PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Benteng Gumeng No. 137
Telp. (0321) 511110 Kode Pos 61372
e-mail : uptpuskesmas.gondang@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS GONDANG
Nomor : 188.4/ /416-102.14/2020

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

DI UPT PUSKESMAS GONDANG PADA PANDEMI COVID-19

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS GONDANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang

berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi
masyarakat merupakan kewajiban yang harus dilakukan oleh
pemerintah;
b. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus
sebagai tolak ukur pelayanan publik di bidang kesehatan,
merupakan salah satu pilar dalam memenuhi tuntutan
reformasi birokrasi;
c. bahwa dalam musim pandemic COVID-19 puskesmas
memberikan pelayanan dengan system dan aturan
menyesuaikan protocol pelayanan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Pelayanan Klinis Di
UPT Puskesmas Gondang;
.

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang praktek

kedokteran (Lembaran Negara tahun 2004 nomor 116
tambahan lembaran Negara nomor 4431);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia nomor 12 tahun 2013
Tentang Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
741/MENKES/PER/7/2008 Tentang Standart Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Rupublik Indonesia Nomor 36
tahun 2009, tentang Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 37
tahun 2012 tentang penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30
tahun 2014 tentang standart Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 28
tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13
tahun 2015 Tentang penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Lingkungan di Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2016,tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia sehat;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
tahun 2017 tentang Pedoman, Pencegahan, dan
Pengendalian Infeksi;
16. Peraturan menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
369/MENKES/SK/III/2007 tentang standart Profesi Bidan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktek klinis
bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama;
19. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/
MENKES/104/2020 tentang Penetapan Infeksi Corona Virus
sebagai Penyakit Dapat Menimbulkan Wabah dan
Penanggulangannya;
20. Peraturan Bupati Kabupaten Mojokerto nomor 38 tahun 2013
tentang standart Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten Mojokerto;
21. Peraturan Bupati Kabupaten Mojokerto nomor 65 tahun 2014
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Kabupaten
Mojokerto nomor 85 tahun 2013 tentang Tata Cara
Pelaksaan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Rumah
Sakit Umum daerah;
22. Peraturan Bupati Kabupaten Mojokerto nomor 6 tahun 2013
tentang perubahan atas Peraturan Bupati Nomor 2 tahun
2007 tentang Puskesmas,Puskesmas rawat inap,dan
Puskesmas Pembantu;
23. Keputusan Bupati Mojokerto Nomor 188.45/684/HK/416-
012/2015 tentang Ijin Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Pusat Kesehatan Masyarakat Gondang.
24. Petunjuk Teknis Pelayanan Puskesmas Pada Masa Pandemi
COVID-19, Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer,
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Kementerian
Kesehatan 2020.
25. Surat Edaran Pengurus Besar Persatuan Dokter Gigi
Indonesia Nomor : 2776/PB PDGI/III-3/2020 Tentang
Pedoman Pelayanan Kedokteran Gigi Selama Pandemi Virus
COVID-19.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GONDANG

TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS DI UPT
PUSKESMAS GONDANG PADA PANDEMI COVID-19.

KESATU : Menetapkan bahwa UPT Puskesmas Gondang tentang

pelayanan klinis pada pandemic COVID-19 tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagai mana mestinya

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 01 Februari 2020

Kepala UPT Puskesmas Gondang

drg. ROSA PRIMINITA

Pembina
NIP. 19780709 200604 2 021
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Gondang
NOMOR : 188.4/ /416-102.14/2020
Tentang : KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS DI
UPT PUSKESMAS GONDANG PADA
PANDEMI COVID-19

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS DI UPT PUSKESMAS GONDANG

PADA PANDEMI COVID-19

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Jam buka ruang pendaftaran dan rekam medis UPT Puskesmas Gondang
selama masa pandemic COVID-19 adalah :
1) Hari Senin – Kamis : 08.00 – 11.00 WIB
2) Hari Jum’at : 08.00 – 10.00 WIB
3) Hari Sabtu : 08.00 – 10.00 WIB
4) Pendaftaran pasien UGD buka 24 jam dilakukan perawat atau petugas
jaga jika diluar jam kerja.
2. Jam buka pelayanan UPT Puskesmas Gondang selama masa pandemi
COVID-19 adalah
1) Hari Senin – Kamis : 08.30 s/d selesai
2) Hari Jum’at : 08.30 s/d selesai
3) Hari Sabtu : 08.30 s/d selesai
4) Pelayanan gawat darurat dan rawat inap di UPT Puskesmas Gondang
24 jam dalam sehari, 7 hari dalam seminggu.
3. Pelayanan UKP UPT Puskesmas Gondang selama pandemi COVID-19
Adalah :
1) Pelayanan Pemeriksaan Umum
a. Pemeriksaan pasien memperhatikan aturan physical distancing, jarak
antar petugas dan pasien ± 2 meter.
b. Petugas memakai APD level 1-2 lengkap dengan face shield.
c. Petugas membatasi waktu kontak dengan pasien.
d. Petugas memberikan edukasi kepada pasien untuk pengobatan
mandiri dulu bila ada keluhan ringan. Untuk pasien PRB memberikan
resep untuk 3 bulan dengan memberikan tulisan iter pada resep
PRB. Proses permintaan dan pemberian rujukan untuk dipercepat.
e. Surat keterangan sehat dapat dikeluarkan berdasarkan hasil
pemeriksaan kondisi pasien secara umum pada saat pemeriksaan
dilakukan.
 f. Surat keterangan bebas COVID-19 dapat dikeluarkan jika ada hasil
pemeriksaan minimal Rapid Test pada hari yang sama.
g. Sistem rujukan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dengan memperhatikan
2) Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
a. Melakukan screening terhadap semua pasien sesuai prosedur.
b. Merujuk pasien yang diduga terinfeksi COVID-19.
c. Menunda tindakan tanpa keluhan simtomatik, bersifat elektif,
perawatan estetis, tindakan dengan menggunakan bur/scaler/suction.
d. Petugas menggunakan APD level 2-3 lengkap dengan face shield.
e. Pasien diminta berkumur dengan Hidrogen Peroksida 0,5% - 1%
selama 60 detik atau Povidone Iodine 1 % selama 15-60 detik
sebelum dilakukan perawatan dan disaat dipandang perlu.
f. Pembersihan alat kedokteran gigi dengan sodium hipokrit 5% dengan
perbandingan 1:100 selama 1 menit. Untuk semua benda dan alat
kedokteran gigi dapat dibersihkan menggunakan etanol 70%
sebelum proses sterilisasi dengan autoclave.
3) Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB
a. ANC Terpadu dilaksanakan khusus untuk umur kehamilan memasuki
Trimester III
b. Tindakan kontrasepsi IUD dan Implan tidak dilakukan selama masa
pandemic.
c. Kontrasepsi injeksi dan Pil dilakukan di desa di lingkup kerja UPT
Puskesmas Gondang.
4) Pelayanan Gawat Darurat
a. Pelayanan gawat darurat tetap dilaksanakan sesuai standar
pelayanan yang berlaku dengan memperketat proses triase dan
memperhatikan prinsip PPI.
b. Apabila tidak dapat ditentukan bahwa pasien memiliki potensi
COVID-19 maka psien diperlukan sebagai kasus COVID-19
5) Pelayanan Rawat Inap
a. Pelayanan rawat inap diprioritaskan pada kasus-kasus non COVID-
19.
b. Pemberian pelayanan rawat inap harus memperhatikan prinsip
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan physical distancing.
6) Pelayanan Kesehatan Lansia
a. Pelayanan gizi dilakukan sesuai dengan protokol COVID-19.
 b. Petugas memakai APD level 1-2 dan dengan melakukan physical
distancing.
7) Pelayanan Kefarmasian
a. Pelayanan kefarmasian tetap dilaksanakan sesuai dengan standar
pelayanan kefarmasian dengan memperhatikan kewaspadaan
standar serta menerapkan physical distancing.
b. Apabila diperlukan, pemberian obat terhadap pasien dengan gejala
ISPA dapat dilakukan terpisah dari pasien non ISPA untuk mencegah
terjadinya transmisi.
c. Kegiatan pelayanan diupayakan memanfaatkan system informasi
dan telekomunikasi.
d. Petugas farmasi berkoordinasi dengan program terkait melakukan
penyesuaian kebutuhan obat dan BMHP termasuk APD dan
Desinfektan serta bahan untuk pemeriksaan laboratorium COVID-19
( rapid test,container steril,swab Dacron, atau flocked swab dan virus
transport medium )
e. Pelayanan farmasi bagi lansia, pasien PTM dan penyakit khronis
lainnya, obat dapat diberikan untuk jangka waktu lebih dari 1 bulan,
hal ini mengacu pada surat edaran direktur BPJS No.14 Tahun 2020
tentang pelayanan kesehatan bagi peserta JKN selama masa
pencegahan COVID-19.
8) Pelayanan Laboratorium
a. Pelayanan laboratorium untuk kasus non COVID-19 tetap
dilaksanakan sesuai standar dengan memperhatikan PPI dan
physical distancing.
b. Pemeriksaan laboratorium terkait COVID-19 (termasuk pengelolaan
dan pengiriman specimen) mengacu kepada pedoman yang berlaku,
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang telah memperoleh
peningkatan kompetensi terkait pemeriksaan rapid test dan
pengambilan swab.
c. Petugas laboratorium menghitung kebutuhan rapid tes, container
steril, swab Dacron, atau flocked swab dan virus transport medium
(VTM) sesuai arahan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
dengan memperhatikan prevalensi kasus COVID-19 di wilayah kerja
UPT Puskesmas Gondang.
d. Mengingat adanya cross reaction dengan flava virus dan virus
unspecific lainnya ( termasuk COVID-19 ) setiap pemeriksaan
 serological dengue IgM positif pada keadaan pandemic COVID-19
harus dipikirkan kemungkinan infeksi COVID-19 sebagai differential
diagnosis terutama bila gejala klinis semakin berat.
9) Pelayanan Gizi
a. Pelayanan gizi dilakukan sesuai dengan protokol COVID-19.
b. Petugas memakai APD level 1-2 dan dengan melakukan physical
distancing.
10)Pelayanan Persalinan
a. Setiap pasien yang akan menjalani persalinan/datang dengan kondisi
inpartu harus dilakukan Rapid Tes.
b. Persalinan normal tetap dapat dilakukan bagi ibu hamil dengan
status bukan ODP,PDP atau terkonfirmasi COVID-19 sesuai kondisi
kebidanan menggunakan APD sesuai pedoman.
c. Ibu hamil beresiko atau berstatus ODP,PDP atau terkonfirmasi
COVID-19 dilakukan rujukan secara terencana untuk bersalin di
fasyankes rujukan.
11)Pelayanan Imunisasi
a. Pelayanan imunisasi dilakukan terjadwal seminggu sekali.
b. Pelayanan dilakukan sesuai dengan protokol COVID-19.
c. Pelaksanaan imunisasi petugas memakai APD level 2 dan dengan
melakukan physical distancing.
4. Pasien yang berkunjung wajib cuci tangan, memakai masker, melewati
pemeriksaan thermal, dan cuci tangan dengan hand sanitizer.
5. Petugas mengisi lembar screening COVID-19 berdasarkan informasi dari
pasien/pengunjung.
6. Pengantar pasien hanya 1 orang dan mematuhi prosedur yang ditetapkan.
7. Pendaftaran pasien dilaksanakan sesuai dengan Prosedur Pendaftaran dan
memperhatikan keselamatan pasien dan petugas.
8. Petugas pendaftaran memakai APD Level 1-2 dengan menggunakan face
shield dan menjaga jarak dengan pasien/pengunjung ± 2 meter.
9. Hambatan yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan selama masa
pandemic COVID-19 harus diidentifikasi.
10. Identifikasi pasien harus dipastikan minimal dengan cara sebagai berikut:
nama pasien, jenis kelamin, alamat, agama, tanggal lahir, pasien
umum/BPJS/SPM dan mencantumkan nomor KTP/BPJS) dan riwayat
translokasi local.
11. Petugas pendaftaran memanggil nama pasien, dengan nomor urut
pendaftaran, membuat rekam medis pasien, petugas mencatat dibuku
register rawat jalan, memasukkan data kunjungan pada aplikasi, pasien
umum membayar retribusi sesuai perda, pasien yang mempunyai jaminan
(BPJS,SPM,KIS) tidak dipungut biaya/gratis, Pasien mendatangi unit
pelayanan sesuai jenis pelayanan yang dituju.
12. Informasi yang tersedia di tempat pendaftaran :
1) Jam buka tutup
2) Jenis-jenis pelayanan UKM dan UKP
3) Alamat Rumah Sakit Rujukan dan Nomor Telepon
4) Jenis pemeriksaan dan tarif laboratorium
5) Alamat Laboratorium Rujukan
6) Denah Puskesmas
7) Bagan alur pendaftaran
8) Hak dan kewajiban pasien
9) Peraturan Undang-undang yang berkaitan dengan Puskesmas
misalnya : Perda Retribusi
10)Penunjuk Arah unit pelayanan
11)Sarana edukasi kepada masyarakat sesuai protokol COVID-19.
12)Hand sanitizer.
13. Segala informasi yang disampaikan petugas kepada pasien harus
dievaluasi sesuai prosedur.
14. Pegawai Puskesmas harus menjaga setiap informasi yang bersifat medis
yang dimiliki Puskesmas.
15. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan.
1) Hak Pasien Dan Keluarganya
Setiap pasien dan keluarganya memiliki hak :
a. Memperoleh Informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan
yang berlaku di puskesmas
b. Mendapatkan informasi atas :
 Penyakit yang diderita
 Tindakan medis yng akan dilakukan da kemungkinan resiko dari
akibat tindakan tersebut, cara mengatasi dan alternatif lainnya.
 Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau
pencegahan agar keluarga atau orang lain tidak menderita
penyakit yang sama.
 c. Meminta konsultasi medis
d. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan
dengan pelayanan.
e. Memperoleh pelayanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur, dan
manusiawi
f. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis, dan tata cara tindakan,
tujuan tindakan, alternatif tindakan, biaya, resiko tindakan dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap yang
dilakukan.
g. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadappenyakit yang dideritanya
kecuali untuk kasus KLB (Kejadian Luar Biasa) dan kasus yang dapat
membahayaan masyarakat.
h. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
i. Memilih tenaga medis untuk melakukan pelayanan medis.
2) Kewajiban Pasien
a. Membawa Persyaratan pendaftaran pelayanan berupa:
 Pengguna layanan bebasbiaya (khusus warga Kabupaten
Mojokerto) untuk membawa kartu identitas (KTP/KK)
 Pengguna layanan Jaminan Kesehatan (BPJS, Jamkesda, dll.)
untuk membawa kartu Jaminan Kesehatannya.
 Persyaratan pendaftaran di atas wajib dibawa setiap kali
pendaftaran.
 Kepada pasien yang tidak dapat memenuhi persyaratan yang
tercantum pada poin-poin di atas akan dikenakan sebagai pasien
umum dengan biaya sesuai perda yang berlaku.
b. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
c. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk di
Puskesmas dalam masa pandemic.
d. Memberikan informasi yang lengkap dan benar tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan Puskesmas.

16. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dilakukan sesuai prosedur

klinis dan protokol COVID-19.
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan protokol COVID-19,
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai
budaya pasien
 18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya
19. Pelibatan Pasien dalam menyusun rencana layanan klinis, pemberi layanan
klinis harus :
1) Melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan klinis yang akan
diberikan kepada pasien
2) Menjelaskan tujuan layanan klinis yang akan diberikan
3) Memberikan pendidikan dan penyuluhan kesehatan mengenai penyakit
yang diderita pasien
4) Memberikan infomed concent sebagai bukti tertulis telah dilakukan
pelibatan pasien dalam penyusunan rencana layanan klinis.
1. Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang
terkait harus sesuai dengan kebutuhan pasien.
2. Pelayanan Medis dilakukan oleh tenaga kompeten dan sesuai dengan
standart profesi
3. Pelayanan UPT Puskesmas Gondang sangat menjaga privasi pasien
untuk menghormati hak pasien yaitu dengan memberi skat atau korden di
setiap ruangan-ruangan tindakan kepada pasien serta ruangan rawat inap

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang
kompeten.
2. Kajian awal dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional yang kompeten.
3. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan,
dan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan
4. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
keperawatan dan kebidanan.
5. Dalam layanan klinis jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang
Diagnostik, tindakan, atau pemberian obat yang sudah dilaksanakan harus
dimasukan dalam dokumen rekam medis supaya tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Pelaksana pelayanan dilaksanakan oleh semua petugas
dan dilaksanakan setiap hari kerja.
6. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi
kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis
7. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
 8. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan interprofesi harus
tersedia.
9. Pelimpahan tugas dan wewenang baik dalam kajian maupun keputusan
layanan dilakukan melalui proses pelimpahan tugas dan wewenang
10. Pelimpahan tugas dan wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan dan kompetensi.
11. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim
layanan yang terpadu
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan
peralatan dan tempat yang memadai
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas
14. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasi.
15. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien
16. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
17. Rencana layanan harus memberikan pendidikan/penyuluhan pasien
18. Pelayanan medis kepada pasien yang beresiko menjadi korban kekerasan
adalah setiap pasien yang dicurigai merupakan korban perkosaan,
kekerasan dalam rumah tangga dan kekerasan pada anak. Pasien dengan
kasus tersebut harus diidentifikasi dengan tepat atau yang dicurigai
merupakan korban.
19. Semua pelaksanaan pengkajian, keputusan dan rencana layanan pasien,
petugas harus memakai APD dengan level yang disesuaikan dan mentaati
protokol COVID-19.

C. RENCANA RUJUKAN/PEMULANGAN
Sistem rujukan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan
memperhatikan :
1. Merujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut ( FKTL ) sesuai
dengan kasus dan system rujukan yang telah ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah kabupaten Mojokerto sesuai peraturan yang berlaku.
2. Standar Pelayanan :
 a. Puskesmas menempatkan pasien diduga COVID-19 yang akan dirujuk
pada ruang isolasi/tersendiri yang terpisah. Bila pasien diduga non
COVID-19 ditempatkan sesuai prosedur yang berlaku.
b. Mendapat persetujuan dari pasien dan/atau keluarga pasien.
c. Melakukan pertolongan pertama dan stabilisasi pra rujukan.
d. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan
bahwa penerima rujukan dapat menerima .
e. Membuat surat pengantar rujukan dan resume klinis rangkap dua.
f. Transportasi untuk rujukan sesuai dengan kondisi pasien dan
ketersediaan sarana transportasi.
g. Pasien yang memerlukan asuhan medis terus didampingi oleh tenaga
kesehatan yang kompeten dan membawa formulir monitoring khusus
untuk kasus COVID-19 sesuai dengan pedoman.
h. Rujukan dilaksanakan dengan menerapkan PPI, APD Level 1-3 dan
desinfeksi ambulans.
3. Kriteria pemulangan pasien :
a. Keluhan dan kegawatan pasien sudah teratasi
b. Diagnosa dan terapi sudah terlaksana sesuai dengan KMK 514 Tahun
2015.
c. Keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien dalam batas normal
d. Asuhan keperawatan sudah terlaksana.
e. Status gizi pasien sudah membaik.
4. Dokter melaksanakan proses rujukan bila memenuhi kriteria TACC ( Time
Age Complication Comorbidity) berikut :
Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada
kondisi kronis atau melewati Golden Time Standard.
Age : jika usia pasien masuk dalam kategori yang
dikhawatirkan meningkatkan risiko komplikasi serta
resiko kondisi penyakit lebih berat.
Compilation : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi
pasien.
Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang
memperberat kondisi pasien.
Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi
dasar bagi dokter untuk melakukan rujukan demi menjamin
keberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan pasien.
 5. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani

D. Pemakaman Jenazah Kasus COVID-19

1. Pemakaman dilaksanakan Satgas COVID-19 UPT Puskesmas Gondang
berkoordinasi dengan Rumah Sakit Rujukan COVID-19, Satgas COVID-19
desa dan gugus tugas COVID-19 Dinas Kesehatan kabupaten Mojokerto.
2. Proses pemakaman dilakukan sesuai dengan prosedur.

Kepala UPT Puskesmas Gondang

drg. ROSA PRIMINITA

Pembina
NIP. 19780709 200604 2 021