PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
Jln. Raya Mulyoagung No. 212 Telp. (0341) 462123
e-mail: puskesmasdau@yahoo.com
DAU-65151

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DAU KABUPATEN MALANG

NOMOR : 440/ /KEP/35.07.103.139/2022
TENTANG
PERUBAHAN PERTAMA ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DAU
NOMOR 440/05/KEP/35.07.103.139/2021 TENTANG
TIM IMPLEMENTASI PELAYANAN TELEMEDICINE
DI UPT PUSKESMAS DAU KABUPATEN MALANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS DAU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendekatkan akses dan

peningkatan mutu Pelayanan Kesehatan di UPT
Puskesmas Dau yang berbasis Teknologi Informasi
terdapat Pelayanan Telemedicine;
b. bahwa Implementasi Pelayanan Telemedicine
sebagai media komunikasi dan informasi untuk
mempermudah konsultasi dan advertise antara
dokter umum di UPT Puskesmas dan dokter
spesialis di Rumah Sakit;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b perlu menunjuk
Tim Implementasi Pelayanan Telemedicine di UPT
Puskesmas Dau dengan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Dau;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang

Telekomunikasi;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
 Praktik Kedokteran;
5. Undang – Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang
Informasi dan Transaksi Elektronik;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Sistem dan Transaksi Elektronik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008 tentang
Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 780 / Menkes / Per / VIII / 2008 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 657 / Menkes / Per / VIII / 2009 tentang
Pengiriman dan Penggunaan Spesimen Klinik, Materi
Biologis, dan Muatan Informasinya;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2052 / Menkes / Per / X / 2011 tentang Izin
Praktik Kedokteran;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perijinan Rumah Sakit;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 92 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan
Komunikasi Data dalam Sistem Informasi Kesehatan
Terintegrasi;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 90 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Kawasan
Terpencil dan Sangat Terpencil;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 19 Tahun 19 Tahun 2016 tentang Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 20 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Telemedicine Antara Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
 18. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1014 / Menkes / SK / VIII / 2008 tentang
Standar Pelayanan Radiologi Diaqnostik di Sarana
Pelayanan Kesehatan;
19. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 854 / Menkes / SK / IX / 2009 tentang
Pedoman Pengendalian Penyakit Jantung dan
Pembuluh Darah;
20. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02 / MENKES / 390 / 2014 tentang
Pedoman Penetapan Rumah Sakit Rujukan Nasional;
21. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02 / MENKES / 391 / 2014 tentang
Pedoman Penetapan Rumah Sakit Rujukan Regional;
22. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02 / MENKES / 52 / 2015 tentang
Rencana Strategi Kementerian Kesehatan Tahun
2015-2020;
23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07 /
MENKES / 650 / 2017 tentang Rumah Sakit dan
Puskesmas Penyelenggara Uji Coba Program
Pelayanan Telemedicine;
24. Keputusan Menteri Kesehatan HK.01.07 /
MENKES / 454 / 2018 tentang Perubahan
Keputusan Menkes Nomor HK.01.07 / MENKES /
650 / 2017 tentang Rumah Sakit dan Puskesmas
Penyelenggara Uji Coba Program Pelayanan
Telemedicine;
25. Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.01 / MENKES / 303 / 2020 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan melalui
pemanfaatan tehnologi informasi dan komunikasi
dalam rangka pencegahan penyebaran Corina virus
Desease (COVID-19).

Memperhatikan : Surat Himbauan Direktur Jenderal PelayananKesehatana

Nomor YR.03.03/III/III8/2020 tentang Himbauan Tidak
Praktik Rutin kecuali Emergensi.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Tim Implementasi Pelayanan Telemedicine di UPT
PUSKESMAS DAU Kabupaten Malang.
KEDUA : Tugas Tim Implementasi sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KESATU meliputi :
1. mengirim data atau gambar Rontgen EKG atau
USG untuk meminta ekspertise;
2. melakukan Konsultasi Medis dengan dokter
spesialis di Rumah Sakit Pengampu;
3. mendokumentasikan Pelayanan Telemedicine
dalam Rekam Medis;
4. menetapkan Standart Prosedur Operasional
Pelayanan Telemedicine bersama dengan
Manajemen.
KETIGA : Tim Implementasi sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU bertanggung jawab kepada Kepala UPT
Puskesmas;
KEEMPAT : Pembiayaan yang timbul sebagai pelaksanaan Pelayanan
Telemedicine dibebankan pada Anggaran DAK Fisik Dinas
Kesehatan Kabupaten Malang dan jasa pelayanan
telemedicine dibebankan pada DAK Non Fisik Dinas
Kesehatan Kabupaten Malang melalui klaim.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Dau
Pada tanggal : Juni 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS DAU,

ANITARINI
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS DAU
NOMOR : 440/ /KEP/35.07.103.139/2022
TENTANG
TIM IMPLEMENTASI PELAYANAN
TELEMEDICINE DI UPT PUSKESMAS DAU

Penanggung Jawab Pelayanan Telemedicine : 1. dr. Dike Dwi Ronawati

Pelaksanan Pelayanan Telemedicine
: 1. dr. Humairoh Nur P I
2. Navik Rahayu P. S.ST
3. Sri Sukawati, A.Md. Keb
4. Laily Kurniatin A.Md .Kep
5. Dody Arista N, A.Md. Gz
6. Eko Jati Supriono, S.T.
7. Dina Kurniati, A.Md RMIK

KEPALA UPT PUSKESMAS DAU,

ANITARINI
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS DAU
NOMOR : 440/ /KEP/35.07.103.139/2022
TENTANG
TIM IMPLEMENTASI PELAYANAN
TELEMEDICINE DI UPT PUSKESMAS DAU

SUSUNAN TIM PELAYANAN TELEMEDICINE

PUSKESMAS DAU

No Nama Jabatan No. HP Email Foto

Penanggung
dr. Dike Dwi Jawab
1. 085704347778 dike@muchad.com
Ronawati Pelayanan
Telemedicine
Pelaksanan
dr. Humairoh Pelayanan
2. 082143059782 humairoh03@gmail.com
Nur P I Telemedicine

Pelaksanan
Navik Rahayu Pelayanan
3. 081334553770 navikrahayu04@gmail.com
P. S.ST Telemedicine

Pelaksanan
Sri Sukawati, Pelayanan
4. 081259329996 srisukawati66@gmail.com
A.Md. Keb Telemedicine

Pelaksanan
Laily
Pelayanan
5. Kurniatin 081334914646 Lailykurniatin25@gmail.com
Telemedicine
A.Md. Kep

Pelaksanan
Dody Arista N, Pelayanan
6. 085234030755 nugrahadody50@gmail.com
A.Md Gz Telemedicine

Eko Jati Tenaga IT

7. 085755195712 ekojati24434@gmail.com
Supriono, S.T. Pelayanan
Telemedicine
No Nama Jabatan No. HP Email Foto
Rekam Medik
Pelayanan
Dina Kurniati,
8. Telemedicine 081335310485
A.Md RMIK dinaran161@gmail.com

KEPALA UPT PUSKESMAS DAU,

ANITARINI