah Sakit
Umum Daerah Pringsewu bertanggung jawab
dan melaporkan hasil kegiatannya kepada
Direktur melalui Kepala Bidang Pelayanan;
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat

ditetapkannya keputusan ini dibebankan
pada RBA BLUD RSUD Pringsewu Tahun
2018;
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak
ditetapkan sampai dengan 31 Desember
2018, dengan ketentuan bahwa segala
sesuatunya akan di ubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya, apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini.
Ditetapkan di Pringsewu
Pada Tanggal 24 April 2018
Direktur
dr. Teddy, Sp.PD.

NIP. 19710902 200212 1 006
LAMPIRAN I :KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD
PRINGSEWU
NOMOR : 445/ 327 /LT.10/2018
TANGGAL : 24 April 2018
SUSUNAN TIM LAYANAN KOMPREHENSIF BERKESINAMBUNGAN

HIV AIDS
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN
PRINGSEWU
6. Pelindung : Direktur.
7. Ketua : dr. Didiek Arief Setyadi, Sp.PD.
8. Sekretaris : Atik Mianna, SE.
9. Anggota : 1.dr. Hevrimasilyati HTM
2. Endang Suryanti, S.Kep
3. Rohmaidah, Amd.Kep
4. Nur Azibah,Sst
5. Surini, S.Kep
6. Mario Cahyo Nugroho, S.Farm.
Apt.
dr. Teddy. Sp.PD.

NIP . 19710902 200212 1 006
( 0729) 23582 Ext. 100 Email : rsudpringsewu@ymail.com

PRINGSEWU
NOMOR : 445/ / LT.10 /2018
TENTANG
TIM RUMAH SAKIT SAYANG IBU DAN BAYI

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN
PRINGSEWU

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung upaya Pemerintah untu
penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematia
Bayi ( AKB) melalui Program Rumah Sakit Sayang Ibu da
Bayi sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomo
603/MENKES/SK/VII/2008Tentang Pemberlakua
Pedoman Pelaksanaan Program Rumah Sakit Sayang Ib
Dan Bayi, perlu dibentuk Tim Rumah Sakit Sayang Ibu da
Bayi di Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu;
b. bahwa sehubungan dengan maksud huruf a tersebut diatas

agar pelaksanaannya dapat berjalan tertib, dipandan
perlu menetapkannnya dengan keputusan direktur;
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 200

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 48 tahun 2008 tentan
Pembentukan Kabupaten Pringsewu;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 200
Tentang Kesehatan;
4. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 200

tentang Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomo
1333/Menkes/Per/SK/II/1988tentang Standar Pelayana
Rumah Sakit;
237/MENKES/SK/IV/1997 tentang Pemasaran penggan
air susu ibu;
450/MENKES/SK/IV/2004tentang Pemberian Air Susu Ib
(ASI) secara ekslusif pada bayi di Indonesia;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Pringsewu Nomor ----- tahu

------- Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerj
Lembaga Tehnis Daerah Kabupaten Pringsewu;
9. Peraturan Bupati Nomor 08 tahun 2011 Tentang Rincia
Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis Daera
Kabupaten Pringsewu;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEW

KABUPATEN PRINGSEWU TENTANG TIM RUMAH SAKI
SAYANG IBU DAN BAYI DI RUMAH SAKIT UMUM DAERA
PERTAMA : Membentuk Tim Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi d

Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagaiman
tercantum dalam lampiran I keputusan ini;
KEDUA : Tim Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi di Rumah Saki
Umum Daerah Pringsewu seperti yang dimaksud dictu
pertama mempunyai tugas sebagaiman tercantum dala
lampiran II keputusan ini;
KETIGA : Tim Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi di Rumah Saki
Umum Daerah Pringsewu bertanggung jawab da
melaporkan hasil kegiatannya kepada Direktur;
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusa

ini dibebankan pada RBA BLUD RSUD Pringsewu Tahu
2018;
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, denga

ketentuan bahwa segala sesuatunya akan di ubah da
diperbaiki sebagaimana mestinya, apabila dikemudian har
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.
Pada Tanggal Maret 2018
Direktur
dr. Teddy, Sp.PD.

NIP. 19710902 200212 1 006

PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2018
TANGGAL : 2018
SUSUNAN TIM RUMAH SAKIT SAYANG IBU DAN BAYI

PRINGSEWU
Penasehat : Direktur.
Ketua I : Kepala Bidang Pelayanan.
Ketua II : Kepala Bidang Keperawatan.
Sekretaris : Lindawati Yulhelmida.
Anggota : 1. dr. Lita Ria Astrianti, Sp.OG
2. dr. Aspri Sulanto, Sp.A
4. dr. Edi Pramono, Sp.
An.M.Kes.
5. dr. Agung Prasetyo, Sp.B

6. dr. Muhammad Nur, Sp.PK
7. dr. Diah Kesumowardhani,
Sp.Rad.
8. dr. Heni Gembirawati
Girsang
10. Sri Banun, S.Kep
11. Pisces Brigida, SST.
12. Djoko Sugianto, S.Kep.
10. Mustopa, S.Kep
11. Ns. Rubiyah, S.Kep.
12. Nurlela Z, SST.
13. Sumartini, SST
14. Nuril Firdaus, SST
15. Dewi Zanalia, SKM
16. Timotius Nugraha
Direktur
dr. Teddy, Sp. PD.

NIP. 19710902200212 1 006

RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2016
TANGGAL : 2016
URAIAN TUGAS

PRINGSEWU
2. Ketua :
1. Mengkoordinasikan semua kegiatan Tim
3. Memimpin rapat – rapat Tim
4. Memantau dan memonitoring seluruh kegiatan.
5. Melaporkan hasil kegiatan Tim kepada Direktur.
10. Sekretaris :
1. Membantu ketua dalam melaksanakan tugasnya

2. Membuat undangan, daftar hadir dan notulen rapat Tim
3. Mencatat dan mendokumentasikan kegiatan Tim
4. Mengagendakan surat menyurat Tim
5. Menyiapkan dokumen yang diperlukan dalam rangka
penyelenggaraan Program RSSIB
6. Melakukan pengarsipan hasil kegiatan Tim
11. Anggota :
1. Menghadiri rapat - rapat Tim

2. Turut aktif memberikan pertimbangan sesuai dengan bidang
tugasnya
3. Membuat, menyiapkan draft pedoman, panduan, SPO, protap-
protap, ketentuan tertulis dan dokumen – dokumen lainya yang
diperlukan dalam rangka penyelenggaraan Program RSSIB
4. Melaksanakan tugas lain yang ditentukan ketua.

Jl. Kesehatan No. 1136 Pringsewu Selatan 35373
( 0729) 21847 Fax. 21301
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU KABUPATEN

PRINGSEWU NOMOR : 800/ / LT.10 /2014
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU TAHUN 2018`
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit

perlu melakukan akreditasi. Rumah Sakit Umum Daerah Pri
merencanakan terakreditasi pada tahun 2018; di
b. bahwa pemenuhan standar mutu dan perumusan Standar P

Operasional (SPO) terdokumentasi secara lengkap dan benar mer
syarat mutlak untuk pelaksanaan akreditasi rumah sakit .
[
c. bahwa untuk pelaksanaan seperti yang dimaksudkan pada

diatas harus dilakukan secara komprehensif untuk itu perlu di
Tim Akreditasi yang dilengkapi dengan kelompok kerja
( Akreditasi Rumah Sakit.
d. bahwa untuk mencapai hal tersebut diatas perlu ditetapkan

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah

sebagaimana telah beberapakali diubah terakhir dengan
Undang Nomor 12 Tahun 2008;
2. Undang-Undang Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pembe

Kabupaten Pringsewu di Provinsi Lampung;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Kesehatan;

Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Peng

Keuangan Daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pe m

Urusan Pemerintah antara Pemerintah,Pemerintah Daerah Provi
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.03.01/60/I/2010 Tahu

tentang Rencana Strategis Kementrian Kesehatan Tahun 2010-20
8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
KEP/26/M.PAN/2/2004 tentang Petunjuk Tekhnis Transpara
Akuntabilitas Dalam Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Pringsewu Nomor 04 Tahun 2010

Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Dinas-Dinas Kab
Pringsewu (Lembaran Daerah Kabupaten Pringsewu Tahun 2010
04);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Pringsewu Nomor 03 Tahun 2010 T

Pembentukan Organisasi Dan Tata Kerja Lembaga Tehnis
Kabupaten Pringsewu.
11. Peraturan Bupati Pringsewu Nomor 08 Tahun 2011 Tentang

Uraian Tugas , Fungsi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis Daerah
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRIN

TENTANG PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT
DAERAH (RSUD) PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU
2018.
PERTAMA : Membentuk Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah

Pringsewu beserta uraian tugasnya sebagaimana tercantu
lampiran surat keputusan ini;
KEDUA : Tim Akreditasi RSUD Pringsewu bertanggung jawab langsung

Direktur RSUD Pringsewu;
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputu

dibebankan pada Anggaran Keuangan Badan Layanan Umum
(BLUD) RSUD Pringsewu;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ket
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan i n
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;
Dikeluarkan di
:Pringsewu
Pada tanggal :
Maret 2018
DIREKTUR RSUD
PRINGSEWU
dr. Teddy, Sp.PD.

NIP. 19710902 200212 1
006
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD
PRINGSEWU
NOMOR : 445/ /LT.10/2018
TANGGAL : Maret 2013
SUSUNAN PERSONALIA
TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
TAHUN 2018
Penanggung Jawab : Direktur RSUD Pringsewu

Ketua : dr. Eko Purnanto, Sp.PD.
Wakil Ketua : Faseh Rahman, S.Kep.MM
Sekretaris :
Bendahara :
POKJA – POKJA :
A. POKJA MAYOR :
1. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien RS ( SKP )
Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
3.
4.
2. Pokja Hak Pasien Dan Keluarga ( HPK )
Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
3.
4.
3. Pokja PPK
Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
4. Pokja PMKP
Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
3.
4.
5. Pokja MDG’s
Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
3.
4.
5.
6. Pokja APK
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :
7. Pokja AP
Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
3.
4.
5.
8. Pokja PP
Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
3.
4.
5.
B. POKJA MINOR
1. Pokja Anestesi & Bedah ( PAB )

Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
3.
4.
5.
2. Pokja MPO
Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
3.
4.
5.
3. Pokja MKI
Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
3.
4.
5.
4. Pokja KPS
Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Pokja PPI
Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
3.
4.
5.
6. Pokja ( TKP )
Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
3.
4.
5.
7. Pokja ( TKP )
Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
3.
4.
5.
8. Pokja ( MFK )
Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
3.
4.
5.
DIREKTUR RSUD
PRINGSEWU
dr. DJOHAN LIUS, M.Kes

NIP. 19711022 200212 1
004
RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2016
TANGGAL : 2016
URAIAN TUGAS
TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
TAHUN 2018
I. TIM INTI :
1. Melakukan sosialisasi tentang akreditasi diseluruh

lingkungan RSUD Pringsewu secara berkesinambungan
2. Menyusun dan menyampaikan rencana kegiatan kepada
Direktur.
3. Pokja Inti melakukan pendampingan Pokja Mayor Dan
Pokja Minor yang bertujuan sebagai fasilitator dan evaluasi
dalam pencapaian standar.
4. Memfasilitasi proses penilaian akreditasi dari Tim Kars
Pusat.
5. Melakukan evaluasi dan monitoring terhadap standar dan
parameter akreditasi.
II. POKJA MAYOR DAN POKJA MINOR

1. Melakukan sosialisasi secara berkesinambungan dengan
bagian / bidang/Instalasi/Ruang yang terkait dengan
Pokja masing-masing.
2. Menyusun dan menyampaikan rencana kerjanya kepada
Direktur RSUD Pringsewu melalui Tim Inti.
3. Melakukan self assesment dan identifikasi terhadap
standar dan parameter akreditasi
4. Menyusun SPO, kebijakan dan dokumen lainnya sesuai
dengan standar dan parameter akrditasi.
5. Mempersiapkan Pokja masing-masing dalam rangka
penilaian akreditasi dari Tim Kars Pusat
RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2016
TANGGAL : 2016
URAIAN TUGAS

PRINGSEWU
6. Ketua :

10. Sekretaris :

11. Anggota :
5. Menghadiri rapat - rapat Tim

tugasnya
7. Merumuskan, menyiapkan draft /mengkonsep tentang
kebijakan – kebijakan, protap-protap, ketentuan tertulis dan
dokumen – dokumen lainya yang diperlukan dalam rangka
8. Melaksanakan tugas lain yang ditentukan ketua

( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
PELAKSANAAN PERINGATAN HARI KESEHATAN NASIONAL (HKN) KE-50

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KABUPATEN PRINGSEWU
TAHUN 2014`
Menimbang : a. bahwa peringatan Hari Kesehatan Nasional (HKN) ke-50

2014,adalah merupakan momentum dalam upaya mening
semangat,kepedulian dan aksi nyata untuk mewujudkan In
Sehat;
b. bahwa untuk huruf a tersebut diatas RSUD Pringsewu Kab

Pringsewu turut berpartisipasi dalam rangka memperingat
Kesehatan Nasional (HKN) ke-50 tahun 2014 dengan kegiatan
pelayanan terbaik antar ruangan, lomba pengucapan teks UUD
Panca Prasetya Korpri, MC ( Master Of Ceremony )yang dilaks
oleh PANITIA;
c. bahwa untuk huruf b tersebut diatas perlu ditetapkan SK pelak

peringatan HKN ke-50 tahun 2014 dengan Surat Keputusan D
Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah

sebagaimana telah beberapakali diubah terakhir dengan
Undang Nomor 12 Tahun 2008 ;
2. Undang-Undang Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pembe

Kabupaten Pringsewu di Provinsi Lampung;

Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Peng

Keuangan Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pe m

Urusan Pemerintah antara Pemerintah,Pemerintah Daerah Provi
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.03.01/60/I/2010 Tahu

tentang Rencana Strategis Kementrian Kesehatan Tahun 2010-20
7. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

KEP/26/M.PAN/2/2004 tentang Petunjuk Tekhnis Transpara
Akuntabilitas Dalam Penyelenggaraan Pelayanan Publik;

Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Dinas-Dinas Kab
Pringsewu (Lembaran Daerah Kabupaten Pringsewu Tahun 2010
04);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Pringsewu Nomor 03 Tahun 2010 T

Pembentukan Organisasi Dan Tata Kerja Lembaga Tehnis
Kabupaten Pringsewu.
10. Peraturan Bupati Pringsewu Nomor 08 Tahun 2011 Tentang

Uraian Tugas , Fungsi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis Daerah
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRIN

TENTANG PELAKSANAAN PERINGATAN HARI KESE
NASIONAL (HKN ) KE-50 DI KABUPATEN PRINGSEWU TAHUN
PERTAMA : RSUD Pringsewu Kabupaten Pringsewu akan melaksanakan b

kegiatan lomba dalam rangka memperingati Hari Kesehatan Nasi
-50 tahun 2014;
KEDUA : Menunjuk dan menetapkan nama-nama Panitia Penyelenggara

kegiatan sebagaimana tercantum dalam lampiran Surat Keputusa
KETIGA : Tugas-tugas pokok Panitia penyelenggara adalah :

1. Merencanakan rangkaian kegiatan peringatan Hari Ke
s
Nasional (HKN) ke-50 termasuk acara puncak dan membuat
hasil pelaksanaan;
2. Mengkoordinasikan kegiatan dari berbagai pihak dalam

kegiatan Hari Kesehatan Nasional ke-50;
3. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan tugas pokok kepanitia a

telah ditetapkan;
KEEMPAT : Anggaran biaya peringatan Hari Kesehatan Nasional (HKN) k

RSUD Pringsewu Kabupaten Pringsewu bersumber dari berbaga
yang tidak Keuangan Badan Layanan Umum Daerah RSUD Pring
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ket
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan i n
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;
Dikeluarkan di :
Pringsewu
Pada tanggal 30
Oktober 2014
DIREKTUR RSUD
PRINGSEWU

NIP. 19711022 200212 1
004
PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2013
TANGGAL : 20 Maret 2013
SUSUNAN PANITIAPERINGATAN HARI KESEHATAN NASIONAL (HKN) KE-

50
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KABUPATEN PRINGSEWU
TAHUN 2014
TANGGAL MARET 2013 S/D 03 APRIL 2013
Penasehat : Direktur RSUD Pringsewu

Penanggung Jawab : Selamet Kuntoro, S.Kep
Ketua I : Ns. Agus Maryono, S.Kep
Ketua II : Faseh Rahman, S.Kep.MM
Sekretaris : Lendawati Yulhelmida
Bendahara : Rina Apriyanti, SKM.
Seksi-seksi :
9. Seksi Acara Kegiatan Lomba :

Koordinator : Seprianto, SST
Anggota : 1. Endang Suryani, SKM
2. Sustriyani
10. Seksi Perlengkapan
Koordinator : Parwanto, SKM.
Anggota : 1.Yustinus Kristiono.
2. Memed
3. Risdianto
4. Djaenal
11. ksi Dokumentasi/Publikasi/Humas
Koordinator : Hasrun Oganda, S.ST.
Anggota : 1. Puji Supriyanto Sofyan
2. Sustriyani
12. Seksi Penjurian
Koordinator : Ny. Astuti, S.Kep
1.Hi. Sunaryo
2. Hj. Rukiah Gambiro
13. Seksi Hadiah
Koordinator : Dra. Lindamiri, Apt.
Anggota : 1. Sri Endi Hidayati
2. Mela Apriyani, S.Kep
DIREKTUR RSUD
PRINGSEWU

NIP. 19711022 200212 1
004
( 0729) 21847 Fax. 21301

PRINGSEWU
NOMOR : 800/ / LT.10 /2014
TENTANG
PEMBERLAKUAN FORMULARIUM NASIONAL

PRINGSEWU
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu layanan kes

perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berk
bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cuku
b. Bahwa sehubungan dengan huruf aagar pelaksanaannya

berjalan dengan tertib di pandang perlu memberla
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
328/MENKES/SK/VIII/2013 Tentang Formularium N
dengan keputusan direktur.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropi

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nom
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 367
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem J

Sosial Nasional ( Lembaran Negara Republik Indonesia
2004 Nomor 150,Tambahan Lembaran Negara Republik Ind
Nomor 4456);
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun

Tentang Narkotika ( Lembaran Negara Republik Indonesia
143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
5062);

Tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Ind
Nomor 5063);
Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Ind
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Re
Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2013 tentang Ja

Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Nomor 29 );
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggun
Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
MEMUTUSKAN
Menetapka : PEMBERLAKUAN FORMULARIUM NASIONAL DI RUMAH

n SA UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN
PRINGSEWU
:
PERTAMA Memberlakukan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Ind
Nomor 328/MENKES/SK/VIII/2013 Tentang T
Formularium Nasional;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 02 Januari 2014;
Pada Tanggal 24 Maret 2012
Direktur,
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU

NOMOR : 800/ /LT.10/2012
TENTANG
PENGGANTIAN / PENUNJUKAN KEPALA UNIT SATPAM
Menimbang : a. Bahwa Unit Satpam Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu merupakan salah
satu
unsur penting dari pelayanan di RSUD Pringsewu yang melaksanakan kegiatan
menjaga keamanan dan kenyamanan lingkungan RS baik pasien maupun petugas;
b. Bahwa untuk kepentingan dinas perlu mengganti/menunjuk Kepala Unit
Satpam Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu dengan Keputusan Direktur RSUD
Pringsewu.
Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor : 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor : 44 tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit
3. Undang – undang Nomor : 48 tahun 2008 Tentang Pembentukan Kabupaten
Pringsewu
4. Peraturan Pejabat Bupati Kabupaten Pringsewu Nomor : 09 tahun 2009

Tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis Daerah Kabupaten
Pringsewu
5. Peraturan Bupati Nomor : 07 tahun 2011 Tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata
Kerja Lembaga Tehnis Daerah Kabupaten Pringsewu
6. Surat Keputusan Bupati Pringsewu Nomor : B/138.A/KPTS/LT.08/2010 tentang

Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagai Instansi
Pemerintah Daerah Kabupaten Pringsewu yang menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD)
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Memberhentikan dengan hormat Pegawai Negeri Sipil yang Nama, Nip,
Kedua : Menunjuk Pegawai Negeri Sipil yang Nama, Nip, Pangkat Golongannya sebagaiman
tercantum pada kolom 2, 3 dan 5 lampiran Keputusan ini sebagai Kepala Unit
Satpam Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu Tahun 2012;
Ketiga : Dengan ditetapkannya Keputusan ini, maka Surat Keputusan Direktur RSUD Pringsewu
Nomor : 800/572/45/2008 tanggal 22 Agustus 2008 tentang Penetapan Kepala Unit
Satpam Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu dinyatakan tidak berlaku lagi;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan 31 Desember 2012, dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pringsewu
Pada Tanggal : Juni 2012
Direktur,
dr. Djohan Lius
NIP. 19711022 200212 1 004

Lampiran : Keputusan Direktur
RSUD Pringsewu
Nomor : 800/ /
LT.10/2012
Tanggal : Juni
2012
DAFTAR NAMA PENGGANTIAN / PENUNJUKAN KEPALA UNIT SATPAM
No Nama / NIP Pangkat / Gol. Jabatan Lama Jabatan Baru
1 2 3 4 5
1. Saptono Juru / I c Kepala Unit Staf Satpam

Satpam
NIP. 19680210 200801 1
009
2. Hermanto Pengatur Muda / II a Staf Satpam Kepala Unit Satpam
NIP. 19730406 200801 1

012
Direktur,
dr. Djohan Lius
NIP. 19711022 200212 1 004

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU
NOMOR : 800/ / LT.10 /2012
TENTANG
PEMBERLAKUAN STRUKTUR ORGANISASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU
TAHUN 2011

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 03 tahun 2010 tentang Pembentukan
Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Pringsewu;
b. Bahwa sehubungan dengan huruf a. agar pelaksanaannya dapat berjalan dengan tertib
di pandang perlu memberlakukan Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah
Pringsewu dengan keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor : 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor : 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;

Pringsewu;
4. Peraturan Pejabat Bupati Kabupaten Pringsewu Nomor : 03 tahun 2010 Tentang

Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis Daerah Kabupaten
Pringsewu;
Kerja Lembaga Tehnis Daerah Kabupaten Pringsewu;

Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagai Instansi Pemerintah
Daerah Kabupaten Pringsewu yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN ;
Menetapkan : Keputusan Direktur RSUD Pringsewu tentang Pemberlakuan Struktur Organisasi

Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu.
PERTAMA : Memberlakukan Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 24 Maret 2012.
Pada Tanggal : 24 Maret 2012
Direktur,
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD

PRINGSEWU NOMOR : 445/
/LT.10/2012
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL ( JKN )

PADA RSUD PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU
TAHUN 2014
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
MEMPERHATIKAN : Peraturan Menteri Kesehatan RI no.

903/MENKES/SK/VI/2011 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan ( ASKES,
JAMKESMAS DAN JAMKESTA ) Tahun 2011 ;
MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat , telah
diselenggarakan Program Jaminan Kesehatan
( ASKES, JAMKESMAS DAN JAMKESTA ) ;
b. Bahwa agar pelaksanaan program Jaminan

Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Pringsewu dapat dilaksanakan dengan efektif dan
efisien perlu di bentuk Tim Pengendali
Program Jaminan Kesehatan ( ASKES,
JAMKESMAS, DAN JAMKESTA ) di RSUD
Pringsewu;
c. Bahwa nama-nama yang ditunjuk dalam

lampiran keputusan ini di anggap cukup cakap
dan mampu untuk melaksanakan tugas sebagai
Pengendali Program Jaminan Kesehatan ( ASKES,
JAMKESMAS DAN JAMKESTA ) di RSUD Pringsewu ;
d. bahwa sehubungan dengan maksud butir a, b dan c

: tersebut di atas, agar pelaksanaannya dapat berjalan
tertib dan lancar , dipandang perlu menetapkannya
dengan keputusan Direktur RSUD Pringsewu ;
MENGINGAT
1. Undang –Undang no.36 tahun 2009 tentang

kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063 ) ;
2. Undang-Undang no.22 tahun 1999 tentang
Otonomi Daerah;
Keuangan Negara (Lembaran Negara tahun 2003
no. 47 Tambahan Lembaran Negara no. 4286);
perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun
2004 no.5 Tambahan Lembaran Negara no. 4355);
5. Undang-Undang no. 15 tahun 2004 tentang
pemeriksaan pengelolaan dan tanggung jawab
Keuangan Negara ( Lembaran Negara tahun2004
no.66 Tambahan Lembaran Negara no.4400);
Pemerintah Daerah Lembaran Negara tahun 2004
no.125, tambahan lembaran Negara no. 4437),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang no.12 tahun 2008 tentang
perubahan kedua atas Undang-Undang no.32
tahun 2004, tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4844);

Perimbangan Keuangan antara Pemerintah pusat
dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara tahun
2004 no. 126, tambahan lembaran Negara
no.3637);
8. Undang-Undang nomor 40 tahun 2004 Tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia 4456);
9. Undang-Undang no. 41 Tahun 2008 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun
anggaran 2009 ( Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2008 Nomor 171, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia No 4920);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatn (Lembaran Negara Tahun
1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3637);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007
tentang pembagian urusan Pemerintah antara
: Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/kota (Lembaran
Negara tahun 2007 no 82 tambahan lembaran
Menetapkan Negara no. 4743);
: 12. Pemerintah Pemerintah no. 41 tahun 2007 tentang
organisasi Perangkat Daerah ( Lembaran Negara
tahun 2007, no.89 tambahan lembaran Negara no.
PERTAMA 4741);
13. Keputusan Menkes no. 983/Menkes/SK/XI/1993
: tentang pedoman organisasi rumah sakit umum;
14.Keputusan Menkes no. 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang standar pelayanan RS;
KEDUA 15.Keputusan Bupati Pringsewu No.
B/138.A/KPTS/LT.08/2010 Tentang Penetapan Rumah Sakit
Umum Daerah Pringsewu sebagai Instansa Pemerintah
Daerah Kabupaten Pringsewu yang menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Bagan Layanan Umum Daerah (PPK-
BLUD);
MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU

TENTANG PENETAPAN TIM PENGENDALI PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN ( ASKES, JAMKESMAS DAN
JAMKESTA ) RSUD PRINGSEWU TAHUN 2012;
Menetapkan Tim Pengendali Program Jaminan

Kesehatan ( ASKES, JAMKESMAS, DAN JAMKESTA)
Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu tahun 2012,
dengan susunan personalia sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini ;
Tim Pengendali Program Jaminan Kesehatan ( ASKES,

JAMKESMAS DAN JAMKESTA ) RSUD Pringsewu
mempunyai tugas-tugas dengan rincian sebagai
berikut :
1. Penanggung jawab.
a. Menetapkan kebijakan umum pelaksanaan
program Jaminan Kesehatan ( Askes,
Jamkesmas dan Jamkesta ) di RSUD
Pringsewu;
b. Memberikan pendelegasian kewenanagan
kepada ketua Tim dalam hal kebijakan yang
bersifat tehnis;
c. Menanda tangani Pengajuan Klaim setelah
disetujui Ketua Tim;
2. Ketua :
a. Merencanakan, mengendalikan, melaporkan
dan mengevaluasi pelaksanaan program
Jaminan Kesehatan;
b. Menerima dan menindak lanjuti pengaduan,
baik internal maupun eksternal;
c. Mengusulkan perubahan personil jika
diperlukan;
d. Atas nama Direktur menanda tangani Surat
Rujukan;
e. Menyetujui Pengajuan Klaim sebelum ditanda
tangani Direktur;
3. Koordinator Jamkesmas Dan Jamkesta wilayah

Kab. Pringsewu :
a. Secara berkala melakukan monitoring
kegiatan coding dan grouper;
b. Melakukan kegiatan migrasi file grouper
untuk diajukan ke verifikator independen;
c. Melaksanakan kegiatan eksternal sesuai
dengan kebutuhan;
d. Membantu tugas penanggung jawab atas
instruksi langsung;
4. Coding ( Jamkesmas Dan Jamkesta wilayah

Kab. Pringsewu ) :
a. Melakukan coding sesuai dengan ketentuan;
b. Melakukan pengarsipan berkas rekam medik
untuk disiapkan jika ada audit;
c. Menyerahkan berkas rekam medik yang telah
dicoding secara lengkap pada petugas
Grouper dan Adminstrasi;
5. Grouper dan Pengadministrasi ( Jamkesmas Dan

Jamkesta wilayah Kab. Pringsewu ):
a. Melakukan Entri data dalam Sofware;
b. Melaksanakan monitoring berkas rekam
medik di unit pelayanan;
KETIGA c. Melakukan Verifikasi persertaan dan
diagnosa sesuai dengan kebutuhan;
d. Bersama Verifikator membuat pelaporan
Klaim sesuai kebutuhan;
e. Verififikasi Rujukan dan menanda tangani
Rujukan yang sesuai prosedur;
6. Koordinator ( Askes Sosial, Jamkesda pesawaran

KEEMPAT dan Asuransi lain ):
: a. Mencocokan semua data dan jenis pelayanan
masing-masing Ruangan dan Klinik yang
KELIMA akan diajukan ke PT. ASKES;
b. Merekap dan merinci masing-masing jenis
pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
: c. Menyampaikan / Menagihkan Klaim ke PT
ASKES;
d. Membuat /menyampaikan laporan rawat
: jalan dan rawat inap pelayanan ASKES ke PT.
ASKES;
e. Mengarsipkan seluruh data hasil kegiatan
pelayanan ASKES SOSIAL;
f. Melaksanakan kegiatan ASKES SOSIAL
sesuai dengan keperluan;
7. Petugas Administrasi Klaim ( Askes Sosial,

Jamkesta pesawaran dan Asuransi lain ):
a. Mendaftar pasien rawat jalan / rawat inap;
b. Input data masing-masing jenis pelayanan
sampai pengklaiman;
c. Mengetik laporan rawat jalan dan rawat inap;
d. Pencarian data tidak lengkap ;

tahun 2012, dalam melaksanakan tugasnya
bertanggung jawab dan melaporkan kegiatannya setiap
bulan kepada Direktur RSUD Pringsewu ;
Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada biaya
operasional BLUD RSUD Pringsewu ;
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dan akan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini.
DITETAPKAN : DI
PRINGSEWU
PADA TANGGAL : 02
JANUARI 2012
DIREKTUR RSUD PRINGSEWU

KABUPATEN PRINGSEWU
dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 200212 1
004
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR

RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2012
TANGGAL : 02 JANUARI 2012
TIM PENGENDALI PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

( ASKES, JAMKESMAS DAN JAMKESTA ) RSUD PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
TAHUN 2012
1. Penanggung Jawab : Direktur RSUD Pringsewu

2. Ketua Tim Pengendali : dr. Theresia Niken Wijayanti,
Sp.K.K
a. JAMKESMAS & JAMKESTA WILAYAH KAB. PRINGSEWU
1. Koordinator Klaim Jamkesmas & Jamkesta : Selamet Kuntoro, S.Kep
2. Coder
 Ketua
: Reni Agustina, A.Md.
 Anggota : - Masnur Khaerani, S.Sos
- Yuridawati
3. Grouper dan Pengadministrasi
 Ketua : Puji Supriyanto Sofyan
 Anggota : - Aprianingsih, SKM
- Lisa Dwi Karyanti, S.Komp
b. ASKES SOSIAL , JAMKESTA PESAWARAN DAN ASURANSI LAIN
1. Koordinator : Napsiah
2. Petugas Adminstrasi Klaim : - Agung Andriyanto, SST
- Suhartati

KABUPATEN PRINGSEWU,
dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 200212 1 004

( 0729) 21847 Fax. 21301

PRINGSEWU
NOMOR : 445/ /LT.10/2014
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN
PRINGSEWU
Menimbang : a. Bahwa untuk menunjang pelaksanaan tugas dan fungsi

Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu dalam
memberikan Pelayanan Keluarga Berencana di RSUD
Pringsewu perlu dibentuk Tim Pelayanan Keluarga
Berencana Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu yang
mampu dan trampil;
b. bahwa sehubungan dengan maksud huruf a tersebut

diatas, agar pelaksanaannya dapat berjalan tertib,
dipandang perlu menetapkannya dengan keputusan
direktur;
Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 32 tahun 2004 tentang Pemerintah

Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah
beberapa kali dengan Undang-Undang No 12 tahun 2008
tentang perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 32
tahun 2004 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2. Undang-Undang Nomor 48 Tahun 2008 tentang

Pembentukan Kabupaten Pringsewu di Propinsi Lampung (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
185, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4932 );
3. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang

2009 nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063 );
4. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lemabaran Negara Republik
5. Peraturan Pemerintah Nomor 21 tahun 1994 tentang

Penyelenggaraan Pembangunan Keluarga Berencana;

Tenaga Kesehatan ( Lemabaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
7. Peraturan Daerah Nomor 03 Tahun 2010tentang

Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Pringsewu;
8. Peraturan Bupati Nomor 08 Tahun 2011 tentang Rincian

Tugas Fungsi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis Daerah
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU KABUPATEN

PRINGSEWU TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAYANAN
KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU;
KESATU : Membentuk Tim Pelayanan Keluarga Berencana RSUD

Pringsewu dengan Struktur organisasi dan susunan
personalia sebagaimana tercantum dalam lampiran I dan
dan II keputusan ini;
KEDUA : Tim Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit Umum
Daerah Pringsewu seperti yang dimaksud dictum
pertama mempunyai tugas sebagaiman tercantum dalam
lampiran III keputusan ini;
KETIGA : Tim bertanggung jawab dan melaporkan hasil

kegiatannya setiap bulan kepada Direktur RSUD
Pringsewu melalui Kepala Bidang Pelayanan;
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini

dibebankan pada Anggaran BKKBN Provinsi Lampung;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 02 Januari 2014 sampai

dengan 31 Desember 2014dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal 02 Januari 2014
dr. DJOHAN LIUS

NIP. 19711022 200212 1 004
RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 445/ /LT.10/2013
TANGGAL : 2013
SUSUNAN PERSONALIA TIM PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

KABUPATEN PRINGSEWU
Penasehat : Direktur
Ketua : Kepala Bidang Pelayanan
Penaggung Jawab : dr. Arief Budiman, Sp.OG
Tim Pelayanan Medis : 1. dr. Lita Ria Aprianti, Sp.OG
2. dr. Gunawan Wanas, Sp.B
3. dr. Didik Arief Setyadi,
Sp.Pd.
4. dr. Heni Gembirawati

Girsang
5. dr. Anton Kristian Natalia

6. Ns. Rubiyah, S.Kep
7. Neli Hasnani, AMd.Keb
8. Kepala Ruang OK dan Staf.
9. Kepala Instalasi Anestesi &
Staf
10. Kepala Ruang VK dan Staf

11. Kepala Ruang Nifas dan
Staf
Penanggung Jawab Administrasi : Ns. Rubiyah, S.Kep
Penanggung Jawab Promosi : Suwiyati, SST.
DIREKTUR,
dr. DJOHAN LIUS.

NIP. 19711022 200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301

PRINGSEWU
NOMOR : 445/ /LT.10/2013
TENTANG
TIM PENYUSUNAN RANCANGAN PRODUK HUKUM DAERAH

RSUD PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU
Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi penyusunan

produk hukum daerahRSUD Pringsewu Kabupaten
Pringsewu,perlu dibentuk Tim Penyusunan Rancangan
Produk Hukum Daerah RSUD Pringsewu untuk
melaksanakan sebagaimana yang tertuang pada
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 53 tahun 2011 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerahpada pasal 42 ayat (1) disebutkan bahwa
Pimpinan SKPD menyusun rancangan produk hukum
daerah berbentuk Perkada dan PB KDH sebagaimana
yang dimaksud dalam pasal 3 huruf b dan huruf c;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a tersebut diatas agar

pelaksanaannya dapat berjalan tertib, dipandang perlu
menetapkannya dengan keputusan direktur;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437 ) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir kali dengan Undang-
undang Nomor 12 tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
atas Nomor 32 Tahun 2004 ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844 )

Pembentukan Kabupaten Pringsewu di Propinsi Lampung
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 185, Tambahan Lembaran Negara Republik

4. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011

tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
7. Peraturan Daerah Nomor 03 Tahun 2010 tentang

Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis

Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis Daerah
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSANDIREKTURTENTANGTIM PENYUSUNAN

RANCANGAN PRODUK HUKUMDAERAH RSUD
PERTAMA : Membentuk Tim Penyusunan Rancangan Produk Hukum

Daerah RSUD Pringsewu dengan susunan personalia
sebagaimana tercantum dalam lampiran I keputusan ini;
KEDUA : Tim Penyusunan Rancangan Produk Hukum Daerah RSUD

Pringsewu mempunyai tugas pokok sebagaimana tercantum
dalam lampiran II keputusan ini;
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan

ini dibebankan pada anggaran RSUD Pringsewu Tahun
2013;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
pada Tanggal : 2013
DIREKTUR,

NIP. 19711022 200212 1 004

RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 445/ /LT.10/2013
TANGGAL : 2013
TIM PENYUSUNAN RANCANGAN PRODUK HUKUM

DAERAH RSUD PRINGSEWU KABUPATEN
PRINGSEWU
Penanggung Jawab : Direktur

Ketua : Ka. Bagian Tata Usaha.
Sekretaris : Anita Yulvina, SKM.
POKJA
Anggota : 1. Ka.Bidang Pelayanan.
2. Ka. Bidang Keperawatan.
3. Ka. Bidang Perencanaan &
Keuangan
4. Kasubag Kepegawaian.
5. Kasubag Umum & RT.
6. Kasubag Info Medik.
7. Kasi Keperawatan.
8. Kasi Pelayanan
Keperawatan.
9. Kasi Perencanaan &
Pengembangan.
10. Kasi Keuangan.
11. Kasi Pelayanan Medis.
12. Kasi Pelayanan Penunjang
Medis.
13. Mustopa, S.Kep.
14. Dian Fansuri, S.Kep.
DIREKTUR,

NIP. 19711022 200212 1 004

RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2013
TANGGAL : 2013
URAIAN TUGAS
TIM PENYUSUNAN RANCANGAN PRODUK HUKUM

DAERAH RSUD PRINGSEWU KABUPATEN
PRINGSEWU
Ketua
Sekretaris

15. Membuat undangan, daftar hadir dan notulen rapat
16. Mencatat dan mendokumentasikan seluruh kegiatan
18. Menyiapkan perangkat hukum dan dokumen yang
diperlukan Tim
19. Melakukan penggandaan pengarsipan hasil kegiatan Tim
POKJA – POKJA
Pokja Bagian Tata Usaha
1. Mengkonsep/menyusun/menyiapkan draft produk hukum

yang dibutuhkan RSUD Pringsewu.
2. Melakukan Evaluasi Peraturan Kepala Daerah yang berlaku di
RSUD apabila sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan.
tugasnya.
4. Mengikuti setiap kegiatan Tim.
Pokja Bidang Keperawatan

2. Melakukan Evaluasi Peraturan Kepala Daerah yang berlaku
di RSUD apabila sudah tidak sesuai lagi dengan
perkembangan.
3. Turut aktif memberikan pertimbangan sesuai dengan
bidang tugasnya.
Pokja Bidang Pelayanan

tugasnya.
Pokja Bidang Perencanaan dan Keuangan

tugasnya.
DIREKTUR,

NIP. 19711022 200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301

PRINGSEWU
NOMOR : 445/ /LT.10/2013
TENTANG
TIM PENYUSUNAN PERUBAHAN POLA TARIP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PRINGSEWU
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendapatkan besaran tarif yang

wajar dari biaya setiap unit layanan di RSUD
Pringsewusesuai dengan perkembangan saat ini, maka
perlu menyusunan perubahan pola tarip Rumah Sakit
Umum Daerah Pringsewuberdasarkan Peraturan dan
Pedoman Pemerintah yang berlaku;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a tersebut diatas agar

pelaksanaannya dapat berjalan tertib, dipandang perlu
membentuk Tim Penyusunan Perubahan Pola Tarip
Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu dengan
keputusan direktur;

Negara Republik Indonesia Nomor 4437 ) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir kali dengan Undang-
undang Nomor 12 tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
atas Nomor 32 Tahun 2004 ( Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 4844 )

Pembentukan Kabupaten Pringsewu di Propinsi Lampung


Rumah Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lemabaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1165 /Menkes/SK/X/ 2007 tentang Pola Tarip Rumah
Sakit Badan Layanan Umum;

Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis

Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis Daerah
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANGTIM PERUBAHANPOLA

TARIP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN
PRINGSEWU
PERTAMA : Membentuk Tim Penyusunan Perubahan Pola Tarip Rumah

Sakit Umum Daerah Pringsewu dengan susunan personalia
KEDUA : Tim Penyusunan Perubahan Pola Tarip Rumah Sakit Umum

Daerah Pringsewu mempunyai tugas pokok sebagaimana
tercantum dalam lampiran II keputusan ini;
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan

ini dibebankan pada anggaran RSUD Pringsewu Tahun
2013;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
pada Tanggal : 2013
DIREKTUR,

NIP. 19711022 200212 1 004

RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 445/ /LT.10/2013
TANGGAL : 2013
TIM PENYUSUNAN PERUBAHAN POLA TARIP

Penanggung Jawab : Direktur

Ketua/merangkap anggota : Ka. Bidang Perencanaan dan
Keuangan.
Sekretaris/merangkap anggota : Anita Yulvina, SKM.
Anggota : 1. Ka.Bidang Pelayanan.
2. Ka. Bidang Keperawatan.
3. Kasubag Kepegawaian.
4. Kasubag Umum & RT.
5. Kasubag Info Medik.
6. Kasi Keperawatan.
7. Kasi Pelayanan
Keperawatan.
8. Kasi Perencanaan &
Pengembangan.
9. Kasi Keuangan.
10. Kasi Pelayanan Medis.
11. Kasi Pelayanan Penunjang
Medis.
12. Dian Fansuri, S.Kep.
13. Zainal Abidin, SKM.
DIREKTUR,

NIP. 19711022 200212 1 004

RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2013
TANGGAL : 2013
URAIAN TUGAS
TIM PENYUSUNAN RANCANGAN POLA TARIP
Ketua

Sekretaris
2. Membuat daftar hadir dan notulen rapat Tim
5. Menyiapkan perangkat hukum dan dokumen yang diperlukan
Tim
6. Melakukan penggandaan pengarsipan hasil kegiatan Tim
Anggota
1. Mengikuti setiap kegiatan

2. Turut aktif memberikan pertimbangan
RSUD bila diperlukan
4. Menyusun rancangan produk hukum yang dibutuhkan RSUD
Pringsewu
5. Mengkonsep/menyiapkan draft produk hukum yang
dibutuhkan RSUD Pringsewu
DIREKTUR,

NIP. 19711022 200212 1 004

( 0729) 21847 Fax. 21301

PRINGSEWU
NOMOR : 445/ /LT.10/2013
TENTANG
TIM PENDAMPINGAN PENYUSUNAN SISTEM AKUNTANSI

KEUANGAN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan pendampingan

penyusunan Sistem Akuntansi Keuangan RSUD
Pringsewu oleh BPKP Perwakilan Propinsi Lampung,
maka perlu dibentuk Tim Pendampingan Penyusunan
Sistem Akuntansi Keuangan RSUD Pringsewu;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a diatas, perlu

ditetapkan dengan keputusan Direktur ;

Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437 )
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir kali
dengan Undang-undang Nomor 12 tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua atas Nomor 32 Tahun 2004
Indonesia Nomor 4844 )

Pembentukan Kabupaten Pringsewu di Propinsi
Lampung ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 185, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4932 );

Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063 );

Rumah Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lemabaran Negara

19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 tahun

2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
20. Peraturan Daerah Kabupaten Pringsewu Nomor 04
Tahun 2010 tentang Pembentukan Organisasi dan
Tata Kerja Dinas-dinas Daerah Kabupaten Pringsewu
(Lembaran Daerah Kabupaten Pringsewu Tahun 2010
Nomor 04);

Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga
Tehnis Daerah Kabupaten Pringsewu;
22. Peraturan Bupati Nomor 08 Tahun 2011 tentang

Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANGTIM PENDAMPINGAN

PENYUSUNAN SISTEM AKUNTANSI KEUANGAN RSUD
PERTAMA : Membentuk Tim Pendampingan Penyusunan Sistem

Akuntansi Keuangan RSUD Pringsewu dengan susunan
personalia sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini;
KEDUA : Tim Pendampingan Penyusunan Sistem Akuntansi

Keuangan RSUD Pringsewu mempunyai tugas pokok
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;
Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya

KETIGA : keputusan ini dibebankan pada RBA BLUD RSUD
Pringsewu Tahun 2013;
Ketua Tim Pendampingan Penyusunan Sistem Akuntansi

KEEMPAT : Keuangan RSUD Pringsewu bertanggung jawab dan
melaporkan hasil kegiatannya kepada Direktur;
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

KELIMA : ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
pada Tanggal : 2013
DIREKTUR,
NIP. 19711022 200212 1 004

RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 445/ /LT.10/2013
TANGGAL : 2013

KEUANGAN
Ketua/merangkap anggota : Jarwo Sutikno,

A.Md.Kep.
Sekretaris/merangkap anggota : Drs. Hi. Al Idrus,
SE.MM.
Anggota : 1.Selamet Kuntoro,
S.Kep.
23. Parwanto,
SKM.
24. Rina Ekawati.
25. Arlyati, SE.
26. Bhernadeta
Fatmasari.
27. Siti Sundari
SE.
28. Wahyudin
, SKM.M.Kes.
29. Syaiful Amri.
DIREKTUR,

NIP. 19711022 200212 1 004
RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2013
TANGGAL : 2013
URAIAN TUGAS
KEUANGAN
30. Ketua
31. Mengkoordinasikan semua
kegiatan Tim
33. Memantau dan
memonitoring seluruh
kegiatan.
34. Melaporkan hasil kegiatan
Tim kepada Direktur.
12. Sekretaris :
20.Membantu ketua dalam melaksanakan tugasnya

21. Membuat daftar hadir dan notulen rapat Tim
pendampingan
13. Anggota :
6. Mengikuti setiap kegiatan pendampingan

tugasnya
8. Merumuskan , menyiapkan draft /mengkonsep tentang
kebijakan – kebijakan, protap-protap, ketentuan tertulis dan
dokumen – dokumen lainya yang diperlukan dalam rangka
Direktur
dr. Djohan Lius, M.Kes.

NIP. 19711022 200212 1

( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 445/ / LT.10 /2013
TENTANG

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWUKABUPATEN PRINGSEWU

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung upaya Pemerintah untuk penuruna
Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi ( AKB) melalu
Program Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi sesuai dengan Keputusa
Menteri Kesehatan RI Nomor 603/MENKES/SK/VII/2008 Tentan
Pemberlakuan Pedoman Pelaksanaan Program Rumah Sakit Sayang Ib
Dan Bayi, perlu dibentuk Tim Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi di Ruma
Sakit Umum Daerah Pringsewu;
b. bahwa sehubungan dengan maksud huruf a tersebut diatas, aga

pelaksanaannya dapat berjalan tertib,dipandang perlu menetapkannny
dengan keputusan direktur;
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 Tentan

Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 48 tahun 2008 Tentang Pembentukan Kabupate

Pringsewu;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 Tentan

Kesehatan;
4. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentan

Rumah Sakit;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996Tentang Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomo

512/MENKES/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktik Dan Pelaksanaa
Praktik Kedokteran;

290/MENKES/PER/III/2008Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

1333/MENKES / SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit ;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Pringsewu Nomor 03 tahun 2010 Tentan

Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis Daera
10. Peraturan Bupati Nomor 33 tahun 2010 Tentang Rincian Tugas, Fung
dan Tata Kerja Lembaga Tehnis Daerah Kabupaten Pringsewu;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU KABUPATE

PRINGSEWU TENTANG TIM RUMAH SAKIT SAYANG IBU DA
BAYIDI RUMAH SAKIT UMUM DAERA
PRINGSEWUKABUPATEN PRINGSEWU
PERTAMA Membentuk Tim Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi di Rumah Sak
Umum Daerah Pringsewusebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini;
KEDUA : Tim Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi di Rumah Sakit Umum Daera
Pringsewu seperti yang dimaksud dictum pertama mempunyai tuga
sebagaiman tercantum dalam lampiran II keputusan ini;
KETIGA ; Tim Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi di Rumah Sakit Umum Daera
Pringsewu bertanggung jawab dan melaporkan hasil kegiatannya kepad
Direktur;
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini dibebanka
pada RBA BLUD RSUD Pringsewu Tahun 2013;
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai denga

31 Desember 2013, dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan d
ubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya, apabila dikemudian ha
Pada Tanggal 02 September2013
Direktur

NIP. 19711022 200212 1 004

RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/
/LT.10/2013
TANGGAL : 2013

I. Ketua : dr. Ulinnoha.

II. Sekretaris : Rina Apriyanti, SKM.
III. Bendahara : Arliyati, SE
IV. Anggota : 1. dr. Arief Budiman, Sp.OG
2. dr. Lita Ria Astrianti, Sp.OG
3. dr. Aspri Sulanto, Sp.A
4. dr. Edi Pramono, Sp. An.M.Kes.
5. Lindawati Yulhelmida
6. Sri Banun, S.Kep
7. Nurlela Z, SST.
8. Pisces Brigida, SST.
9. Djoko Sugianto, S.Kep.
10. Andriyanto, S.Kep.
11. Neli Hasanani, A.Md.Keb.
12. Atik Mianna, A.Md.
Direktur

NIP. 19711022 200212 1
RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2013
TANGGAL : 2013
URAIAN TUGAS

PRINGSEWU
35. Ketua :
36. Mengkoordinasikan semua

kegiatan Tim
38. Memantau dan memonitoring
seluruh kegiatan.
39. Melaporkan hasil kegiatan Tim
kepada Direktur.
14. Sekretaris :

30. Menyiapkan dokumen yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan
Program RSSIB
15. Bendahara
16. Menerima dan mengeluarkan biaya keperluan kegiatanpenyelenggaraan

Program RSSIB
17. Mencatat penerimaan dan pengeluaran keuangan kegiatan
18. Membuat pertanggung jawaban keuangan kegiatan Tim
19. Anggota :
40. Menghadiri sidang - sidang Tim

41. Turut aktif memberikan
pertimbangan sesuai dengan
bidang tugasnya
42. Merumuskan , menyiapkan draft
/mengkonsep tentang kebijakan – kebijakan, protap-protap,
ketentuan tertulis dan dokumen – dokumen lainya yang diperlukan dalam rangka
43. Melaksanakan tugas lain
yang ditentukan ketua
Direktur

NIP. 19711022 200212 1

( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
PENERAPAN 13 ( TIGA BELAS ) PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung upaya Pemerintah menurunkan Angk

Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi ( AKB) serta meningkatka
derajat kesehatan ibu dan bayi,maka perlu peningkatan mutu pelayana
kesehatan ibu dan bayi di Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewudenga
menerapkan 13 ( tiga belas ) Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi di RSU
Pringsewu;

pelaksanaannya dapat berlajan tertib,perlu ditetapkan dengan keputusa
direktur;
Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 48 tahun 2008 Tentang Pembentukan Kabupate

Pringsewu;

Kesehatan;

Rumah Sakit;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan;

512/MENKES/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktik Dan Pelaksanaa
Praktik Kedokteran;

290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

1333/MENKES / SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit ;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Pringsewu Nomor 03 tahun 2010 Tentan

10. Peraturan Bupati Nomor 33 tahun 2010 Tentang Rincian Tugas, Fung
MEMUTUSKAN

PRINGSEWU TENTANG PENERAPAN 13 (TIGA BELAS
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI DI RUMAH SAKI
UMUM DAERAH PRINGSEWUKABUPATEN PRINGSEWU
PERTAMA Menerapkan dan melaksanakan 13 ( tiga belas ) Pelayanan Kesehatan Ib

dan Bayi di Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewusebagaimana tercantu
dalam lampiran keputusan ini;
KEDUA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini dibebanka
KETIGA ; Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai denga

Pada Tanggal 2013
Direktur

NIP. 19711022 200212 1 004
LAMPIRANI : KEPUTUSAN DIREKTUR

RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 445/ /LT.10/2013
TANGGAL : 2013
13 (TIGA BELAS) PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

KABUPATEN PRINGSEWU
1. Pelayanan antenatal termasuk penyelenggaraan kelas ibu hamil

2. PONEK
3. Persalinan Aman
4. Perawatan nifas & Rawat gabung
5. Perawatan bayi baru lahir
6. Pencegahan infeksi nosokomial
7. Pengaturan jadwal dokter , perawat dan bidan sehingga
pelayanan siap 24 jam
8. Pelayanan penunjang laboratorium dan radiologi
9. Keluarga Berencana
10.Imunisasi
11.Pemantauan AMP
12.Pelatihan petugas
13.Pemanfaatan Buku KIA
Direktur
dr. Djohan Lius,

M.Kes.
NIP. 19711022 200212

( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 445/ / LT.10 /2013
TENTANG
PELAYANAN AMBULANCE 24 JAM

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Program Rumah Sakit Sayang Ibu da
Bayi di RSUD Pringsewu, perlu dibentuk Tim Rumah Sakit Sayang Ibu da
Bayi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu;

pelaksanaannya dapat tercapai secara optimal perlu ditetapkan denga
keputusan direktur;

Kesehatan;

Rumah Sakit;

Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Pringsewu Nomor : 03 tahun 2010 Tentan

5. Peraturan Bupati Nomor : 33 tahun 2010 Tentang Rincian Tugas, Fung

6.
7. Peraturan Bupati ttg SPM
8.
9.
10. Surat Keputusan Bupati Pringsewu Nomor : B/10.A/KPTS/LT.10/201

tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagai Instan
Pemerintah Daerah Kabupaten Pringsewu yang menerapkan Pol
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
MEMUTUSKAN :

PRINGSEWU TENTANG TIM PENGELOLA PENANGANA
PENGADUAN PENGGUNA LAYANAN RUMAH SAKIT UMU
DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU
PERTAMA Membentuk Tim Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi Rumah Sakit Umu
Daerah Pringsewusebagaimana tercantum dalam lampiran I keputusan ini;
KEDUA : Tim Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi Rumah Sakit Umum Daera
KETIGA ; Tim Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi Rumah Sakit Umum Daera
Direktur;

Pada Tanggal 01 September 2013
Direktur

NIP. 19711022 200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
10 ( SEPULUH ) LANGKAH MENUJU KEBERHASILAN MENYUSUIRUMAH

SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWUKABUPATEN PRINGSEWU

keputusan direktur;

Kesehatan;

Rumah Sakit;

Praktik Kedokteran;


6.
8.
9.
MEMUTUSKAN :

Direktur;

Direktur
NIP. 19711022 200212 1 004

( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWUKABUPATEN PRINGSEWU

keputusan direktur;

Kesehatan;

Rumah Sakit;

Praktik Kedokteran;

6.
8.
9.

MEMUTUSKAN :

Direktur;
Direktur

NIP. 19711022 200212 1 004

( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 445/ /LT.10/2012
TENTANG
PENETAPAN TIM REMUNERASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU

Menimbang : a. bahwa Sistem Remunerasi adalah sistem pengupahan yang meliputi gaji,
tunjangan tetap, honorarium, insentif, bonus ( merit) atas prestasi, pesangon
dan atau dana pensiun;
b. bahwa Sistem Remunerasi yang diberlakukan di RSUD Pringsewu adalah
bentuk penghargaan finansial berupa pemberian insentif yaitu tambahan
pendapatan berbasis kinerja bagi seluruh pegawai yang dananya bersumber
dari jasa layanan BLUD RSUD Pringsewu ;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a, dan b tersebut diatas , agar
pelaksanaannya teratur dan jelas, dipandang perlu membentukTim
Remunerasi RSUD Pringsewu dengan keputusan Direktur RSUD Pringsewu;
Mengingat : 1. Undang – undang RI No. 43 tahun 1999 Tentang perubahan atas Undang –
Undang No. 74 tentang pokok-pokok kepegawaian;
2. Undang-undang RI No. I tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Undang-undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Pemerintah RI No. 23 tahun 2005 tentang pengelolaan BLU;
6. Permendagri No. 61 tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan

Keuangan BLUD;.
7. Peraturan Bupati No. 02 tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Pringsewu tahun
2011;
8. Peraturan Bupati tahun 2010 tentang Pola Tarip PPK-BLUD RSUD

Pringsewu;
9. Peraturan Bupati Pringsewu Nomor : 04.A Tahun 2011 Tentang Sistem

Remunerasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu Kabupaten Pringsewu
10. Keputusan Bupati Pringsewu No. 42 tahun 2010 tanggal 15 Juni 2010
tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu;
11. Keputusan Bupati Pringsewu No. B/138.A/KPTS/LT.08/2010 Tanggal 16

Juni 2011 Tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu
sebagai Instansi Pemerintah Daerah Kabupaten Pringsewu yang menerapkan
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Pringsewu
( PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU TENTANG

PERTAMA : Menetapkan Tim Remunerasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu

Kabupaten Pringsewu, dengan susunan personalia sebagaimana tercantum
[[
KEDUA : Tim Remunerasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu mempunyai tugas-
tugas dengan rincian sebagai berikut :
1. Ketua Tim ;
a. Mengkoordinasikan semua kegiatan Tim Remunerasi RSUD
Pringsewu
b. Memantau dan memonitoring kegiatan Tim Remunerasi RSUD
Pringsewu
c. Bertanggung jawab dan melaporkan kegiatan Tim Remunerasi
RSUD Pringsewu kepada Direktur RSUD Pringsewu.
2. Sekretaris;
a. Menerima, mengolah dan memasukan data jasa pelayanan rawat
jalan dan rawat inap berdasarkan tarip yang berlaku di RSUD
Pringsewu
b. Menerima dan memasukan hasil perhitungan score index pegawa
dari Sub Bagian kepegawaian
c. Memberikan data final hasil jasa pelayanan kegiatan rawat inap,
rawat jalan dan score index kebersamaan pegawai yang telah final
kepada Verifikator untuk diverifikasi
d. Menyerahkan data final hasil jasa pelayanan rawat inap, rawat jalan
dan score index pegawai kepada bagian keuangan pada minggu
kedua setiap 2 (dua) bulan berikutnyauntuk diproses menjadi beban
pembiayaan untuk pembayaran insentif pegawai sesuai dengan
kinerja.
3. Anggota I;
a. Menyusun variabel penilaian yang terdiri dari variabel kelompok
SDM, tingkat pendidikan, masa kerja, kehadiran, pengurangan,
penambah, dan produktivitas untuk remunerasi
b. Mengkelompokkanposisi pegawai berdasarkan tempat tugas masing-
masing pegawai
c. Menghitung score index kebersamaan pegawai berdasarkan basic
index, capacity index, risk index, emergency index, position index
dan performance index
d. Memberikan data score index yang telah final kepada Sekretaris Tim
Remunerasiuntuk Remunerasi Pegawai
e. Mencatat dan mendokumentasikan hasil perhitungan score index
pegawai setiap bulan untuk laporan kepada ketua Tim.
4. Anggota II ;
a. Melakukan verifikasi score index kebersamaan pegawai untuk
remunerasi
b. Menyerahkan data yang telah diverifikasi kepada Sekretaris Tim
Remunerasi.
5. Anggota III ;
a. Mendokumentasikan hasil jasa pelayanan / insentif berdasarkan
: hasil data jasa pelayanan rawat jalan, rawat inap dan score index
kebersamaan pegawai untuk remunerasi dari Sekretaris Tim
Remunerasi
b. Membayar jasa pelayanan / insentif pegawai sesuai dengan hasil data

jasa pelayanan rawat jalan, rawat inap dan score index kebersamaan
pegawai pada minggu kedua 2 (dua) bulan berikutnya.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan
pada pendapatan fungsional BLUD RSUD Pringsewu;
KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang bersangkutan untuk

dilaksanakan;
KELIMA : Surat Keputusan iniberlaku sejak ditetapkansampai dengan

31 Desember 2012, dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan di ubah
dan diperbaiki sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini;
Ditetapkandi Pringsewu
Direktur,
dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 800/ / LT.10 /2013
TENTANG
PEMBERLAKUAN / PENERAPAN SANKSI SISTEM REMUNERASI

SECARA BERTAHAP
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD ) PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan pegawai penegakan disiplin yang tinggi bagi
pegawai yang melakukan pelanggaran RSUD Pringsewu, perlu penerapan
sanksi sistem remunerasi sebagaimana yang tertuang pada Bab VIII pasal 29
Peraturan Bupati Daerah Nomor 04.A tahun 2011 tentang Sistem Remunerasi
Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu Kabupaten Pringsewu;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a untuk pelaksanaan di RSUD Pringsewu a

dapat berjalan dengan tertib perlu memberlakuan / menerapkan sanksi sistem
remunerasi di Rumah Saki Umum daerah Pringsewu dengan keputusan
Direktur.
bahwa sehubungan dengan huruf a untuk pelaksanaan di RSUD Pringsewu a
dapat berjalan dengan tertib perlu memberlakuan / menerapkan sanksi sistem
remunerasi di Rumah Saki Umum daerah Pringsewu dengan keputusan
Direktur.
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor : 36 tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
3. Undang – undang Republik Indonesia Nomor : 44 tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
Pringsewu;
Keuangan BLUD;.
6. Peraturan Daerah Kabupaten Pringsewu Nomor : 03 tahun 2010 Tentang

Pringsewu;
7. Peraturan Bupati Nomor : 33 tahun 2010 Tentang Rincian Tugas, Fungsi dan
Tata Kerja Lembaga Tehnis Daerah Kabupaten Pringsewu;

tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagai Instansi
Pemerintah Daerah Kabupaten Pringsewu yang menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN ;
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

PRINGSEWU TENTANG PEMBERLAKUAN / PENERAPAN SANKSI
SISTEM REMUNERASI DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PRINGSEWU PADA TAHUN 2013.
PERTAMA : Memberlakukan / menerapkan sanksi
PERTAMA : Petunjuk Teknis Sistem Remunerasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu
Kabupaten Pringsewu, sebagaimana tercantum dalam Lampiran ;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 01 Juli 2013,dengan ketentuan
apabila terdapat kekeliruan, akan diadakan pembetulan seperlunya;
Pada Tanggal 2013
Direktur,
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
Bahwa sehubungan dengan huruf a. agar

pelaksanaannya dapat berjalan dengan tertib di
pandang perlu memberlakukan Struktur
Organisasi
Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu dengan
keputusan Direktur.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU

NOMOR:
TANGGAL:
PETUNJUK TEKNIS SANKSI SISTEM REMUNERASI

KABUPATEN PRINGSEWU
I. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Sebagai tindak lanjut dari hasil rapat struktural tentang Petunjuk teknis
sanksi sistem remunerasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu pada
tanggal 26 Juni 2013, maka dipandang perlu memperjelas tentang
penerapan sanksi pegawai pada sistem remunerasi seperti yang telah
diatur dalam Peraturan Bupati Pringsewu Nomor 04.A Tahun 2011
tentang Sistem Remunerasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu Bab
VIII Pasal 29.
2. Maksud dan Tujuan

Penyusunan Petunjuk Teknis Sistem Remunerasi RSUD Pringsewu untuk
3. Pengertian Sanksi Sistem Remunerasi
a. Sistem Remunerasi adalah sistem pengupahan yang meliputi gaji,

tunjangan tetap, honorarium, insentif, bonus ( merit) atas prestasi,
pesangon dan atau dana pensiun;
b. Sanksi adalah
II. DASAR
Dasar :Peraturan Bupati Nomor 04.A Tahun 2011 tentang Sistem Remunerasi
Rumah
SakitUmum Daerah Pringsewu Kabupaten Pringsewu Bab VIII Sanksi
Pasal 29 disebutkan bahwa pada ayat :
1. Pegawai yang membolos selama 2 (dua) hari kerja dalam 1

( satu ) bulan, insentif dipotong 25 % ( duapuluh lima persen );
2. Pegawai yang mengajukan izin selama 3 (tiga) kali dalam 1 ( satu )
bulan, insentif dipotong 25 % ( duapuluh lima persen );
3. Pegawai mengajukan izin selama 3 (tiga) kali dalam 3 (tiga ) bulan,
insentif dipotong 50 % ( limapuluh persen );
4. Pegawai yang datang terlambat dan pulang lebih awal, setiap jamnya
dalam satu hari kerja maka akan diakumulasikan dalam 1 (satu)
bulan, insentif dipotong 0,65 % per jam;
5. Pegawai yang megajukan izin sakit dan terbukti tidak benar atas alasan
izin yang diajukan, insentif dipotong 100 % ( seratus persen);
6. Pegawai yang mengambil cuti tahunan, cuti bersalin selama 3 ( tiga )
bulan, secara otomatis tidak mendapatkan insentif langsung tetapi
tetap mendapatkan insentif tidak langsung selama waktu cuti;
7. Pegawai yang mendapat tugas belajar secara otomatis tidak mendapat
insentif selama tugas belajar;
8. Pegawai yang mendapat tugas dinas luar oleh rumah sakit tetap
diperhitungkan insentifnya;
9. Pegawai yang sudah datang ke tempat kerja menandatangani absen
kemudian meninggalkan pekerjaannya/tempat kerja, setiap jamnya
dalam satu hari kerja maka akan diakumulasikan dalam satu bulan,
insentif dipotong 0,65 % per jam;
10. Jika pada Pasal 29 ayat (1) diatas pegawai tersebut digantikan oleh
pegawai yang setara, maka insentif adalah hak pegawai pengganti,
atau insentif langsung adalah hak dari pegawai pengganti;
11. Jika Pegawai terbukti mencuri, insentif langsung maupun insentif
tidak langsung dipotong sebesar 100 % ( seratus persen );
12. Pegawai yang membocorkan rahasia institusi atau rahasia rumah
sakit kepada pihak luar, insentif dipotong sebesar 100 % ( seratus
persen );
13. Pegawai yang terbukti menggunakan narkoba, minuman keras dan
berjudi diwilayah rumah sakit, insentif dipotong 100% (seratus
persen);
14. Pegawai yang berkelahi, insentif langsung keduanya dipotong 50%;
15. Pegawai yang terbukti menerima/memungut biaya administrasi diluar
ketentuan yang ada, maka insentif dipotong 100% (seratus persen);
16. Pegawai yang mogok kerja atau terbukti menghasut kegiatan
tersebut, insentif dipotong 100% (seratus persen) dan akan dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
III. TATA CARA PELAKSANAAN SANKSI SISTEM REMUNERASI
Untuk melaksanakan sebagaimana yang tercantum pada Peraturan Bupati

Nomor 04.A Tahun 2011 Bab VIII pasal 29tentang Sanksi diatas, maka :
1. Pegawai yang membolos selama 2 (dua) hari kerja dalam 1 (satu) bulan,
insentifnya dipotong 25% (duapuluh lima persen)
a. Pengertian membolos : Pegawai yang tidak masuk kerja tanpa keterangan
selama jam kerja sesuai aturan yang berlaku
b. Pemotongan remunerasi berlaku untuk insentif langsung dan tidak
langsung. Kecuali bagi kelompok dokter pemotongan hanya untuk insentif
tidak langsung
c. Membolos 1 (satu) hari kerja maka
d. Membolos lebih 2 (dua) hari maka dari hari ke 3 dan seterusnya akan
diperhitungkan prosentase sesuai hari kerja efektif untuk setiap hari
kerjanya
e. Kumulatif membolos pegawai akan menjadi catatan dalam pengajuan cuti
seperti pengurangan hari cuti
f. Dasar perhitungan membolos adalah absensi sidik jari dan ditunjang
absensi penilaian tertulis oleh kepala : bidang, seksi terkait, instalasi, unit
dan ruang
2. Pegawai yang mengajukan izin dengan jumlah kumulatif 3 (tiga) hari dalam 1
(satu) bulan, insentifnya dipotong 25% (dua puluh lima persen)
a. Pengertian izin : Pegawai tidak masuk kerja karena ada keperluan pribadi
yang tidak dapat diwakilkan orang lain dengan keterangan tertulis dan
diketahui atasannya. Alasan izin seperti keperluan keluarga, izin sekolah.
b. Pemotongan remunerasi berlaku untuk insentif langsung dan tidak
langsung. Kecuali bagi kelompok dokter pemotongan hanya untuk insentif
tidak langsung
c. Izin yang keempat dan seterusnya maka akan diperhitungkan prosentase
sesuai hari kerja efektif untuk setiap hari kerjanya
d. Dasar perhitungan izin adalah surat izin tertulis, absensi sidik jari dan
ditunjang absensi penilaian tertulis oleh kepala : bidang, seksi terkait,
instalasi, unit dan ruang
3. Pegawai yang mengajukan izin selama 3 (tiga) kali dalam 1 (satu) bulan,
insentifnya dipotong 50% (lima puluh persen)
a. Pengertian : pegawai yang secara terus menerus selama 3 (tiga) bulan
mengajukan izin dalam kategori pemotongan, maka pada bulan
keempatnya dikenakan potongan 50% (lima puluh persen), diluar potongan
bulan tersebut jika yang bersangkutan dikenakan potongan, termasukn izin
pada bulan tersebut
4. Pegawai yang mengajukan izin sakit dan terbukti tidak benar atas alasan izin
yang di ajukan, insentifnya dipotong 100% (seratus persen)
a. Pegawai yang mengajukan izin sakit untuk rawat jalan selama 3 (tiga) hari
atau rawat inap selama 6 (enam) hari tidak kenakan potongan, namun jika
izin sakit lebih dari ketentuan tersebut maka akan diperhitungkan sesuai
prosentase hari kerja efektif untuk setiap hari kerjanya.
b. Bukti pegawai yang bersangkutan sakit adalah adanya keterangan tertulis
dari dokter yang merawat, jika tidak ada maka masuk dalam kategori izin
c. Izin sakit diluar ketentuan diatas maka akan dipotong sesuai prosentase hari
kerja efektif
d. Izin sakit untuk penyakit kronis yang mengakibatkan pegawai tidak masuk
kerja lebih dari 1 (satu) bulan, maka pada bulan kedua dan seterusnya
dipotong 100%
5. Pegawai yang membolos (alpa), izin, sakit, sudah datang ketempat kerja
menandatangani absen kemudian meninggalkan pekerjaannya/tempat kerja,
datang terlambat dan pulang lebih awal, setiap jamnya dalam satu hari kerja
maka akan diakumulasikan dalam 1 (satu ) bulan, prosentase pemotongan
insentif adalah 100 % dibagi hari kerja efektif.
6. Pegawai yang mengambil cuti tahunan, cuti bersalin selam 3 (tiga) bulan,
secara otomatis tidak mendapatkan insentif langsung selama waktu cuti
a. Pengertian cuti : yaitu pemberian hak untuk tidak masuk kerja bila pegawai
yang bersangkutan secara terus menerus dalam satu tahun bekerja sesuai
dengan hari kerja yang diberlakukan
b. Hak cuti tahunan akan dikurangi jika dalam kurun waktu cuti terakhir
sampai pengajuan cuti tahun berjalan ternyata pegawai yang bersangkutan
telah tidak hadir karena membolos dan izin sekolah, apabila waktu
tidakhadirannya melampaui jumlah hati cuti yang diajukan maka cuti dapat
ditolak dan pegawai yang bersangkutan mengajukan izin biasa
c. Cuti tahunan dipotong 25% untuk insentif langsung, sedangkan cuti
bersalin dihitung bulan pengajuan dan insentif dipotong sebesar 100%
untuk langsungnya dan tidak langsung dipotong
7. Pegawai yang mendapat tugas dinas luar oleh rumah sakit tetap
diperhitungkan insentifnya ;
a. Pegawai yang tugas luar untuk kepentingan rumah sakit atas perintah
atasan dan bukan atas usulan pribadi dan diberikan surat perintah tugas
maka insentifnya tidak dipotong, seperti mengikuti pelatihan teknis,
pelatihan kepemimpinan.
b. Pegawai yang tugas luar atas usulan pribadi dan mendapatkan surat
perintah tugas dari pemerintah baik pusat maupun daerah seperti petugas
kesehatan haji maka akan mendapat insentif tidak langsung sebesar 100%
dan untuk insentif langsungnya akan diperhitungkan sesuai prosentase hari
hari kerja efektif untuk setiap hari kerjanya.
bahwa dalam rangka meningkatkan disiplin, kualitas, profesionalisme dan
kinerja pegawai, perlu memberlakukan sistem Remunerasi sebagai
dasar pemberian penghargaan dan sanksi sebagaimana Peraturan
Bupati Daerah Nomor 04.A tahun 2011 tentang Sistem Remunerasi
Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu Kabupaten Pringsewu;
Maksud dan tujuan dari RS. menerbitkan Peraturan Pokok Pegawai RS. agar
pegawai dapat mengetahui hak dan kewajibannya sehingga terwujud hubungan kerja
yang serasi, selaras dan seimbang. Dengan demikian diharapkan tercipta ketenangan
kerja dan kepuasan kerja dalam Rumah Sakit guna mengoptimalkan produktivitas kerja
serta terwujudnya kemajuan Rumah Sakit.
Dengan telah diaturnya beberapa Kewajiban dan Larangan sebagaimana tercantum pada pasal 18
diatas, apabila pegawai tidak mematuhinya maka dianggap melakukan Pelangggran. Pegawai
yang melakukan pelanggaran dijatuhi hukuman disiplin.

RU MAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
( 0729) 21847 Fax. 21301

PRINGSEWU NOMOR : 445/ /LT.10/2013
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA PENINGKATAN KUALITAS

PELAYANAN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD ) PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
Menimbang : a. bahwa salah indikator wujud pemerintah yang bersih dan berwibawa
adalah terselenggaranya pelayanan kattu inddalam rangka menjadi
Satuan Kerja Perangkat Daerah Instansi Perciontohan Zona Integritas
Menuju Wilayah Bebas Korupsi (WBK) dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Pringsewu, perlu dibentuk Tim Persiapan untuk
mempersiapkan Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu menjadi
Satuan Kerja yang menjalankan Zona Integritas Menuju Wilayah
Bebas Korupsi (WBK) sesuai dengan Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 20
tahun 2012;
b. Peningkatan kualitas pelayanan publik di

Departmen/Lembaga/Pemda…adalah tanggung jawab setiap pihak di
jajaran departemen/lembaga/pemda…oleh sebab itu, berdasarkan SK
Menteri/Kepala/Gubernur/Bupati..Nomor../…..tentang telah dibentuk
Tim Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik telah dibentuk Tim
peningkatan kualitas Pelayanan Publik yang akan membantu dalam
persiapan pelaksanaan metode di Unit Pelayanan.
c. Maka salah satu kewajiban Unit Pelayanan adalah membentuk secara

resmi Tim Pelaksana Peningkatan Kualitas Pelayanan di unit
pelayanan;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

maka di pandang perlu menetapkan Pembentukan Tim Pelaksana
Peningkatan Kualitas Pelayanan di unit pelayanan yang di tetapkan
dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu.
Mengingat : 1. ( Dasar hukum yang terkait dengan pelaksanaan metode)
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Pembentukan Tim pelaksana Peningkatan Kualitas Pelayanan di unit
Pelayanan sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama mempunyai tugas:
1. Menyusun rancangan kegiatan dan melaksanakan persiapan
administrasi dan teknis serta mengelola secara keseluruhan
pelaksanaan Metode Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik
dengan Partisipasi Masyarakat.
2. Menyelenggarakan koordinasi, sosialisasi, dan kepada Tim
Peningkatan Kualitas Pelayanan selama proses metode ini.
3. Menyerap dan mendokumentasi pengetahuan, metodologi,
teknik,proses pelaksanaan kegiatan yang difasilitasi oleh
fasilitator/narasumber/konsultan dari luar.
4. Menyampaikan laporan pelaksaan kegiatan rekomendasi
pemanfaatan metode dan hasil-hasilnya kepada Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Pringsewu.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan.
pada Tanggal : 2013
dr. DJOHAN LIUS

NIP. 19711022 200212 1 004
bahwa untuk melaksanakan huruf a diatas, perlu ditetapkan dengan
keputusan Direktur ;
2.
Undang-undang Nomor 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara
yang Bersih danBebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851 );
3.
Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak
Pidana Korupsi ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3874 );
4.
Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Tindak
Pidana Korupsi ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2002 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
5. Nomor 4250 );
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

Negara ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
4355 );
: 6.
Menetapkan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
: Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437 )
7. sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir kali dengan Undang-
undang Nomor 12 tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Nomor
32 Tahun 2004( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
PERTAMA 4844 );
: 8.
Peraturan Pemerintah Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum ( Lembaran Negara Republik
ndonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lemabaran Negara
KEDUA : 9.
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana
pembangunan Jangka Panjang Nasional 2005-2025 ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 33, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4700 );
KETIGA : 10.
Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan
Informasi Publik ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Nomor 4899 );
KEEMPAT 11.
Undang-Undang Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kabupaten Pringsewu di Propinsi Lampung ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 185, Tambahan Lembaran
12. Negara Republik Indonesia Nomor 4932 );
Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan Publik

13. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038 );
Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 114,
14. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );
Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

15. Tambahan Lemabaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 tahun 2007 tentang

Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
16. Daerah;
Peraturan Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi

Nomor 20 tahun 2012 tentang Pedoman Pembangunan Zona Integritas
Menuju Wilayah Bebas Korupsi;
17. Peraturan Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi

Menuju Wilayah Bebas Korupsi dan Wilayah Birokrasi Bersih dan
Melayani di Lingkungan Kementerian / Lembaga Dan Pemerintah
Daerah;
Peraturan Daerah Kabupaten Pringsewu Nomor 04 Tahun 2010

tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Dinas-dinas Daerah
Kabupaten Pringsewu (Lembaran Daerah Kabupaten Pringsewu Tahun
2010 Nomor 04;
18.
19.
Peraturan Bupati Nomor 03 Tahun 2010 tentang Pembentukan

Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis Daerah Kabupaten
Pringsewu;
Peraturan Bupati Nomor 08 Tahun 2011 tentang Rincian Tugas, Fungsi

MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU TENTANG TIM PERSIAPAN
RSUD PRINGSEWU MENJADI INSTANSI PERCONTOHAN ZONA INTEGRITAS MENUJU WILAYAH
BEBAS KORUPSI ( WBK ) DILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PRINGSEWU;
Membentuk Tim Persiapan RSUD Pringsewu menjadi Instansi

Percontohan Zona Integritas Menuju Wilayah Bebas Korupsi
(WBK) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Pringsewu dengan
susunan personalia sebagaimana tercantum dalam lampiran I
keputusan ini;
TimPersiapan RSUD Pringsewu menjadi Insatansi Percontohan Zona

Integritas Menuju Wilayah Bebas Korupsi (WBK)seperti yang
dimaksud dictum pertama mempunya tugas sebagaimana tercantum
Tim Persiapan RSUD Pringsewu menjadi Instansi Percontohan Zona

Integritas Menuju Wilayah Bebas Korupsi (WBK) bertanggung
jawab dan melaporkan hasil kegiatannya kepada Direktur RSUD
Pringsewu;
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
pada Tanggal : April 2013
dr. DJOHAN LIUS

NIP. 19711022 200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
PETUGAS LAYANAN INFORMASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD ) PRINGSEWU
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan kinerja RSUD Pringsewu sebagai
salah satu unit pelayanan publik, perlu adanya layanan informasi kepada pengguna
layanan RSUD Pringsewu;
b. bahwa sehubungan dengan maksud huruf atersebut diatas, agar pelaksanaannya

dapat berjalan lancar dan tertib perlu perlu ditetapkan tenaga yang mampu untuk
bertugas sebagai petugas layanan informasi kepada pengguna layanan RSUD
Pringsewu yang ditetapkan dengan keputusan Direktur;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437); Sebagaimana Telah Di Ubah Beberapa Kali
Terakhir Dengan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
2. Undang-Undang Nomor 48 Tahun 2008 Tentang Pembentukan Kabupaten
Pringsewu di Provinsi Lampung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 185, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4932);
3. Undang-Undang Nomor 44Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara

4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Badan
Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Pringsewu Nomor 01 Tahun 2010 Tentang

Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 01);

Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Pringsewu (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 03);

Daerah Kabupaten Pringsewu yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU KABUPATEN

PRINGSEWU TENTANG PETUGAS LEMBURKEGIATAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN RINGSEWU
TAHUN 2012;
KESATU : Pegawai yang namanya tersebut dalam lajur 2 (dua) sebagai petugas lembur pada
Pokja Tim Akreditasi sebagaimana tersebut dalam lajur 4 (empat) lampiran
keputusan ini;
KEDUA : Pegawai yang bekerja lembur diberikan upah lembur yang besarnya di sesuaikan
kemampuan keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah Pringsewu dan dibebankan pada Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
KETIGA : Petugas lembur sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini agar segera
melaksanakan tugasnya;
KEEMPAT : Petugas lembur kegiatan Akreditasi RSUD Pringsewu bertanggung jawab dan
melaporkan hasil kegiatannya kepada ketua Tim Akreditasi RSUD Pringsewu;
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan 31 Desember 2012,
dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan di ubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini.
Pada Tanggal :
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
PETUGAS LAYANAN INFORMASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD ) PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan kinerja RSUD Pringse

sebagai salah satu unit pelayanan publik, perlu adanya layanan inform
kepada pengguna layanan RSUD Pringsewu;
b. bahwa sehubungan dengan maksud huruf a tersebut diatas, a

pelaksanaannya dapat berjalan lancar dan tertib perlu ditetapkan tenaga ya
bertugas sebagai petugas layanan informasi RSUD Pringsewu deng
keputusan Direktur;
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan Publi

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 36 tahun 2009 Tenta

Kesehatan;
3. Undang – undang Republik Indonesia Nomor : 44 tahun 2009 Tenta

Rumah Sakit;
4. Undang – Undang Nomor : 48 tahun 2008 Tentang Pembentukan Kabupa

Pringsewu;
5. Peraturan Menteri Aparatur Negara Reformasi Birokrasi Nomor 13 tah

2009 Tentang Pedoman Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Pringsewu Nomor : 03 tahun 2010 Tenta

Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis Daerah Kabupa
Pringsewu;
7. Peraturan Bupati Nomor : 33 tahun 2010 Tentang Rincian Tugas, Fungsi d

8. Peraturan Bupati Nomor 04.A Tahun 2011 tentang Sistem Remuner

Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu kabupaten Pringsewu;
9. Peraturan Bupati Nomor 33 Tahun 2011 tentang Peraturan Internal Rum

Sakit ( Hospital By Laws ) Rumah Sakit Umum Daerah Pringse
tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagai Insta
Pemerintah Daerah Kabupaten Pringsewu yang menerapkan P
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN PETUGAS LAYANAN INFORMASI RUMAH SAKITUMUM DAERA

RSUD ) PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU;
PERTAMA Pegawai yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Suhartati
NIP: 19820918 201001 2 012
Pangkat/ Gol : Penata Muda / II a
Sebagai petugas layanan informasi RSUD Pringsewu;
KEDUA : Petugas layanan informasi RSUD Pringsewu mempunyai tugas memberik

pelayanan informasi kepada pengguna layanan RSUD Pringsewu;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan

Desember 2013, dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan di ub
dan diperbaiki sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari terda
kekeliruan dalam keputusan ini.
Pada Tanggal 2013
Direktur

NIP. 19711022 200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 445/ / LT.10 /2013
TENTANG
TIM PENGELOLA PENANGANAN PENGADUAN PENGGUNA LAYANAN

KABUPATEN PRINGSEWU
Menimbang : a. bahwa dalam rangka penanganan pengaduan pengguna layanan secar

cepat, tepat dan tertib yang diarahkan untuk peningkatan kualitas pelayana
di RSUD Pringsewu, perlu dibentuk Tim Pengelola Penanganan Pengadua
Pengguna Layanan Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu;

pelaksanaannya dapat berjalan lancar dan tertib perlu ditetapkan denga
keputusan direktur;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan Publik

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 36 tahun 2009 Tentan

Kesehatan;
3. Undang – undang Republik Indonesia Nomor : 44 tahun 2009 Tentan

Rumah Sakit;
4. Undang – Undang Nomor : 48 tahun 2008 Tentang Pembentuka

5. Peraturan Menteri Aparatur Negara Reformasi Birokrasi Nomor 13 tahu

2009 Tentang Pedoman Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik;


8. Peraturan Bupati Nomor 04.A Tahun 2011 tentang Sistem Remunera

Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu kabupaten Pringsewu;
9. Peraturan Bupati Nomor 33 Tahun 2011 tentang Peraturan Internal Ruma

Sakit ( Hospital By Laws ) Rumah Sakit Umum Daerah Pringsew

MEMUTUSKAN :

PERTAMA Membentuk Tim Pengelola Penanganan Pengaduan Pengguna Layana

Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu dengan susunan personali
KEDUA : Tim Pengelola Penanganan Pengaduan Pengguna Layanan Rumah Sak

Umum Daerah Pringsewuseperti yang dimaksud dictum pertam
mempunyai tugas sebagaiman tercantum dalam lampiran II keputusan ini;
KETIGA ; Tim Pengelola Penanganan Pengaduan Pengguna Layanan Rumah Sak

Umum Daerah Pringsewu bertanggung jawab dan melaporkan has
kegiatannya kepada Direktur;

Pada Tanggal 2013
Direktur
NIP. 19711022 200212 1 004

RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2013
TANGGAL : 2013

KABUPATEN PRINGSEWU
V. Penanggung Jawab : Direktur RSUD Pringsewu

VI.Ketua Merangkap Anggota : Kepala Bagian Tata Usaha.
VII. Sekretaris Merangkap Anggota : Kasubag Info Medik.
VIII. Anggota : 1. Kepala Bagian Pelayanan
2. Kepala Bidang Perencanaan Dan
Keuangan
3. Kasi Pelayanan Keperawatan
DIREKTUR RSUD
PRINGSEWU
dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 200212 1 004

RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2013
TANGGAL : l 2013
URAIAN TUGAS
KABUPATEN PRINGSEWU
20. Ketua:

25. Sekretaris :
32. Mencatat pengaduan pengguna layanan yang diterima secara langsung,

tertulis/surat dan media elektronik serta media cetak meliputi ; data surat
pengaduan, identitas pelapor, identitas terlapor, lokasi.
33. Membuat undangan , absensi dan notulen rapat.
34. Mencatat dan mendokumentasikan kegiatan.
35. Melakukan registrasi / mengagendakan / mengarsipkan surat menyurat.
26. Anggota :
44. Menghadiri sidang -sidang Tim

45. Turut aktif dalam penanganan
pengaduan pengguna layanan
46. Membuat telaahan / tindak lanjut
penanganan pengaduan
47. Merumuskan inti masalah yang
diadukan.
48. Melaksanakan tugas lain
yang ditentukan ketua
Membentuk TIM Seleksi Jabatan (SIJAB) pada RSUD Pringsewu dengan susunan personalia sebagaimana tercantum dala
lampiran keputusan ini;
Tim Seleksi Jabatan (SIJAB) sebagaimana diktum pertama mempunyai tugas pokok memberikan pertimbangan kepad
Direktur dalam hal :
a. Pengangkatan, penempatan dan pemberhentian Pegawai Non PNS;
b. Pengangkatan Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan;
c. Rotasi pegawai antar ruangan sesuai dengan profesinya;
d. Penempatan CPNS baru dan PNS baru;
Prosedur dan Tata Cara :
1. Tim Seleksi Jabatan (SIJAB) dalam melaksanakan tugasnya mengambil keputusan secara sepakat denga
mempertimbangkan segala aspek;
2. Keputusan Tim Seleksi Jabatan (SIJAB) dimaksud pada angka 1. Diktum ketiga ini dituangkan dalam berita acara yan
di tanda tangani oleh Ketua, Sekretaris dan anggota;
Pembagian Tugas Tim Seleksi Jabatan (SIJAB) adalah :
1. Ketua
a. Memimpin rapat-rapat Tim Seleksi Jabatan (SIJAB).
b. Memberikan hasil pertimbangan kepada Direktur dalam pengangkatan, penempatan dan pemberhentian pegaw
non PNS, pengangkatan kepala instalasi dan kepala ruangan, rotasi pegawai antar ruangan sesuai denga
profesinya, penempatan tenaga CPNS baru dan PNS baru.
2. Sekretaris
a. Membantu ketua dalam melaksanakan tugasnya
b. Menerima tembusan surat usulan dari masing-masing Kepala Bidang/Bagian tentang pengangkatan, penempata
dan pemberhentian Pegawai Non PNS, pengangkatan kepala instalasi dan kepala ruangan, rotasi pegawai ant
ruangan sesuai dengan profesinya, penempatan CPNS baru dan PNS baru.
3. Anggota
a. Menghadiri sidang – sidang Tim Seleksi Jabatan (SIJAB).
b. Turut serta aktif memberikan pertimbangan sesuai dengan bidang tugasnya
c. Melaksanakan tugas lain yang ditentukan ketua.

( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
PENETAPAN PELAKSANAAN VISITE SORE PELAYANAN MEDIK UMUM

BAGI PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yan

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yan
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat;
b. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan di RSU

Pringsewu khususnya Pelayanan Medik Umum di Instalasi Rawat Inap, perl
memberikanlayanan visite sore bagi pasien rawat Inap RSUD Pringsewu;
c. bahwa sehubungan dengan maksud huruf a dan b tersebut diatas, aga

pelaksanaannya dapat berjalan lancar dan tertib perlu ditetapkan tenag
dokter umum yang bertugas melakukan visite sore bagi pasien raw
inapRSUD Pringsewu dengan Keputusan Direktur;
Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor : 36 tahun 2009 Tentan

Kesehatan;

Rumah Sakit;
3. Undang – undang Nomor : 48 tahun 2008 Tentang Pembentukan Kabupate

Pringsewu;

512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin praktik Dan Pelaksanaa
Kedokteran;

Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis Daerah Kabupate
Pringsewu;
6. Peraturan Bupati Nomor : 33 tahun 2010 Tentang Rincian Tugas, Fungsi da

7. Peraturan Bupati Nomor 04.A Tahun 2011 tentang Siste

RemunerasiRumah Sakit Umum Daerah Pringsewu kabupaten Pringsewu;
8. Peraturan Bupati Nomor 33 Tahun 2011 tentang Peraturan Internal Ruma

Sakit ( Hospital By Laws ) Rumah Sakit Umum Daerah Pringsew
MEMUTUSKAN :

PRINGSEWU TENTANG PENETAPAN PELAKSANAAN VISITE SOR
PELAYANAN MEDIK UMUM BAGI PASIEN RAWAT INAP RUMA
SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU.
KESATU : Menetapkan nama – nama dokter umum yang tersebut dalam lajur
(dua) sebagai dokter umum yang bertugas melakukan visite sore bag
pasien rawat inap RSUD Pringsewu sebagaimana pada lampiran Keputusa
ini;
KEDUA Dokter umum yang bertugas melakukan visite sore bagi pasien rawat ina
RSUD Pringsewu dalam pelaksanaan tugasnya bertanggung jawab da
melaporkan hasil kegiatannya kepada dokter spesialis yang merawat pasien;
KETIGA : Kepada nama-nama yang ditetapkan sebagai dokterumum yang bertuga

melakukan visite sore bagi pasien rawat inap RSUD Pringsewu diberika
jasa konsultasi sesuai Peraturan Bupati Nomor 04.A Tahun 2011 Bagian
pasal 16 point b ayat 4 yang sumber dananya dibebankan pada Keuanga
Badan Layanan Umum Daerah RSUD Pringsewu;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai denga

31 Desember 2013, dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan di uba
dan diperbaiki sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari terdapa
kekeliruan dalam keputusan ini.
Pada Tanggal 2013
Direktur

NIP. 19711022 200212 1 004
RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 445/ /LT.10/2013
TANGGAL : 2013
DAFTAR NAMA-NAMA DOKTER UMUM YANG BERTUGAS

MELAKSANAKAN VISITE SORE BAGI PASIEN RAWAT
INAP RSUD PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU
No. Nama/NIP Jabatan Ket
1 2 4
1. dr. Jose Rizal Dokter Umum tugas sesuai jadwal

( diterbitkan oleh Bidang Pelayanan)
Dokter Umum
2. dr. Herwin tugas sesuai jadwal
Dokter Umum
3. dr. Henni Gembirawati Girsang tugas sesuai jadwal
Dokter Umum
4. dr. Anton Kristian Natalia tugas sesuai jadwal
Dokter Umum
5. dr. Meynasari tugas sesuai jadwal
Dokter Umum
6. dr. A Hevrimasilyati HTM tugas sesuai jadwal
Dokter Umum
7. dr. Eka Lidya Damayantie tugas sesuai jadwal
Direktur

NIP. 19711022 200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 800//LT.10/2013
TENTANG
PANITIA PAMERAN PROMOSI PEMBANGUNAN KABUPATEN PRINGSEWU

RSUD PRINGSEWU
Berdasarkan : Surat Edaran Panitia Pelaksana Pameran dan Bazaar Kabupaten

Pringsewu Nomor 03/MD/Psw/II/2013 tanggal 25 Pebruari 2013
perihal Edaran Pameran dan Bazar;
MEMUTUSKAN

PRINGSEWU TENTANG PANITIA PAMERAN PROMOSI
PEMBANGUNAN KABUPATEN PRINGSEWU RSUD
PRINGSEWU
PERTAMA : Menunjuk dan menetapkan nama-nama yang tercantum dalam

lampiran Keputusan ini sebagai Panitia Pameran Promosi
Pembagunan Kabupaten Pringsewu;
KEDUA : Kepada nama-nama yang ditunjuk, diwajibkan untuk melaksanakan

tugas dan bertanggungjawab dengan tugas yang diperintahkan;
KETIGA : Demikian Keputusan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana

mestinya;
an.Direktur RSUD Pringswu

Kepala Bagian Tata Usaha
Sugeng HS, SKM

NIP. 19580812 198303 1 014

RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2013
TANGGAL : 20 Maret 2013
SUSUNAN PANITIA PAMERAN PROMOSI PEMBANGUNAN KABUPATEN

PRINGSEWU
DI LAPANGAN KUNCUP KABUPATEN PRINGSEWU
TANGGAL 26 MARET 2013 S/D 03 APRIL 2013
Penasehat : Direktur RSUD Pringsewu

Penanggung Jawab : Sugeng, SKM
Ketua I : dr. Ulinnoha
Ketua II : Faseh Rahman, S.Kep.MM
Sekretaris : Lindawati Yulhelmida
Bendahara : Atik Mianna, A.Md.
Seksi-seksi :
14. Seksi Acara
Koordinator : dr. Rahmat Sukoco.
a. Laboratorium : Timotius Nugraha, A.Md..
b. Gizi : Dewi Zanalia, A.Md.G
c. Pelayanan Kesehatan : dr. Anton Kristian Natalia
d. Dharma Wanita : Daryati, S.Kep.
15. Seksi Perlengkapan
Koordinator : Wahyudin, SKM.MM.
Anggota : 1. Edi Irawan, A.Md.T.
2. Sucipto
3. Risdianto
c. Seksi Dekorasi /Stand
Koordinator : Seprianto.
Anggota : 1. Endang Suryanti, SKM
2. Yustinus Kristiono, A.Md.Kl
3. Riyadi
4. Novan Mauo, S.Kom.
d. Seksi Dokumentasi/Publikasi/Humas
Koordinator :Nuril Firdaus, S.ST.
Anggota : 1.Puji Supriyanto Sofyan
2. Endang Suryanti, SKM
e. Seksi Keamanan
Koordinator : Hermanto
Anggota : Seluruh Anggota Satpam.
Direktur
Kepala Bagian Tata
Usaha
Sugeng HS, SKM

NIP. 19580812 198303 1 014

( 0729) 21847 Fax. 21301
NOMOR : 445/ /LT.10/2012
TENTANG
TIM PENGELOLA APOTEK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD )

PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
Menimbang : 49.bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan Rumah Sakit Umum

Daerah Pringsewu untuk tersedianya obat-obatan dan penyediaan
peralatan kesehatan maka telah dibentuk Apotek Rumah Sakit
Umum Daerah Pringsewu berdasarkan Peraturan Bupati Pringsewu
Nomor 21 Tahun 2011;
50. bahwa untuk mendukung kelancaran pelaksanaan pada butir a

diatas, maka perlu dibentuk Tim Pengelola Apotek RSUD
Pringsewu ditetapkan dengan keputusan Direktur ;
Mengingat : 51. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah

Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437 ) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir kali
dengan Undang-undang Nomor 12 tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua atas Nomor 32 Tahun 2004 ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844 )
52. Undang-Undang Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pembentukan

Negara Republik Indonesia Nomor 4932 );
53. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

54. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

Tambahan Lemabaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
55. Peraturan Pemerintah Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan

Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lemabaran Negara
56. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 tahun 2007 tentang

Daerah;

tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Dinas-dinas
Daerah Kabupaten Pringsewu (Lembaran Daerah Kabupaten
Pringsewu Tahun 2010 Nomor 04;
58. Peraturan Daerah Nomor 03 Tahun 2010 tentang Pembentukan
Pringsewu;
59. Peraturan Bupati Nomor 08 Tahun 2011 tentang Rincian Tugas,

Fungsi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis Daerah Kabupaten
Pringsewu;
60.Keputusan Bupati Pringsewu Nomor : B/138.A/KPTS/LT.08/2010

tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagai
Instansi Pemerintah Daerah Kabupaten Pringsewu yang
menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah (PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN
PRINGSEWU TENTANG TIM PENGELOLA APOTEK RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD ) PRINGSEWU TAHUN 2013
PERTAMA : Membentuk Tim Pengelola Apotek RSUD Pringsewu tahun 2013

dengan susunan personalia sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini;
KEDUA : Tim Pengelola Apotek RSUD Pringsewu mempunya tugas pokok dan
fungsi menyediakan dan memberikan pelayanan obat-obatan dan alat
kesehatan kepada pasien;
KETIGA : Keuntungan dari kegiatan Apotek RSUD Pringsewu menjadi

pendapatan Rumah Sakit umum Daerah Pringsewu;
KEEMPAT : Tim Pengelola Apotek RSUD Pringsewu dapat diberikan insentif

pendapatan Apotek RSUD Pringsewu;
KELIMA : Tim Pengelola Apotek RSUD Pringsewu bertanggung jawab kepada

Direktur RSUD Pringsewu melalui Kepala Instalasi Farmasi RSUD
Pringsewu;
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
pada Tanggal : 2013
dr. DJOHAN LIUS

NIP. 19711022 200212 1 004

RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2013
TIM PENGELOLA APOTEK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD )

PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
1. Penanggung Jawab : Dra. Lindamiri, Apt
2. Ketua : Astrid Widya Handayani, S.Farmasi.Apt.
3. Sekretaris : Mario Cahyo Nugroho, S. Farm. Apt.
4. Seksi Logistik : Isniar
5. Seksi Pelayanan : Aida Septiana
DIREKTUR RSUD
PRINGSEWU
dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 200212 1 004
KEPUTUSAN BUPATI PRINGSEWU
NOMOR : B / /KPTS/LT.10/2013
TENTANG
TIM PENGELOLA APOTEK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD )

PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
BUPATI PRINGSEWU
Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan Rumah Sakit Umum

Daerah Pringsewu untuk tersedianya obat-obatan dan penyediaan
peralatan kesehatan maka telah dibentuk Apotek Rumah Sakit
Umum Daerah Pringsewu dengan Peraturan Bupati Pringsewu
Nomor 21 Tahun 2011;
b. bahwa untuk mendukung kelancaran pelaksanaan pada butir a

diatas, perlu dibentuk Tim Pengelola Apotek RSUD Pringsewu
yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati ;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437 )
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir kali dengan
Undang-undang Nomor 12 tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
atas Nomor 32 Tahun 2004 ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844 )




Daerah;

8. Peraturan Bupati Nomor 03 Tahun 2010 tentang Pembentukan

Pringsewu;

Pringsewu;
10.Keputusan Bupati Pringsewu Nomor : B/138.A/KPTS/LT.08/2010

Daerah (PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN BUPATI RSUD PRINGSEWU KABUPATEN

Menetapkan : PRINGSEWU TENTANG TIM PENGELOLA APOTEK RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD ) PRINGSEWU KABUPATEN
PRINGSEWU
Membentuk Tim Pengelola Apotek RSUD Pringsewu tahun 2013

PERTAMA : dengan susunan personalia sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini;
Tim Pengelola Apotek RSUD Pringsewu mempunya tugas pokok dan

KEDUA : fungsi menyediakan dan memberikan pelayanan obat-obatan dan alat
kesehatan kepada pasien;
Keuntungan dari kegiatan Apotek RSUD Pringsewu menjadi

KETIGA : pendapatan Rumah Sakit umum Daerah Pringsewu;
Tim Pengelola Apotek RSUD Pringsewu dapat diberikan insentif

KEEMPAT : pendapatan Apotek RSUD Pringsewu;
Tim Pengelola Apotek RSUD Pringsewu bertanggung jawab kepada

KELIMA : Direktur RSUD Pringsewu melalui Kepala Instalasi Farmasi RSUD
Pringsewu;

KEENAM : apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
pada Tanggal : 2013
BUPATI PRINGSEWU
SUJADI
LAMPIRAN : KEPUTUSAN
BUPATIPRINGSEWU
NOMOR : B/ /KPTS/
LT.10/2013
TANGGAL :
TIM PENGELOLA APOTEK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD ) PRINGSEWU

KABUPATEN PRINGSEWU
3. Penanggung Jawab : Dra. Lindamiri, Apt

4. Ketua : Astrid Widya Handayani, S.Farmasi.Apt.
5. Sekretaris : Mario Cahyo Nugroho, S. Farm. Apt.
6. Seksi Logistik : Isniar
7. Seksi Pelayanan : Aida Septiana
BUPATI PRINGSEWU
SUJADI
( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 445/ /LT.10/2013
TENTANG
INSENTIF TIM PENGELOLA APOTEK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

( RSUD )
KABUPATEN PRINGSEWU TAHUN
Menimbang : a. bahwaberdasarkan Peraturan Bupati Pringsewu Nomor 21 tahun

2011 bagian IV pasal 5 ayat 3 disebutkan Pengelola Apotek RSUD
Pringsewu dapat diberikan insentif dari Pendapatan Apotek
RSUD Pringsewu;
b. bahwa untuk melaksanakan huruf a dan b diatas perlu ditetapkan

dengan keputusan Direktur ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pembentukan




Daerah;


Pringsewu;

Pringsewu;
9. Keputusan Bupati Pringsewu Nomor : B/138.A/KPTS/LT.08/2010

Daerah (PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUDPRINGSEWU TENTANG

INSENTIF TIM PENGELOLA APOTEK RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH ( RSUD ) PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU.
PERTAMA : Insentif Tim Pengelola Apotek RSUD Pringsewu dapat diberikan dari
pendapatan Apotek RSUD Pringsewu;
KEDUA : Insentif Tim Pengelola Apotek RSUD Pringsewu seperti yang

dimaksud diktum pertama diberikan insentif sebesar 10 % dari
keuntungan Apotek RSUD Pringsewu;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berlaku surut
pada tanggal 02 Januari 2013 sampai dengan 31 Desember 2013,
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
pada Tanggal : 2013
dr. DJOHAN LIUS

NIP. 19711022 200212 1 004

( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
TIM PERSIAPAN RSUD PRINGSEWU MENJADI INSTANSI

PERCONTOHAN
ZONA INTEGRITAS MENUJU WILAYAH BEBAS KORUPSI ( WBK )
DILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN PRINGSEWU
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjadi Satuan Kerja Perangkat Daerah Instansi
(WBK) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Pringsewu, perlu
dibentuk Tim Persiapan untuk mempersiapkan Rumah Sakit Umum
Daerah Pringsewu menjadi Satuan Kerja yang menjalankan Zona
Integritas Menuju Wilayah Bebas Korupsi (WBK) sesuai dengan
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 20 tahun 2012;
b. bahwa untuk melaksanakan huruf a diatas, perlu ditetapkan dengan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara

yang Bersih danBebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
2. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan

Tindak Pidana Korupsi ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Nomor 3874 );
3. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Tindak

Pidana Korupsi ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Nomor 4250 );
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

Negara ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
4355 );
6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir kali dengan Undang-
4844 );

8. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana

pembangunan Jangka Panjang Nasional 2005-2025 ( Lembaran
9. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan

Informasi Publik ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Nomor 4899 );

11. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan Publik



(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,

Daerah;


Daerah;

tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Dinas-dinas Daerah
Kabupaten Pringsewu (Lembaran Daerah Kabupaten Pringsewu
Tahun 2010 Nomor 04;

Pringsewu;
19. Peraturan Bupati Nomor 08 Tahun 2011 tentang Rincian Tugas, Fungsi
MEMUTUSKAN

PRINGSEWU TENTANG TIM PERSIAPAN RSUD PRINGSEWU
MENJADI INSTANSI PERCONTOHAN ZONA INTEGRITAS
MENUJU WILAYAH BEBAS KORUPSI ( WBK )
DILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
PRINGSEWU;
PERTAMA : Membentuk Tim Persiapan RSUD Pringsewu menjadi Instansi

(WBK) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Pringsewu dengan
susunan personalia sebagaimana tercantum dalam lampiran I
keputusan ini;
KEDUA : TimPersiapan RSUD Pringsewu menjadi Insatansi Percontohan Zona

Integritas Menuju Wilayah Bebas Korupsi (WBK)seperti yang
dimaksud dictum pertama mempunya tugas sebagaimana tercantum
KETIGA : Tim Persiapan RSUD Pringsewu menjadi Instansi Percontohan Zona

Integritas Menuju Wilayah Bebas Korupsi (WBK) bertanggung
jawab dan melaporkan hasil kegiatannya kepada Direktur RSUD
Pringsewu;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

pada Tanggal : April 2013
dr. DJOHAN LIUS

NIP. 19711022 200212 1 004
RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2013
TANGGAL : April 2013
TIM PERSIAPAN RSUD PRINGSEWU MENJADI INSTANSIPERCONTOHAN

ZONA INTEGRITAS MENUJU WILAYAH BEBAS KORUPSI ( WBK )
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
IX.Penanggung Jawab : Direktur RSUD Pringsewu

X. Ketua Merangkap Anggota : Kepala Bidang Keperawatan.
XI.Sekretaris Merangkap Anggota : Kasubag Info Medik.
XII. Anggota : 1. Kepala Bagian Tata Usaha
2. Kepala Bidang Pelayanan
3. Kepala Bidang Perencanaan Dan
Keuangan
4. Kasi Pelayanan Keperawatan

5. Kasi Keperawatan
6. Kasi Perencanaan
7. Kasi Keuangan
8. Kasi Pelayanan Penunjang Medik
9. Kasi Pelayanan Medik
10. Kasubag Kepegawaian
12. Kasubag Umum Dan RT
13. Seprianto
14. Endang Suryani, SKM
15. Atik Miyana, A.Md.
DIREKTUR RSUD
PRINGSEWU
dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 200212 1 004
RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2013
TANGGAL : April 2013
URAIAN TUGAS TIM PERSIAPAN RSUD PRINGSEWU MENJADI

INSTANSI PERCONTOHAN ZONA INTEGRITAS MENUJU
WILAYAH BEBAS KORUPSI ( WBK )
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
27. Ketua
28. Mengkoordinasikan semua kegiatan.

31. Sekretaris
36. Membuat Jadwal Pertemuan.

37. Membuat Undangan , Absensi dan Notulen Rapat.
39. Mengagendakan surat menyurat.
40. Mengumpulkan dan menggandakan kelengkapan Administrasi.
32. ANGGOTA :
i. Membuat rencana kegiatan / tindak lanjut kegiatan Tim.

ii. Menyiapkankelengkapan administrasi meliputi :
- Bukti Penanda Tanganan Fakta Integritas
- Bukti Penyampaian LHKPN Kepada KPK RI
- Standar Operasional Prosedur ( SOP )
- Standar Pelayanan Minimal
- Membuat Kode Etik Satuan Kerja Perangkat Daerah
- Penataan Administrasi pengelolaan keuangan dengan Tertib
iii. Menyiapkan perangkat dan instrument yang dibutuhkan untuk persiapan
menjadi Instansi Percontohan Zona Integritas Menuju Wilayah Bebas
Korupsi (WBK).
DIREKTUR RSUD
PRINGSEWU
dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 200212 1 004

( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
TIM PERSIAPAN PENILAIAN DAN EVALUASI KINERJA RSUD

PRINGSEWU
SEBAGAI UNIT KERJA PELAYANAN PUBLIK
Menimbang : a. bahwa dalam rangka persiapan penilaian pelayanan publik terhadap

RSUD Pringsewu yang ditunjuk sebagai salah satu unit kerja
pelayanan publik untuk meraih penghargaan Citra Pelayanan Prima
( CPP ) dan Citra Bhakti Abdi Negara ( CBAN ) Tahun 2013,perlu
dibentuk Tim Persiapan Penilaian Dan Evaluasi Kinerja RSUD
Pringsewu Sebagai Unit Kerja Pelayanan Publik untuk memenuhi
sebagaimana yang tertuang dalam Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor
38 tahun 2012;
b. bahwa untuk melaksanakan huruf a diatas, perlu ditetapkan dengan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara
Negara yang Bersih danBebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan

2. Tindak Pidana Korupsi ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Nomor 3874 );
Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Tindak

3. Pidana Korupsi ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Nomor 4250 );
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

4. ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

5. Negara ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
4355 );
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir kali dengan Undang-
4844 );
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

7. Keuangan Badan Layanan Umum ( Lembaran Negara Republik
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana

8. Pembangunan Jangka Panjang Nasional 2005-2025 ( Lembaran
Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan

9. Informasi Publik ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Nomor 4899 );
Undang-Undang Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pembentukan

10. Kabupaten Pringsewu di Propinsi Lampung ( Lembaran Negara
Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik

Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

12. ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 114,
Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang

14. Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;

15. Nomor 20 tahun 2012 tentang Pedoman Pembangunan Zona Integritas

16. Nomor 38 tahun 2012 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik;

17. Nomor 60 tahun 2012 tentang Pedoman Pembangunan Zona Integritas
Daerah;
Peraturan Daerah Kabupaten Pringsewu Nomor 04 Tahun 2010

18. tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Dinas-dinas Daerah
Kabupaten Pringsewu (Lembaran Daerah Kabupaten Pringsewu
Tahun 2010 Nomor 04;
Peraturan Daerah Nomor 03 Tahun 2010 tentang Pembentukan

19. Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis Daerah Kabupaten
Pringsewu;
Peraturan Bupati Nomor 08 Tahun 2011 tentang Rincian Tugas,

20. Fungsi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis Daerah Kabupaten Pringsewu;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : PRINGSEWU TENTANG TIM PERSIAPAN PENILAIAN DAN
EVALUASI KINERJA RSUD PRINGSEWU SEBAGAI UNIT
KERJA PELAYANAN PUBLIK;
Membentuk Tim Persiapan Penilaian Dan Evaluasi Kinerja RSUD

PERTAMA : Pringsewu Sebagai Unit Kerja Pelayanan Publik dengan susunan
personalia sebagaimana tercantum dalam lampiran I keputusan ini;
Tim Persiapan Penilaian Dan Evaluasi Kinerja RSUD Pringsewu

KEDUA : Sebagai Unit Kerja Pelayanan Publik seperti yang dimaksud dictum
pertama mempunya tugas sebagaimana tercantum dalam lampiran II
keputusan ini;
Tim Persiapan Penilaian Dan Evaluasi Kinerja RSUD Pringsewu

KETIGA : Sebagai Unit Kerja Pelayanan Publik bertanggung jawab dan
melaporkan hasil kegiatannya kepada Direktur RSUD Pringsewu;
Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini

KEEMPAT : dibebankan pada RBA BLUD RSUD Pringsewu Tahun 2013;

KELIMA : apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
Pada tanggal 29 Mei 2013
DIREKTUR
dr. DJOHAN LIUS, M.Kes.

NIP.19711022 200212 1 004
Direktur
dr. Djohan Lius, M.Kes

NIP. 19711022 200212 1 004
RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 445/ /LT.10/2013
TANGGAL : 29 Mei 2013
SUSUNANTIM PERSIAPAN PENILAIAN DAN EVALUASI

KINERJA RSUD PRINGSEWU SEBAGAI UNIT KERJA PELAYANAN
PUBLIK
1. PENASEHAT : DIREKTUR
2. KETUA : JARWO SUTIKNO, AMD. KEP
3. SEKRETARIS : LENDAWATI YULHELMIDA
4. BENDAHARA : ARLIYATI
5. POKJA – POKJA :
POKJA I: TATA USAHA

Koordinator : Sugeng HS, SKM
Anggota : 1. Parwanto, SKM.
2. Ns. Faseh Rahman, S.Kep.MM.
3. Endang Suryanti, SKM
4. Wahyudin, SKM. M.Kes.
5. Hotimatul Hasanah
6. Hendro Sapto Nugroho, A.Md.
7. Yustinus Kristiono, A.Md.KL
8. Endi Sri Hidayati
POKJA II : PELAYANAN
Koordinator : dr. Ulinnoha
Anggota : 1. Selamet Kuntoro,
S.Kep
2. Devi Maryati,
Amd.Kep iv. Novan
3. Rina Apriyanti, SKM Maulido, S.Komp.
v. Atik
Mianna, A.Md.
POKJA III : BIDANG KEPERAWATAN

Koordinator : Ns. Devi Ashari, S.Kep
Anggota : 1. Evi Emiria Suzana, BSc.
2. Ns. Rubiah, S.Kep
3. Lucia Purwandari, S.Kep
4. Cahyo Tri Wahyuni, S.Kep
5. Daryati, S.Kep
.
5.4. POKJA IV : BIDANG PERENCANAAN DAN KEUANGAN
Koordinator : dr. Rahmat Sukoco
Anggota : 1. Faisal, SE
2. Drs.Hi. Al Idrus, SE.MM
3. Zainal Abidin, SKM
4. Seprianto
5. Balgis, SKM
6. Heni Wulandari, SE
7. Bernadetta Fatmasari
DIREKTUR
dr. DJOHAN LIUS, M.Kes.

NIP.19711022 200212 1 004
Ditetapkan di
Pringsewu
Pada tanggal 29
Mei 2013
Direktur
dr. Djohan Lius, M.Kes

NIP. 19711022 200212 1
004

RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 445/ /LT.10/2013
TANGGAL : 29 Mei2013
URAIAN TUGAS TIM PERSIAPAN PENILAIAN DAN EVALUASI

KINERJA RSUD PRINGSEWU SEBAGAI UNIT KERJA PELAYANAN
PUBLIK
33. Ketua
1. Mengkoordinasikan semua kegiatan dalam Tim
2. Memantau dan memonitoring kegiatan seluruh POKJA
3. Melaporkan hasil kegiatan Tim kepada Direkturr
34. Sekretaris
1. Membuat SK Tim
2. Membuat jadwal pertemuan
3. Membuat undangan, absensi dan notulen rapat
4. Mencatat dan mendokumentasikan kegiatan
5. Mengagendakan surat menyurat
6. Mengumpulkan dan menggandakan Peraturan/Kebijakan, SK Visi, Misi, Motto
RSUD Pringsewu dan dokumen-dokumen pendukung yang diperlukan untuk
penilaian unit kerja pelayanan publik.
35. Bendahara
36. Menerima dan mengeluarkan biaya pelaksanaan
37. Mencatat penerimaan dan pengeluaran keuangan
38. Membuat pertanggung jawaban keuangan
4..1 POKJA Bagian Tata Usaha

 Membuat rencana kegiatan / tindak lanjut kegiatan pokja tata usaha
 Menyiapkan / melengkapi SPO, uraian tugas dan dokumen pendukung lainnya
sesuai dengan tugas pokja pada komponen penilaian nomor 1, 3, 4, 5, 6, 8
( Tabel Penilaian terlampir )
 Berkoordinasi dengan pokja-pokja lain
 Menyempurnakan seluruh dokumen untuk persiapan penilaian
 Ketua pokjatata usaha melaporkan kesiapannya untuk penilaian unit kerja
pelayanan publik
a. POKJA Pelayanan
 Membuat rencana kegiatan / tindak lanjut kegiatan pokja pelayanan
sesuai dengan tugas pokja pada komponen penilaian nomor 2, 7, 9.1 ( Tabel
Penilaian terlampir ).
 Ketua pokjapelayananmelaporkan kesiapannya untuk penilaian unit kerja
pelayanan publik kepada Ketua Tim
b. POKJA Keperawatan
 Membuat rencana kegiatan / tindak lanjut kegiatan pokja keperawatan
sesuai dengan tugas pokja pada komponen penilaian nomor 2, 7, 9.1 ( Tabel
 Ketua pokjakeperawatan melaporkan kesiapannya untuk penilaian unit kerja
pelayanan publik
Kepada Ketua Tim
c. POKJA Perencanaan dan Keuangan
 Membuat rencana kegiatan / tindak lanjut kegiatan pokja perencanaan dan
keuangan
sesuai dengan tugas pokja pada komponen penilaian nomor 9.2 ( Tabel
 Ketua pokjaperencanaan dan keuanganmelaporkan kesiapannya untuk
penilaian unit kerja pelayanan publik kepada Ketua Tim.
Ditetapkan di
Pringsewu
Pada tanggal 29 Mei
2013
Direktur
dr. Djohan Lius,

M.Kes
NIP. 19711022 200212 1 004
URAIAN TUGAS TIM PERSIAPAN RSUD PRINGSEWU

MENJADI UNIT PELAYANAN PUBLIK
A. Ketua
1. Mengkoordinasikan semua kegiatan.

B. Sekretaris
1. Membuat Jadwal Pertemuan.

2. Membuat Undangan , Absensi dan Notulen Rapat.
4. Mengagendakan surat menyurat.
5. Mengumpulkan dan menggandakan kelengkapan Administrasi.
C. ANGGOTA :
1. Membuat rencana kegiatan / tindak lanjut kegiatan Tim.

2. Menyiapkankelengkapan administrasi meliputi :
3. Bukti Penanda Tanganan Fakta Integritas
4. Bukti Penyampaian LHKPN Kepada KPK RI
5. Standar Operasional Prosedur ( SOP )
6. Standar Pelayanan Minimal
7. Membuat Kode Etik Satuan Kerja Perangkat Daerah
8. Penataan Administrasi pengelolaan keuangan dengan Tertib
9. Menyiapkan perangkat dan instrument yang dibutuhkan untuk persiapan
menjadi Instansi Percontohan Zona Integritas Menuju Wilayah Bebas
Korupsi (WBK).
Pada tanggal : 02 Januari
2012
Direktur
dr. Djohan
Lius
NIP. 19711022
200212 1 004

( 0729) 21847 Fax. 21301
DRAFT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU

NOMOR : 800/ /LT.10/2012
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD )

TAHUN 2012
MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di

Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu perlu dilakukan pembenahan
diseluruh unit pelayanan Rumah Sakit;
b. bahwa untuk membenahi seluruh unit pelayanan di Rumah Sakit
Umum Daerah Pringsewu perlu dilakukan penilaian terlebih dahulu
tentang kondisi unit pelayanan saat ini;
c. bahwa untuk keperluan tersebut pada huruf a. b. perlu dibentuk Tim
Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pringsewu yang;
d. bahwa nama – nama yang tersebut pada lampiran keputusan ini
dianggap cakap dan mampu untuk melaksanakan Kegiatan Akreditasi
Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu dan perlu dikukuhkan dengan
Keputusan Direktur RSUD Pringsewu;
MENGINGAT : 1. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 659/MENKES/PER/ VIII/2009
tentang Rumah Sakit Indonesia Kelas Dunia
4. Peraturan Bupati Kabupaten Pringsewu Nomor 09 tahun 2009
tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah
5. Peraturan Bupati Nomor 33 tahun 2010 Tentang Rincian Tugas,
fungsi dan Tata Kerja Lembaga teknis Daerah Kabupaten Pringsewu;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSANDIREKTUR RUMAHSAKIT UMUM DAERAH

. PPRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWUTENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU ;
PERTAMA : . Membentuk Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu

Tahun 2012 dengan susunan terlampir ;
: Ketua Tim dalam pelaksanaan tugasnya bertanggung jawab langsung

KEDUA
kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu dan
melaporkan kegiatannya setiap bulan;
: Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini

KETIGA
dibebankan pada RBA BLUD RSUD Pringsewu Tahun 2012;
KEEMPAT
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan 31
Desember 2012, dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan di
ubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini;
Pada tanggal : 02 Januari 2012
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
Lampiran : KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD PRINGSEWU
Nomor : 800/ /LT.10/2012
Tanggal : 02 Januari 2012
SUSUNAN TIM AKREDITASI RSUD PRINGSEWU

KABUPATEN PRINGSEWU
TAHUN 2012
PENASEHAT : DIREKTUR
KETUAI : SUGENG HS, SKM
KETUA II : TURIZAL, SE
SEKRETARIS I : 1. SUFRIYANTO, SKM

SEKRETARIS II : 2. MELA APRIYANI, S.Kep
BENDAHARA : ARLIYATI
POKJA – POKJA :
1. Pokja I: Administrasi & Manajemen

Koordinator : Jarwo Sutikno, A.Md. Kep
Sekretaris : Dian Asih Rianty, S.Kep.
Anggota : 1. Balghis, SKM.
2. Ns. Agus Maryono, S.Kep.
3. Lendawati Yulhelmida
4. Parwanto, SKM
5. Zainal Abidin, SKM
6. Hotimatul Hasanah
7. Virna Widora Saputri, SKM.
8. Hendro Sapto Nugroho, A.Md.
9. Sri Astuti
2. Pokja II : Medical Record

Koordinator : Anita Yulvina, SKM
Sekretaris : Endang Suryanti, SKM
Anggota : 1. Bambang Husodo, S.Kep
3. Reni Agustina, A.Md
4. Yuridawati.
5. Masnur Khaerani, S.Sos
6. Aprianingsih, SKM
3. Pokja III : Pelayanan

Koordinator : dr. Edi Pramono, Sp.An. M.Kes.
Sekretaris : Novan Maulindo, S.Komp.
Anggota : 1. dr. Didiek Arif, Sp. PD
6. dr. Meynasari.
7. dr. Eka Lidya Damayantie.
8. Rina Apriyanti, SKM.
9. Puji Supriyanto Sofyan.
10.Sukanti, A.Md.Kep.
11.Atik Miana, A.Md.
4. Pokja IV : Pelayanan Keperawatan
Koordinator : Ns. Devi Ashari, S.Kep

Sekretaris : Angga Pratama, S.Kep
Anggota : 1. Evi Emiria Suzana, B.Sc
40.Sri Banun, S.Kep
41.Dariyati, S.Kep
42. Lucia Purwandari, S.Kep
43. Syarifudin, S.Kep
44.Tri Astuti S, A.Md. Keb
45.Siti Rokhani, S.Kep
46. Cahyo Tri Wahyuni, A.Md.Kep
47. M. Bajuri, S.ST
5. Pokja V : Pelayanan Gawat Darurat
Koordinator : dr. Herwin

Sekretaris : Seprianto.
Anggota :1. dr. Anton Kristian Natalia
2. Andriyanto, S.Kep
3. Sumartini, B.Sc
4. Nuril Firdaus, A.Md
5. Samsurizal, SE
6. Darli Yonhas, A.Md.Kep
7. Humaidi, A.Md.Kep
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
RSUD PRINGSEWU
Nomor : 800/ /LT.10/2012
Tanggal : 02 JANUARI 2012
URAIAN TUGAS TIM AKREDITASI RSUD PRINGSEWU

KABUPATEN PRINGSEWU
TAHUN 2012
48. Ketua
49. Mengkoordinasikan semua kegiatan dalam Tim Akreditasi RSUD Pringsewu
50. Memantau dan memonitoring kegiatan seluruh POKJA dalam Tim Akreditasi
RSUD Pringsewu
51. Melaporkan hasil kegiatan Tim Akreditasi RSUD Pringsewu kepada Direktur
52. Sekretaris
41. Membuat notulen rapat Tim Akreditasi
42. Mencatat dan mendokumentasikan kegiatan Administrasi Tim Akreditasi
43. Mengagendakan surat menyurat Tim Akreditasi
44. Melakukan rekapitulasi dan pengarsipan hasil kegiatan seluruh POKJA
45. Membuat SK Tim Akreditasi
53. Bendahara
54. Menerima dan mengeluarkan biaya pelaksanaan Tim Akreditasi
55. Mencatat penerimaan dan pengeluaran keuangan Tim Akreditasi
56. Membuat pertanggung jawaban keuangan Tim Akreditasi
58. POKJA Administrasi dan Manajemen (ADMIN)

 Membuat rencana kegiatan / tindak lanjut kegiatan Pokja Admin
 Menyiapkan / melengkapi dokumen : seluruh standar pada Pokja Admin sesuai
dengan rekomendasi dari hasil Bimbingan Akreditasi
 Menyempurnakan seluruh dokumen untuk persiapan penilaian Akreditasi
 Ketua POKJA Admin melaporkan kesiapannya untuk penilaian Akreditasi
kepada Ketua Tim Akreditasi RS
59. POKJA Medical Record (MR)

 Membuat rencana kegiatan / tindak lanjut kegiatan Pokja MR
 Menyiapkan / melengkapi dokumen : seluruh standar Pokja MR sesuai dengan
rekomendasi dari hasil Bimbingan Akreditasi
 Ketua POKJA Medical Record melaporkan kesiapannya untuk penilaian
Akreditasi kepada Ketua Tim Akreditasi RS
60. POKJA Pelayanan

 Membuat rencana kegiatan / tindak lanjut kegiatan Pokja Pelayanan
 Menyiapkan / melengkapi dokumen : seluruh standar dari masing –masing
Pokja Pelayanan sesuai dengan rekomendasi dari hasil Bimbingan Akreditasi
 Ketua POKJA Pelayanan melaporkan kesiapannya untuk penilaian Akreditasi
61. POKJA Pelayanan Keperawatan

 Membuat rencana kegiatan / tindak lanjut kegiatan Pokja Pelayanan
Keperawatan
 Menyiapkan / melengkapi dokumen : seluruh standar Pokja Pelayanan
Keperawatan sesuai dengan rekomendasi dari hasil Bimbingan Akreditasi
 Ketua POKJA Pelayanan Keperawatan melaporkan kesiapannya untuk
penilaian Akreditasi kepada Ketua Tim Akreditasi RS
[
62. POKJA Pelayanan Gawat Darurat
 Membuat rencana kegiatan / tindak lanjut kegiatan Pokja IGD

 Menyiapkan / melengkapi dokumen : seluruh standar dari masing –masing
Pokja IGD sesuai dengan rekomendasi dari hasil Bimbingan Akreditasi
 Ketua POKJA IGDmelaporkan kesiapannya untuk penilaian Akreditasi
( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 445//LT.10/2012
TENTANG
TIM PENGELOLA PELAYANAN KELURAGA BERENCANA ( KB )

MELALUI PROGRAM JAMPERSAL / JAMKESMAS

Menimbang : a. bahwa rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan
menurunkan angka kematian ibu/anak serta mempercepat
pencapaian Millineum Development Goals (MDG’S) pada tahun
2015;
b. bahwa dalam rangka mendukung program pencapaian MDG’S

mencakup pelayanan Keluarga Berencana (KB) pasca persalinan
di RSUD Pringsewu;
c. bahwa untuk kelancaran dalam pelaksanaan pada point a dan b

tersebut diatas perlu dibentuk Tim Pengelola Pelayanan Keluarga
Berencana (KB) melalui Program Jampersal/Jamkesmas di RSUD
Pringsewu yang ditetapkan dengan keputusan Direktur;
Mengingat : 9. Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431) ;
10. Undang-Undang RI No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan

Sosial Nasional ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 185, Tambahan



Penyelenggaraan Pembangunan Keluarga Berencana;
15. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan ( Lemabaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Indonesia Nomor
3637);
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1144 /

MENKES/PER/VII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementrian Kesehatan;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

631/MENKES/PER/III/2011 tentang Petunjuk Teknis Jaminan
Persalinan. 61 tahun 2007;
18. Peraturan Bupati No. 02 tahun 2011 tentang Pedoman

Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Pringsewu tahun 2011;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU

TENTANG TIM PENGELOLAPELAYANAN KELURAGA BERENCANA
( KB ) MELALUI PROGRAM JAMPERSAL / JAMKESMAS RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU
PERTAMA : Membentuk Tim Pengelola Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

melalui Program Jampersal/Jamkesmas di RSUD Pringsewu tahun
2012 dengan susunan personalia terlampir;
KEDUA : Pembiayaan terhadap Pelayanan Keluarga Berencana dibebankan

pada BKKBN;
KETIGA : Jasa Pelayanan bagi Petugas Pelayanan Keluarga Berencana (rincian

terlampir) dibebabankan pada dana pengayoman Medis KB dari
BKKBN;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

Pada Tanggal : 2012
dr. DJOHAN LIUS

NIP. 19711022 200212 1 004

( 0729) 21847 Fax. 21301
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU NOMOR :
800/ / LT.10 /2013
TENTANG
PENETAPAN PETUGAS PIKET ( SHIFT )

PADA INSTALASI REKAM MEDIK
TAHUN 2013
Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu merupakan institusi pelayana
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurn
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat ;
b. bahwa pelayanan kesehatan di RSUD Pringsewu memiliki sifat pekerjaan da

kebutuhan Rumah Sakit yang melayani masyarakat selama 24 ( dua puluh emp
jam ) sehari;
c. bahwa sehubungan dengan maksud huruf adan b tersebut diatas, aga

pelaksanaannya dapat berjalan lancar dan tertib perlu ditetapkan tenaga – tenag
yang mendapat gilir kerja / piket shift pada bagian tertentu (rawat inap, IG
laboratorium, UTD, IPSRS, Farmasi, Rekam Medik, Gizi, SATPAM, Kasi
Kebersihan UGD dan OK ) RSUD Pringsewu sebagai petugas jaga / piket ( shift
dengan Keputusan Direktur RSUD Pringsewu;

Pringsewu;
4. Peraturan Pejabat Bupati Kabupaten Pringsewu Nomor : 03 tahun 2010 Tentan
Pringsewu;
5. Peraturan Bupati Nomor : 33 tahun 2010 Tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tat
6. Surat Keputusan Bupati Pringsewu Nomor : B/138.A/KPTS/LT.08/2010 tentan

Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagai Instansi Pemerinta
Daerah Kabupaten Pringsewu yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Bada
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU

TENTANG PENETAPAN PETUGAS JAGA MALAM PADA RUMA
SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATE
RINGSEWUTAHUN 2011
KESATU : Menetapkan nama – nama yang tersebut dalam lajur 2 (dua) sebagai petugas jaga
piket ( shift ) pada ruangan sebagaimana tersebut dalam lajur 5 ( lima ) lampira
Keputusan ini.
KEDUA Petugas Jaga / Piket ( Shift) dalam pelaksanaan tugasnya bertanggung jawab da
melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala Instalasi / Unit / Ruangpada RSU
Pringsewu.
KETIGA : Kepada nama-nama yang ditetapkan sebagai Petugas Jaga / Piket ( Shift) diberika
honorarium berupa uang makan / jaga malam yang besarnya disesuaikan denga
kemampuan keuangan Badan Layanan Umum Daerah RSUD Pringsewu da
dibebankan pada Keuangan Badan Layanan Umum Daerah RSUD Pringsewu.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan 31 Desember 2011,
dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan di ubah dan diperbaiki sebagaiman
mestinya, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini;
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
PENETAPAN PETUGAS HUMAS DAN PEMASARAN

Menimbang : a. bahwa di dalam struktur organisasi RS Umum Daerah

Pringsewu terdapat unit kerja Sekretariat, Humas dan
Pemasaran yang berada di bawah Direktur langsung.
b. bahwa perlu menetapkan petugas untuk bekerja di unit

kerja tersebut.
c. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu diberlakukan

dengan Surat Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Undang – Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 439/Menkes/Per/VI/2009
tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan.
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi RS
di Lingkungan Departemen Kesehatan.
5.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PRINGSEWU
TENTANGPENETAPAN PETUGAS HUMAS DAN
PEMASARAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PRINGSEWU;
Kesatu : Menetapkan nama – nama di bawah ini sebagai petugas Sekretariat,

Humas dan Pemasaran di RS Umum Daerah Pringsewu ;
a. Oktivianti Ibrano,
SKM b.
Kedua : Bagian Sekretariat, Humas dan Pemasaran berada di bawah

Direktur sehingga bertanggung jawab langsung kepada
Direktur.
Ketiga : Surat Keputusan ini dinyatakan berlaku sejak tanggal

ditetapkan.
Keempat : Surat Keputusan ini akan diubah dan atau diperbaiki

sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan atau perubahan dalam isi penetapannya.
Pada tanggal 27
September 2012
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1
004
( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
PETUGAS LEMBURKEGIATAN AKREDITASI RSUD PRINGSEWU

TAHUN 2012
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung kelancaran tugas Akreditasi Rumah Sakit Umum
Daerah Pringsewu yang sifatnya mendesak maka pegawai diwajibkan bekerja
lembur sesuai dengan tingkat kebutuhan pekerjaan;
b. bahwa yang dimaksud huruf a. adalah pegawai yang bekerja melebihi 7,5 jam
(tujuh jam tiga puluh menit) sehari atau 37,5 jam ( tiga puluh tujuh jam tiga puluh
menit) seminggu pada hari kerja biasa atau pada hari libur resmi yang ditetapkan
Pemerintah atau bekerja pada hari istirahat mingguan dibayar upah lembur dengan
tetap memperhatikan waktu kerja dan waktu istirahat;
c. bahwa sehubungan dengan maksud huruf a.dan b.tersebut diatas, agar

pelaksanaannya dapat berjalan lancar dan tertib perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur RSUD Pringsewu;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437); Sebagaimana Telah Di Ubah Beberapa Kali
Terakhir Dengan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 (Lembaran Negara
2. Undang-Undang Nomor 48 Tahun 2008 Tentang Pembentukan Kabupaten

Pringsewu di Provinsi Lampung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 185, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4932);
3. Undang-Undang Nomor 44Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara

4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Badan
Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,

Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik

Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Pringsewu (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 03);

Daerah Kabupaten Pringsewu yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU KABUPATEN

PRINGSEWU TENTANG PETUGAS LEMBURKEGIATAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN RINGSEWU
TAHUN 2012;
KESATU : Pegawai yang namanya tersebut dalam lajur 2 (dua) sebagai petugas lembur pada
Pokja Tim Akreditasi sebagaimana tersebut dalam lajur 4 (empat) lampiran
keputusan ini;
KEDUA : Pegawai yang bekerja lembur diberikan upah lembur yang besarnya di sesuaikan
kemampuan keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah Pringsewu dan dibebankan pada Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
KETIGA : Petugas lembur sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini agar segera
melaksanakan tugasnya;
KEEMPAT : Petugas lembur kegiatan Akreditasi RSUD Pringsewu bertanggung jawab dan
melaporkan hasil kegiatannya kepada ketua Tim Akreditasi RSUD Pringsewu;
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan 31 Desember 2012,
dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan di ubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini.
Pada Tanggal :
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
RSUD PRINGSEWU
Nomor : 800/ /LT.10/2012
Tanggal :
SUSUNAN PETUGAS LEMBUR KEGIATAN AKREDITASI RSUD

PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
TAHUN 2012
Jabatan
No NAMA Pangkat/Gol. Tim Akreditasi (Pokja) Dalam Tim Ket
Akreditasi
1 2 3 4 5 6
1 Sugeng HS, SKM Penata Tk. I / III d - Ketua I
2 Turizal, SE Pembina / IV a - Ketua II
3 Sufriyanto, SKM Penata Tk. I/ III d - Sekretaris I
4 Mela Apriyani, S.Kep Penata Muda / III a - Sekretaris II
5 Arliyati Pengatur Muda / II a Bendahara
6 Jarwo Sutikno, A.Md.Kep Penata Tk. I /III d Administrasi & Manajemen Ketua
7 Balghis, SKM Penata Muda / III a Administrasi & Manajemen Sekretaris I
8 Dian Asih Rianty, S.Kep Penata Muda Tk. I / III b Administrasi & Manajemen Sekretaris II
9 Faizal, SE Penata Tk. I / III d Administrasi & Manajemen Anggota
10 Zainal Abidin, SKM Penata / III c Administrasi & Manajemen Anggota
11 Parwanto, SKM Penata / III c Administrasi & Manajemen Anggota
12 Lendawati Yulhelmida Penata / III c Administrasi & Manajemen Anggota
13 Hasrun Oganda, SE Penata Muda / III a Administrasi & Manajemen Anggota
14 Hotimatul Hasanah Pengatur Muda / II a Administrasi & Manajemen Anggota
15 Ns. Agus Maryono, S.Kep Penata / III c Administrasi & Manajemen Anggota
16 Sri Astuti - Administrasi & Manajemen Anggota
17 Bambang Husodo, S.Kep Penata / III c Rekam Medik Ketua
18 Endang Suryanti, SKM Penata Muda / III a Rekam Medik Sekretaris I
19 Reni Agustina, A.Md Pengatur Tk. I / II d Rekam Medik Anggota
20 Yuridawati Pengatur Muda / II a Rekam Medik Anggota
21 Aprianingsih, SKM - Rekam Medik Anggota
22 Yustinus Kristiono, A.Md. Pengatur Tk. I / II d Rekam Medik Anggota
23 dr. Edi Pramono, Sp.An. M.Kes. Penata / III c Pelayanan Ketua
24 Novan Maulindo, S.Kom. Penata Muda / III a Pelayanan Sekretaris I
25 dr. Didiek Arif, Sp. PD Penata / III c Pelayanan Anggota
26 dr. A. Hevrimasilyati HTM. Penata Muda Tk. I / III b Pelayanan Anggota
27 dr. Eka Lidya Damayantie - Pelayanan Anggota
28 Selamet Kuntoro, S.Kep. Penata / III c Pelayanan Anggota
29 Rina Apriyanti, SKM. Penata Muda Tk. I / III c Pelayanan Anggota
30 Puji Supriyanto Sofyan. Pengatur Muda Tk. I / II b Pelayanan Anggota
31 Sukanti, A.Md.Kep Pembina / IV a Pelayanan Anggota
32 Atik Miana, A.Md - Pelayanan Anggota
33 Ns. Devi Ashari, S.Kep Penata / III c Pelayanan Keperawatan Ketua
34 Angga Pratama, S.Kep Penata Muda / III a Pelayanan Keperawatan Sekretaris I
35 Evi Emiria Suzana, B.Sc Penata Tk. I / III d Pelayanan Keperawatan Anggota
36 Sri Banun, S.Kep Penata Tk. I / III d Pelayanan Keperawatan Anggota
37 Dariyati, S.Kep Penata Tk. I / III d Pelayanan Keperawatan Anggota
38 Lucia Purwandari, S.Kep Penata Tk. I / III d Pelayanan Keperawatan Anggota
39 Syarifudin, S.Kep Penata Muda / III a Pelayanan Keperawatan Anggota
40 Tri Astuti S, A.Md. Keb Penata Muda Tk. I / III b Pelayanan Keperawatan Anggota
41 Siti Rokhani, S.Kep Penata Muda / III a Pelayanan Keperawatan Anggota
42 Cahyo Tri Wahyuni, A.Md.Kep Pengatur Tk. I / II d Pelayanan Keperawatan Anggota
43 M. Bajuri, S.ST Penata Tk. I / III d Pelayanan Keperawatan Anggota
44 dr. Anton Kristian Natalia Penata Muda Tk. I / III b Pelayanan Gawat Darurat Ketua
45 Seprianto Pengatur Tk. I / II d Pelayanan Gawat Darurat Sekretaris I
46 Faisal Ahmad Pengatur Muda Tk. I / II b Pelayanan Gawat Darurat Anggota
\47 dr. Herwin Penata / III c Pelayanan Gawat Darurat Anggota
48 Andriyanto, S.Kep Penata / III c Pelayanan Gawat Darurat Anggota
49 Sumartini, B.Sc Penata Tk. I / III d Pelayanan Gawat Darurat Anggota
50 Nuril Firdaus, A.Md Penata Muda / III a Pelayanan Gawat Darurat Anggota
51 Samsurizal, SE Penata / III c Pelayanan Gawat Darurat Anggota
52 Darli Yonhas, A.Md.Kep Pengatur / II c Pelayanan Gawat Darurat Anggota
53 Humaidi, A.Md.Kep Pengatur Tk. I / II d Pelayanan Gawat Darurat Anggota
Direktur,
dr. Djohan Lius
NIP. 19711022 200212 1
004

RSUD PRINGSEWU
Nomor : 800/ /LT.10/2012
Tanggal :
URAIAN TUGAS PETUGAS LEMBUR

KEGIATAN AKREDITASI RSUD PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU
1. Menyelesaikan tugas – tugas pada Pokja masing-masing
2. Berkoordinasi dengan pokja lain untuk kelengkapan berkas akreditasi
3. Menyusun kelengkapan masing-masing standar di parameter pada masing-masing Pokja
4. Mendokumentasikan hasil kegiatan masing-masing Pokja Akreditasi
5. Menyiapkan semua data untuk persiapan Akreditasi pada bulan September 2012
6. Melaporkan seluruh hasil kegiatan kepada ketua Tim Akreditasi

( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 800/ / LT.10 /2012
TENTANG
ROTASI TENAGA PARAMEDIS DAN NONMEDIS

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menghindari kejenuhan serta untuk penyegaran dan menambah gaira
kerja dalam suasana lingkungan kerja yang baru dipandang perlu merotasi Tenag
Paramedisdan Non Medis RSUD Pringsewu;
b. Bahwa sehubungan dengan maksud huruf a tersebut di atas, agar pelaksanaannya dap
berjalan tertib, dipandang perlu menetapkannya dengan keputusan Direktur RSUD
Pringsewu
3. Undang – undang Nomor : 48 tahun 2008 Tentang Pembentukan Kabupaten Pringsewu;
4. Peraturan Pejabat Bupati Kabupaten Pringsewu Nomor : 03 tahun 20109 Tentang Organisa
5. Peraturan Bupati Nomor : 08 tahun 2011 Tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Ker
6. Surat Keputusan Bupati Pringsewu Nomor : B/138.A/KPTS/LT.08/2010 tentang Penetapa
Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagai Instansi Pemerintah Daerah Kabupate
Pringsewu yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daera
(PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN;
MENETAPKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU TENTAN

ROTASI TENAGA PARAMEDISIS DAN NON MEDISRSUD PRINGSEWU.
KESATU : Merotasi Tenaga Paramedis dan Non Medis yang namanya tersebut dalam lajur 2 (du
sebagaimana tersebut dalam lajur 5 ( lima ) pada lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Tenaga Paramedis dan Non Medis yang dirotasi sebagaimana tersebut dalam lampira
Keputusan ini agar segera melaksanakan tugas sebagaimana mestinya;
KETIGA Tenaga Paramedis dan non medis yang dirotasi dalam pelaksanaan tugasnya bertanggun
jawab dan melaporkan hasil kegiatannya kepada atasan masing - masing;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan 31 Desember 201
Pada Tanggal : 01 Agustus 2012
Direktur
dr. Djohan
NIP. 19711022 200212 1 004

RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2012
TANGGAL : 01 Agustus 2012
DAFTAR ROTASI TENAGA PARAMEDIS DANNON MEDIS

TAHUN 2012
Jabatan / Tempat Tugas

No. Nama / NIP Pangkat / Gol.
Lama Baru
1 2 3 4 5
1. Junaedi Kurniawan, Pengatur Tk. I / II Ruang Alamanda Ruang Haemodialisa
A.Md. Kep d
NIP. 19780615 199803 1
001
2. Vivi Nelita, A.Md. Kep Pengatur / II c - Ruang Alamanda
NIP. 19860703 201001 2
005
3. Suparmi Juru / I c Apotik Loket Pedaftaran
NIP. 19710523 200801 2
002
4. Paiman Juru Muda / I a Apotik Loket Pendaftaran
NIP. 19770315 201001 1
016
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212
1 004
RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2012
TANGGAL : 01 Agustus 2012
DAFTAR ROTASI TENAGA PARAMEDIS DANNON MEDIS

TAHUN 2012

Lama Baru
1 2 3 4 5
1. Junaedi Kurniawan, Pengatur Tk. I / II Ruang Alamanda Ruang Haemodialisa
A.Md. Kep d
NIP. 19780615 199803 1
001
2. Restiana, A.Md. Kep Pengatur / II c Ruang Penyakit Ruang Alamanda
NIP. 19780818 200804 2 Dalam
001
4. Vivi Nelita, A.Md. Kep Pengatur / II c - Ruang Penyakit
NIP. 19860703 201001 2 Dalam
005
5. Suparmi Juru / I c Apotik Loket Pedaftaran
NIP. 19710523 200801 2
002
6. Paiman Juru Muda / I a Apotik Loket Pendaftaran
NIP. 19770315 201001 1
016
Direktur
dr. Djohan Lius
NIP. 19711022 200212 1 004

( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 800/ / LT.10 /2012
TENTANG
ROTASI PETUGAS KEBERSIHAN PADA INSTALASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU DIREKTUR RSUD
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penataan kembali petugas kebersihan pada Instalasi RSUD
Pringsewu;
b. Bahwa sehubungan dengan maksud huruf a. tersebut di atas, agar pelaksanaannya dapat
berjalan tertib, dipandang perlu merotasi petugas kebersihan dengan Keputusan Direktur
RSUD Pringsewu;
4. Peraturan Pejabat Bupati Kabupaten Pringsewu Nomor : 09 tahun 2009 Tentang Organisasi
5. Peraturan Bupati Nomor : 07 tahun 2011 Tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja
6. Surat Keputusan Bupati Pringsewu Nomor : B/138.A/KPTS/LT.08/2010 tentang Penetapan

Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagai Instansi Pemerintah Daerah Kabupaten
Pringsewu yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU

TENTANG ROTASI PETUGAS KEBERSIHAN RSUD PRINGSEWU;
KESATU : PetugasKebersihan yang namanya tersebut dalam lajur 2 (dua) dirotasi sebagaimana
tersebut dalam lajur 4 ( empat ) pada lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Petugas Kebersihan yang dirotasi sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini agar
segera melaksanakan tugas sebagaimana mestinya;
KETIGA : Petugas Kebersihan dirotasi pada Instalasi dalam pelaksanaan tugasnya bertanggung
jawab dan melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala Instalasi kerjanya;
dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan di ubah dan diperbaiki sebagaimana
Pada Tanggal : 28 Juni 2012
Direktur,
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2012
TANGGAL : 28Juni 2012
DAFTAR ROTASI PETUGAS KEBERSIHAN

TAHUN 2012

No. Nama
Lama Baru
1 2 3 4
1. Darwis IGD Poli
2. Heri Poli IGD
Direktur,
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1
004
( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 800/ / LT.10 /2012
TENTANG
ROTASI TENAGA PARAMEDIS RUANGAN RAWAT INAP RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU
kerja dalam suasana lingkungan kerja yang baru dipandang perlu merotasi Tenaga Paramed
pada Ruangan Rawat Inap RSUD Pringsewu;
Pringsewu
(PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN;

ROTASI TENAGA PARAMEDIS RUANGAN RAWAT INAP RSUD PRINGSEWU.
KESATU : Merotasi Tenaga Paramedis yang namanya tersebut dalam lajur 2 (dua) sebagai tenaga peraw
RSUD Pringsewu sebagaimana tersebut dalam lajur 5 ( lima ) pada lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Tenaga Paramedis yang dirotasi sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini ag
KETIGA Tenaga Paramedis yang dirotasi pada ruangan rawat inap dalam pelaksanaan tugasny
bertanggung jawab dan melaporkan hasil kegiatannya kepada kepala ruanganya ;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan 31 Desember 201
Pada Tanggal : 01 Juni 2012
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2012
TANGGAL : 01 Juni 2012
DAFTAR ROTASI TENAGA PARAMEDIS RAWAT INAP

TAHUN 2012

Lama Baru
1 2 3 4 5
1. Suratno, A.MK Penata Tk. I / III d Ruang Penyakit Ruang UGD
NIP. 19660212 198703 Dalam
1 005
2. Ahmad Karnaen, Pengatur Tk. I / II d Ruang UGD Ruang Paviliun Asri
A.Md.Kep
NIP. 19790421 200604
1 012
3. ST. Waluyo, A.Md.Kep Pengatur Tk. I / II d Ruang Paviliun Ruang Haemodialisa
NIP. 19700515 200701 Asri
1 011
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1
004
BUPATI PRINGSEWU
KEPUTUSAN BUPATI PRINGSEWU
NOMOR : B / / KPTS/LT.08/2010
TENTANG
PENETAPAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
SEBAGAI INSTANSI
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PRINGSEWU YANG
MENERAPKAN POLA
PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH (PPK-BLUD)
BUPATI PRINGSEWU,
MENIMBANG : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 145 dan 146 Peraturan Pemerintah
Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah, untuk
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat Pemerintah Daerah dapat
membentuk Badan Layanan Umum Daerah (BLUD);
b. bahwa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)

Pringsewu berdasarkan penilaian telah memenuhi persyaratan untuk
menerapkan Pola Pengeloalaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(PPK-BLUD);
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan b tersebut diatas dan dalam rangka
tertib administrasi pelaksanaannya, dipandang perlu menetapkan RSUD
Pringsewu sebagai Instansi Pemerintah Kabupaten Pringsewu yang
menerapkan PPK-BLUD dengan Keputusan Bupati Pringsewu;
MENGINGAT : 1. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia tahun2004 Nomor 4437, sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir Undang-undang Nomor 12 tahun 2008
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun Nomor 4844);
2. Undang – Undang Nomor 48 tahun 2008 tentang Pembentukan

Kabupaten Pringsewu di Provinsi Lampung (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2008 Nomor 185, Tambahan Lemabaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4932);
3.
Peraturan Pemerintah Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2005 Nomor 4502);

Keuangan Daerah ( :Lembaran Tambahan Negara Rpublik Indonesia
tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi,
dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 2007 tentang Organisasi

Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
4741);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 13 tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 tahun 2007;
8.
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 tahun2007 tentang
pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Daerah ;
9. Peraturan Bupati Pringsewu Nomor 09 tahun 2009 tentang Organisasi

Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Pringsewu.
Memperhatikan :
1. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 900/2759/SJ tanggal 10

Septem ber 2008 tentang Pedoman Penilaian Penerapan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK_BLUD);
2. Berita Acara Hasil Penilaian Usulan Penerapan PPK_BLUD pada RSUD

Pringsewu oleh Tim Penilai Nomor : 03/TP-BLUD/VI/2010 tanggal 08 Juni
2010;
3. Surat Rekomendasi Tim Penilai Peerapan PPK-BLUD pada RSUD

Pringsewu Nomor : 04/TP-BLUD/VI/2010 tanggal 08 Juni 2010.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
1. KEPUTUSAN BUPATI TENTANG PENETAPAN RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH PRINGSEWU SEBAGAI INSTANSI PEMERINTAH
DAERAH KABUPATEN PRINGSEWU YANG MENERAPKAN POLA
PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
KESATU : (PPK-BLUD)
Menetapkan Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagai Instansi

Pemerintah Daerah Kabupaten Pringsewu Yang menerapkan Pola
KEDUA : Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) secara bertahap;
Perapkan Pola Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD)

secara bertahap sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu meliputi pemberian
Fleksibilitas dalam hal sebagai berikut :
1. Pengelolaan Pendapatan dan Biaya;
2. Pengelolaan Kas;
3. Pengelolaan Piutang;
4. Pengelolaan Barang;
5. Penyusunan Akuntansi, pelaporan dan pertanggungjawaban;
6. Pengelolaan Surplus dan Defisit;
7. Kerjasama dengan pihak lain;
8. Mempekerjakan tenaga non PNS;
9. Pengelolaan dana secara langsung;
10.Perumusan standar, kebijakan, system, dan prosedur pengelolaan;
KETIGA :
Penerapan PPK-BLUD sebagaimana dimaksud diktum Kesatu dapat

diturunkan atau dicabut statusnya berdasarkan hasil evaluasi atas kinerja
pelayanannya yang dilakukan oleh Tim Penilai Usulan Penerapan
peningkatan, Penurunan dan Pencabutan Status Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) dilingkungan Pemerintah
: Kabupaten Pringsewu;
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan dipringsewu
Pada tanggal : 2012
BUPATI PRINGSEWU
SUJADI
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Sekretaris Daerah Kabupaten Pringsewu

2. Kepala Bappeda Kabupaten Pringsewu
3. Inspektur Kabupaten Pringsewu
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu
5. Kepala Bagian Keuangan Sekretariat Kabupaten Pringsewu.
( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
PENETAPAN PETUGAS JAGA MALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU TAHUN
2011
Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu merupakan institusi pelayana
b. bahwa pelayanan kesehatan di RSUD Pringsewu memiliki sifat pekerjaan da

kebutuhan Rumah Sakit yang melayani masyarakat selama 24 ( dua puluh empat ja
) sehari, maka dilakukan gilir kerja / piket ( shift) bagi tenaga – tenaga pada bagian
bagian tertentu;
c. bahwa sehubungan dengan maksud huruf adan btersebut diatas, aga

pelaksanaannya dapat berjalan lancar dan tertib perlu ditetapkan tenaga – tenag
yang mendapat gilir kerja / piket shift (Perawat jaga, Laboratorium, UTD, IPSR
Apotik, Rekam Medik, SATPAM, Kasir, Kebersihan UGD dan OK )RSU
Pringsewu sebagai petugas jaga / piket ( shift ) dengan Keputusan Direktur RSU
Pringsewu;

Pringsewu;
Pringsewu;

MEMUTUSKAN

RINGSEWUTAHUN 2011
KESATU : Menetapkan nama – nama yang tersebut dalam lajur 2 (dua) sebagai petugas jaga
piket ( shift )pada ruangan sebagaimana tersebut dalam lajur 5 ( lima ) lampira
Keputusan ini.
KEDUA Petugas Jaga / Piket ( Shift) dalam pelaksanaan tugasnya bertanggung jawab da
melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala Instalasi / Unit / Ruangpada RSU
Pringsewu.
KETIGA : Kepada nama-nama yang ditetapkan sebagai Petugas Jaga / Piket ( Shift) diberika
honorarium berupa uang makan / jaga malam yang besarnya disesuaikan denga
dibebankan pada Keuangan Badan Layanan Umum Daerah RSUD Pringsewu.
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
PENETAPAN PETUGAS DOKTER JAGA

TAHUN 2011
Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yan

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yan
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat ;
b. bahwa pelayanan kesehatan di RSUD Pringsewu terdiri dari Pelayana

Medik Umum, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Medik Spesialis Dasa
Pelayanan Spesialis Penunjang Medik, PelayananGigi Mulut, Pelayana
Keperawatan dan Kebidanan, Pelayanan, Penunjang Klinik dan pelayana
Penunjang Non Klinik;
c. bahwa pelayanan kesehatan di RSUD Pringsewu memiliki sifat pekerjaa

dan kebutuhan Rumah Sakit yang melayani masyarakat selama 24 ( du
puluh empat jam ) sehari,bagi pelayanan medik umum di RSU
Pringsewu memberlakukan jaga / piketbagi tenagadokter umum;
d. bahwa sehubungan dengan maksud huruf b dan c tersebut diatas, aga

pelaksanaannya dapat berjalan lancar dan tertib perlu ditetapkan tenag
dokter umum yang bertugas sebagai dokter jaga / piket dengan Keputusa
Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor : 36 tahun 2009 Tentan

Kesehatan;

Rumah Sakit;

Pringsewu;
4. Peraturan Pejabat Bupati Kabupaten Pringsewu Nomor : 03 tahun 201

Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis Daera
5. Peraturan Bupati Nomor : 33 tahun 2010 Tentang Rincian Tugas, Fungsi da


Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN :

PRINGSEWU TENTANG PENETAPAN DOKTER JAGA PADA RUMA
SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN RINGSEW
TAHUN 2011
KESATU : Menetapkan nama – nama dokter umum yang tersebut dalam lajur
(dua) sebagai dokter jaga / piket pada RSUD Pringsewusebagaimana pad
lampiran Keputusan ini.
KEDUA Dokter Jaga / Piket dalam pelaksanaan tugasnya bertanggung jawab da

melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala Bidang Pelayanan pada RSU
Pringsewu.
KETIGA : Kepada nama-nama yang ditetapkan sebagai Dokter Jaga / Piket diberika
honorarium berupa uang jaga malam yang besarnya disesuaikan denga
dibebankan pada Keuangan Badan Layanan Umum Daerah RSU
Pringsewu.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan 31 Desembe
2011, dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan di ubah da
diperbaiki sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari terdap
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
PEMBERLAKUAN RINCIAN TUGAS, FUNGSI DAN TATA KERJA

TAHUN 2011

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Nomor 08 tahun 2011 tentang Rincian Tugas,
Fungsi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah;
di pandang perlu memberlakukan Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Umum Daerah Pringsewu dengan keputusan Direktur.

Pringsewu;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Pringsewu Nomor : 03 tahun 2010 Tentang

Pringsewu;

MEMUTUSKAN ;
Menetapkan : Pemberlakuan Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Pringsewu.
PERTAMA : Memberlakukan Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Pringsewu Kabupaten Pringsewu;
KEDUA : Keputusan ini disampaikan kepada masing – masing Pejabat yang bersangkutan untuk
dilaksanakan;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 24 Maret 2011.
Direktur,
dr. Djohan Lius
NIP. 19711022 200212 1 004

( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
PEMBERLAKUAN STRUKTUR ORGANISASI

TAHUN 2011

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 03 tahun 2010 tentang Pembentukan
Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Pringsewu;
di pandang perlu memberlakukan Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah
Pringsewu dengan keputusan Direktur.

Pringsewu;

Pringsewu;

MEMUTUSKAN ;
Menetapkan : Keputusan Direktur RSUD Pringsewu tentang Pemberlakuan Struktur Organisasi

Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu.
PERTAMA : Memberlakukan Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 24 Maret 2012.
Direktur,
dr. Djohan Lius
NIP. 19711022 200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
PEMBERLAKUAN UNDANG-UNDANG RI NOMOR 43 TAHUN 1999

TENTANG PERUBAHAN ATAS UNDANG-UNDANG NOMOR 8 TAHUN 1974
TENTANG POKOK- POKOK KEPEGAWAIAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka kelancaran penyelenggaraan pemerintah dan pelaksana
pembangunan Nasional terutama tergantung dari kesempurnaan Aparatur Negara
pada pokoknya tergantung dari kesempurnaan Pegawai Negeri;
di pandang perlu memberlakukan Undang-Undang RI Nomor 43 Tahun 1999 Tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 Tentang Pokok Pokok
Kepegawaian dengan keputusan Direktur;
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 43 Tahun 1999 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang

Nomor 8 Tahun 1974 Tentang Pokok Pokok Kepegawaian
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor : 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan;

Pringsewu;

Pringsewu;
MEMUTUSKAN ;
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU TENTANG PEMBERLAKUAN

UNDANG-UNDANG RI NOMOR 43 TAHUN 1999 TENTANG PERUBAHAN
ATAS UNDANG-UNDANG NOMOR 8 TAHUN 1974 TENTANG POKOK
POKOK KEPEGAWAIAN ;.
PERTAMA : Memberlakukan Undang-Undang RI Nomor 43 Tahun 1999 Tentang Perubahan Atas

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 Tentang Pokok Pokok Kepegawaian;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 24 Maret 2012
Pada Tanggal : 27September 2012
Direktur,
dr. Djohan Lius
NIP. 19711022 200212 1 004

( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 800/ / LT.10 /2011
TENTANG
PENETAPAN PETUGAS KHUSUS

TAHUN 2011
Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu merupakan institusi pelayana
b. Bahwa pelayanan kesehatan di RSUD Pringsewu terdiri dari Pelayanan Medi

Umum, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Medik Spesialis, Pelayanan spesila
Penunjang Medik, Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan, Pelayanan Penunjan
Klinik ;
c. Bahwa pada pelayanan Radiologi, Laboratorium, UTD, Kamar Operasi

Hemodialisa, Gizi, Loundry, Klinik Penyakit Dalam, Klinik Paru pada RSU
Pringsewu memiliki tingkat resiko tinggi yang dapat menimpa pegawai akibat da
pekerjaannya dan memilikisifat pekerjaan yang menuntut pegawai harus sia
melaksanakan tugas tanpa mengenal batas waktu.
c. Bahwa pegawai yang bekerja pada pelayanan Radiologi, Laboratorium, UTD, Kama
Operasi , Hemodialisa, Gizi, Loundry, Klinik Penyakit Dalam, Klinik Paru pad
RSUDi ditetapkan sebagai petugas khusus;
d. Bahwa sehubungan dengan maksud huruf bdan ctersebut diatas, ag

pelaksanaannya dapat berjalan lancar perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktu
RSUD Pringsewu;

Pringsewu;
Pringsewu;

MEMUTUSKAN :

RINGSEWUTAHUN 2011
KESATU : Menetapkan nama – nama yang tersebut dalam lajur 2 (dua) sebagai khusus pad
ruangan sebagaimana tersebut dalam lajur 5 ( lima ) lampiran Keputusan ini.
KEDUA Petugas Khusus dalam pelaksanaan tugasnya bertanggung jawab dan melaporka
hasil kegiatannya kepada Kepala Instalasi / Unit / Ruangpada RSUD Pringsewu.
KETIGA : Kepada nama-nama yang ditetapkan sebagai Petugas Khusus diberikan honorariu
berupa uang makan yang besarnya disesuaikan dengan kemampuan keuangan Bada
Layanan Umum Daerah RSUD Pringsewu dan dibebankan pada Keuangan Bada
Layanan Umum Daerah RSUD Pringsewu.
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
R UMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
PENETAPAN KEPALA INSTALASI / UNIT PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU

Menimbang : a. Bahwa Instalasi merupakan unit penyelenggaraan pelayanan fungsional di Ruma
Sakit yang mempunyai tugas fungsional sesuai dengan fungsinya ;
b. Bahwa Instalasi/Unit pada RSUD Pringsewu ( Kamar Operasi, Farmas

Laboratorium, Radiologi, Gizi, Anestesi, Gawat Darurat, Rawat Jalan, Kesehata
Lingkungan, Laundry, IPSRS Medik, IPSRS Non Medik, Rehab Medik, Reka
Medik, Pemulasaran, UTD, Hemodialisa) adalah unit penyelenggara pelayana
fungsional dan merupakan unsur penting dari pelayanan kesehatan yang ada di RSU
Pringsewu ;
c. Bahwa untuk tertib pelaksanaan pada point a perlu ditetapkan tenaga yang mamp
dan cakap bertugas sebagai Kepala Instalasi pada RSUD Pringsewu untu
mengkoordinir pelaksanaan tugas - tugas pada Instalasi tersebut dengan keputusa

Pringsewu;

Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Tehnis Daerah Kabupaten Pringsewu;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEW

TENTANG PENETAPAN KEPALA INSTALASI / UNIT PADA RUMAH SAKI
PERTAMA : Menunjuk nama – nama yang tersebut dalam lajur 2 (dua) sebagai Kepala Instalasi
Unit pada RSUD Pringsewu sebagaimana tersebut dalam lajur 5 (lima) pada lampira
I keputusan ini;
KEDUA : Tugas Pokok Kepala Instalasi / Unit pada RSUD Pringsewu sebagaimana diktu
PERTAMA adalah ;
1. Pengelolaan gedung, petugas, peralatan dan prosedur pelayanan di Instalasi
Unit;
2. Pengelolaan , perencanakan, pelaksanaan, pengawasan, evaluasi dan lapora
kepada Direktur;
3. Bertanggung jawab dan membuat laporan kepada Direktur;
4. Berkoordinasi dengan bidang-bidang / bagian / sub bagian / seksi yan
terkait;
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan;
KETIGA Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang bersangkutan untu

dilaksanakan;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan sampai dengan 31 Desember 201
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dilakukan perubaha
dan di perbaiki sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 02 Februari 2012
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
PRINGSEWU
NOMOR : 800/ / LT.10
/2012
PENETAPAN NAMA - NAMA KEPALA INSTALASI/ UNIT

TAHUN 2012
No. Nama/NIP Pangkat Jabatan Tugas /Tempat Ket
(Golongan ) Tugas
1 2 3 4 5
Pembina dr. Sp.Bedah
Kepala Instalasi Kamar
1. dr. Gunawan Wanas, Sp. B Utama Muda ( DokterUtam
Operasi
NIP. 19531009 198211 1 002 ( IV / c ) a
Muda)
dr. Didiek Arief, Sp. PD dr.Sp. Penyakit
Kepala Unit
2. Penata ( III/ c ) Dalam
NIP. 19660112 198903 1 006 Hemodialisa
( Dokter Muda)
Pembina
Kepala Instalasi
3. Dra. Lindamiri, Apt. Utama Muda Apoteker Madya
Farmasi
NIP. 19600406 198703 2 002 ( IV / c )
dr. Edi Pramono, Sp. An. M.Kes. dr.Sp. Anestesi Kepala Instalasi
4. Penata ( III/ c )
NIP. 19680303 200212 1 004 ( Dokter Muda) Anestesi
dr. Anton Kristian Natalia Penata Md Tk.I dr. Umum
5. Kepala UTD
NIP. 19850827 201001 1 013 ( III / b ) ( Dokter Muda )
Pranata
Penata Tk. I Kepala Instalasi
6. Sumartini, Bsc Laboratorium
( III/ d ) Laboratorium
NIP. 19670902 199103 2 008 Kes. Penyelia
Pranata
Timotius Nugraha Penata
7. Laboratorium Wakil Kepala UTD
NIP. 19650928 198711 1 001 ( III / c )
Kes. Penyelia
8. Sumarmi, Bsc Radiografer
( III / d ) Radiologi
NIP. 19580702 198103 2 005
Penata Nutrisionis
9. Dewi Zanalia, A.Md.G. Kepala Instalasi Gizi
( III / c ) Penyelia
NIP. 19690912 199003 2 004
Penata Kepala UnitGawat
10. dr. Herwin Dokter Muda
( III/ c ) Darurat
NIP. 19720224 200604 1 008
dr. Henni Gembirawati G. Penata
11. Dokter Muda Ka. Inst. Rawat Jalan
NIP. 19711026 200604 2 011 ( III/ c)
Ns. Agus Maryono, S.Kep Penata

12. Perawat Muda Ka. Inst. Rawat Inap
NIP. 19690515 199312 1 001 ( III/ c)
Penata Penata
13. Samsurizal, Bsc Kepala IPSRS Medik
( III/ c) Elektromedik
NIP. 19660507 198703 1 008
Aini Siswanto Pengatur Muda
14. Staf Kepala IPSRS Non
NIP. 19680622 200801 1 010 II a
Medik
Penata Kepala Kesehatan
15. Kamsi Dwiyanto Karso Sanitarian Penyelia
( III/ c) Lingkungan
NIP. 19561106 198302 1 003
Penata Muda Kepala Instalasi
16. Suhariyanto Penata Fisioterapi
NIP. 19660430 198703 1 004 ( III / a ) Rehabilitasi Medik
Penata
17. Endy Sri Hidayati Sanitarian Penyelia Kepala Instalasi
( III/ c)
NIP. 19671111 198812 2 001 Loundry
Pengatur Tk.I Perekam Medik Kepala Instalasi Rekam
( II / d ) Pelaksana Medik
NIP. 19810817 200604 2 013
Juru Muda
19. Marsudi Staf Kepala Instalasi
NIP. 19660727 200801 1 006 ( I/ a )
Pemulasaran

PRINGSEWU
NOMOR : 800/ / LT.10
/2012

TAHUN 2012
(Golongan ) Tugas
1 2 3 4 5
Operasi
NIP. 19531009 198211 1 002 ( IV / c ) a
Muda)
Kepala Unit
NIP. 19660112 198903 1 006 Hemodialisa
( Dokter Muda)
Pembina
Kepala Instalasi
Farmasi
NIP. 19600406 198703 2 002 ( IV / c )
dr. Anton Kristian Natalia Penata Md Tk.I dr. Umum

5. Kepala UTD
Pranata
NIP. 19670902 199103 2 008 Kes. Penyelia
Pranata
7. Laboratorium Wakil Kepala UTD
NIP. 19650928 198711 1 001 ( III / c ) Kes. Penyelia
NIP. 19580702 198103 2 005
Penata Nutrisionis
9. Dewi Zanalia, A.Md.G. Kepala Instalasi Gizi
NIP. 19690912 199003 2 004
( III/ c ) Darurat
NIP. 19720224 200604 1 008
11. Dokter Muda Ka. Inst. Rawat Jalan
NIP. 19711026 200604 2 011 ( III/ c)

NIP. 19690515 199312 1 001 ( III/ c)
Penata Penata
13. Samsurizal, Bsc Kepala IPSRS Medik
NIP. 19660507 198703 1 008
NIP. 19680622 200801 1 010 II a
Medik
NIP. 19561106 198302 1 003
( III / a ) Rehabilitasi Medik
NIP. 19660430 198703 1 004
Penata
( III/ c)
NIP. 19671111 198812 2 001 Loundry
NIP. 19810817 200604 2 013
Juru Md
( I/ a )
NIP. 19660727 200801 1 006 Pemulasaran

RSUD PRINGSEWU
TANGGAL 02
Februari2012
NOMOR : 800/
/ LT.10/2012

TAHUN 2012

(Golongan ) Tugas
1 2 3 4 5
Operasi
NIP. 19531009 198211 1 002 ( IV / c ) a
Muda)
dr.Sp. Penyakit
dr. Didiek Arief, Sp. PD Kepala Unit
NIP. 19660112 198903 1 006 ( Dokter Muda) Hemodialisa
Pembina
Kepala Instalasi
Farmasi
NIP. 19600406 198703 2 002 ( IV / c )
dr. Anton Kristia Natalia Penata Md Tk.I dr. Umum Kepala Unit Gawat
5.
NIP. 19850827 201001 1 013 ( III / b ) ( Dokter Muda ) Daruarat
Pranata
NIP. 19670902 199103 2 008 Kes. Penyelia
Pranata
7. Laboratorium Kapala UTD
NIP. 19650928 198711 1 001 ( III / c )
Kes. Penyelia
NIP. 19580702 198103 2 005
Penata Nutrisionis
9. Dewi Zanalia, A.Md Kepala Instalasi Gizi
NIP. 19690912 199003 2 004
Penata Kepala Instalasi Rawat
NIP. 19720224 200604 1 008 ( III/ c ) Jalan

NIP. 19690515 199312 1 001 ( III/ c)
Penata Penata
12 Samsurizal, Bsc Kepala IPSRS Medik
NIP. 19660507 198703 1 008
NIP. 19680622 200801 1 010 II a
Medik
NIP. 19660430 198703 1 004
Penata
( III/ c)
NIP. 19671111 198812 2 001 Loundry

16. Reni Agustia, A.Md
NIP. 19810817 200604 2 013
Juru Md
( I/ a )
NIP. 19660727 200801 1 006 Pemulasaran
Direktur
dr. Djohan Lius
NIP. 19711022
200212 1 004
RSUD PRINGSEWU
TANGGAL : 01 Februari
2012
NOMOR : 800/
/ LT.10/2012

TAHUN 2012

(Golongan ) Tugas
1 2 3 4 5
Kepala Unit
NIP. 19660112 198903 1 006 Hemodialisa
( Dokter Muda)
dr. Anton Kristia Natalia Penata Md Tk.I dr. Umum
5. Kepala UTD

( III/ c ) Darurat
NIP. 19720224 200604 1 008
11 Dokter Muda Ka. Inst. Rawat Jalan
NIP. 19711026 200604 2 011 ( III/ c)

NIP. 19680622 200801 1 010 II a
Medik
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022
200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
PENETAPAN KEPALA RUANGAN DAN WAKIL PADA

TAHUN 2012
Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggaraka
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan raw
inap, rawat jalan, dan gawat darurat ;
b. Bahwa Pelayanan Kesehatan yang tersedia di RSUD Pringsewu meliputi pelayana

rawat inap, rawat jalan, gawat darurat, kamar operasi yang memberikan pelayana
kesehatan kepada masyarakat dan merupakan unsur sangat penting dari Pelayana
Kesehatan yang ada di RSUD Pringsewu ;
c. Bahwa pelayanan rawat inap yang dimaksud dalam huruf b adalah pelayanan raw
inap yang terdiri dari beberapa ruangan rawat inap yaitu Ruangan Rawat Ina
Alamanda, Asri, Kebidanan, Anak, Perinatologi, Penyakit Dalam dan Bedah ;
d. Bahwa sehubungan dengan maksud huruf b dan c tersebut diatas, ag

pelaksanaannya dapat berjalan lancar dan tertib perlu ditetapkan tenaga yang mamp
untuk bertugas sebagai Kepala RuanganRawat Inap ( Alamanda, Asri, Kebidana
Anak, Prinatologi, Penyakit Dalam, Bedah) , Kepala Ruang Klinik Rawat Jala
Kepala Ruangan Kamar Operasi pada RSUD Pringsewu untuk mengkoordin
pelaksanaan tugas – tugas di ruangan tersebut dengan Keputusan Direktur RSU
Pringsewu;
Pringsewu;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU

TENTANG PENETAPAN KEPALA RUANGAN / WAKIL PADA RUMAH
TAHUN 2012;
KESATU : Menetapkan nama – nama yang tersebut dalam lajur 2 (dua) sebagai Kepala Ruanga
sebagaimana tersebut dalam lajur 5 ( lima ) pada lampiran I dan II Keputusan ini;
KEDUA : Kepala Ruangan sebagaimana yang tersebut dalam lajur 5 ( lima) mempunyai uraia
tugas sebagaimana tercantum dalam lampiran III Keputusan ini ;
KETIGA : Kepala Ruangan Rawat Inap RSUD Pringsewu dalam pelaksanaan tugasny
bertanggung jawab dan melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala Instalasi Raw
Inap;
Kepala Ruang Klinik Rawat JalanRSUD Pringsewu dalam pelaksanaan tugasny
Jalan;
Kepala Ruang Kamar Operasi dalam pelaksanaan tugasnya bertanggung jawab da
melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala Instalasi Kamar Operasi.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan sampai dengan 31 Desember 201
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dilakukan perubaha
dan di perbaiki sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 02 Januari 2012
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD
PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2012
TANGGAL : 02 FEBRUARI 2012
PENETAPAN NAMA-NAMA KEPALA RUANG RAWAT INAP / WAKIL

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU TAHUN 2012
No. Nama/NIP Pangkat / Gol Jabatan Tugas /Tempat Tuga
1 2 3 4 5
Sri Banun, S.Kep Kepala Ruang Rawat Ina
1. Penata Tk. I / III d Perawat Muda
NIP. 19690813 199312 2 001 Asri
Nurlela Z, S.ST Kepala Ruang Rawat In
2. Penata Tk. I / III d Bidan Muda
NIP. 19730113 199202 2 001 Kebidanan
Sukanti, Amd.Kep Kepala Ruang Rawat In
3. Penata Tk. I / III d Perawat Penyelia
NIP. 19691028 198812 2 001 Anak
Ns. Rosalina Rambey, S. Kep Kepala Ruang Rawat In
NIP. 19711207 199503 2 001 Perinatologi
Dariyati, AMK Kepala Ruang Rawat In
5. Penata / III c Perawat Penyelia
NIP. 19720206 199603 2 002 Bedah
Sholahudin, S.Kep Kepala Ruang Rawat In
6. Penata / III c Perawat Muda
NIP. 19730325 199302 2 002 Alamanda
Andriyanto, S.Kep Kepala Ruang Gawat
NIP. 19720901 197903 1 002 Darurat
Djoko Sugiyanto, AMK Perawat Pelaksana Kepala Ruang Kamar
8. Penata Md Tk. I / III b
NIP. 19720604 199503 1 002 Lanjutan Operasi
Syarifudin, S.Kep Kepala Ruang Rawat In
9. Penata Muda / III a Perawat Pertama
NIP. 19731122 199403 1 002 Penyakit Dalam
M. Bajuri, SST Wakil Kepala Ruang Ra
NIP. 19650603 198901 1 004 Inap Bedah
Aris Prasojo, S.Kep. Wakil Kepala Ruang Ga
NIP. 19721203 199403 1 003 Darurat
Lucia Purwandari, A.Md.Kep Wakil Kepala Ruang Ra
NIP. 19720823 199603 2 001 Inap Alamanda
Eko Sutarko, A., Md. Kep Perawat Pelaksana

13. Penata Md Tk. I / III b Wakil Kepala Ruang Ka
NIP. 19641010 199603 1 001 Lanjutan
Bedah
Paulina Yaning, M, S.Kep.
14. Penata Md Tk. I / III b` Perawat Pertama Wakil Kepala Ruang Ra
NIP. 19820518 200501 1 012 Inap Anak
TA. Sulistiyaningsih, A.Md.Keb. Bidan Pelaksana
15. Penata Md Tk. I / III b` Wakil Kepala Ruang Ra
NIP. 19610602 199403 2 001 Lanjutan
Inap Kebidanan
Siti Rokhani, S.Kep
16. Penata Muda / III a Perawat Pelaksana Wakil Kepala Ruang Ra
NIP. 19760714 200501 2 013
Lanjutan Inap Perinatologi
Cahyo Tri Wahyuni, A.Md.Kep.
17. Pengatur Tk. I / II d Perawat Pelaksana Wakil Kepala Ruang Ra
NIP. 19760419 200604 2 010 InapAsri
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1
004
PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2012

1 2 3 4 5
NIP. 19690813 199312 2 001 Asri
NIP. 19730113 199202 2 001 Kebidanan
NIP. 19691028 198812 2 001 Anak
Arinta, A.Md.Kep
5. Penata Tk. I / III d Perawat Penyelia Kepala Ruang Hemodial
NIP. 19700805 199403
NIP. 19720206 199603 2 002 Bedah
Lucia Purwandari, A.Md.Kep Kepala Ruang Rawat In
NIP. 19720823 199603 2 001 Alamanda

NIP. 19720901 1979703 1 002 Darurat

NIP. 19650603 198901 1 004 Inap Bedah
TA.Sulistiyaningsih, A.Md.Keb Bidan Pelaksana Wakil Kepala Ruang Ra
NIP. 19610602 199403 2 001 Lanjutan Inap Kebidanan
NIP. 19721203 199403 1 003 Darurat
Sholahudin, S.Kep.
14. Penata / III c Perawat Muda Wakil Kepala Ruang Raw
NIP.19730325 199302 1 002
Inap Alamanda
15. Penata Md Tk. I / III b Wakil Kepala Ruang Ka m
NIP. 19641010 199603 1 001 Lanjutan
Bedah
16. Penata Md Tk. I / III b` Perawat Pertama Wakil Kepala Ruang Raw
NIP. 19820518 200501 1 012
Inap Anak
17. Penata Md Tk. I / III b` Wakil Kepala Ruang Raw
NIP. 19610602 199403 2 001 Lanjutan
Inap Kebidanan
Joni Darsah, A.Md.Kep.
18. Penata Muda / III a Perawat Pelaksana Wakil Kepala Ruang
NIP. 19741219 199703 1 004
Lanjutan Hemodialisa
Siti Rokhani, S.Kep
19. Penata Muda / III a Perawat Pelaksana Wakil Kepala Ruang Raw
NIP. 19760714 200501 2 013
NIP. 19760419 200604 2 010
InapAsri
dr. Djohan Lius
NIP. 19711022 200212 1
004
LAMPIRAN II :KEPUTUSAN
NOMOR : 800/ /LT.10/2012
TANGGAL : 02JANUARI 2012
PENETAPAN NAMA-NAMA KEPALA RUANG KLINIK RAWAT JALAN

No. Nama/NIP Pangkat / Gol Jabatan Tugas /Tempat Tugas
1 2 3 4 5
Ns. Rubiyah, S.Kep Kepala Runag Klinik
NIP. 19631111 198403 2 006 Kebidanan
Pisces Brigida, A.Md.Keb
2 Penata Tk. I / III d Bidan Muda Kepala Ruang Klinik Ana
NIP. 19620312 198502 2 001
Wawan Adi Saputra, S.Kep
3 Penata Tk. I / III d Perawat Muda Kepala Ruang Klinik TH
NIP. 19731102 199603 1 001
Rudi Rianto, A.Md.Kep Perawat Pelaksana

4 Penata Muda Tk. I / III b Kepala Ruang Klinik
NIP. 19730908 199703 1 005 Lanjutan
Bedah
Yol Faizar, SKM
5 Penata Muda Tk. I / III b Refraksi Optisi Kepala Ruang Klinik Mat
NIP. 19691219 198903 1 002
Yulianti, A.Md.Kep
6. Pengatur Tk. I / II d Perawat Pelaksana Kepala Ruang
NIP. 19750727 200604 2 023
Klinik Kulit Kelamin
Ns. Willi Susanti, S.Kep
7. Penata Muda / III a Perawat Muda Kepala Runag Klinik
NIP. 19860621 201001 2 024
Penyakit Dalam
Inayah Utami, A.Md.
8. Penata Muda Tk. I / III b Perawat Gigi Kepala Ruang Klinik Gig
NIP. 19750505 199603 2 004
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1
004
PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2012

1 2 3 4 5
NIP. 19690813 199312 2 001 Asri
NIP. 19730113 199202 2 001 Kebidanan
NIP. 19691028 198812 2 001 Anak
NIP. 19720206 199603 2 002 Bedah
Sholahudin, S.Kep.
NIP.19730325 199302 1 002
Inap Alamanda
NIP. 19720901 1979703 1 002 Darurat

NIP. 19650603 198901 1 004 Inap Bedah
NIP. 19721203 199403 1 003 Darurat
Lucia Purwandari, A.Md.Kep Wakil Kepala Ruang Ra
NIP. 19720823 199603 2 001 Inap Alamanda
Eko Sutarko, A., Md. Kep Perawat Pelaksana m
14. Penata Md Tk. I / III b Wakil Kepala Ruang Ka
NIP. 19641010 199603 1 001 Lanjutan
Bedah
NIP. 19820518 200501 1 012
Inap Anak
NIP. 19610602 199403 2 001 Lanjutan
Inap Kebidanan
Siti Rokhani, S.Kep
NIP. 19760714 200501 2 013
NIP. 19760419 200604 2 010
InapAsri

dr. Djohan Lius
NIP. 19711022 200212 1
004
( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 800/ / LT.10 /2012
TENTANG
PENGANGKATAN TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS PURNA WAKTU

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU
Menimbang : a. Bahwa dengan surat pernyataan kesanggupan dari tenaga medis ( Dokter Umum,Spesilais
paramedis ( Perawat, Bidan ) dan non medis untuk bekerja purna waktu di RSUD Pringsewu;
Pringsewu
(PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN

PENGANGKATAN PARAMEDIS DAN NON MEDIS PURNA WAKTU DI RSU
PRINGSEWU;
KESATU : Saudara yang tersebut dibawah ini :
1. Nama :
2. Sebagai Perawatpurna waktu pada RS ;
KEDUA : Segala sesuatu yang berhubungan dengan keputusan ini diatur dan diselesaikan sesuai denga
peraturan yang berlaku;
KETIGA Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali bila diperluka
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan 31 Desember 2012, denga
ketentuan bahwa segala sesuatunya akan di ubah dan diperbaiki sebagaimana mestiny
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini;
Direktur
dr. Djohan
NIP. 19711022 200212 1 004

( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 800/ / LT.10 /2012
TENTANG
ROTASI TENAGA PARAMEDIS / NON MEDIS PADA SUB BAGIAN/SEKSI

/INSTALASI/UNIT
kerja dalam suasana lingkungan kerja baru dipandang perlu merotasi Tenaga Paramedis/No
Medis pada Sub Bagian / Seksi / Instalasi / Unit RSUD Pringsewu;
Pringsewu
(PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN

ROTASI TENAGA PARAMEDIS/NON MEDIS PADA SUB BAGIAN / SEKSI
INSTALASI / UNIT RSUD PRINGSEWU;
KESATU : Merotasi Tenaga Paramedis / Non Medis yang namanya tersebut dalam lajur 2 (dua) sebag
Kepala Instalasi, Staf, Tenaga fungsional RSUD Pringsewu sebagaimana tersebut dalam laj
5 ( lima ) pada lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Tenaga Paramedis/Non Medis yang dirotasi sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusa
ini agar segera melaksanakan tugas sebagaimana mestinya;
KETIGA Tenaga Paramedis / Non Medis yang dirotasi pada Sub bagian Seksi / Instalasi / Unit dala
pelaksanaan tugasnya bertanggung jawab dan melaporkan hasil kegiatannya sebagaiman
tersebut dalam lajur 6 ( enam ) pada lampiran Keputusan ini ;
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004

PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2012
DAFTAR NAMA-NAMA TENAGA PARAMEDIS/NON MEDIS YANG DIROTASI

PADA SUB BAGIAN /SEKSI/INSTALASI/UNIT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU TAHUN 2012
Jabatan /Tempat Tugas Bertanggung

No. Nama/NIP Pangkat / Gol Lama Baru J
Kepada
1 2 3 4 5 6
Sholahuddin, S.Kep Ka. Ruang Wakil Kepala Ruang

1. Penata / III c Ka. Ruang Ala
NIP. 19730325 199302 1 002 Alamanda Alamanda
Wakil Kepala
Lucia Purwandari, AMK Ka. Bidan
2. Penata / III c Ruang Ka. Ruang Alamanda
NIP. 19720823 199603 2 001 Keperawat
Alamanda
Adi Gunawan, Amd. Kep Pelaksana Perawat Poliklinik Ka. Ruang Pol
3. Penata - III c
NIP. 19711213 199302 1 003 Perawatan Mata Mata
Perawat
Sugianto, A.Md. Kep Perawat Poliklinik Ka. Ruang Pol
4. Penata / III c Poliklinik
NIP. 19590606 198703 1 008 THT THT
Bedah
Jumanto, Amd.Kep Perawat Perawat Poliklinik Ka. Ruang Pol

5. Penata / III c
NIP. 19590519 198103 1 009 Poliklinik THT Bedah Bedah
Staf Seksi
Budi Pratekno, SKM Penata Muda Tk. I - Pelayanan Staf Instalasi Ka. Instala
6.
NIP. 19770605 200003 1 001 III b Penunjang Fisiotherapi Fisiothera
Medik
Staf Seksi Pelayanan
Medis (Petugas
Cahyani Wijayanti, SKM Penata Md. Tk. I - III Staf Seksi Ka. Seksi Pela
7. rekap, kegiatan
NIP. 19660112 198903 2 006 b Perencanaan Medis
Pelayanan R.Inap, R.
Jalan)
Staf IPSRS Non S
Kiswan Raharso Penata Muda Tk. I - Kepala IPSRS Kepala IPSR
8. Medik
NIP. 19661230b198703 1 007 III b Non Medik Medik
Staf seksi Keuangan/

Hasrun Oganda, SE Staf Bendahara
9. Penata Muda – III a Ka. Seksi Keu
NIP. 19850917 200501 1 001 Seksi Keuangan Pengeluaran
Pembantu
Nutrisionist
merangkap
10. Ida Kurniati, A.Md.G
Pengatur Tk. I – II d Bendahara Nutrisionist Ka. Instalasi
NIP. 19741224 200604 2 005
Pengeluaran
Pembantu
11. Sri Purwaningsih, A.Md.Kep Pelaksana Perawat Ruang Ka.Ruan
Pengatur Tk. I – II d
NIP. 19750728 200604 2 010 Perawatan Rawat Inap Bedah Rawat Inap B
Perawat
Pelaksana R.
Neni Aminah, Amd. Kep Perawat Poliklinik Ka. Ruang Pol
12. Pengatur Tk. I / II d Rawat
NIP. 19800927 200604 2 023 THT THT
InapPenyakit
Dalam
Perawat
Nursyamsudin, Amd. Kep Perawat Pelaksana
Pelaksana Ka. Ruang R
13. NIP. 19800112 200604 1 013 Pengatur Tk. I / II d Ruang Rawat Inap
Ruang Inap Beda
Bedah
Haemodialisa
Ka. Ruan
Perawat Perinatolo
Ambarwati, Amd.Kep Perawat Pelaksana R.
Pelaksana R.
14. NIP. 19741210 200604 2 012 Pengatur Tk. I / II d Rawat Inap
Rawat Inap
Perinatologi
Bedah
Perawat
Tri Isnawati, Amd.Kep Pelaksana R. Perawat Ruang Ka. Ruan
15. Pengatur / II c
NIP. 19771119 201001 2 009 Rawat Inap Haemodialisa Haemodial
Perinatologi
Staf Seksi Perawat IGD &
Ka. Instalasi
Faisal Achmad Pengatur Md Tk. I - Pelayanan Sekretaris .
16. Darurat &
NIP. 19811024 200604 1 009 II b Penunjang Akreditasi Pokja
Ka. u
Medik Gawat Darurat
Gawat Dar
Staf Seksi
Arliyati Bendahara
17. Pengatur Muda/ II a Keuangan / Ka. Seksi Keu
NIP. 19770824 200801 2 017 Pengeluaran
Kasir
Pembantu
Kepala IPSRS Non
Aini Siswanto Pengatur Muda - Staf IPSRS Non Ka. Sub. Bag.
18. Medik
NIP. 19680622 200801 1 010 II a Medik dan RT
Staf seksi
Keuangan/
Staf Seksi Keuangan
19. Sri Ika Wulandari - Bendahara Ka. Seksi Keu
/ Kasir
Pengeluaran
Pembantu
Staf Rekam
Medis Petugas Administrasi
20. Eska Septiana - Ka. Unit Hemo
/ Petugas Unit Hemodialisa
Administrasi
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1
004
DAFTAR TABEL
1. Daftar Ruang RS
2. Rincian TT RS
3. SWOT Site Analysis
4. Rencana Pembangunan
5. Komposisi jumlah bed untuk tiap tiap kelas
6. Dokter Umum dan Spesialis
7. Luas Daerah dan Jumlah Penduduk
8. Jumlah Penduduk Kabupaten Pringsewu
9. Jumlah Penduduk miskin
10. Pendapatan Perkapita Penduduk
11. Jumlah RS dan TT di Propinsi
12. Jumlah Penduduk yang berkunjung ke Puskesmas dan Rumah Sakit
13. Jumlah Pasien rawat inap dan Rawat jalan
14. Presentase Perbandingan jumlah pasien dengan penduduk
( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 800/ / LT.10 /2012
TENTANG
ROTASI PETUGAS KEBERSIHAN PADA INSTALASI / UNIT

kerja dalam suasana lingkungan kerja baru dipandang perlu merotasi Petugas Kebersiha
Instalasi /
Unit RSUD Pringsewu;
Pringsewu
(PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN

ROTASI PETUGAS KEBERSIHAN RSUD PRINGSEWU;
KESATU : PetugasKebersihan yang namanya tersebut dalam lajur 2 (dua) dirotasi sebagaimana terseb
dalam lajur 5 ( lima ) pada lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Petugas Kebersihan yang dirotasi sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini ag
KETIGA Petugas Kebersihan dirotasi pada Instalasi / Unit dalam pelaksanaan tugasnya bertanggun
jawab dan melaporkan hasil kegiatannya sebagaimana tersebut dalam lajur 6 ( enam ) pad
lampiran Keputusan ini ;
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004

( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 445/ / LT.10 /2013
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM SELEKSI JABATAN (SIJAB) PADA RSUD PRINGSEWU

KABUPATEN PRINGSEWU
Membaca : Peraturan Bupati Nomor 42 tahun 2010 tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daera
Pringsewu Kabupaten Pringsewu;
Menimbang : a. Bahwa untuk lebih efektif dan efisien dalam pengangkatan, penempatan dan pemberhentia
pegawai non PNS, pengangkatan kepala instalasi dan kepala ruangan, rotasi pegawai ant
ruangan sesuai dengan profesinya, penempatan tenaga CPNS baru dan PNS baru, dipandan
perlu di bentuk Tim Seleksi Jabatan (SIJAB) pada RSUD Pringsewu;
b. Bahwa untuk melaksanakan huruf a. tersebut diatas perlu ditetapkan dengan keputusa
6. Surat Keputusan Bupati Pringsewu Nomor : B/10.A/KPTS/LT.10/2012 Tentang Penetapa
(PPK-BLUD) secara penuh;
MEMUTUSKAN

PEMBENTUKAN TIM SELEKSI JABATAN (SIJAB) RUMAH SAKIT UMUM DAERA
PERTAMA : Membentuk TIM Seleksi Jabatan (SIJAB) pada RSUD Pringsewu dengan susunan personal
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;
KEDUA : Tim Seleksi Jabatan (SIJAB) sebagaimana diktum pertama mempunyai tugas poko
memberikan pertimbangan kepada Direktur dalam hal :
e. Pengangkatan, penempatan dan pemberhentian Pegawai Non PNS;
f. Pengangkatan Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan;
g. Rotasi pegawai antar ruangan sesuai dengan profesinya;
h. Penempatan CPNS baru dan PNS baru;
KETIGA Prosedur dan Tata Cara :
3. Tim Seleksi Jabatan (SIJAB) dalam melaksanakan tugasnya mengambil keputusan secar
sepakat dengan mempertimbangkan segala aspek;
4. Keputusan Tim Seleksi Jabatan (SIJAB) dimaksud pada angka 1. Diktum ketiga i
dituangkan dalam berita acara yang di tanda tangani oleh Ketua, Sekretaris dan anggota;
KEEMPAT : Pembagian Tugas Tim Seleksi Jabatan (SIJAB) adalah :
4. Ketua
c. Memimpin rapat-rapat Tim Seleksi Jabatan (SIJAB).
d. Memberikan hasil pertimbangan kepada Direktur dalam pengangkatan, penempata
dan pemberhentian pegawai non PNS, pengangkatan kepala instalasi dan kepa
ruangan, rotasi pegawai antar ruangan sesuai dengan profesinya, penempatan tenag
CPNS baru dan PNS baru.
5. Sekretaris
c. Membantu ketua dalam melaksanakan tugasnya
d. Menerima tembusan surat usulan dari masing-masing Kepala Bidang/Bagian tentan
pengangkatan, penempatan dan pemberhentian Pegawai Non PNS, pengangkata
kepala instalasi dan kepala ruangan, rotasi pegawai antar ruangan sesuai denga
profesinya, penempatan CPNS baru dan PNS baru.
6. Anggota
d. Menghadiri sidang – sidang Tim Seleksi Jabatan (SIJAB).
e. Turut serta aktif memberikan pertimbangan sesuai dengan bidang tugasnya
f. Melaksanakan tugas lain yang ditentukan ketua.
KELIMA : Masa jabatan Tim Seleksi Jabatan (SIJAB) sebagaimana dimaksud Diktum Pertama selama
( satu ) tahun terhitung sejak diberlakukannya keputusan ini;
KEENAM : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkan Keputusan ini dibebankan pada Anggaran BLU
RSUD Pringsewu Kabupaten Pringsewu;
KETUJUH : Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang bersangkutan untuk dilaksanakan;
KEDELAPAN : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan berlaku surut sejak bulan Janua
2013. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dilakuka
perubahan dan di perbaiki sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 25April 2013
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
RSUD PRINGSEWU
TANGGAL : 24April 2013
NOMOR : 445/ /LT.10/2013
SUSUNAN PEERSONALIA TIM SELEKSI JABATAN (SIJAB) PADA

KETUA MERANGKAP ANGGOTA : Kepala Bagian Tata Usaha
SEKRETARIS MERANGKAP : Ka. Sub. Bagian Kepegawaian

ANGGOTA
ANGGOTA : 1. Kepala Bidang Pelayanan
2. Kepala Bidang Keperawatan
3. Kepala Bidang Keuangan dan Perencanaan
4. Kepala Sub. Bagian Umum dan Rumah Tangga
5. Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan
6. Kepala Sub Bagian Info Medik
7. Ketua Komite Medik
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 800/ / LT.10 /2012
TENTANG
ROTASI TENAGA PARAMEDIS / NON MEDIS PADA SUB BAGIAN/SEKSI

/INSTALASI/UNIT
kerja dalam suasana lingkungan kerja baru dipandang perlu merotasi Tenaga Paramedis/No
Medis pada Sub Bagian / Seksi / Instalasi / Unit RSUD Pringsewu;
Pringsewu
5. Peraturan Bupati Nomor : 07 tahun 2011 Tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerj
(PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN

ROTASI TENAGA PARAMEDIS/NON MEDIS PADA SUB BAGIAN / SEKSI
INSTALASI / UNIT RSUD PRINGSEWU;
KESATU : Merotasi Tenaga Paramedis / Non Medis yang namanya tersebut dalam lajur 2 (dua) sebag
Kepala Instalasi, Staf, Tenaga fungsional RSUD Pringsewu sebagaimana tersebut dalam laj
5 ( lima ) pada lampiran Keputusan ini;
KETIGA Tenaga Paramedis / Non Medis yang dirotasi pada Sub bagian Seksi / Instalasi / Unit dala
pelaksanaan tugasnya bertanggung jawab dan melaporkan hasil kegiatannya sebagaiman
tersebut dalam lajur 6 ( enam ) pada lampiran Keputusan ini ;
KEEMPAT : Surat Keputusanini berlaku sejakditetapkan sampai dengan 31 Desember 2012,denga
Direktur
dr. Djohan Lius
NIP. 19711022 200212 1 004

PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2012


Kepada
1 2 3 4 5 6

Wakil Kepala
NIP. 19720823 199603 2 001 Keperawat
Alamanda
3. Penata - III c
Perawat
NIP. 19590606 198703 1 008 THT THT
Bedah

5. Penata / III c
Staf Seksi
6.
Medik
Medis (Petugas
7. rekap, kegiatan
Jalan)
Staf IPSRS Non S
8. Medik

Pembantu
Nutrisionist
merangkap
NIP. 19741224 200604 2 005
Pengeluaran
Pembantu

Perawat
12. Pengatur Tk. I / II d Pelaksana R.
NIP. 19800927 200604 2 023 THT THT
Rawat
InapPenyakit
Dalam
Perawat
Nursyamsudin, Amd. Kep Perawat Pelaksana
Pelaksana Ka. Ruang R
13. NIP. 19800112 200604 1 013 Pengatur Tk. I / II d Ruang Rawat Inap
Ruang Inap Beda
Bedah
Haemodialisa
Ka. Ruan
Perawat Perinatolo
Pelaksana R.
14. NIP. 19741210 200604 2 012 Pengatur Tk. I / II d Rawat
Rawat Inap
InapPerinatologi
Bedah
Perawat
15. Pengatur / II c
Perinatologi
Ka. Instalasi
16. Darurat &
Ka. u
Medik Gawat Darurat
Gawat Dar
Staf Seksi
Arliyati Bendahara
NIP. 19770824 200801 2 017 Pengeluaran
Kasir
Pembantu
Kepala IPSRS Non
18. Medik
Staf seksi
Keuangan/
Staf Seksi Keuangan
/ Kasir
Pengeluaran
Pembantu
Staf Rekam
Administrasi
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1
004
( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 800/ / LT.10 /2012
TENTANG
ROTASI TENAGA PARAMEDIS PADA SUB BAGIAN/SEKSI /INSTALASI/UNIT

kerja dalam suasana lingkungan kerjayang baru dipandang perlu merotasi Tenag
Paramedispada Ruangan Rawat Inap RSUD Pringsewu;
Pringsewu
5. Peraturan Bupati Nomor : 07 tahun 2011 Tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerj
(PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN

ROTASI TENAGA PARAMEDIS RUANGAN RAWAT INAP RSUD PRINGSEWU;
KESATU : Merotasi Tenaga Paramedis yang namanya tersebut dalam lajur 2 (dua) sebagai tenaga peraw
RSUD Pringsewu sebagaimana tersebut dalam lajur 5 ( lima ) pada lampiran Keputusan ini;
KETIGA Tenaga Paramedis yang dirotasi pada r dalam pelaksanaan tugasnya bertanggung jawab da
melaporkan hasil kegiatannya sebagaimana tersebut dalam lajur 6 ( enam ) pada lampira
Keputusan ini ;
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2012


Kepada
1 2 3 4 5 6

Wakil Kepala
NIP. 19720823 199603 2 001 Keperawat
Alamanda
3. Penata - III c
Perawat
NIP. 19590606 198703 1 008 THT THT
Bedah

5. Penata / III c
Staf Seksi
6.
Medik
Medis (Petugas
7. rekap, kegiatan
Jalan)
Staf IPSRS Non S
8. Medik

Pembantu
Nutrisionist
merangkap
NIP. 19741224 200604 2 005
Pengeluaran
Pembantu

Perawat
Pelaksana R.
12. Pengatur Tk. I / II d Rawat
NIP. 19800927 200604 2 023 THT THT
InapPenyakit
Dalam
Perawat Perawat Pelaksana Ka. Ruang R
13. Pengatur Tk. I / II d
Nursyamsudin, Amd. Kep Pelaksana Ruang Rawat Inap Inap Beda
NIP. 19800112 200604 1 013 Ruang Bedah
Haemodialisa
Ka. Ruan
Perawat Perinatolo
Pelaksana R.
14. NIP. 19741210 200604 2 012 Pengatur Tk. I / II d Rawat Inap
Rawat Inap
Perinatologi
Bedah
Perawat
15. Pengatur / II c
Perinatologi
Ka. Instalasi
16. Darurat &
Ka. u
Medik Gawat Darurat
Gawat Dar
Staf Seksi
Arliyati Bendahara
NIP. 19770824 200801 2 017 Pengeluaran
Kasir
Pembantu
Kepala IPSRS Non
18. Medik
Staf seksi
Keuangan/
Staf Seksi Keuangan
/ Kasir
Pengeluaran
Pembantu
Staf Rekam
Administrasi
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1
004
( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
PENETAPAN KEPALA RUANGAN DAN WAKIL PADA

TAHUN 2012
Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggaraka
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan raw
inap, rawat jalan,dan gawat darurat ;
b. Bahwa Pelayanan Kesehatan yang tersedia di RSUD Pringsewu meliputi pelayana

rawat inap, rawat jalan, gawat darurat, kamar operasi dan haemodialisa yan
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dan merupakan unsur sang
penting dari Pelayanan Kesehatan yang ada di RSUD Pringsewu ;
c. Bahwa pelayanan rawat inap yang dimaksud dalam huruf b adalah pelayanan raw
inap yang terdiri dari beberapa ruangan rawat inap yaitu Ruangan Rawat Ina
Alamanda, Asri, Kebidanan, Anak, Perinatologi, Penyakit Dalamdan Bedah ;
d. Bahwa sehubungan dengan maksud huruf b dan c tersebut diatas, ag

untuk bertugas sebagai Kepala RuanganRawat Inap ( Alamanda, Asri, Kebidana
Anak, Prinatologi, Penyakit Dalam, Bedah) , Kepala Ruang Klinik Rawat Jala
Kepala Ruangan Kamar Operasi dan Kepala Ruangan Haemodialisapada RSU
Pringsewu untuk mengkoordinir pelaksanaan tugas – tugas di ruangan terseb
dengan Keputusan Direktur RSUD Pringsewu;

Pringsewu;

MEMUTUSKAN

TENTANG PENETAPAN KEPALA RUANGAN / WAKIL PADA RUMAH
TAHUN 2012;
sebagaimana tersebut dalam lajur 5 ( lima ) pada lampiran I dan II Keputusan ini;
KEDUA : Kepala Ruangan sebagaimana yang tersebut dalam lajur 5 ( lima) mempunyai uraia
tugas sebagaimana tercantum dalam lampiran IIIKeputusan ini ;
KETIGA Kepala Ruangan Rawat Inap RSUD Pringsewu dalam pelaksanaan tugasny
bertanggung jawab dan melaporkan hasil kegiatannya kepada KepalaInstalasi Raw
Inap.
Kepala Ruang Klinik Rawat JalanRSUD Pringsewu dalam pelaksanaan tugasny
Jalan.
Kepala Ruang Kamar Operasi dalam pelaksanaan tugasnya bertanggung jawab da
melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala Instalasi Kamar Operasi.
Kepala Ruang Haemodialisa dalam pelaksanaan tugasnya bertanggung jawab da
melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala Unit Haemodialisa. ;
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
LAMPIRAN I :KEPUTUSAN
NOMOR : 800/ /LT.10/2012
TANGGAL : 02JANUARI 2012

1 2 3 4 5
NIP. 19690813 199312 2 001 Asri
NIP. 19730113 199202 2 001 Kebidanan
NIP. 19691028 198812 2 001 Anak
Arinta, A.Md.Kep
5. Penata Tk. I / III d Perawat Penyelia Kepala Ruang Hemodial
NIP. 19700805 199403
NIP. 19720206 199603 2 002 Bedah
Lucia Purwandari, A.Md.Kep Kepala Ruang Rawat In
NIP. 19720823 199603 2 001 Alamanda

NIP. 19720901 1979703 1 002 Darurat
Djoko Sugiyanto, AMK Perawat Pelaksana

9. Penata Md Tk. I / III b Kepala Ruang Kamar Be
NIP. 19720604 199503 1 002 Lanjutan
NIP. 19650603 198901 1 004 Inap Bedah
NIP. 19721203 199403 1 003 Darurat
Sholahudin, S.Kep.
NIP.19730325 199302 1 002
Inap Alamanda
15. Penata Md Tk. I / III b Wakil Kepala Ruang Ka m
NIP. 19641010 199603 1 001 Lanjutan
Bedah i
NIP. 19820518 200501 1 012
Inap Anak
NIP. 19610602 199403 2 001 Lanjutan
Inap Kebidanan
Joni Darsah, A.Md.Kep.
18. Penata Muda / III a Perawat Pelaksana Wakil Kepala Ruang
NIP. 19741219 199703 1 004
Lanjutan Hemodialisa
Siti Rokhani, S.Kep
NIP. 19760714 200501 2 013
NIP. 19760419 200604 2 010
InapAsri
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
LAMPIRAN II :KEPUTUSAN
NOMOR : 800/ /LT.10/2012

1 2 3 4 5
NIP. 19631111 198403 2 006 Kebidanan
NIP. 19620312 198502 2 001
NIP. 19731102 199603 1 001

NIP. 19730908 199703 1 005 Lanjutan
Bedah
Yol Faizar, SKM
NIP. 19691219 198903 1 002
Yulianti, A.Md.Kep
NIP. 19750727 200604 2 023
NIP. 19860621 201001 2 024
Penyakit Dalam
Inayah Utami, A.Md.
NIP. 19750505 199603 2 004
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1
004
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD
PRINGSEWU
NOMOR : 800/
/LT.10/2012
TANGGAL : 02 JANUARI
2012
URAIAN TUGAS KEPALA RUANG RAWATINAP RSUD PRINGSEWU

1. Memimpin serta mengkoordinir

perencanaan pelaksanaan pekerjaan, pengawasan, evaluasi dan laporan;
2. Menyusun rencana kebutuhan
sumber daya (tenaga, fasilitas, dan peralatan kesehatan /non kesehatan )
3. Menyusun jadwal dinas setiap
bulan dan ditembuskan kepada Kepala Bidang Keperawatan ;
4. Menyusun jadwal cuti tahunan
staf setiap awal tahun untuk disampaikan kepada Kepala Bidang Keperawatan
melalui Kepala Intalasi Rawat Inap;
5. Menyusun rencana
pengembangan staf setiap awal tahun untuk disampaikan kepada Kepala Bidang
Keperawatan melalui Kepala Instalasi Rawat Inap ;
6. Menyusun rencana kegiatan
pengendalian mutu dan menyampaikan kepada Kepala Bidang Keperawatan
melalui Kepala Instalasi Rawat Inap;
7. Melaksanakan bimbingan dan
pembinaan dan pelaksanaan protap, sop, pelayanan keperawatan / kebidanan ;
8. Melaksanakan koordinasi
pelaksanaan kegiatan keperawatan/kebidanan dengan unit terkait;
9. Melaksanakan penilaian kinerja
staf dan mutupelayanan dilingkup ruang rawat inap masing-masing;
10. Melaksanakan monitoring,
evaluasi dan laporan dilingkup ruang rawat inap masing-masing;
pelayanan dan evaluasi masing – masing ruangan secara tertulis setiap bulan
kepada Kepala Bidang Keperawatan melalui Kepala Instalasi Rawat Inap setiap
bulan tanggal 5 s/d 10.
Direktur RSUD
Pringsewu
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1
004
( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 445/ /LT.10/2012
TENTANG

PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
Menimbang : a. bahwa Sistem Remunerasi adalah sistem pengupahan yang meliputi gaji,
b. bahwa Sistem Remunerasi yang diberlakukan di RSUD Pringsewu adalah
bentuk penghargaan finansial berupa pemberian insentif yaitu tambahan
pendapatan berbasis kinerja bagi seluruh pegawai yang dananya bersumber
dari jasa layanan BLUD RSUD Pringsewu ;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a,dan b tersebut diatas , agar
Remunerasi RSUD Pringsewu dengan keputusan Direktur RSUD Pringsewu;

Keuangan BLUD;.

2011;

Pringsewu;

10. Keputusan Bupati Pringsewu No. 42 tahun 2010 tanggal 15 Juni 2010
11. Keputusan Bupati Pringsewu No. B/138.A/KPTS/LT.08/2010 Tanggal 16

( PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU TENTANG

PERTAMA : Menetapkan Tim Remunerasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu

[[
KEDUA : Tim Remunerasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu mempunyai

tugas-tugas dengan rincian sebagai berikut :
2. Ketua Tim ;
d. Mengkoordinasikan semua kegiatan Tim Remunerasi RSUD
Pringsewu
e. Memantau dan memonitoring kegiatan Tim Remunerasi RSUD
Pringsewu
f. Bertanggung jawab dan melaporkan kegiatan Tim Remunerasi
RSUD Pringsewu kepada Direktur RSUD Pringsewu.
1. Sekretaris;
e. Menerima, mengolah dan memasukan data jasa pelayanan rawat
jalan dan rawat inap berdasarkan tarip yang berlaku di RSUD
Pringsewu
f. Menerima dan memasukan hasil perhitungan score index pegawa
dari Sub Bagian kepegawaian
g. Memberikan data final hasil jasa pelayanan kegiatan rawat inap,
rawat jalan dan score index kebersamaan pegawai yang telah final
kepada Verifikator untuk diverifikasi
h. Menyerahkan data final hasil jasa pelayanan rawat inap, rawat jalan
dan score index pegawai kepada bagian keuangan pada minggu
kedua setiap 2 (dua) bulan berikutnyauntuk diproses menjadi beban
pembiayaanuntuk pembayaran insentif pegawai sesuai dengan
kinerja.
2. Anggota I;
f. Menyusun variabel penilaian yang terdiri dari variabel kelompok
SDM, tingkat pendidikan, masa kerja, kehadiran, pengurangan,
penambah, dan produktivitas untuk remunerasi
g. Mengkelompokkanposisi pegawai berdasarkan tempat tugas masing-
masing pegawai
h. Menghitung score index kebersamaan pegawai berdasarkan basic
index, capacity index,risk index,emergency index, position index dan
performance index
i. Memberikan data score index yang telah final kepada Sekretaris Tim
Remunerasiuntuk Remunerasi Pegawai
j. Mencatat dan mendokumentasikan hasil perhitungan score index
pegawai setiap bulan untuk laporan kepada ketua Tim.
3. Anggota II ;
c. Melakukan verifikasiscore index kebersamaan pegawai untuk
remunerasi
d. Menyerahkan data yang telah diverifikasi kepada Sekretaris Tim
Remunerasi.
4. Anggota III ;
c. Mendokumentasikan hasil jasa pelayanan / insentif berdasarkan
: hasil data jasa pelayanan rawat jalan, rawat inap dan score index
kebersamaan pegawai untuk remunerasi dari Sekretaris Tim
Remunerasi
d. Membayar jasa pelayanan / insentif pegawai sesuai dengan hasil data

jasa pelayanan rawat jalan, rawat inap dan score index kebersamaan
pegawai pada minggu kedua 2 (dua) bulan berikutnya.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan
pada pendapatan fungsional BLUD RSUD Pringsewu;
KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang bersangkutan untuk

dilaksanakan;
KELIMA : Surat Keputusan iniberlaku sejak ditetapkansampai dengan

31 Desember 2012, dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan di ubah
dan diperbaiki sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari terdapat
Ditetapkandi Pringsewu
Direktur,
dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 200212 1 004
Lampiran : Keputusan Direktur RSUD
Pringsewu
Nomor : 445/14.c/LT.10/2012
SUSUNAN PERSONALIA TIM REMUNERASI

TAHUN 2012
1 KETUA TIM : JARWO SUTIKNO, A.Md.Kep
2 SEKRETARIS : CAHYANI WIJAYANTI, SKM
3 ANGGOTA I : LENDAWATI YULHELMIDA
4 ANGGOTA II : SELAMET KUNTORO, S.Kep
5 ANGGOTA III : ARLIYATI
DIREKTUR
dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 200212 1 004
URAIAN TUGAS TIM AKREDITASI RSUD PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
TAHUN 2012
A. Ketua
5. Mengkoordinasikan semua kegiatan dalam Tim Remunerasi RSUD
Pringsewu
6. Memantau dan memonitoring kegiatan seluruh POKJA dalam Tim
Akreditasi RSUD Pringsewu
7. Melaporkan hasil kegiatan Tim Akreditasi RSUD Pringsewu kepada Direktur
B. Sekretaris
1. Membuat notulen rapat Tim Akreditasi
2. Mencatat dan mendokumentasikan kegiatan Administrasi Tim Akreditasi
3. Mengagendakan surat menyurat Tim Akreditasi
4. Melakukan rekapitulasi dan pengarsipan hasil kegiatan seluruh POKJA
5. Membuat SK Tim Akreditasi
C. Bendahara
1. Menerima dan mengeluarkan biaya pelaksanaan Tim Akreditasi
2. Mencatat penerimaan dan pengeluaran keuangan Tim Akreditasi
3. Membuat pertanggung jawaban keuangan Tim Akreditasi
( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
PENETAPAN KEPALA RUANG RAWAT INAP

TAHUN 2012
Menimbang : a. Bahwa Pelayanan Rawat Inap yang tersediadi Rumah Sakit adalah pelayana
kesehatan secara paripurna yang melaksanakan suatu rangkaian kegiatan pengobata
bertujuan untuk penyembuhan penyakit ;
b. Bahwa Pelayanan Rawat Inap yang tersedia di RSUD Pringsewu terdiri da

Ruangan Rawat Inap Alamanda, Asri, Kebidanan, Anak, Perinatologi, Penyak
Dalam, Bedah ;
c Bahwa sehubungan dengan maksud huruf a dan b tersebut diatas, ag

untuk bertugas sebagai Kepala Ruang Rawat Inap ( Alamanda, Asri, Kebidana
Anak, Prinatologi, Penyakit Dalam, Bedah ) RSUD Pringsewu untuk mengkoordin
pelaksanaan tugas – tugas Ruangan Rawat Inap tersebut dengan Keputusan Direktu
RSUD Pringsewu;

Pringsewu;

MEMUTUSKAN

TENTANG PENETAPAN KEPALA RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKI
UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU TAHUN 2012;
Rawat Inap pada RSUD Pringsewu sebagaimana tersebut dalam lajur 5 ( lima
pada lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Kepala Ruangan Rawat Inap RSUD Pringsewu mempunyai uraian tugas sebagaiman
tercantum dalam lampiran II Keputusan ini ;
KETIGA Kepala Ruangan Rawat Inap RSUD Pringsewu dalam pelaksanaan tugasny
Inap;
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
PENETAPAN KEPALA RUANG KLINIK RAWAT JALAN

TAHUN 2012
Menimbang : a. Bahwa Ruang Pelayanan Rawat Jalan di Rumah Sakit adalah Klinik – Klinik Raw
Jalan yang memberikan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
b. Bahwa Klinik Rawat Jalan ( Anak, Kebidanan, Penyakit Dalam, Bedah, THT, Mat
Gigi ) RSUD Pringsewu adalah Klinik yang memberikan pelayanan kesehatan kepad
masyarakat dan merupakan unsur sangat penting dari Pelayanan Kesehatan yang ad
di RSUD Pringsewu;
c Bahawa sehubungan dengan maksud huruf b tersebut diatas, agar pelaksanaanny

dapat berjalan lancar dan tertib perlu ditetapkan tenaga yang mampu untuk bertuga
sebagai Kepala Ruang Klinik Rawat Jalan (Anak, Kebidanan, Penyakit Dalam
Bedah, THT, Mata, Gigi ) RSUD Pringsewu untuk mengkoordinir pelaksanaan tuga
– tugas Ruang Klinik Rawat Jalan tersebut dengan Keputusan Direktur RSU
Pringsewu;

Pringsewu;

MEMUTUSKAN
TENTANG PENETAPAN KEPALA RUANG KLINIK RAWAT JALAN RUMA
SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU TAHU
2012;
Klinik Rawat Jalan pada RSUDPringsewu sebagaimana tersebut dalam lajur 5( lim
pada lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Kepala Ruangan Klnik Rawat Jalan RSUD Pringsewu mempunyai uraian tuga
sebagaimana tercantum dalam lampiran II Keputusan ini ;
KETIGA Kepala Ruangan Klinik Rawat Jalan RSUD Pringsewu dalam pelaksanaan tugasny
Jalan ;
mestinya, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan in ;
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
LAMPIRAN :KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2012

1 2 3 4 5
NIP. 19631111 198403 2 006 Kebidanan
NIP. 19620312 198502 2 001
NIP. 19731102 199603 1 001

NIP. 19730908 199703 1 005 Lanjutan
Bedah
Yol Faizar, SKM
NIP. 19691219 198903 1 002
Yulianti, A.Md.Kep
NIP. 19750727 200604 2 023
NIP. 19860621 201001 2 024
Penyakit Dalam
Inayah Utami, A.Md.
NIP. 19750505 199603 2 004

dr. Djohan Lius
NIP. 19711022 200212 1
004
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD
PRINGSEWU
NOMOR : 800/
/LT.10/2012
2012
URAIAN TUGAS KEPALA RUANG KLINIK RAWAT JALAN RSUD

PRINGSEWU

staf setiap awal tahun untuk disampaikan kepada Kepala Bidang Keperawatan
melalui Kepala Instalasi Rawat Jalan;
4. Menyusun rencana
pengembangan staf setiap awal tahun untuk disampaikan kepada Kepala Bidang
Keperawatan melaluKepala Instalasi Rawat Jalan;
pengendalian mutu dan menyampaikan kepada Kepala Bidang Keperawatan
melalui Kepala Instalasi Rawat Jalan;
pembinaan dan pelaksanaan protap, sop, pelayanan keperawatan / kebidanan ;
pelaksanaan kegiatan keperawatan/kebidanan dengan unit terkait;
staf dan mutu pelayanan dilingkup ruang rawat jalan masing-masing;
evaluasi dan laporan dilingkup ruang rawat jalan masing-masing;
pelayanan dan evaluasi masing – masing ruangan secara tertulis setiap bulan
kepada Kepala Bidang Keperawatan melalui Kepala Kepala Instalasi Rawat
Jalan setiap bulan tanggal 5 s/d 10.
Direktur RSUD
Pringsewu
dr. Djohan Lius
NIP. 19711022 200212 1
004
( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 800/ / LT.10 /2012
TENTANG
PENETAPAN KEPALA INSTALASI / UNIT PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU

b. Bahwa Instalasi/Unit pada RSUD Pringsewu ( Kamar Bedah, Farmasi, Laboratorium

Radiologi, Gizi, Anestesi, IGD, Rawat Jalan, Kesehatan Lingkungan, Laundr
IPSRS Medik, IPSRS Non Medik, Rehab Medik, Rekam Medik, Pemulasara
Hemodialisa, UTD ) adalah unit penyelenggara pelayanan fungsional dan merupaka
unsur penting dari pelayanan kesehatan yang ada di RSUD Pringsewu ;
c. Bahwa untuk tertib pelaksanaan pada point a perlu ditetapkan tenaga yang mamp

Pringsewu;


MEMUTUSKAN

TENTANG PENETAPAN KEPALA INSTALASI / UNIT PADA RUMAH SAKI
PERTAMA : Menunjuk nama – nama yang tersebut dalam lajur 2 (dua) sebagai Kepala Instalasi
Unit pada RSUD Pringsewu sebagaimana tersebut dalam lajur 5 (lima) pada dafta
Lampiran I keputusan ini;
KEDUA : Tugas Pokok Kepala Instalasi/Unit pada RSUD Pringsewu sebagaimana diktu
PERTAMA terdapat dalam lampiran II keputusan ini;
KETIGA Setiap Kepala Instalasi / Unit bertanggung jawab dan melaporkan has
kegiatannyakepada Direktur RSUD Pringsewu melalui Kepala Bagian / Kepal
Bidang masing - masing ;
KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang bersangkutan untu

dilaksanakan;
KELIMA Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan 31 Desember 2012,
: dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan di ubah dan diperbaiki sebagaiman
mestinya, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan in ;
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/
/LT.10/2012
2012
URAIAN TUGAS KEPALA INSTALASI/UNIT RSUD PRINGSEWU


3. Menyusun jadwal dinas setiap
bulan;
staf setiap awal tahun untuk disampaikan kepada Kepala Bidang Pelayanan /
Kepala Bagian ;
5. Menyusun rencana
pengembangan staf setiap awal tahun untuk disampaikan kepada Kepala
Bidang / Kepala Bagian;
pengendalian mutu dan menyampaikan kepada Kepala Bidang /Kepala
Bagian;
pembinaan dan pelaksanaan protap, sop, pelayanan pada Instalasi ;
pelaksanaan kegiatan Instalasi dengan unit terkait;
staf dan mutu pelayanan dilingkup Instalasi masing-masing;
evaluasi dan laporan dilingkup Instalasi masing-masing;
11. Melaporkan hasil kegiatan dan
evaluasi masing – masing Instalasi secara tertulis kepada Direktur melalui
Kepala Bidang / Bagian setiap bulan pada tanggal 5 s.10
dr.Djohan Lius
NIP. 19711022 200212 1 004
RSUD PRINGSEWU
TANGGAL : 02 Januari
2012
NOMOR : 800/
/ LT.10/2012
PENETAPAN NAMA-NAMA KEPALA INSTALASI/ UNIT

TAHUN 2012

(Golongan ) Tugas
1 2 3 4 5
Bedah
NIP. 19531009 198211 1 002 ( IV / c ) a
Muda)
Pembina
Kepala Instalasi
Farmasi
NIP. 19600406 198703 2 002 ( IV / c )
3. dr. Edi Pramono, Sp. An. M.Kes. dr.Sp. Anestesi Kepala Instalasi
Penata ( III/ c )

Kepala Unit
NIP.19660112 198903 1 006 Hemodialisa
( Dokter Muda)
dr. Anton Kristia Natalia Penata Md Tk.I dr. Umum Kepala Instalasi Gawat
5.
NIP. 19850827 201001 1 013 (III / b ) ( Dokter Muda ) Darurat
Pranata
NIP. 19670902 199103 2 008 Kes. Penyelia
Pranata
Timotius Nugraha Penata Kepala Instalasi
7. Laboratorium
NIP. 19650928 198711 1 001 ( III / c ) Laboratorium
Kes. Penyelia
Penata Tk. I
8. Sumarmi, Bsc Radiografer Kepala UTD
NIP. 19580702 198103 2 005 ( III / d )
Penata Nutrisionis
9. Dewi Zanalia, A.Md Kepala Instalasi Gizi
NIP. 19690912 199003 2 004
Penata Kepala Instalasi Rawat
( III/ c ) Jalan
NIP. 19720224 200604 1 008
Ns. Agus Maryono, S.Kep Penata Ka. Instalasi Rawat
11. Ka. Inst. Rawat Inap
NIP. 19690515 199312 1 001 ( III/ c) Inap
Samsurizal, Bsc Penata Penata

12. Kepala IPSRS Medik
NIP. 19660507 198703 1 008 ( III/ c) Elektromedik

NIP. 19561106 198302 1 003
NIP. 19660430 198703 1 004
Penata
( III/ c)
NIP. 19671111 198812 2 001 Loundry

16. Reni Agustia, A.Md
NIP. 19810817 200604 2 013
Juru Md
( I/a )
NIP. 19660727 200801 1 006 Pemulasaran
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022
200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301

TENTANG
PENETAPAN KEPALA UNIT PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU

KABUPATEN PRINGSEWU

b. Bahwa Instalasi pada RSUD Pringsewu (HCU, OK, Farmasi, Laboratorium

Radiologi, Gizi, Anestesi, IGD, Rawat Jalan, Kesehatan Lingkungan, Laundr
IPSRS Medik, IPSRS Non Medik, Rehab Medik, Rekam Medik) adalah un
penyelenggara pelayanan fungsional dan merupakan unsur penting dari pelayana
kesehatan yang ada di RSUD Pringsewu ;
c. Bahwa untuk tertib pelaksanaan pada point a. perlu ditetapkan tenaga yang mamp

Pringsewu;


MEMUTUSKAN
TENTANG PENETAPAN KEPALA INSTALASI PADA RUMAH SAKIT UMU
PERTAMA : Menunjuk nama – nama yang tersebut dalam lajur 2 (dua) sebagai Kepala Instala
pada RSUD Pringsewu sebagaimana tersebut dalam lajur 5 (lima) pada dafta
Lampiran I keputusan ini;
KEDUA : Tugas Pokok Kepala Instalasi pada RSUD Pringsewu sebagaimana diktu
PERTAMA terdapat dalam lampiran II keputusan ini;
KETIGA Setiap Kepala Instalasi bertanggung jawab dan melaporkan hasil kegiatan Direktu
RSUD Pringsewu melalui dan berkoordinasi dengan Kepala Bagian Tata Usaha da
bidang-bidang terkait;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan 31 Desember 2012
KELIMA Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang bersangkutan untu

: dilaksanakan;
KEENAM : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan dirubah dan diperbai
sebagaimana mestinya;
Ditetapkan di : Pringsewu Pada

Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004
a. bahwa pengelolaan sumber daya manusia merupakan pengaturan dan kebijakan mengenai
sumber daya manusia yang berorientasi pada pemenuhan kebutuhan ketenagaan secara
kuantitatif dan kualitatif guna mendukung pencapaian tujuan organisasi secara efektif dan
efisien;

( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 800/ / LT.10 /2012
TENTANG
PENUGASAN TENAGA SEBAGAI STAF PADA SUB BAGIAN/SEKSI/ INSTALASI

KABUPATEN PRINGSEWU

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas-tugas pada Sub Bagian / Seks
InstalasiRumah Sakit Umum Daerah Pringsewu dipandang perlu menempatkan tenaga seba
stafpada Sub Bagian / Seksi / Instalasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu;
b. Bahwa untuk maksud huruf a tersebut di atas, perlu ditetapkan dengan keputusan Direk
RSUD Pringsewu;
5. Peraturan Bupati Nomor : 07 tahun 2011 Tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata K
6. Surat Keputusan Bupati Pringsewu Nomor : B/138.A/KPTS/LT.08/2010 tentang Peneta
Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagai Instansi Pemerintah Daerah Kabupa
Pringsewu yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PP
BLUD);
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU TENTA

PENEMPATAN TENAGA SEBAGAI STAFPADA SUB BAGIAN / SEKSI / INSTAL
RUMAH SAKIT UMUMDAERAH (RSUD) PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU;
KESATU : Menempatkantenaga yang namanya tersebut dalam lajur 2 (dua) sebagai Staf pada Sub Bag
/Seksi/ Instalasi RSUD Pringsewu sebagaimana tersebutdalam lajur 4 (empat ) lampi
Keputusan ini;
KEDUA : Tenaga yang ditempatkan sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini agar seg
melaksanakan tugas sebagaimana dalam lajur 5 ( lima ) da mestinya;
KETIGA Tenaga yang ditempatkan pada Sub bagian Seksi / Instalasi dalam pelaksanaan tugas
bertanggung jawab dan melaporkan hasil kegiatannya sebagaimana tersebut dalam lajur
enam ) pada lampiran Keputusan ini ;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan 31 Desember 2012, den
ketentuan bahwa segala sesuatunya akan di ubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya, apa
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini;
DITETAPKAN DI : PRINGSEWU
PADA TANGGAL : 02JANUARI 2012
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004

RSUD PRINGSEWU
2012
NOMOR : 800/
/ LT.10/2012
DAFTAR: PENETAPAN NAMA - NAMA YANG DITEMPATKAN SEBAGAI STAF PADA SUB
BAGIAN / SEKSI / INSTALASI RSUD PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
TAHUN 2012
No. Nama / NIP Pangkat Jabatan/Tempat Bertugas Sebagai Bertang g

(Golongan ) Tugas Jawab Ke
1 2 3 4 5 6
1. Staf Petugas Adminstrasi Ka.Bidang

Pelayanan
2. Ka.Bidang
Pelayanan
3.
Ka.Bidang
Pelayanan
4 Ka.Bidang
Pelayanan
4. Ka.Bidang
Pelayanan
5. Ka.Bidang
Pelayanan
6. Ka.Bidang
Pelayanan
7. Ka.Bidang
Pelayanan
8. Ka.Bidang
Pelayanan
9. Ka.Bidang
Pelayanan
10. Ka.Sub.Bag
Umum & R
11. Ka.Bidang
Pelayanan
12. Ka.Sub.Bag
Umum & R
Ka.Subbag
13.
Infomedik
Ka.Sub.Bag
14.
Umum &
R
15. Ka.Sub.Bag
Umum & R
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022
200212 1 004

UMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
R Jl. Kesehatan No. 1136 Pringsewu Selatan 35373
( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 800/ / LT.10 /2012
TENTANG
PENEMPATAN TENAGA SEBAGAI PETUGAS KEBERSIHAN

PADA SUB BAGIAN / SEKSI/ INSTALASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menujang pelaksanaan tugas - tugas pada Sub Bagian / Seksi / Insta
Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu dipandang perlu menempatkan tenaga sebagai Petu
Kebersihan pada Sub Bagian / Seksi / Instalasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu;
b. Bahwa untuk maksud huruf a tersebut di atas, perlu ditetapkan dengan keputusan Direk
RSUD Pringsewu;
5. Peraturan Bupati Nomor : 07 tahun 2011 Tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata K
6. Surat Keputusan Bupati Pringsewu Nomor : B/138.A/KPTS/LT.08/2010 tentang Peneta
Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagai Instansi Pemerintah Daerah Kabupa
Pringsewu yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PP
BLUD);
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU TENTA

PENEMPATAN TENAGA SEBAGAI PETUGAS KEBERSIAHAN PADA SUB BAGIA
SEKSI / INSTALASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) PRINGSE
KABUPATEN PRINGSEWU;
KESATU : Menempatkan tenaga yang namanya tersebut dalam lajur 2 (dua) sebagai Petugas Kebersi
pada Sub Bagian / Seksi / Instalasi RSUD Pringsewu sebagaimana tersebutdalam laju
(empat ) lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Tenaga yang ditempatkan sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini agar seg
melaksanakan tugas sebagaimana dalam lajur 5 ( lima ) da mestinya;
KETIGA Tenaga yang ditempatkan pada Sub bagian Seksi / Instalasi dalam pelaksanaan tugas
bertanggung jawab dan melaporkan hasil kegiatannya sebagaimana tersebut dalam lajur
enam ) pada lampiran Keputusan ini ;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan 31 Desember 2012, den
ketentuan bahwa segala sesuatunya akan di ubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya, apa
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini;
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022 200212 1 004

RSUD PRINGSEWU
2012
NOMOR : 800/
/ LT.10/2012
DAFTAR: PENETAPAN NAMA - NAMA YANG DITEMPATKAN SEBAGAI PETUGAS

KEBERSIHAN
PADA SUB BAGIAN / SEKSI / INSTALASI RSUD PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
TAHUN 2012
No. Nama / NIP Pangkat Tempat Tugas Bertugas Sebagai Bertang g

(Golongan ) Jawab Ke
1 2 3 4 5 6
1 Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Petugas Kebersihan
Direktur
dr. Djohan Lius

NIP. 19711022
200212 1 004

( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 445/ /LT.10/2012
TENTANG

PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU

MENIMBANG : a. bahwa Sistem Remunerasi adalah sistem pengupahan yang meliputi gaji,
tunjangan tetap, honorarium, insentif, bonus ( merit) atas prestasi,
pesangon dan atau dana pensiun;
b. bahwa Sistem Remunerasi yang diberlakukan di RSUD Pringsewu
adalah bentuk penghargaan finansial berupa pemberian insentif yaitu
tambahan pendapatan berbasis kinerja bagi seluruh pegawai yang
dananya bersumber dari jasa layanan BLUD RSUD Pringsewu ;
c. bahwa sehubungan dengan huruf b, c dan dtersebut diatas , agar
Remunerasi RSUD Pringsewu dengan keputusan Direktur RSUD
Pringsewu;
MENGINGAT : 1. Undang – undang RI No. 43 tahun 1999 Tentang perubahan atas Undang –

Keuangan BLUD;.

2011;
8.
Peraturan Bupati tahun 2010 tentang Pola Tarip PPK-BLUD RSUD
9. Pringsewu;
Peraturan Bupati Pringsewu Nomor : 04.A Tahun 2011 Tentang Sistem

10. Remunerasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu Kabupaten Pringsewu
Keputusan Bupati Pringsewu No. 42 tahun 2010 tanggal 15 Juni 2010

11.
Keputusan Bupati Pringsewu No. B/138.A/KPTS/LT.08/2010 Tanggal 16

( PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU TENTANG
PERTAMA
Menetapkan Tim Remunerasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu
Kabupaten Pringsewu , dengan susunan personalia sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini .
[[
KEDUA
Tim Remunerasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu mempunyai tugas-
3. Ketua Tim
a. Mengkoordinir,mengendalikan,memonitor, meneliti, mengevaluasi
mengevaluasi dan melaporkan kepada Direktur Pelaksanaan Sistem
Remunerasi yang berlaku di RSUD Pringsewu.
b. Me…………………………………………….
8. Sekretaris;
i. Menerima, mengolah dan memasukan data jasa pelayanan rawat
jalan dan rawat inap berdasarkan tarip yangb berlaku di RSUD
Pringsewu
j. Menerima dan memasukan hasil perhitungan score indexpegawai dar
Sub Bagian kepegawaianuntuk
k. Memberikan data yang telah final kepada bagian keuangan untuk
diproses menjadi beban pembiayaan
: 9. Anggota :
a. Kepegawaian ;
a. Memberikan informasi/data pegawai kepada sekretaris untuk
discoringmeliputi :
- Jumlah PNS dan Non PNS
: - Kelompok pegawai / jabatan
- Tingkat Pendidikan
- Masa kerja
- Kehadiran bulanan, ketidak hadiran pegawai ( bolos ) , cuti ,
: datang terlambat, pulang awal, izin keperluan pribadi , izin
sakit, tugas belajar, izin belajar.
Petugas Entri Data :

a. Menginput data jasa Pelayanan rawat jalan dan rawat inap
b. Merekapitulasi data jasa Pelayanan rawat jalan dan rawat inap
c. Memasukan data Jasa Pelayanan berdasarkan tarif yang berlaku
di RSUD Pringsewu
d. Me…………………………………………………………...
e. Me…………………………………………………..dst.apa gan
KETIGA
Ketua Tim Remunerasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu Kabupaten

Pringsewu, dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab dan
melaporkan hasil kegiatannya kepada Direktur RSUD Pringsewu.
KEEMPAT
Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan

KELIMA pada pendapatan fungsional BLUD RSUD Pringsewu.
Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang bersangkutan untuk

KEENAM dilaksanakan
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini.
:
dr. DJOHAN LIUS
NIP.19711022 200212 1 004
:

PRINGSEWU
NOMOR : 445/ /LT.10/2012
SUSUNAN PERSONALIA TIM REMUNERASI

TAHUN 2012
1. KETUA TIM : JARWO SUTIKNO, A.Md.Kep.
2. SEKRETARIS : CAHYANI WIJAYANTI, SKM
3. VERIFIKATOR :SELAMET KUNTORO, S.Kep
4. ANGGOTA : LENDAWATI YULHELMIDA
5. BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU : ARLIYATI
DIREKTUR
dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 200212 1 004

( 0729) 21847 Fax. 21301

/LT.10/2013
TENTANG
PENETAPAN TIM PENGELOLA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

TAHUN 2014
MEMPERHATIKAN : Peraturan Presiden RI No. 903/MENKES/SK/VI/2011

Tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan;
e. Bahwa dalam rangka tertib administrasi dan kelancaran

MENIMBANG : pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Sosial
Nasional ( JKSN ) di Rumah Sakit Umum Daerah
( RSUD ) Pringsewu tahun 2014 perlu di bentukTim
Pengelola Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) RSUD
Pringsewu;
f. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam

lampiran keputusan ini di anggap cukup cakap dan
mampu untuk melaksanakan tugas sebagai Tim
Pengelola Program Jaminan Kesehatan Nasional di
RSUD Pringsewu ;
g. bahwa sehubungan dengan hurufa dan hurufb

tersebut di atas, agar pelaksanaannya dapat berjalan
dengan keputusan Direktur RSUD Pringsewu ;

MENGINGAT : Tahun 2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran
Otonomi Daerah;
no.3637);
Nomor 3637);
Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi dan
Negara no. 4743);
27. Pemerintah Pemerintah no. 41 tahun 2007 tentang
4741);
tentang pedoman organisasi rumah sakit umum;
30.Keputusan Bupati Pringsewu No.
Menetapkan : B/138.A/KPTS/LT.08/2010 Tentang Penetapan
Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagai
Instansa Pemerintah Daerah Kabupaten Pringsewu
yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
PERTAMA : Bagan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN
KEDUA : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU


Kesehatan ( ASKES, JAMKESMAS, DAN JAMKESTA)
Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu tahun 2012,
dengan susunan personalia sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini ;

berikut :
d. Menetapkan kebijakan umum pelaksanaan
program Jaminan Kesehatan ( Askes, Jamkesmas dan Jamkesta ) di RSUD Pringsewu;
e. Memberikan pendelegasian kewenanagan
bersifat tehnis;
f. Menanda tangani Pengajuan Klaim setelah
9. Ketua :
f. Merencanakan, mengendalikan, melaporkan
Jaminan Kesehatan;
g. Menerima dan menindak lanjuti pengaduan,
h. Mengusulkan perubahan personil jika
diperlukan;
i. Atas nama Direktur menanda tangani Surat
Rujukan;
j. Menyetujui Pengajuan Klaim sebelum ditanda
tangani Direktur;
10. Koordinator Jamkesmas Dan Jamkesta

wilayah Kab. Pringsewu :
a. Secara berkala melakukan monitoring
b. Melakukan kegiatan migrasi file grouper
c. Melaksanakan kegiatan eksternal sesuai
dengan kebutuhan;
d. Membantu tugas penanggung jawab atas
instruksi langsung;
11. Coding ( Jamkesmas Dan Jamkesta wilayah Kab.

Pringsewu ) :
d. Melakukan coding sesuai dengan ketentuan;
e. Melakukan pengarsipan berkas rekam medik
f. Menyerahkan berkas rekam medik yang telah
12. Grouper dan Pengadministrasi ( Jamkesmas Dan

f. Melakukan Entri data dalam Sofware;
g. Melaksanakan monitoring berkas rekam
h. Melakukan Verifikasi persertaan dan
KETIGA i. Bersama Verifikator membuat pelaporan
j. Verififikasi Rujukan dan menanda tangani
KEEMPAT 13. Koordinator ( Askes Sosial, Jamkesda

pesawaran dan Asuransi lain ):
g. Mencocokan semua data dan jenis pelayanan
KELIMA masing-masing Ruangan dan Klinik yang
akan diajukan ke PT. ASKES;
h. Merekap dan merinci masing-masing jenis
: i. Menyampaikan / Menagihkan Klaim ke PT
ASKES;
j. Membuat /menyampaikan laporan rawat
jalan dan rawat inap pelayanan ASKES ke PT.
ASKES;
: k. Mengarsipkan seluruh data hasil kegiatan
l. Melaksanakan kegiatan ASKES SOSIAL
: sesuai dengan keperluan;
14.Petugas Administrasi Klaim ( Askes

Sosial, Jamkesta pesawaran dan Asuransi lain ):
e. Mendaftar pasien rawat jalan / rawat inap;
f. Input data masing-masing jenis pelayanan
sampai pengklaiman;
g. Mengetik laporan rawat jalan dan rawat inap;
h. Pencarian data tidak lengkap ;

tahun 2012, dalam melaksanakan tugasnya
bertanggung jawab dan melaporkan kegiatannya setiap
bulan kepada Direktur RSUD Pringsewu ;

Keputusan ini dibebankan pada biaya operasional
BLUD RSUD Pringsewu ;

ini.
DITETAPKAN : DI
PRINGSEWU
PADA TANGGAL : 02
JANUARI 2012

KABUPATEN PRINGSEWU
dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 200212 1
004
( 0729) 21847 Fax. 21301

/LT.10/2012
TENTANG
PENETAPAN TIM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL ( JKN )

TAHUN 2014
MEMPERHATIKAN : Peraturan Menteri Kesehatan RI no.

903/MENKES/SK/VI/2011 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan (ASKES,
JAMKESMASDAN JAMKESTA) Tahun 2011 ;
MENIMBANG :
h. Bahwa dalam upaya
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat , telah
diselenggarakan Program Jaminan
Kesehatan( ASKES, JAMKESMASDAN JAMKESTA )
;
i. Bahwa agar pelaksanaan program Jaminan

Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Pringsewu dapat dilaksanakan dengan efektif dan
efisien perludi bentuk Tim PengendaliProgram
JaminanKesehatan ( ASKES, JAMKESMAS, DAN
JAMKESTA ) di RSUD Pringsewu;
j. Bahwa nama-nama yang ditunjuk dalam

lampiran keputusan ini di anggap cukup cakap
dan mampu untuk melaksanakan tugas sebagai
[ Pengendali Program Jaminan Kesehatan (ASKES,
JAMKESMAS DAN JAMKESTA) di RSUD Pringsewu
;
MENGINGAT :
k. bahwa sehubungan dengan maksud butir a, b dan c
tersebut di atas, agar pelaksanaannya dapat berjalan
dengan keputusan Direktur RSUD Pringsewu;

Tahun 2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran
Otonomi Daerah;

no.3637);
Nomor 3637);
Menetapkan : Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi dan
Negara no. 4743);
PERTAMA : 42. Pemerintah Pemerintah no. 41 tahun 2007 tentang
4741);
KEDUA : tentang pedoman organisasi rumah sakit umum;
45.Keputusan Bupati Pringsewu No.
B/138.A/KPTS/LT.08/2010 Tentang Penetapan
Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagai Instansa Pemerintah Daerah Kabupaten
Pringsewu yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Bagan Layanan Umum Daerah
(PPK-BLUD);
MEMUTUSKAN


Kesehatan ( ASKES, JAMKESMAS, DAN
JAMKESTA)Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu
tahun 2012, dengan susunan personalia sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini ;

JAMKESMAS DAN JAMKESTA) RSUD Pringsewu
berikut :

g. Menetapkan kebijakan umum pelaksanaan
program Jaminan Kesehatan ( Askes,
Jamkesmas dan Jamkesta ) di RSUD
Pringsewu;
h. Memberikan pendelegasian kewenanagan
bersifat tehnis;
i. Menanda tangani Pengajuan Klaim setelah
16. Ketua :
k. Merencanakan, mengendalikan, melaporkan
Jaminan Kesehatan;
l. Menerima dan menindak lanjuti pengaduan,
m. Mengusulkan perubahan personil jika
diperlukan;
n. Atas nama Direktur menanda tangani Surat
Rujukan;
o. Menyetujui Pengajuan Klaim sebelum ditanda
tangani Direktur;
17. Koordinator Jamkesmas Dan Jamkesta

wilayah Kab. Pringsewu:
e. Secara berkala melakukan monitoring
f. Melakukan kegiatan migrasi file grouper
g. Melaksanakan kegiatan eksternal sesuai
dengan kebutuhan;
h. Membantu tugas penanggung jawab atas
instruksi langsung;
18. Coding( Jamkesmas Dan Jamkesta wilayah Kab.

Pringsewu ) :
g. Melakukan coding sesuai dengan ketentuan;
h. Melakukan pengarsipan berkas rekam medik
KETIGA i. Menyerahkan berkas rekam medik yang telah
KEEMPAT 19. Grouper dan Pengadministrasi ( Jamkesmas Dan

k. Melakukan Entri data dalam Sofware;
KELIMA l. Melaksanakan monitoring berkas rekam
m. Melakukan Verifikasi persertaan dan
: n. Bersama Verifikator membuat pelaporan
o. Verififikasi Rujukan dan menanda tangani
: 20.Koordinator ( Askes Sosial, Jamkesda pesawaran

dan Asuransi lain ):
m. Mencocokan semua data dan jenispelayanan
: masing-masing Ruangan dan Klinik yang
akan diajukan ke PT. ASKES;
n. Merekap dan merinci masing-masing jenis
o. Menyampaikan / Menagihkan Klaim ke PT
ASKES;
p. Membuat /menyampaikan laporan rawat
jalan dan rawat inap pelayanan ASKES ke PT.
ASKES;
q. Mengarsipkan seluruh data hasil kegiatan
r. Melaksanakan kegiatan ASKES SOSIAL
sesuai dengan keperluan;
21.PetugasAdministrasi Klaim( Askes Sosial,

Jamkesta pesawaran dan Asuransi lain ):
i. Mendaftar pasien rawat jalan / rawat inap;
j. Input data masing-masing jenis pelayanan
sampai pengklaiman;
k. Mengetik laporan rawat jalan dan rawat inap;
l. Pencarian data tidak lengkap ;
Tim Pengendali Program Jaminan Kesehatan ( ASKES, JAMKESMASDAN JAMKESTA)
RSUD Pringsewu tahun 2012, dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab dan
melaporkan kegiatannya setiap bulan kepada Direktur RSUD Pringsewu ;

Keputusan ini dibebankan pada biaya operasional
BLUD RSUD Pringsewu ;

ini.
DITETAPKAN : DI
PRINGSEWU
PADA TANGGAL : 02
JANUARI 2012

KABUPATEN PRINGSEWU
dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 200212 1 004
RSUD PRINGSEWU
NOMOR : 800/ /LT.10/2012

( ASKES, JAMKESMAS DAN JAMKESTA ) RSUD PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
TAHUN 2012

9. Ketua Tim Pengendali : dr. Theresia Niken Wijayanti,
Sp.K.K
a. JAMKESMAS& JAMKESTA WILAYAH KAB. PRINGSEWU
4. Koordinator Klaim Jamkesmas & Jamkesta : Selamet Kuntoro, S.Kep
5. Coder
 Ketua : Reni Agustina, A.Md.
 Anggota : - Masnur Khaerani, S.Sos
- Yuridawati
6. Grouper dan Pengadministrasi
 Ketua : Puji Supriyanto Sofyan
 Anggota : - Aprianingsih, SKM
- Lisa Dwi Karyanti, S.Komp
b. ASKES SOSIAL , JAMKESTA PESAWARAN DAN ASURANSI LAIN
3. Koordinator : Napsiah
4. Petugas Adminstrasi Klaim : - Agung Andriyanto, SST
- Suhartati

dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 200212 1 004

( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 445/ /LT.10/2011
TENTANG
PENETAPAN TIM PENGENDALI PROGRAM

JAMINAN KESEHATAN ( ASKES, JAMKESMAS DAN JAMKESDA )
PADA RSUD PRINGSEWUKABUPATEN PRINGSEWU
TAHUN 2012

MEMPERHATIKAN : Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 903/MENKES/SK/VI/2011 Tentan
Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan (ASKES, JAMKESMAS DAN
JAMKESDA) Tahun 2011.
MENIMBANG : l. Bahwa dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat ,telah diselenggarakan Program Jaminan Kesehatan (
ASKES , JAMKESMAS DAN JAMKESDA)
m.Bahwa agar pelaksanaan program Jaminan Kesehatan di Rumah

Sakit Umum Daerah Pringsewu dapat dilaksanakan dengan efektif dan
efisien perlu di bentuk Tim Pengendali Program Jaminan Kesehatan (
ASKES, JAMKESMAS DAN JAMKESDA ) di RSUD Pringsewu.
n. Bahwa nama-nama yang ditunjuk dalam lampiran keputusan ini di

anggap cukup cakap dan mampu untuk melaksanakan tugas sebagai
Pengendali ProgramJaminan Kesehatan (ASKES, JAMKESMAS DAN
JAMKESDA) di RSUD Pringsewu.
o. bahwa sehubungan dengan maksud butir a, b dan c tersebut di

atas, agar pelaksanaannya dapat berjalan tertib dan lancar ,
dipandang perlu menetapkannya dengan keputusan Direktur
RSUD Pringsewu;
MENGINGAT :
46. Undang –Undang no.36 tahun 2009 tentang kesehatan (
47. Undang-Undang no.22 tahun 1999 tentang Otonomi Daerah
48. Undang-Undang no.17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara tahun 2003 no. 47 Tambahan Lembaran Negara
no. 4286)
49. Undang-Undang no.1 tahun 2004 tentang perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 no.5 Tambahan Lembaran
Negara no. 4355)
50. Undang-Undang no. 15 tahun 2004 tentang pemeriksaan
pengelolaan dan tanggung jawab Keuangan Negara ( Lembaran
Negara tahun2004 no.66 Tambahan Lembaran Negara no.4400).
51. Undang-Undang no.32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
Lembaran Negara tahun 2004 no.125, tambahan lembaran Negara
no. 4437), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang no.12 tahun 2008 tentang perubahan
kedua atas Undang-Undang no.32 tahun 2004, tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844).
52. Undang-Undang no. 33 tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
tahun 2004 no. 126, tambahan lembaran Negara no.3637)
53. Undang-Undang nomor 40 tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia 4456)
54. Undang-Undang no. 41 Tahun 2008 tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara Tahun anggaran 2009 ( Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2008 Nomor 171, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia No 4920)
55. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatn (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3637)
56. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang pembagian
urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi
dan Pemerintah Daerah Kabupaten/kota (Lembaran Negara tahun
2007 no 82 tambahan lembaran Negara no. 4743)
57. Pemerintah Pemerintah no. 41 tahun 2007 tentang organisasi
Perangkat Daerah ( Lembaran Negara tahun 2007, no.89
tambahan
lembaran Negara no. 4741)
58. Keputusan Menkes no. 983/Menkes/SK/XI/1993 tentang pedoman
organisasi rumah sakit umum
59. Keputusan Menkes no. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
standar pelayanan RS.
60. Keputusan Bupati Pringsewu No. B/138.A/KPTS/LT.08/2010 Tentang
Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagai Instansa
Pemerintah Daerah Kabupaten Pringsewu yang menerapkan
Pola Pengelolaan Keuangan Bagan Layanan Umum Daerah (PPK-
BLUD).
MENETAPKAN :
MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU TENTANG PENETAPAN

PERTAMA : TIM PENGENDALI PROGRAM JAMINAN KESEHATAN ( ASKES, JAMKESMAS
DAN JAMKESDA ) RSUD PRINGSEWU TAHUN 2012;
Menetapkan Tim Pengendali Program Jaminan Kesehatan ( ASKES,

JAMKESMAS DAN JAMKESDA ) Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu
KEDUA : tahun 2012, dengan susunan personalia sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini ;
Tim Pengendali ProgramJaminan Kesehatan ( ASKES, JAMKESMAS DAN

JAMKESDA ) RSUD Pringsewu mempunyai tugas-tugas dengan rincian
sebagai berikut :
22. Ketua Tim Pengendali.
j. Merencanakan, mengendalikan, melaporkan dan mengevaluasi
Pelaksanaan ProgramJaminan Kesehatan ( Askes, Jamkesmas
dan Jamkesda ) di RSUD Pringsewu.
k. Menandatangani seluruh klaim Rawat Jalan, Rawat inap
dan Rujukan.
l. Memeriksa keabsahan kartu Askes, Jamkesmas dan Jamkesda
serta penggunaannya.
23. Sekretaris Jamkemas dan Jamkesta :

p. Memasukan data manual internal Rumah Sakit
q. Membuat laporan mingguan, untuk bahan pengklaiman biaya
rawat jalan dan rawat inap serta membagi jasa pelayanan ke
masing – masing komponen rawat jalan dan rawat inap
r. Mengirim laporan mingguan kepada bagian Verifikasi untuk
dilakukan verifikasi oleh Tim Verifikasi RSUD Pringsewu
24. Bendahara :
s. Menerima klaim pembayaran dan mengeluarkan biaya
pelayanan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat sesuai
dengan Rekapitulasi hasil pelayanan Rawat Jalan dan Rawat
Inap yang telah di verifikasi, dan disahkan oleh pengelola
program JAMKESMAS DAN JAMKESDA Pusat.
t. Memungut pajak penjualan dan penghasilan (Ppn dan Pph) dan

menyetorkan ke Bank Pemerintah yang ditunjuk.
KETIGA : u. Membuat catatan, Pembukaan dan laporan keuangan setiap
bulan untuk bahan Laporan Tim Pengelola Program JAMKESMAS
DAN JAMKESDA RSUD PringsewuMenampung keluhan dan
menindaklanjuti keluhan yang masukbaik dari peserta maupun
petugas Rumah Sakit.
KEEMPAT :
25. Coder :
menurut ICD-9 CM
KELIMA : k. Entri data pasien dari berkas RM menggunakan Soft ware
INADRG sampai menjadi laporan
l. Memberikan rekapitulasi laporan harian kepada bagian
keuangan/ administrasi klaim
26. Anggota Coder:

p. Menerima rekapan dari petugas coder.
q. Melakukan migrasidata file teks digital tersebut sehingga
menjadi lembar kerja verifikasi berupa spread sheet RS.
r. Membuat file teks yang akan dikirimkan ke verifikator
independen.
Tim Pengendali Program Jaminan Kesehatan ( ASKES, JAMKESMAS DAN

JAMKESDA ) RSUD Pringsewu tahun 2011, dalam melaksanakan
tugasnya bertanggung jawab dan melaporkankegiatannya setiap
bulan kepada Direktur RSUD Pringsewu.
Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan

pada biaya operasional BLUD RSUD Pringsewu
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini.
DITETAPKAN : DI
PRINGSEWU PADA TANGGAL
: 01 JUNI 2011

KABUPATEN PRINGSEWU
dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 200212 1
LAMPIRAN: KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD

PRINGSEWU
NOMOR : 445/ /LT.10/2011
TANGGAL : 01 JUNI 2011

(ASKES, JAMKESMAS DAN JAMKESDA ) RSUD PRINGSEWU TAHUN 2011

11. Ketua Tim Pengendali : dr. Theresia Niken Wijayanti, Sp.K.K
12. Sekretaris : Yustinus Kristiono, A.Md. KL
13. Bendahara : Drs. Hi. Al Idrus M, SE. MM
14. Koordinator:
 ASKES : Napsiah
 Jamkesmas & Jamkesda : Slamet Kuntoro, S.Kep
15. Coder : Reni Agustina, A.Md
- Anggota : - Lisa Dwi Karyanti, A.Md
- Aprianingsih, SKM

dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301

KABUPATEN PRINGSEWU
NOMOR : 445/ /LT.10/2012
TENTANG
PENUNJUKAN PENGELOLA KEUANGAN RSUD PRINGSEWU ( PEJABAT

PENGGUNA ANGGARAN, PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN, PEJABAT
PENATA USAHAAN KEUANGAN, BENDAHARA PENERIMAAN, BENDAHARA
PENGELUARAN, BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU DAN BENDAHARA
PENGELUARAN PEMBANTU )
TAHUN ANGGARAN 2012
Memperhatikan : 1. Keputusan Bupati Pringsewu Nomor : B/01/KPTS/I.05/2012tanggal02

Januari 2012 tentang Penunjukan Pejabat Pengguna Anggaran /Kuasa
Pengguna Anggaran, Pendapatan Dan Belanja Daerah ( APBD ) Pada Satuan
kerja Perangkat Daerah ( SKPD ) Kabupaten Pringsewu Tahun Anggaran
2012.
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka tertib administrasi dan kelancaran pelaksana

pengelolaan keuanganpada RSUD Pringsewu tahun 2012 perlu ditunjuk
Pengelola Keuangan (Pejabat Pengguna Anggaran, Pejabat Pengelola
Keuangan, Pejabat Peñata Usahaan Keuangan, Bendahara Penerimaan,
Bendahara Pengeluaran, Bendahara Penerimaan Pembantu, Bendahara
Pengeluaran Pembantu) yang bertanggung jawab baik dari segi fisik maupun
keuangan;
b. Bahwa Pejabat/Pegawai Negeri Sipil yang jabatannya sebagaimana tercantum

dalam lampiran keputusan ini dipandang cakap dan memenuhi syarat untuk
ditunjuk sebagai Pengelola Keuanganpada RSUD Pringsewu (Pejabat
Pengguna Anggaran, Pejabat Pengelola Keuangan, Pejabat Peñata Usahaan
Keuangan, Bendahara Penerimaan, Bendahara Pengeluaran, Bendahara
Penerimaan Pembantu, Bendahara Pengeluaran Pembantu) tahun anggaran
2012;
c. Bahwa sehubungan dengan maksud huruf a dan huruf b tersebut di atas, agar
pelaksanaannya dapat berjalan tertib, dipandang perlu menetapkannya dengan
keputusan Direktur RSUD Pringsewu;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 Tentang Penyelenggaraan Negara

yang Bersih dan Bebas dari korupsi, Kolusi dan Kolusi dan Nepotisme
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3851 );
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang Undang Nomor 10 Tahun 2004 Tentang Pembentukan Peraturan

Perundang Undangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 Tentang Pemeriksaan, Pengelolaan

dan Tanggung Jawab Keuangan Negara ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, TAmbahan Lembaran Negara Republik
6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) Sebagaimana Telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Undang Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang perubahan kedua atas Undang Undang NOmor 32 Tahun 2004
(Lembaran Negara Republik tahun 2008 nomor 59, TAmbahan Lembaran
Negara Republik Indonesia NOmor 4844);
7. Undang-Undang Nomor 33 TAhun 2004 tentang Perimbangan Keuangan

antara Pemerintahan Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Republik TAhun 204 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik
8. Undang-Undang Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pembentukan Daerah

Kabupaten Pringsewu di provinsi Lampung ( Lembaran Negara Republik
Indonesia TAhun 2008 Nomor 185, Tambahan Lembaran Negara Republik
9. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130,
10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang pengelolaan keuangan

Badan layanan umum ( Lemabaran Negara Republik Indonesia TAhun 2005
Nomor 48, TAmbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi

Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia TAhun 2010 Nomor 123,
TAmbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5165);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Sistem Informasi

Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Rpublik Indonesia Tahun 2005
Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4576);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan

Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,
14. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Laporan Keuangan dan
Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4614);
15. Peraturan Mentri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah; Sebagaimana telah di ubah dengan
Permendagri 21 Tahun 2011 Tentang Perubahan kedua atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah;

Urusan Pemerintah Kabupaten Pringsewu (Lembaran Daerah Tahun 2010
Nomor 001);
17. Peraturan Daerah Nomor 03 Tahun 2010 tentang Pembentukan Organisasi

dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Pringsewu;
18. Peraturan Daerah Nomor 07 Tahun 2010 Tentang Pokok- Pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah Kabupaten Pringsewu;
19. Peraturan Daerah Nomor 02 Tahun Tahun 2011 tentang anggaran

pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Pringsewu Tahun anggaran
2011 (Lembaran Daerah Tahun 2011 Kabupaten Pringsewu Nomor 02);
20. Peraturan Bupati Pringsewu Nomor 01 tahun 2011 Tentang Penjabaran

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Pringsewu
Tahun Anggaran 2011 ( Berita Daerah Tahun 2011 Kabupaten Pringsewu
Nomor 01);
21. Keputusan Bupati Pringsewu No. B/138.A/KPTS/LT.08/2010 Tentang

Pemerintah Daerah Kabupaten Pringsewu yang menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Bagan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU TENTANG PENUNJUKAN
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN (PEJABAT PENGGUNA
ANGGARAN, PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN, PEJABAT
PENATA USAHAAN KEUANGAN, BENDAHARA PENERIMAAN,
BENDAHARA PENGELUARAN, BENDAHARA PENERIMAAN
PEMBANTU BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU)
KABUPATEN PRINGSEWU TAHUN ANGGARAN 2012;
KESATU : Menunjuk Pejabat/Pegawai Negeri Sipil yang namanya sebagaimana

tercantum dalam lajur 2 (dua) sebagai Pejabat Pengguna Anggaran, Pejabat
Pengelola Keuangan, Pejabat Penata Usahaan Keuangan, Bendahara
Penerima, Bendahara Pengeluaran, Bendahara Penerima Pembantu,
Bendahara Pengeluaran Pembantu sebagaimana tercantum dalam lajur 5
(lima) pada lampiran keputusan ini;
KEDUA : Pejabat Pengguna Anggaran, Pejabat Pengelola Keuangan, Pejabat Penata

Usahaan Keuangan, Bendahara Penerimaan, Bendahara Penerimaan
Pembantu, Bendahara Pengeluaran dan Bendahara Pengeluaran Pembantu
sebagaimana dimaksud diktum Pertama mempunyai Tugas, Kewajiban dan
Wewenang sebagai berikut :
1. Pejabat Pengguna Anggaran /Kuasa Pengguna Anggaran;
a. Menyusun RKA – SKPD/RKA Bagian;

b. Menyusun DPA – SKPD/RKA Bagian;
c. Melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran atas beban
anggaran belanja;
d. Melaksanakan anggaran SKPD/ Bagian yang dipimpinnya;
e. Melakukan pengujian atas tagihan dan memerintahkan pembayaran;
f. Melaksanakan pemungutan penerimaan bukan pajak;
g. Mengadakan ikatan/perjanjian kerjasama dengan pihak lain dalam
batas anggaran yang telah ditetapkan;
h. Menandatangani Surat Perintah Membayar (SPM);
i. Mengelola uang dan piutang yang menjadi tanggung jawab SKPD
yang dipimpinnya;
j. Menyusun dan menyampaikan laporan keuangan SKPD /Bagian
yang dipimpinnya;
k. Mengawasi pelaksanaan anggaran SKPD / Bagian yang dipimpinnya;
l. Melaksanakan tugas tugas pengguna anggaran berdasarkan kuasa anggaran yang dilimpahkan oleh Kepala Daerah;
m. Bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Daerah
melalui Sekretaris Daerah; dan
n. Melakukan Pemeriksaan kas yang dikelola oleh bendahara
pengeluaran / Bendahara Pengeluaran Pembantu sekurang kurangnya
1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan dan dituangkan dalam Berita Acara
Pemeriksaan Kas.
2. Pejabat Pengelola Keuangan;
a. Menyusun daftar rencana kerja dan rencana anggaran bagian

perencanaan dan keuangan;
b. Mendistribusikan dan memberikan petunjuk pelaksanaan tugas
kepada bawahan;
c. Mengkoordinasikan kegiatan bawahan;
d. Memantau kegiatan bawahan dalam rangka pelaksanaan tugas;
e. Mengkoordinasikan rencana kegiatan dan rencana
anggaran dilingkungan RSUD Pringsewu;
f. Menyusun rencana penerimaan dari kunjungan RSUD berdasarkan
pedoman dan petunjuk atasan sehingga tersusun rencana penerimaan
dalam satu tahun anggarn;
g. Mengawasi pelaksanaan pengelolaan dana rutin, dana sumbangan,
bantuan biaya operasional dari pusat, dan penerimaan serta
penyetoran hasil kerja pengobatan penderita rawat jalan dan rawat
inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
h. Menyusun daftar rencana strategis RSUD Pringsewu;
i. Merencanakan pengembangan manajemen pemasaran rumah sakit;
j. Menyusun/mengkoordinasikan rencana program sub bidang
perencanaan dan pengembangan;
k. Menyusun/mengkoordinir Dokumen Pengguna Anggaran (DPA)
RSUD Pringsewu;
l. Menyusun/mengkoordinir Rencana Sistem Akuntansi Rumah Sakit;
m. Menyusun/mengkoordinir Rencana Sistem Pembayaran;
n. Menyusun/mengkoordinir Rencana Penelitian dan Pengembangan
Rumah Sakit;
o. Menyusun/mengkoordinir Recana Penyusunan Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit;
p. Mengkoordinir pelaksanaan perbendaharaan dan akuntansi rumah
sakit;
q. Menyusun/mengkoordinir kegiatan verivikasi keuangan;
r. Menyusun/mengkoordinir alur aliran dana;
s. Melakukan monitoring terhadap transaksi yang terjadi;
t. Menyusun/mengkoordinir dalam pelaksanaan analisa akuntansi
rumah sakit;
u. Mengkoordinir penyelesaian masalah masalah keuangan;
v. Melakukan koordinasi dengan lintas sector terkait(Dinkes, Bappeda,
Bagian Keuangan Pemda dll);
w. Melakukan advokasi dengan lintas sector terkait (Dinkes, Bappeda,
x. Mengawasi pelaksanaan pembukuan;
y. Mengawasi pembayaran hutang;
z. Meneliti dan memonitoring transaksi yang di biayai oleh PT. Askes;
aa. Mengevaluasi pembebanan keuangan atas pengeluaran pengeluaran;
bb. Menyiapkan data, evaluasi dan pelaporan dalam bidang perencanaan
dan pelaporan dalam bidang perencanaan dan penyusunan laporan
akuntanbiitas Kinerja Instansi Pemerintahan (LAKIP) Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) Pringsewu;
cc. Melaksanakan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan keuangan;
dd. Menyusun laporan hasil kerja bidang perencanaan dan keuangan
kepada atasan;
ee. Mendistribusikan, mengkoordinasikan dan memantau tugas
bawahan; ff. Melaksanakan monitoring, evaluasi dan laporan kegiatan
di lingkup
gg. bidang perencanaan dan keuangan RSUD Pringsewu
hh. Menilai prestasi kerja bawahan dilingkup sub Bagian Kepegawaian
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Pringsewu, berdasarkan hasil
kerja yang telah dicapai untuk dipergunakan sebagai bahan
pertimbangan dalam meningkatkan karir dan penilaian Daftar
Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Pegawai Negeri Sipil;
ii. Melaksanakan tugas tugas lain sesuai dengan perintah atasan
berdasarkan standar, norma dan peraturan perundang undangan yang
berlaku untuk kelancaran pelaksanaan tugas,
3. Penata Usahaan Keuangan;
a. Menyusun rencana kerja dan rencana anggaran seksi keuangan;

b. Menghimpun peraturan perundang – undangan dan petunjuk dan
petunjuk teknis yang berhubungan dengan bidang keuangan sebagai
pedoman kerja;
c. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dan kegiatan
perbendaharaan;
d. Meneliti kelengkapan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-
LS) pengadaan barang dan jasa yang disampaikan oleh bendahara
pengeluaran dan diketahui oleh Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK);
e. Meneliti kelengkapan Surat Permintaan Pembayaran Uang
Persediaan (SPP-UP), Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang
(SPP-GU), Surat Permintaan Pembayaran Tambah Uang (SPP-TU),
dan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) gaji dan
tunjangan Pegawai Negeri Sipil serta penghasilan lainnya yang
ditetapkan dan di ajikan bendahara pengeluaran;
f. Melakukan verivikasi Surat Perintah Pembayaran (SPP);
g. Menyiapkan Surat Perintah Membayar (SPM);
h. Melakukan verifikasi harian atas penerimaan;
i. Melaksanakan akuntansi Satua Kerja Perangkat Daerah (SKPD);
j. Menyiapkan bahan dan menyusun laporan pertanggung jawaban atas
pelaksanaan kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD);
k. Menginventarisir permasalahan yang berhubungan dengan bidang
keuangan;
l. Memproses pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Pringsewu;
m. Menyusun anggaran biaya operasional dan target penerimaan Rumah
Sakit Umum Daerah (RSUD) Pringsewu dan anggaran biaya
program Rumah Sakit;
n. Mengkoordinir penerimaan Pendapatan Asli Daerah (PAD) serta
operasional rutin anggaran Rumah Sakit;
o. Melaksanakan pengawasan dan Mobilisasi dana serta tertib
Keuangan Rumah Sakit;
p. Mendstribusikan dan memberikan petunjuk pelaksanaan tugas
kepada bawahan;
q. Mengkoordinasikan kegiatan bawahan;
r. Memantau kegiatan bawahan dalam rangka pelaksanaan tugas;
s. Melaksanakan administrasi keuangan dan perbendaharaan;
t. Melaksanakan penerimaan dan pembukuan uang kunjungan pasien;
u. Melaksanakan pembinaan terhadap kasir dan staf seksi keuangan;
v. Melaksanakan pencatatan semua pengeluaran dilingkungan RSUD
Pringsewu;
w. Melaksanakan penyusunan system akuntansi keuangan RSUD
Pringsewu;
x. Melaksanakan pencatatan pembukuan setiap penerimaan sesuai
dengan peraturan yang berlaku;
y. Melaksanakan pencatatan pembukuan setiap pengeluaran sesuai
z. Melaksanakan pembukuan di buku bantu per
kegiatan; aa. Membeikan jasa-jasa kepada pelaksana
pelayanan;
bb. Melakukan pencocokan kwitansi kunjungan pasien rawat jalan dan
rawat inap sesuai dengan perda tarif yang berlau;
cc. Melakukan pembinaan kepada kepala ruangan /intalasi apabila ada
rincian pembayaran yang tidak sesuai dengan perda tariff RSUD
Pringsewu yang berlaku kususnya rawat inap;
dd. Mengevaluasi hasil kerja bawahan;
ee. Menyusun laporan tahunan pada seksi keuangan;
ff. Mendistribusikan, mengkoordinasikan dan memantau tugas
bawahan; gg. Melaksanakan Monitoring dan Evaluasi terhadap
pelaksanaan
kegiatan administrasi keuangan;
hh. Melaporkan kegiatan Sub Bagian Keuangan kepada atasan
Langsung;
ii. Menilai prestasi kerja bawahan dilingkup Seksi Keuangan,

berdasarkan hasil kerja yang telah dicapai untuk dipergunakan
sebagai bahan pertimbangan dalam meningkatkan karir dan penilaian
Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Pegawai Negeri Sipil;
jj. Melaksanakan tugas-tugas lain sesuai dengan perintah atasan
berdasarkan standar, norma dan peraturan perundang –undangan
yang berlaku untuk kelancaran pelaksanaan tugas.
4. Bendahara Penerimaan / Bendahara Penerima Pembantu ;
a. Melaksanakan kegiatan kebendaharaan dalam rangka pelaksanaan

APBD diunit kerja Pengguna Anggaran Daerah;
b. Menyelenggarakan Penatausahaan terhadap penerimaan dan
penyetoran atas penerimaan yang menjadi tanggung jawab sesuai
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang Perubahan kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 13 Tahun 2006 tentang pedoman Pelaksanaan Pengelolaan
Keuangan Daerah;
c. Mempertanggungjawabkan secara administratif atas pengelolaan
uang menjadi tanggungjawabnya dengan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada pengguna anggaran melalui PPK-SKPD
paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya;
d. Mempertanggungjawabkan secara fungsional atas pengelolaan uang
yang menjadi tanggungjawabnya dengan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban pengeluaran PPKD selaku BUD paling lambat
tanggal 10 bulan berikutnya;
e. Setoran yang menerima harus disetorkan kembali melalui rekening
Kas Umum Daerah pada Bank Pemerintah yang ditunjuk oleh
Pemerintah Daerah;
f. Harus menyetorkan seluruh penerimaan kas ke rekening kas umum
daerah, maksimal 1 (satu) hari kerja setelah penerimaan uang kas;
g. Dilarang melakukan baik secara langsung maupun tidak langsung
kegiatan perdagangan, pekerjaan pemborongan dan penjualan jasa
atau bertindak sebagai penjamin atas kegiatan atau pekerjaan
penjualan;
h. Tidak diperkenankan membuka rekening atas nama pribadi pada
Bank atau Giro pos dengan tujuan pelaksanaan APBD;
i. Tidak boleh menyimpan uang, cek atau surat berharga lebih dari 1
(satu) hari kerja.
5. Bendahara Pengeluaran / Bendahara Pengeluaran Pembantu ;
a. Melaksanakan kegiatan kebendaharaan dalam rangka pelaksanaan

APBD diunit kerja Pengguna Anggaran Daerah;
b. Menyelenggarakan tata pembukuan secara tertib dan teratur sesuai
tentang perubahan kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 13 Tahun 2006 tentang pedoman Pelaksanaan Pengelolaan
Keuangan Daerah;
c. Mempertanggungjawabkan secara administrative penggunaan uang
persediaan/gantiuang/ tambah uang kepada Kepala SKPD melalui
PPK-SKPD paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya;
d. Mempertanggungjawabkan secara fungsional penggunaan uang yang
menjadi tanggungjawabnya dengan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban pengeluaran kepada PPKD selaku BUD paling
lambat tanggal 10 bulan berikutnya;
e. Mengelola belanja bunga, subsidi,hibah,bantuan social,belanja bagi
hasil, bantuan keuangan, belanja tidak terduga dan pembiayaan
melakukan penatausahaan sesuai dengan ketentuan dan peraturan
yang berlaku;
f. Dilarang melakukan baik secara langsung maupun tidak langsung
penjualan;
g. Tidak diperkenankan membuka rekening dengan atas nama pribadi
pada Bank atau Giro pos dengan tujuan pelaksanaan APBD
Keputusan ini disampaikan kepada masing - masing yang bersangkutan untuk
dilaksanakan ;
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

KETIGA : bahwa segala sesuatunya akan di ubah dan diperbaiki, sebagaimana mestinya
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.
KEEMPAT :
Pada tanggal 02Januari 2012
DIREKTUR RSUD PRINGSEWU,
dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 200212 1 004
( 0729) 21847 Fax. 21301
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN

PRINGSEWU
NOMOR : 445 / /LT.10/2011
TENTANG
PENUNJUKAN PENGELOLA KEUANGAN RSUD PRINGSEWU ( PEJABAT PENGGUNA

ANGGARAN, PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN, PEJABAT PENATA USAHAAN
KEUANGAN, BENDAHARA PENERIMAAN, BENDAHARA PENGELUARAN, BENDAHARA
PENERIMAAN PEMBANTU DAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU )
TAHUN ANGGARAN 2011
MEMPERHATIKAN : 1. Peraturan Bupati No.24 Tahun 2011 tentang pedoman penyusunan

rencana bisnis dan anggaran RSUD Pringsewu tanggal 15 September
2. 2011. Keputusan Bupati Pringsewu Nomor :B/158/KPTS/I.05/2011
Tanggal 21 Juli 2011.
MENIMBANG : b. Bahwa dalam rangka tertib administrasi dan kelancaran pelaksana

pengelolaan keuangan dan barang pada RSUD Pringsewu tahun 2011
perlu ditunjuk Pengelola Keuangan Dan Barang ( Pejabat
Pengguna Anggaran, Pejabat Pengelola Keuangan, Pejabat
Peñata Usahaan Keuangan, Bendahara Penerimaan, Bendahara
Pengeluaran, Bendahara Penerimaan Pembantu, Bendahara
Pengeluaran Pembantu) yang bertanggung jawab baik dari segi
fisik maupun keuangan;
c. Bahwa pejabat/Pegawai Negeri Sipil yang jabatannya

sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang
cakap dan memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai Pengelola
Keuangan dan Barang pada RSUD Pringsewu ( Pejabat Pengguna
Anggaran, Pejabat Pengelola Keuangan, Pejabat Peñata Usahaan
Keuangan, Bendahara Penerimaan, Bendahara Pengeluaran, Bendahara
Penerimaan Pembantu, Bendahara Pengeluaran Pembantu)tahun
anggaran 2011;
d. Bahwa sehubungan dengan maksud huruf a dan huruf b tersebut

di atas, agar pelaksanaannya dapat berjalan tertib, dipandang
MENGINGAT : 1. perlu menetapkannya dengan keputusan Direktur RSUD
Pringsewu;
Undang – Undang Nomor 28 Tahun 1999 Tentang Penyelenggaraan

Negara yang Bersih dan Bebas dari korupsi, Kolusi dan Kolusi dan
2. Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor
75, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3851 );
Undang Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

3. Lembaran Negara Nomor 4286);
Undang Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara

4. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
Undang Undang Nomor 10 Tahun 2004 Tentang Pembentukan

Peraturan Perundang Undangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
5. Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4389);
Undang Undang Nomor 15 Tahun 2004 Tentang Pemeriksaan,

Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara ( Lembaran
6. Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, TAmbahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
Sebagaimana Telah di ubah beberapa kali terakhir dengan Undang
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang
7. Undang NOmor 32 Tahun 2004 ( Lembaran Negara Republik tahun
2008 nomor 59, TAmbahan Lembaran Negara Republik Indonesia
NOmor 4844);
Undang Undang Nomor 33 TAhun 2004 tentang Perimbangan Keuangan

8. antara Pemerintahan Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara
Undang Undan g Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pembentukan

9. Daerah Kabupaten Pringsewu di provinsi Lampung ( Lembaran Negara
Republik Indonesia TAhun 2008 Nomor 185, Tambahan Lembaran
10. Undang Undang Nomor 28 TAhun 2009 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
5049);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 TAhun 2005 tentang pengelolaan

keuangan Badan layanan umum ( Lemabaran Negara Republik
Indonesia TAhun 2005 Nomor 48, TAmbahan Lembaran Negara
12.
Peraturan Pemerintah Nomor 71 TAhun 2010 tentang Standar Akuntansi
Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia TAhun 2010 Nomor
123, TAmbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5165);
13.
Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 Tentang Dana
Perimbangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575);
14.
Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Sistem
Informasi Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Rpublik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik
15.
Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indones
16. Nomor
4614);
Peraturan Mentri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; Sebagaimana telah di
17. ubah dengan Permendagri 21 Tahun 2011 Tentang Perubahan
kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
Peraturan Daerah Kabupaten Pringsewu Nomor 01 Tahun 2010 Tentang
18. Urusan Pemerintah Kabupaten Pringsewu (Lembaran Daerah Tahun
2010 Nomor 001);
19. Peraturan Daerah Nomor 03 Tahun 2010 tentang Pembentukan

Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Pringsewu;
20.
Peraturan Daerah Nomor 07 Tahun 2010 Tentang Pokok- Pokok
Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Pringsewu;
21. Peraturan Daerah Nomor 02 Tahun Tahun 2011 tentang anggaran

2011 (Lembaran Daerah Tahun 2011 Kabupaten Pringsewu Nomor 02);
Peraturan Bupati Pringsewu Nomor 01 tahun 2011 Tentang

Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)
22.
Kabupaten Pringsewu Tahun Anggaran 2011 ( Berita Daerah Tahun
2011 Kabupaten Pringsewu Nomor 01);
Keputusan Bupati Pringsewu No. B/138.A/KPTS/LT.08/2010 Tentang

Pemerintah Daerah Kabupaten Pringsewu yang menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Bagan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD).
MENETAPKAN :
MEMUTUSKAN

KABUPATEN PRINGSEWU TENTANG PENUNJUKAN PEJABAT PENGELOLA
KEUANGAN ( PEJABAT PENGGUNA ANGGARAN, PEJABAT PENGELOLA
KEUANGAN, PEJABAT PENATA USAHAAN KEUANGAN, BENDAHARA
PENERIMAAN, BENDAHARA PENGELUARAN, BENDAHARA PENERIMAAN
PERTAMA : PEMBANTU BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU ) KABUPATEN
PRINGSEWU TAHUN ANGGARAN 2011
Menunjuk Pejabat/Pegawai Negeri Sipil yang namanya sebagaimana

tercantum dalam lajur 3 ( tiga ) sebagai Pejabat Pengguna Anggaran,
Pejabat Pengelola Keuangan,Pejabat Penata Usahaan Keuangan ,
Bendahara Penerima , Bendahara Pengeluaran, Bendahara
KEDUA :
Penerima Pembantu, Bendahara Pengeluaran Pembantu sebagaimana
tercantum dalam lajur 5 ( lima ) pada lampiran keputusan ini ;
Pejabat pengguna anggaran, Pejabat pengelola keuangan, Bendahara

Penerimaan, Bendahara Penerimaan Pembantu, Bendahara
1.
Pengeluaran dan Bendahara Pengeluaran Pembantu sebagaimana
dimaksud diktum Pertama mempunyai tugas, Kewajiban dan
wewenang sebagai berikut :
Pejabat Pengguna Anggaran /Kuasa Pengguna Anggaran ;

q. Melakukan Tindakan yang mengakibatkan pengeluaran atas beban
anggaran belanja;
r. Melaksanakan anggaran SKPD/ Bagian yang dipimpinnya;
s. Melakukan pengujian atas tagihan dan memerintahkan pembayaran
t. Melaksanakan pemungutan penerimaan bukan pajak;
u. Mengadakan ikatan/perjanjian kerjasama dengan pihak lain dalam
batas anggaran yang telah ditetapkan;
v. Menandatangani Surat Perintah Membayar (SPM);
w. Mengelola uang dan piutang yang menjadi tanggung jawab SKPD
yang dipimpinnya;
x. Menyusun dan menyampaikan laporan keuangan SKPD /Bagian yang
dipimpinnya;
y. Mengawasi pelaksanaan anggaran SKPD / Bagian yang
dipimpinnya;
z. Melaksanakan tugas tugas pengguna anggaran berdasarkan
kuasa anggaran yang dilimpahkan oleh Kepala Daerah;
aa. Bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada Kepala
Daerah melalui Sekretaris Daerah; dan
bb. Melakukan Pemeriksaan kas yang dikelola oleh bendahara
pengeluaran / Bendahara Pengeluaran Pembantu sekurang
2. kurangnya 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan dan dituangkan dalam
Berita Acara Pemeriksaan Kas.
Pejabat Pengelola Keuangan;
a. Menyusun daftar rencana kerja dan rencana anggaran bagian

perencanaan dan keuangan;
b. Mendistribusikan dan memberikan petunjuk pelaksanaan tugas
kepada bawahan;
c. Mengkoordinasikan kegiatan bawahan;
d. Memantau kegiatan bawahan dalam rangka pelaksanaan tugas;
e. Mengkoordinasikan rencana kegiatan dan rencana anggaran
dilingkungan RSUD Pringsewu;
f. Menyusun rencana penerimaan dari kunjungan RSUD
berdasarkan pedoman dan petunjuk atasan sehingga tersusun
rencana penerimaan dalam satu tahun anggarn;
g. Mengawasi pelaksanaan pengelolaan dana rutin, dana
sumbangan, bantuan biaya operasional dari pusat, dan penerimaan
serta penyetoran hasil kerja pengobatan penderita rawat jalan dan
rawat inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
h. Menyusun daftar rencana strategis RSUD Pringsewu;
i. Merencanakan pengembangan manajemen pemasaran rumah sakit
j. Menyusun/mengkoordinasikan rencana program sub bidang
perencanaan dan pengembangan;
k. Menyusun/mengkoordinir Dokumen Pengguna Anggaran (DPA) RSUD
Pringsewu;
l. Menyusun/mengkoordinir Rencana Sistem Akuntansi Rumah Sakit;
m.Menyusun/mengkoordinir Rencana Sistem Pembayaran;
n. Menyusun/mengkoordinir Rencana Penelitian dan Pengembangan
Rumah Sakit;
o. Menyusun/mengkoordinir Recana Penyusunan Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit;
p. Mengkoordinir pelaksanaan perbendaharaan dan akuntansi rumah saki
q. Menyusun/mengkoordinir kegiatan verivikasi keuangan;
r. Menyusun/mengkoordinir alur aliran dana;
s. Melakukan monitoring terhadap transaksi yang terjadi;
t. Menyusun/mengkoordinir dalam pelaksanaan analisa akuntansi rumah
sakit;
u. Mengkoordinir penyelesaian masalah masalah keuangan;
v. Melakukan koordinasi dengan lintas sector terkait(Dinkes,
Bappeda, Bagian Keuangan Pemda dll);
w. Melakukan advokasi dengan lintas sector terkait (Dinkes, Bappeda,
x. Mengawasi pelaksanaan pembukuan;
y. Mengawasi pembayaran hutang;
z. Meneliti dan memonitoring transaksi yang di biayai oleh PT. Askes;
aa. Mengevaluasi pembebanan keuangan atas pengeluaran pengeluaran;
bb. Menyiapkan data, evaluasi dan pelaporan dalam bidang perencanaan
dan pelaporan dalam bidang perencanaan dan penyusunan
laporan akuntanbiitas Kinerja Instansi Pemerintahan (LAKIP) Rumah
Sakit Umum Daerah (RSUD) Pringsewu;
cc. Melaksanakan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan keuangan;
dd. Menyusun laporan hasil kerja bidang perencanaan dan keuangan
kepada atasan;
ee. Mendistribusikan, mengkoordinasikan dan memantau tugas
bawahan; ff. Melaksanakan monitoring, evaluasi dan laporan
kegiatan di lingkup
bidang perencanaan dan keuangan RSUD Pringsewu
gg. Menilai prestasi kerja bawahan dilingkup sub Bagian
Kepegawaian Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Pringsewu,
berdasarkan hasil kerja yang telah dicapai untuk dipergunakan
sebagai bahan pertimbangan dalam meningkatkan karir dan
penilaian Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Pegawai
Negeri Sipil;
3. hh. Melaksanakan tugas tugas lain sesuai dengan perintah atasan
berdasarkan standar, norma dan peraturan perundang undangan
yang berlaku untuk kelancaran pelaksanaan tugas,
Penata Usahaan Keuangan;
kk. Menyusun rencana kerja dan rencana anggaran seksi keuangan;

ll. Menghimpun peraturan perundang – undangan dan petunjuk dan
petunjuk teknis yang berhubungan dengan bidang keuangan sebagai
pedoman kerja;
mm. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dan kegiatan
perbendaharaan;
nn. Meneliti kelengkapan Surat Permintaan Pembayaran Langsung
(SPP-LS) pengadaan barang dan jasa yang disampaikan oleh
bendahara pengeluaran dan diketahui oleh Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan (PPTK);
oo. Meneliti kelengkapan Surat Permintaan Pembayaran Uang
Persediaan (SPP-UP), Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang (SPP-
GU), Surat Permintaan Pembayaran Tambah Uang (SPP-TU), dan
Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) gaji dan tunjangan
Pegawai Negeri Sipil serta penghasilan lainnya yang ditetapkan dan
di ajikan bendahara pengeluaran;
pp. Melakukan verivikasi Surat Perintah Pembayaran
(SPP); qq. Menyiapkan Surat Perintah Membayar
(SPM);
rr. Melakukan verifikasi harian atas penerimaan;
ss. Melaksanakan akuntansi Satua Kerja Perangkat Daerah (SKPD);
tt. Menyiapkan bahan dan menyusun laporan pertanggung jawaban
atas pelaksanaan kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(SKPD);
uu. Menginventarisir permasalahan yang berhubungan dengan
bidang keuangan;
vv. Memproses pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Pringsewu;
ww. Menyusun anggaran biaya operasional dan target penerimaan
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Pringsewu dan anggaran
biaya program Rumah Sakit;
xx. Mengkoordinir penerimaan Pendapatan Asli Daerah (PAD) serta
zz. Mendstribusikan dan memberikan petunjuk pelaksanaan tugas kepada
bawahan;
aaa. Mengkoordinasikan kegiatan bawahan;
bbb. Memantau kegiatan bawahan dalam rangka pelaksanaan tugas;
ccc. Melaksanakan administrasi keuangan dan perbendaharaan;
ddd. Melaksanakan penerimaan dan pembukuan uang kunjungan
pasien;
eee. Melaksanakan pembinaan terhadap kasir dan staf seksi
keuangan; fff. Melaksanakan pencatatan semua pengeluaran
dilingkungan RSUD
Pringsewu;
ggg. Melaksanakan penyusunan system akuntansi keuangan RSUD
Pringsewu;
hhh. Melaksanakan pencatatan pembukuan setiap penerimaan sesuai
i. Melaksanakan pencatatan pembukuan setiap pengeluaran sesuai dengan
peraturan yang berlaku;
jjj. Melaksanakan pembukuan di buku bantu per
kegiatan; kkk. Membeikan jasa-jasa kepada
pelaksana pelayanan;
lll. Melakukan pencocokan kwitansi kunjungan pasien rawat jalan
dan rawat inap sesuai dengan perda tarif yang berlau;
mmm. Melakukan pembinaan kepada kepala ruangan /intalasi apabila
ada rincian pembayaran yang tidak sesuai dengan perda tariff
RSUD Pringsewu yang berlaku kususnya rawat inap;
nnn. Mengevaluasi hasil kerja bawahan;
ooo. Menyusun laporan tahunan pada seksi keuangan;
ppp. Mendistribusikan, mengkoordinasikan dan memantau tugas
bawahan;
qqq. Melaksanakan Monitoring dan Evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan administrasi keuangan;
rrr. Melaporkan kegiatan Sub Bagian Keuangan kepada atasan
LAngsung; sss. Menilai prestasi kerja bawahan dilingkup Seksi
4. Keuangan, berdasarkan
hasil kerja yang telah dicapai untuk dipergunakan sebagai bahan
pertimbangan dalam meningkatkan karir dan penilaian Daftar
Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Pegawai Negeri Sipil;
ttt. Melaksanakan tugas-tugas lain sesuai dengan perintah atasan
berdasarkan standar, norma dan peraturan perundang –undangan
yang berlaku untuk kelancaran pelaksanaan tugas.
Bendahara Penerimaan / Bendahara Penerima Pembantu ;
j. Melaksanakan kegiatan kebendaharaan dalam rangka pelaksanaan APBD

diunit kerja Pengguna Anggaran Daerah,.
k. Menyelenggarakan Penatausahaan terhadap penerimaan dan
penyetoran atas penerimaan yang menjadi tanggung jawab sesuai
tentang Perubahan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13
Tahun 2006 tentang pedoman Pelaksanaan Pengelolaan
Keuangan Daerah;
l. Mempertanggungjawabkan secara administrative atas pengelolaan
uang menjadi tanggungjawabnya dengan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada pengguna anggaran melalui PPK-SKPD
paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya;
m.Mempertanggungjawabkan secara fungsional atas pengelolaan uang
yang menjadi tanggungjawabnya dengan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban pengeluaran PPKD selaku BUD paling
n. Setoran yang menerima harus disetorkan kembali melalui rekening
Kas Umum Daerah pada Bank Pemerintah yang ditunjuk oleh
p. Dilarang melakukan baik secara langsung maupun tidak langsung
5. penjualan;
q. Tidak diperkenankan membuka rekening atas nama pribadi pada Bank
atau Giro pos dengan tujuan pelaksanaan APBD;
r. Tidak boleh menyimpan uang, cek atau surat berharga lebih dari 1
(satu) hari kerja.
Bendahara Pengeluaran / Bendahara Pengeluaran Pembantu ;
h. Melaksanakan kegiatan kebendaharaan dalam rangka pelaksanaan APBD

diunit kerja Pengguna Anggaran Daerah;
i. Menyelenggarakan tata pembukuan secara tertib dan teratur
sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun
2007 tentang perubahan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
13 Tahun 2006 tentang pedoman Pelaksanaan Pengelolaan
Keuangan Daerah;
j. Mempertanggungjawabkan secara administrative penggunaan uang
persediaan/gantiuang/ tambah uang kepada Kepala SKPD melalui
PPK- SKPD paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya;
k. Mempertanggungjawabkan secara fungsional penggunaan uang yang
menjadi tanggungjawabnya dengan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban pengeluaran kepada PPKD selaku BUD paling
l. Mengelola belanja bunga, subsidi,hibah,bantuan social,belanja bagi hasil,
bantuan keuangan, belanja tidak terduga dan pembiayaan melakukan
penatausahaan sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku;
KETIGA :
m.Dilarang melakukan baik secara langsung maupun tidak langsung
KEEMPAT : atau bertindak sebagai penjamin atas kegiatan atau pekerjaan
penjualan;
n. Tidak diperkenankan membuka rekening dengan atas nama pribadi
pada Bank atau Giro pos dengan tujuan pelaksanaan APBD
Keputusan ini disampaikan kepada masing - masing yang bersangkutan

untuk dilaksanakan ;
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan bahwa segala sesuatunya akan di ubah dan diperbaiki,
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini.
PADA TANGGAL : 01 MARET
2011

PRINGSEWU NOMOR : 445// LT.10/2012
TANGGAL :02JANUARI2012
PENUNJUKAN PENGELOLA KEUANGAN RSUD PRINGSEWU ( PEJABAT PENGGUNA ANGGARAN, PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN,
PEJABAT PENATA USAHAAN KEUANGAN, BENDAHARA PENERIMAAN,BENDAHARA PENGELUARAN,
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU DAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU )
TAHUN ANGGARAN 2012
KEDUDUKAN DALAM PENGELOLA
No NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN DALAM DINAS
KEUANGAN
1 2 3 4 5
Dr. Djohan Lius
1 Penata Tk. I ( III/d ) Direktur RSUD Pringsewu Pejabat Pengguna Anggaran
NIP. 19711022 200212 1 004
Jarwo Sutikno, Amd. Kep
2 Penata Tk. I ( III/d ) Ka. Bidang Keuangan dan Perencanaan Pengelola Keuangan
NIP.19630519 198603 1 011
Drs. Hi. Al Idrus. M, SE. MM Penata Tk. I ( III/d ) Ka. Seksi Keuangan Penata Usahaan Keuangan
3
NIP. 19590730 198211 1 001
Suradi, SE. Penata Staf (Bendahara Pengeluaran) Bendahara Pengeluaran
4
NIP. 19600204 198210 1 003 III/c
Rina Ekawati Penata Muda Tk I Staf (Bendahara Penerimaan) Bendahara Penerimaan
5
NIP. 19651110 198903 2 012 III/b
Sulistiyani Penata Muda Tk I Staf Seksi Keungan Bendahara Penerima Pembantu
6 NIP. 19651031 198903 2 004 III/b
Bernadeta Fatmasari - Staf Seksi Keungan Staf Bendahara Penerima Pembantu
Hasrun Oganda, SE Penata Muda Staf Seksi Keungan Staf Bendahara Pengeluaran Pembantu
7
NIP. 19741224 200604 2 005 III/a
Pengatur Muda
Arliyati
8 II/a Staf Seksi KeunganStaf Bendahara Pengeluaran pembantu
NIP.19770824 200801 2 017
dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 200212 1 004
PRINGSEWU NOMOR : 445/ / LT.10/2012
PENUNJUKAN PENGELOLA KEUANGAN RSUD PRINGSEWU ( PEJABAT PENGGUNA ANGGARAN, PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN, PEJABAT PENATA USAHAAN
KEUANGAN, BENDAHARA PENERIMAAN, BENDAHARA PENGELUARAN, BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU DAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU )
TAHUN ANGGARAN 2012
No NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN DALAM DINAS KEDUDUKAN DALAM PENGELOLA KEUANGAN

1 2 3 4 5
Dr. Djohan Lius
1 Penata Tk. I ( III/d ) Direktur RSUD Pringsewu Pejabat Pengguna Anggaran
NIP. 19711022 200212 1 004
Jarwo Sutikno, Amd. Kep
2 Penata Tk. I ( III/d ) Ka. Bidang Keuangan dan Perencanaan Pengelola Keuangan
NIP.19630519 198603 1 011
Drs. Hi. Al Idrus. M, SE. MM Penata Tk. I ( III/d ) Ka. Seksi Keuangan Penata Usahaan Keuangan
3
NIP. 19590730 198211 1 001
Suradi, SE. Penata Staff (Bendahara Pengeluaran) Bendahara Pengeluaran
4
NIP. 19600204 198210 1 003 III/c
Rina Ekawati Penata Muda Tk I Staff (Bendahara Penerimaan) Bendahara Penerimaan
5
NIP. 19651110 198903 2 012 III/b
Sulistiyani Penata Muda Tk I Staff Bendahara Penerima Pembantu
6 NIP. 19651031 198903 2 004 III/b
Hasrun Oganda, SE Penata Muda Nutrisionist Bendahara Pengeluaran Pembantu
7
NIP. 19741224 200604 2 005 III/a
-
8 Sri Ika Wulandari Staf Bendahara Pengeluaran
dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 20021
( 0729) 21847 Fax. 21301

NOMOR : 445/ /LT.10/2011
TENTANG
PENETAPAN TIM REMUNERASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU

KABUPATEN PRINGSEWU
Memperhatikan : Peraturan Bupati Pringsewu Nomor : 04.A Tahun 2011 Tentang Sistem
Remunerasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu Kabupaten Pringsewu.
Menimbang : a. bahwa RSUD Pringsewu Kabupaten Pringsewu terhitung mulai tanggal 01

Januari 2011 telah menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah ( PPK-BLUD);
b. bahwadalam rangka meningkatkan mutu layanan kepada masyarakat dan

kinerja Rumah Sakit maka RSUD Pringsewu telah memberlakukan Peraturan
Bupati No.04.A Tahun 2011 Tentang Sistem Remunerasi Rumah Sakit Umum
Daerah Pringsewu Kabupaten Pringsewu yang bertujuan untuk memberikan
penghargaan kepada pegawai;
c. bahwa Sistem Remunerasi adalah system pengupahan yang meliputi gaji,

d. bahwa Sistem Remunerasi yang diberlakukan di RSUD Pringsewu adalah
Sistem pemberian insentif yaitu tambahan pendapatan berbasis kinerja bagi
seluruh pegawai yang dananya bersumber dari jasa layanan BLUD RSUD
Pringsewu;
e. bahwa sehubungan dengan huruf b, c dan d dipandang perlu membentuk Tim
Remunerasi RSUD Pringsewu yang bertugas melaksanakan system
remunerasi yang berlaku di RSUD Pringsewu Kabupaten Pringsewu dengan
keputusan Direktur RSUD Pringsewu.
Mengingat : 1. Undang-undang RI No. I tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
2. Undang-undang RI No. 33 tahun 2004 tentang Penimbangan Keuangan Antar

Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 13 tahun 2006 tentang Pedoman

Pengelolaan Keuangan Negara;
5. Peraturan Menteri Keuangan No. 76/PMK.05/2008 tentang Pedoman Akuntasi

dan Pelaporan Keuangan Badan Layanan Umum;

Keuangan BLUD;
7. Peraturan Bupati No. 02 tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Pringsewu tahun 2011;
8. Keputusan Bupati Pringsewu No. 42 tahun 2010 tanggal 15 Juni 2010 tentang
Pola Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu;

Pringsewu;
10. Keputusan Bupati Pringsewu No. B/138.A/KPTS/LT.08/2010 Tanggal 16 Juni
2011 Tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagai
Instansi Pemerintah Daerah Kabupaten Pringsewu yang menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Pringsewu ( PPK-
BLUD)
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU TENTANG PENETAPAN

TIM REMUNERASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
KABUPATEN PRINGSEWU
Pertama : Menetapkan Tim Remunerasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu

dalam lampiran keputusan ini .
Kedua : Tim Remunerasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu mempunyai tugas-
1. Ketua Tim
a. Mengkoordinir, mengendalikan, memonitor , mengevaluasi dan
melaporkan Pelaksanaan Sistem Remunerasi yang berlaku diRSUD
Pringsewu.
b. Menandatangani seluruh dokumen keperluan ………..
2. Sekretaris;
a. Mengumpulkan, mengolah, menyajikan data meliputi data
…………………. Rumah Sakit
b. Menyerahkan data yang telah indaklanjuti keluhan yang masuk
3. Anggota :
a. Memasukan data manual Internal Rumah Sakit
b. Membuat Laporan mingguan, untuk bahan pengklaiman rawat jalandan
rawat inap dan membagi jasa pelayanan kemasing masing komponen
rawat jalan dan rawat inap.
c. Mengirim laporan mingguan ke bagian verifikasi Rumah Sakit Umum
Daerah Pringsewu.
4. Bendahara :
a. Menerima klaim pembayaran dan mengelurkan biaya pelayanan
Program Jaminan Kesehatan Masyarakat sesuai dengan Rekapitulasi
hasil pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap yang telah di verifikasi,
dan disahkan oleh pengelola program JAMKESMAS DAN
JAMKESDA Pusat.
b. Memungut pajak penjualan dan penghasilan (Ppn dan Pph) dan
menyetorkan ke Bank Pemerintah yang ditunjuk.
c. Membuat catatan, Pembukaan dan laporan keuangan setiap bulan untuk
bahan Laporan Tim Pengelola Program JAMKESMAS DAN
JAMKESDA RSUD Pringsewu.
5. Coder :
a. Menulis kode diagnosa menurut ICD-10 dan kode prosedur menurut
ICD-9 CM
b. Entri data pasien dari berkas RM menggunakan Soft ware INADRG
sampai menjadi laporan
c. Memberikan rekapitulasi laporan harian kepada bagian keuangan/
administrasi klaim
6. Administrasi Klaim :
a. Menerima rekapan dari petugas Coder
b. Melakukan data migrasi data File tex digital tersebut
hinggamenjadi lembar kerja verifikasi berupa spread sheet RS
c. Membuat file text yang akan dikirimkan ke verifikator Independen
7. Verifikasi Obat dan BHP :

a. Melakukan Verifikasi pemakaian obat dan BHP seluruh peserta
b. Mengendalikan penggunaan Obat dan BHP agar efisien
8. Verifikasi Keuangan :
a. Melakukan Verifikasi pengeluaran Keuangan Internal Rumah Sakit
Ketiga : Tim Remunerasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu Kabupaten

Pringsewu, dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab dan melaporkan
kegiatannya kepada Direktur RSUD Pringsewu.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini.
DITETAPKAN : DI PRINGSEWU
PADA TANGGAL : 01 Maret 2010
dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 200212 1 004
a. PringsewuMenampung keluhan dan menindaklanjuti keluhan yang masuk baik dari peserta
maupun petugas Rumah Sakit.
( 0729) 21847 Fax. 21301
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWUKABUPATEN PRINGSEWU

NOMOR : 445/76.a/LT.10/2011
TENTANG
PEMBAGIAN JASA PELAYANAN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU
MENIMBANG : b. bahwa RSUD Pringsewu Kabupaten Pringsewu terhitung mulai tanggal

01 Januari 2011 telah melaksanakan PolaPola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah( PPK-BLUD);
c. bahwa dalam Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah (PPK-BLUD)RSUD Pringsewu pada sektor
penerimaan diantaranya berasal dari Jasa Pelayanan;
d. bahwaJasaPelayanan tersebut pada huruf b diberikan kepada setiap
petugas yang bertujuan diantaranya untuk meningkatkan
kesejahteraan setiap petugas sehingga mutu layanan dan kinerja
petugas Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu juga meningkat ;
e. bahwa sehubungan dengan huruf c dipandang perlu mengatur
ketentuan mengenai pembagian Jasa pelayanan di Rumah Sakit
Umum Daerah Pringsewu dengan keputusan DirekturRSUD
Pringsewu;
MENGINGAT :
20. Undang-undang RI No. 33 tahun 2004 tentang Penimbangan
Keuangan Antar Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
22. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 13 tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Negara;
23. Peraturan Menteri Keuangan No. 76/PMK.05/2008 tentang Pedoman

Akuntasi dan Pelaporan Keuangan Badan Layanan Umum;
24. Permendagri No. 61 tahun 2007 tentang Pedoman Teknis

Pengelolaan Keuangan BLUD;.

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Pringsewu
tahun 2011;
26. Keputusan Bupati Pringsewu No. 42 tahun 2010 tanggal 15 Juni

2010 tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah
Pringsewu;
27. Peraturan Bupati tahun 2010 tentang Pola Tarip PPK-BLUD

RSUD Pringsewu.
28. Keputusan Bupati Pringsewu No. B/138.A/KPTS/LT.08/2010 tentang
Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagai Instansi
Pemerintah Daerah Kabupaten Pringsewu yang menerapkan
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-
BLUD).
MEMUTUSKAN

: TENTANG PEMBAGIAN JASA PELAYANAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PERTAMA Biaya operasional kegiatan Pegawai dengan rincian kegiatan biaya jasa
: pelayanan yang bersumber dari pendapatan jasa layanan RSUD
Pringsewu;
KEDUA
: Pendapatan jasa layanan seperti yang dimaksud diktum pertama meliputi
pasien umum, jamkesmas, jamkesda dan ASKES;
KETIGA
: Perhitungan pembagian jasa pelayanan berdasarkan pada pola tarip RSUD
Pringsewu Tahun 2011;
KEEMPAT
: Pembagian jasa pelayanan yang dimaksud pada diktum ketiga meliputi
:
1. Jasa Rumah Sakit ( JRS ) : 10 %
2. Bahan Habis Pakai ( BHP) : 40 %
3. Manajemen : 10 %
4. Medis : 25 %
5. Non Medis : 15 %
Pembagian Jasa Pelayanan untuk Manajemen 10% yaitu sebagai berikut :

1. Manajemen : 7%
2. Ka. Ruang/Instalasi : 1 %
3. Staf Keuangan :1%
4. Staf Administrasi : 1 %
Pembagian Jasa Pelayanan diluar manajemen disesuaikan dengan

ketentuan pola tarip RSUD Pringsewu tahun 2011;
KELIMA
:
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
DITETAPKAN : DI PRINGSEWU
PADA TANGGAL : 27JANUARI
2011
dr.PRIYO WIDODO, M.KES

NIP.19550525198110 1 001
( 0729) 21847 Fax. 21301
KEPUTUSAN PENJABAT PENGGUNA ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH ATAU SKPD
NOMOR : B/158/KPTS/I.05/2011
TENTANG
SUSUNAN ORGANISASI, KEDUDUKAN, TUGAS PENGELOLA KEUANGAN DAN BARANG

RSUD PRINGSEWU TAHUN 2011.
PENJABAT PENGGUNA ANGGARAN SKPD RSUD PRINGSEWU KAB. PRINGSEWU
MEMPERHATIKAN : 1. Peraturan Bupati No.24 Tahun 2011 tentang pedodam penyusunan

rencana bisnis dan anggaran RSUD Pringsewu tanggal
15 September 2011
2. Keputusan Bupati Pringsewu Nomor : B/158/KPTS/I.05/2011
Tanggal 21 juli 2011.
MENIMBANG : a. Bahwa untuk kelancaran pelaksananaan pengelolaan keuangan dan

RSUD Pringsewu perlu menetapkan susunan organisasi kedudukan
tugas pengelola keuangan dan barang RSUD Pringsewu.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a tersebut diatas

perlu ditetapkan dengan keputusan penjabat pengguna
anggaran
MENGINGAT : 1.
Undang – Undang Nomor 28 Tahun 1999 Tentang
Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari korupsi, Kolusi
dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3851 );
2.
Undang Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286);
3.
Undang Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
4.
Undang Undang Nomor 10 Tahun 2004 Tentang Pembentukan
Peraturan Perundang Undangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
5. Nomor 4389);
Undang Undang Nomor 15 Tahun 2004 Tentang Pemeriksaan,

Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, TAmbahan
6. Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
Undang Undang Nomor 32 TAhun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia TAhun 2004 Nomor 125,
TAmbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
Sebagaimana Telah di ubah beberapa kali terakhir dengan Undang
Undang Nomor 12 TAhun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang
Undang NOmor 32 TAhun 2004 ( Lembaran Negara Republik tahun
2008 nomor 59, TAmbahan Lembaran
Negara Republik Indonesia NOmor 4844);
7. Undang Undang Nomor 33 TAhun 2004 tentang Perimbangan Keuangan

antara Pemerintahan Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara
8. Undang Undan g Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pembentukan

Daerah Kabupaten Pringsewu di provinsi Lampung ( Lembaran Negara
Republik Indonesia TAhun 2008 Nomor 185, Tambahan Lembaran
9. Undang Undang Nomor 28 TAhun 2009 tentang Pajak Daerah dan

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
5049);
10.
Peraturan Pemerintah Nomor 23 TAhun 2005 tentang pengelolaan
keuangan Badan layanan umum ( Lemabaran Negara Republik
Indonesia TAhun 2005 Nomor 48, TAmbahan Lembaran Negara
11.
Peraturan Pemerintah Nomor 71 TAhun 2010 tentang Standar Akuntansi
Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia TAhun 2010 Nomor
123, TAmbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5165);
12.
Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 Tentang Dana
Perimbangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575);
13.
Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Sistem
Informasi Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Rpublik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 138, TAmbahan Lembaran Negara Republik Indonesia
14. Nomor 4576);
Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia TAhun
15. 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578);
Peraturan Pemerintah Nomor 8 TAhun 2006 tentang LAporan Keuangan

dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia
16. Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4614);
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; Sebagaimana telah di
ubah dengan Permendagri 21 Tahun 2011 Tentang Perubahan
kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 TAhun 2006
17.
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
Peraturan Daerah Kabupaten Pringsewu Nomor 01 Tahun 2010 Tentang

Urusan Pemerintah Kabupaten Pringsewu (Lembaran Daerah Tahun
18.
2010 Nomor 001);
Peraturan Daerah Nomor 03 Tahun 2010 tentang Pembentukan

19.
Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Pringsewu;
20.
Peraturan Daerah Nomor 07 Tahun 2010 Tentang Pokok Pokok
Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Pringsewu;
Peraturan Daerah Nomor 02 Tahun Tahun 2011 tentang anggaran

2011 (Lembaran Daerah Tahun 2011 Kabupaten Pringsewu Nomor
02);
21. Peraturan Bupati Pringsewu Nomor 01 tahun 2011 Tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten
Pringsewu Tahun Anggaran 2011 ( Berita Daerah Tahun 2011
Kabupaten Pringsewu Nomor 01);
MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN PENJABAT PENGGUNA ANGGARAN RSUD PRINGSEWU

KABUPATEN PRINGSEWU TENTANG SUSUNAN ORGANISASI, KEDUDUKAN,
TUGAS PENGELOLA KEUANGAN DAN BARANG RSUD PRINGSEWU
TAHUN 2011.
MENETAPKAN : Menetapkan Susunan Organisasi, Kedudukan , Tugas Pengelola Keuangan

dan Barang RSUD Pringsewu.
PERTAMA : Kepada Pengelola Keuangan dan Barang RSUD Pringsewu

sebagaimana yang dimaksud diktum pertama agar melaksanakan tugas
sebagaimana pada lampiran keputusan ini
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
bahwa segala sesuatunya akan di ubah dan diperbaiki, senagaimana
mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini.
Pada tanggal ……………2011
DIREKTUR RSUD RINGSEWU
dr. DJOHAN LIUS

NIP.19711022 200212 1 004
TANDA TERIMA
PRINGSEWU, RABU 01 FEBRUARI 2012
No. Nama/NIP Pangkat / Gol Jabatan Tanda Tangan Penerima
1 2 3 4 6
Sugeng, HS. SKM Penata Tk. I / III d Ka. Bidang
1. NIP. 19580812 198303 1 014 Keperawatan
Drs. Hi. Al. Idrus, M, SE. Penata Tk. I / III d Ka. Sie.
2. MM Keuangan
NIP. 19590730 198211v1 001
Devi Mariaty, Amd.Kep Penata / III c Ka. Sie.
3. NIP. 19650721 199303 2 004 Pelayanan Medis
Arinta, AMK Penata Tk. I / III d Ka. Ruang

4. NIP. 19700805 199403 2 002 Haemodialisa
Parwanto, SKM Penata / III c Ka. Sub. Bag
5. NIP. 19720616 199603 1 005 Umum & RT
Sholahuddin, S.Kep Wakil Kepala

6. Penata / III c
NIP. 19730325 199302 1 002 Ruang Alamanda
Lucia Purwandari, AMK Ka. Ruang

7. Penata / III c
NIP. 19720823 199603 2 001 Alamanda
Adi Gunawan, Amd. Kep Perawat Poliklinik

8. Penata - III c
NIP. 19711213 199302 1 003 Mata
Sugianto, A.Md. Kep Perawat Poliklinik

9. Penata / III c
NIP. 19590606 198703 1 008 THT
10. Jumanto, Amd.Kep Perawat Poliklinik

Penata / III c
NIP. 19590519 198103 1 009 Bedah
Perawat
11. Joni Darsah, Amd.Kep Penata Muda Tk. I -
Pelaksana R.
NIP. 19741219 199703 1 004 III b
Haemodialisa
Budi Pratekno, SKM Penata Muda Tk. I - Staf Instalasi

12.
NIP. 19770605 200003 1 001 III b Fisiotherapi
Staf Seksi
Pelayanan Medis
Cahyani Wijayanti, SKM Penata Md. Tk. I - III (Petugas rekap,
13.
NIP. 19660112 198903 2 006 b kegiatan
Pelayanan
R.Inap, R. Jalan)
Staf IPSRS Non
Kiswan Raharso Penata Muda Tk. I -
14. Medik
NIP. 19661230b198703 1 007 III b
Staf seksi
Keuangan/
Hasrun Oganda, SE
15. Penata Muda – III a Bendahara
NIP. 19850917 200501 1 001
Pengeluaran
Pembantu
Ida Kurniati, A.Md.G

16. Pengatur Tk. I – II d Nutrisionist
NIP. 19741224 200604 2 005
Sri Purwaningsih, A.Md.Kep Perawat Ruang
17. Pengatur Tk. I – II d
NIP. 19750728 200604 2 010 Rawat Inap Bedah
Neni Aminah, Amd. Kep Perawat Poliklinik

18. Pengatur Tk. I / II d
NIP. 19800927 200604 2 023 THT
Nursyamsudin, Amd. Kep Perawat

19. NIP. 19800112 200604 1 013 Pengatur Tk. I / II d Pelaksana Ruang
Rawat Inap Bedah
Perawat
Ambarwati, Amd.Kep
20. Pelaksana R.
NIP. 19741210 200604 2 012 Pengatur Tk. I / II d
Rawat Inap
Perinatologi
Tri Isnawati, Amd.Kep Perawat Ruang
21. Pengatur / II c
NIP. 19771119 201001 2 009 Haemodialisa
Perawat IGD &
Faisal Achmad Pengatur Md Tk. I - Sekretaris .
22.
NIP. 19811024 200604 1 009 II b Akreditasi Pokja
Gawat Darurat
Staf seksi
Keuangan/
Arliyati
23. Pengatur Muda/ II a Bendahara
NIP. 19770824 200801 2 017
Pengeluaran
Pembantu
Kepala IPSRS
Aini Siswanto Pengatur Muda -
24. Non Medik
NIP. 19680622 200801 1 010 II a
25. Sri Ika Wulandari - Staf Seksi

Keuangan / Kasir
Petugas
26. Eska Septiana - Administrasi Unit
Hemodialisa
SUSUNAN ACARA
PERESMIAN UNIT
HAEMODIALISA
KAMIS, 02 FEBRUARI 2012
1. PEMBUKAAN
2. LAPORAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU
3. PEMAPARAN TENTANG HAEMODIALISA
4. SAMBUTAN SEKALIGUS MERESMIKAN UNIT HAEMODIALISA
RSUD PRINGSEWU
5. DOA
6. PENUTUP
DILANJUTKAN DENGAN LAUNCHING PERRESMIAN HAEMODIALISA

DAN DI TANDAI DENGAN PEMOTONGAN PITA KEMUDIAN
DILANJUTKAN KUNJUNGAN KE UNIT PELAYANAN
HAEMODIALISA

PROGNAS 2.1 SK - TIM - PDP-dikonversi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGNAS 2.1 SK - TIM - PDP-dikonversi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU

TIM PERAWATAN DAN DUKUNGAN PENGOBATAN( PDP )HIV DAN

Menimbang : a. Bahwa dengan terjadinya peningkatan

b. Bahwa sehubungan dengan maksud huruf a

c. Bahwa sehubungan dengan maksud huruf a

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor

2. Undang – Undang Nomor 48 Tahun 2008

3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor

4. Undang – undang Republik Indonesia Nomor

5. Undang – undang Republik Indonesia Nomor

6. Peraturan Memteri Kesehatan Nomor 2052 /

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 87

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97

11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

12. Peraturan Bupati Nomor 08 Tahun 2017

13. Keputusan Bupati Pringsewu Nomor

KETIGA : Tim Perawatan dan Dukungan Pengobatan ( PDP

KEEMPAT : Tim Perawatan dan Dukungan Pengobatan ( PDP )

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Direktur RSUD Pringsewu

dr. Nofli Yurni, M.Kes.

SUSUNAN TIM PERAWATAN DAN DUKUNGAN PENGOBATAN ( PDP )

1. Ketua Tim : dr. Didiek Arief Setyadi, Sp.PD.

Plh.Direktur RSUD Pringsewu

dr. Nofli Yurni, M.Kes

TIM PERAWATAN DAN DUKUNGAN PENGOBATAN ( PDP )

3. Dokter Spesialis ( Konsultan ) :

8. Pencatatan dan Pelaporan

dr. Nofli Yurni, M.Kes

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TIM LAYANAN KOMPREHENSIF BERKESINAMBUNGAN ( LKB )HIV

DIREKTUR RSUD PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU

b. bahwa sehubungan dengan maksud huruf a

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor

4. Undang – undang Republik Indonesia Nomor

6. Peraturan Memteri Kesehatan Nomor

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun

10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEWU

PERTAMA : Membentuk Tim Layanan Komprehensif

KETIGA : Tim Layanan Komprehensif

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat

dr. Teddy, Sp.PD.

SUSUNAN TIM LAYANAN KOMPREHENSIF BERKESINAMBUNGAN

Direktur RSUD Pringsewu

dr. Teddy. Sp.PD.

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TIM RUMAH SAKIT SAYANG IBU DAN BAYI

DIREKTUR RSUD PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU

b. bahwa sehubungan dengan maksud huruf a tersebut diatas

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 200

4. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 200

8. Peraturan Daerah Kabupaten Pringsewu Nomor ----- tahu

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRINGSEW

PERTAMA : Membentuk Tim Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi d

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusa

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, denga

dr. Teddy, Sp.PD.

LAMPIRAN I :KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD

SUSUNAN TIM RUMAH SAKIT SAYANG IBU DAN BAYI