PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WINONG KEMIRI
Alamat : Desa Winong, Kec. Kemiri, Kab. Purworejo Kode Pos 54262
Telp: (0275) 6451616 Email: puskesmaswinong@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS WINONG
KABUPATEN PURWOREJO

TENTANG
PENUNJUKAN SDM PELAKSANA TELEMEDICINE
DI UPT PUSKESMAS WINONG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS WINONG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendekatkan akses dan

peningkatan Mutu Pelayanan kesehatan di UPT
Puskesmas Winong berbasis Teknologi Informasi
yang disebut dengan Pelayaman Telemedicine.
b. bahwa implementasi pelayanan Telemedicine
sebagai komunikasi dan informasi mempermudah
konsultasi dan advertise antara dokter umum dan
dokter spesialis.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a dan b perlu ditunjuk
tenaga kesehatan untuk melaksanakan pelayanan
Telemedicine di UPT Puskesmas Winong melalui
Surat Keputusan.
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 Tahun 1999 tentang
Telekomunikasi
2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
4. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431):
5. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2016 tentang
Perubahan atas Undang-Undang No. 11 Tahun
 2008 Tentang Informasi dan Transaksi Elektronik;
6. Peraturan Pemerintah No. 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 24 Tahun
2020 tentang Pelayanan Radiologi Klinik;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001 Tahun
2012 tentang Sitem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 90 Tahun
2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Kawasan Terpencil Dan Sangat Terpencil;
12. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 19 Tahun
2016 tentang Sistem Penanggulangan Gawat
Darurat Terpadu;
13. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 20 Tahun
2019 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Telemedicine antar Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 14 Tahun
2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk
Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis
Risiko Sektor Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WINONG

TENTANG PENUNJUKAN SDM PELAKSANA
TELEMEDICINE DI UPT PUSKESMAS WINONG
KESATU : Menunjuk Tenaga Kesehatan yang akan melaksanakan
Pelayanan Telemedicine di UPT Puskesmas Winong
KEDUA : Tugas Tenaga Kesehatan sebagai berikut :
1. Mengirimkan data/gambar Rontgen, EKG atau
USG untuk meminta ekspertasi
2. Melaksanakan konsultasi medis dengan dokter
spesiaslis di rumah sakit pengampu
3. Menetapkan sumber daya manusia dalam
melaksanakan Pelayanan Telemedicine
4. Menetapkan standar prosedur operasional
Pelayanan Telemedicine
 5. Mendokumentasikan Pelayanan Telemedicine
dalam rekam medis sesuai
KETIGA : Tenaga Kesehatan bertanggung jawab kepada Kepala
UPT Puskesmas Winong
KEEMPAT : Pembiayaan Kesehatan Pelayanan Telemedicine
dibebankan pada UPT Puskesmas Winong
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/penyempurnaan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 14 Juni 2021

KEPALA
UPT PUSKESMAS WINONG

Fahrudin, SKM,M.Kes
NIP. 196407271987031017

Tembusan :
1. Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan, Kementerian Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
4. Yang bersangkutan
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS WINONG
NOMOR : 800/ /2021

TENTANG

PENUNJUKAN SDM PELAKSANA TELEMEDICINE

DI UPT PUSKESMAS WINONG

Penanggung Jawab Pelayanan Telemedicine : Fahrudin, SKM,M.Kes

Pelaksana Pelayanan Telemedicine :
1. dr. Betty Nuning W, M.Sc.
2. Retno Sukengsih, S.Tr.Keb.
3. Ayudha Meitasari, A.Md.Keb.
4. Imam Bukhori, S.Kep., Ns.

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 14 Juni 2021

KEPALA
UPT PUSKESMAS WINONG

Fahrudin, SKM,M.Kes
NIP. 196407271987031017