PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERAWAN
Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Kecamatan Seruyan Raya
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TERAWAN KASUPATEN SERUYAN
NOMOR: /PKM-T/SK-IV/2021

TENTANG
IMPLEMENTASI PELAYANAN TELEMEDICINE
Dl UPTD PUSKESMAS TERAWAN

Menimbang : 1. Dalam rangka mendekatkan akses dan peningkatan mutu pelayanan

kesehatan di UPTD Puskesmas Terawan berbasis Teknologi informasi
yang disebut dengan Pelayanan Telemedicine.
2. Bahwa lmplementasi pelayanan Telemedicine sebagai media
telekomunikasi dan informasi mempermudah konsultasi dan advertise
antara dokter umum dan spesialis .
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebaga imana dimaksud dalam butir
a dan b perlu ditunjuk tenaga kesehatan untuk melaksanakan pelayanan
telemedicine di UPTD Puskesmas Terawan melalui Surat Keptusan
Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-undang No.36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi;

2. Undang-undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang No.44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit;
4. Undang-undang No.29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
116,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431) .
5. Undang-undang No.11 Tahun 2008 tentang lnformasi dan Transaksi
Elektronik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
58,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4843) ;
6. Undang-undang No 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 No.244
,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor.5587)
Sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
undang No.9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
7. Peratutan Pemerintah No.82 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Sistem Telekomunikas i Elektronik;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor 269/Menkes/Perllll /2008
tentang Rekam Medis;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor 780/Menkes/PerNIII/2008
tentang Penyelenggaraan Radiologi;
 10. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor 657/Menkes/PerNIII/2009
tentang Pengiriman dan Penggunaan Spesimen Klinik,Materi Biologik
dan muatan informasinya;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011
tentang lzin Praktik Kedokteran;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistim
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor 92 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Komunikasi Data dalam Sistim lnformasi Kesehatan
Terintegrasi;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi
dan Perizinan rumah sakit;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat ;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor 90 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Kawasan Terpencil dan Sangat Terpencil;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor 19 Tahun 2016 tentang Sistim
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Rl Nomor
HK.02.02/MENKES/390/2014 tentang Pedoman Penetapan Rumah
Sakit Rujukan Nasional;
19. Keputusan Menteri Kesehatan Rl Nomor
HK.02.02/MENKES/391/2014 tentang Pedoman Penetapan Rumah
Sakit Rujukan Regional;
20. Keputusan Menteri Kesehatan Rl HK.02.02/MENKES/52/2015 tentang
Rencana Kementerian Kesehatan Tahun 2015-2020.
21. SK Menkes Nomor HK.01.07/MENKES/650/2017 tentang Rumah
Sakit dan Puskesmas Penyelenggara UJI COBA Program Pelayanan
Telemedicine;
22. SK Menkes Nomor HK.01.07/MENKES/454/2018 tentang Perubahan
Keputusan Menkes Nomor HK.01.07/MENKES/650/2017 tentang
Rumah Sakit dan Puskesmas Penyelenggara UJI COBA Program
Pelayanan Telemedicine;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIMSA MELINTANG

TENTANG IMPLEMENTASI PELAYANAN TELEMEDICINE Dl
UPTD PUSKESMAS TERAWAN

KESATU : Menunjuk Tenaga Kesehatan yang akan melaksankan Pelayanan

Telemedicine di Puskesmas Terawan;

KEDUA : 1. Tugas tenaga kesehatan sebagai berikut:

2. Mengirim data atau gambar Rontgen EKG atau USG untuk
meminta ekspertise ;
3. Melakukan Konsultasi Medis dengan dokter spesialis di Rumah Sakit
Pengampu;
4. Mendokumentasikan Pelayanan Telemedicine dalam Rekam Medis;
5. Menetapkan Standar Prosedur Operasional Pelayanan Telemedicine
bersama dengan Manajemen;
 KETIGA : Tenaga Kesehatan bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas ;

KEEMPAT : Pembiayaan yang ditimbulkan sebagai pelaksanaan tugas Tenaga

Kesehatan Pelayanan Telemedicine di bebankan kepada anggaran
Puskesmas ;
KELIMA :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila Di
kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/Penyempurnaan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Seruya Raya

Pada Tanggal : 17 April 2021

KEPALA
UPTD PUSKESMAS TERAWAN

dr. GIL DA SILVA

Tembusan :
1. Yth: Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan Kemenkes Rl di Jakarta,
2. Yth: Kepala Dinas Kesehatan Propinsi di Palangka Raya,
3. Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan di Kuala Pembuang,
4. Arsip.
Lampiran:
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Terawan
Nomor : /PKM-T/SK-IV/2021
Tentang lmplementasi Pelayanan Kesehatan Telemedicine di UPTD Puskesmas Terawan

TIM TELEMEDICINE
UPTD UPTD PUSKESMAS TERAWAN

Penanggung Jawab Pelayanan Telemedicine :

1. dr. Andi Ferdi Saputra

Pelaksana Pelayanan :
1. dr. Rumondang Siagian
2. dr Indah Permata Bunda
3. Muslihudin, S.Kep., Ners
4. Adelina Kamila, A.Md.Keb

Tenaga IT Telemedicine :
1. M. Fajariyanto

Ditetapkan di : Seruyan Raya

Pada Tanggal : 17 April 2021

KEPALA
UPTD PUSKESMAS TERAWAN

dr. GIL DA SILVA