KERJA SAMA

PERJANJIAN
KERJA SAMA

PERJANJIAN KERJA SAMA

antara

BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT,

DAN PEREMPUAN DAN KELUARGA BERENCANA
(BPMPKB) PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA

dengan

RUMAH SAKIT IBNU SINA

tentang

PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

PERJANJIAN KERJA SAMA

antara
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT, DAN PEREMPUAN DAN
KELUARGA BERENCANA (BPMPKB)
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
dengan
RUMAH SAKIT IBNU SINA

tentang
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB)
Nomor :
Nomor :
Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tujuh bulan Juni tahun dua ribu
enam belas (27/06/2016) di Jakarta, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. dr. Dien Emawati, M.Kes
Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat, dan Perempuan dan Keluarga
Berencana (BPMPKB) Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta berdasarkan
Surat Keputusan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor
2287/2014 tanggal 31 Desember 2014, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Badan Pemberdayaan Masyarakat, dan Perempuan dan Keluarga
Berencana (BPMPKB) Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta yang
berkedudukan di Jalan A.Yani Kaveling 64 By Pass Cempaka Putih Jakarta
Pusat, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA;
2. Drg. Wahyu Prabowo
Direktur Utama Rumah Sakit Ibnu Sina Jakarta Barat berdasarkan Keputusan
Nomor: 02/DIRUT/SK/I/2011 tanggal 6 Januari 2011, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Rumah Sakit Ibnu Sina yang berkedudukan di Jalan
Raya Nurdin 1 No 3 Grogol Kecamatan grogol Jakarta Barat; selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Dengan pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut:

1. Bahwa paradigma baru program Kependudukan dan Keluarga Berencana
visinya adalah Penduduk Tumbuh Seimbang 2015, visi tersebut dijabarkan
dalam 6 (enam) misi, untuk mewujudkan pembangunan yang berwawasan
kependudukan dan mewujudkan keluarga kecil bahagia sejahtera;
2. Bahwa penyelenggaraan urusan Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera
antara lain diarahkan untuk solusi terhadap masalah kota, mengendalikan
pertumbuhan penduduk dan meningkatkan peran masyarakat dan komunitas
profesional. Demikian ditegaskan dalam Peraturan Daerah (Perda) Nomor 2
Tahun 2013 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah
(RPJMD) Provinsi DKI Jakarta Tahun 2013- 2017.
3. Bahwa pemerintah menyadari bahwa kehamilan merupakan salah satu faktor
resiko terhadap kematian ibu. Pencegahan kematian dan kesakitan ibu
merupakan salah satu alasan utama pelayanan keluarga berencana
sebagaimana diatur dalam Millenium Development Goals Tahun 2015.
4. Bahwa pelayanan kontrasepsi haruslah mempertimbangkan Tingkat Efektifitas
Metode dan Keselamatan/Keamanan Akseptor. Untuk itu Menteri Kesehatan
telah mengeluarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor: 590/Menkes/SK/VII/2009 Tentang Pedoman Pelayanan Keluarga
Berencana di Rumah Sakit dan telah ditindak lanjuti dengan Pedoman
Pelayanan Keluarga Berencana di Rumah Sakit antara Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dengan BKKBN Pusat.
5. Bahwa untuk meningkatkan cakupan penggunaan kontrasepsi di Provinsi DKI
Jakarta, perlu ditingkatkan peran rumah sakit untuk melakukan Komunikasi
Informasi Edukasi (KIE) dan sekaligus mampu melaksanakan pelayanan
semua metode kontrasepsi termasuk vasektomi dan tubektomi khususnya
pelayanan KB pascapersalinan dan pascakeguguran.
6. Bahwa setiap pelayanan tindakan medik harus didukung oleh fasilitas
pelayanan kedaruratan medik, maka disamping memfasilitasi semua metode
kontrasepsi tentunya dukungan fasilitas rujukan penanggulangan komplikasi
tindakan perlu disiapkan sebagai antisipasi kemungkinan terjadinya
komplikasi akibat penggunaan kontrasepsi termasuk vasektomi dan tubektomi.
7. Bahwa standar tarif pelayanan keluarga berencana mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 Tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

8. Bahwa standar tarif pelayanan keluarga berencana mengacu pada Peraturan

Gubernur Nomor 68 Tahun 2012 Tentang Tarif Pelayanan Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan;
9. Bahwa prosedur pelayanan KB di Provinsi DKI Jakarta mengacu pada
Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2014 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Gubernur Nomor 162 Tahun 2010 Tentang Pelayanan Keluarga Berencana
(KB);
10. Bahwa petunjuk pelaksanaan (Juklak) dan Petunjuk teknis (Juknis) pelayanan
KB di Provinsi DKI Jakarta mengacu pada Surat Keputusan Nomor 152 Tahun
2014 Tentang Revisi Keputusan Kepala BPMPKB Provinsi DKI Jakarta
Nomor 241/2011 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Keluarga Berencana
(KB).
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dalam penggunaan kontrasepsi serta penyiapan dukungan
fasilitas rujukan penanggulangan komplikasi sebagai akibat penggunaan
kontrasepsi, dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pengertian
1.

Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Perempuan dan Keluarga

Berencana (BPMPKB) adalah instansi Pemerintah Daerah di bidang
penyelenggaraan Pemberdayaan Masyarakat, dan Pemberdayaan Perempuan,
dan Keluarga Berencana, yang beralamat di Jl. A. Yani Bypass Kav 64
Cempaka Putih Jakarta Pusat, yang selanjutnya disebut BPMPKB Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta;

2.

Rumah Sakit Ibnu Sina merupakan Rumah Sakit Swasta yang

beralamat di Jalan Raya Nurdin 1 No. 3 Jakarta Barat yang selanjutnya
disebut RS. Ibnu Sina dengan NPWP: 31.223.986.6.-036.000;

3.

Klien adalah semua calon akseptor KB dan peserta KB ulangan yang

hendak menggunakan salah satu metode kontrasepsi termasuk vasektomi dan
tubektomi sesuai dengan rekomendasi;

4.

Pasien adalah akseptor KB yang mengalami komplikasi sebagai akibat

tindakan penggunakan salah satu metode kontrasepsi termasuk vasektomi dan
tubektomi;
4

5.

Identitas adalah untuk membuktikan client/pasien warga Provinsi DKI

Jakarta yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan atau
identitas lain dan atau surat keterangan domisili dari pengurus Rukun
Tetangga (RT) dan atau Pengurus Rukun Warga (RW).
BAB II
Pasal 2
Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan diadakan kerjasama

adalah
dalam rangka
mempelancar/mempermudah pelayanan penggunaan semua metode kontrasepsi
dan penanggulangan komplikasi sebagai akibat penggunaan kontrasepsi kepada
klient/pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA di Provinsi DKI Jakarta dengan
saling menguntungkan kedua belah pihak.
Pasal 3
Ruang Lingkup dan Prosedur Pelayanan
Ruang lingkup kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah
memberikan pelayanan KB untuk semua metode kontrasepsi dan penanggulangan
komplikasi sebagai akibat penggunaan kontrasepsi kepada client, yang dikirim
oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
BAB III
Pasal 4
Biaya Pelayanan
Segala biaya pelayanan penggunaan kontrasepsi termasuk vasektomi dan
tubektomi dan komplikasi sebagai akibat penggunaan kontrasepsi kepada calon
akseptor/akseptor ulangan, ditanggung oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan
Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2014 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Gubernur Nomor 162 Tahun 2010 Tentang Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
dan petunjuk pelaksanaan (Juklak) dan Surat Keputusan Nomor 152 Tahun 2014
Tentang Revisi Keputusan Kepala BPMPKB Provinsi DKI Jakarta Nomor
241/2011 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Keluarga Berencana (KB);

Pasal 5
Prosedur Penagihan
1. Prosedur penagihan klaim atas pelayanan yang diberikan PIHAK KEDUA
mengacu pada Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2014 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Gubernur Nomor 162 Tahun 2010 Tentang Pelayanan Keluarga
Berencana (KB) dan petunjuk pelaksanaan (Juklak) dan Surat Keputusan
Nomor 152 Tahun 2014 Tentang Revisi Keputusan Kepala BPMPKB Provinsi
DKI Jakarta Nomor 241/2011 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Keluarga
Berencana (KB);
2. Dokumen tagihan yang harus dilampirkan oleh PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA meliputi:
a.
b.
c.

Foto Copy Kartu Peserta KB (K/I/KB).

Foto Copy Kartu Status Peserta KB (K /IV/KB).
Foto Copy Kartu Tanda Penduduk dan atau
identitas lain.

d.
e.
f.

Kwitansi Asli.
Surat Penagihan dan Rekap Klaim Asli.
Bukti
Rawat
Jalan/Tindakan/Penunjang
Diagnostik, khusus untuk MOP, MOW dan Komplikasi.
g.
Foto Copy resep obat yang telah ditanda tangani
pejabat yang berwenang.
h.
Foto Copy Lembar Persetujuan Tindakan Medik
(Informed Consent), khusus untuk pelayanan KB metode kontrasepsi IUD,
Implan, MOP dan MOW.
3. Apabila berkas tagihan yang disampaikan tidak/belum lengkap akan
dikomunikasikan kembali kepada PIHAK KEDUA, setelah diperbaiki berkas
tagihan harus segera dikirim.
Pasal 6
Pembayaran
1. Prosedur pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan PIHAK KEDUA
mengacu pada Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2014 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Gubernur Nomor 162 Tahun 2010 Tentang Pelayanan Keluarga
Berencana (KB) dan petunjuk pelaksanaan (Juklak) dan Surat Keputusan
Nomor 152 Tahun 2014 Tentang Revisi Keputusan Kepala BPMPKB Provinsi
DKI Jakarta Nomor 241/2011 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Keluarga
Berencana (KB);

2.

Transaksi pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK

KEDUA dapat dilakukan melalui Bank dan atau Cash oleh petugas yang
ditunjuk PIHAK KEDUA;

3.

Jika pembayaran dilakukan melalui Bank, biaya transfer ditanggung

oleh PIHAK KEDUA;

4. Transaksi pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA

dapat dilakukan melalui BNI Kantor Cabang Tanjung Priok dengan Nomor
Rekening 0403020101.
BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 7
Hak
Hak PIHAK PERTAMA:
1.
2.

Merujuk client/pasien untuk dilayani di Rumah Sakit;

Client/pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA harus dilayani sesuai dengan isi surat perjanjian ini;
3.
Menerima informasi dari PIHAK KEDUA jika diperlukan
PIHAK PERTAMA tentang client/pasien yang dilayani oleh PIHAK KEDUA;
4.
Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata
PIHAK KEDUA melakukan wanprestasi.
Hak PIHAK KEDUA:
1. Memberikan pelayanan kepada client/pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA
sesuai dengan isi surat perjanjian ini;
2. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas pelayanan yang telah
diberikan sesuai dengan isi surat perjanjian ini;
3. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK
PERTAMA melakukan wanprestasi.
Pasal 8
Kewajiban
Kewajiban PIHAK PERTAMA:
1. Membayar setiap penagihan atas biaya pelayanan yang diberikan terhadap
client/pasien yang ditanggung PIHAK PERTAMA;
7

2. Memberitahukan setiap perubahan kepada PIHAK KEDUA, dalam hal pindah

domisili/alamat kantor PIHAK PERTAMA untuk keperluan penagihan;
3. Bertanggung jawab atas pengiriman client/pasien;
4. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku sesuai dengan isi surat
perjanjian kerjasama ini.
Kewajiban PIHAK KEDUA:
1. Menyediakan fasilitas sesuai ketentuan yang telah disepakati PIHAK
PERTAMA dengan PIHAK KEDUA;
2. Memberikan pelayanan sesuai prosedur medik yang berlaku;
3. Menerima client/pasien yang membawa identitas yang menyatakan yang
bersangkutan adalah warga provinsi DKI Jakarta;
4. Menagih biaya pelayanan atas tindakan yang telah dilakukan terhadap
client/pasien;
5. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian
kerjasama ini.
BAB V
Pasal 9
Komunikasi
1. Semua komunikasi dan konfirmasi yang dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA dalam hubungannya dengan surat perjanjian ini dapat
dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila tertulis harus
ditanda tangani oleh pihak yang berwenang, selanjutnya disampaikan ke
alamat dibawah ini:
a. BPMPKB Provinsi DKI Jakarta
Jl. A. Yani Kav. 64 by pass cempaka putih Jakarta Pusat
u/p. Kepala Bidang Kesehatan Reproduksi
Telepon (021) 4240464
b. Rumah Sakit Ibnu Sina
Jl. Nurdin 1 No 3 Grogol Kec. Grogol Jakarta barat
Jakarta Utara
Up 1
: Kepala Bidang Pelayanan Medik
Telepon
: 021-5670139
Email
: rsia.ibnusina@gmail.com
2. Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak tidak berlaku efektif sebelum
diterima oleh PARA PIHAK. Pemberitahuan yang diisyaratkan berdasarkan

perjanjian ini oleh PARA PIHAK harus dianggap telah diberikan dan
dilakukan jika:
a.
b.

Dikirim langsung pada saat tanggal pengiriman.

Dikirim melalui faximil setelah konfirmasi laporan pengiriman,
kecuali ada laporan dari penerima bahwa transmisi telah diterima namun
tidak lengkap atau rusak.

c.

Dikirim melalui surat tercatat dalam waktu 7 (tujuh) hari

setelah tanggal pengiriman surat tercatat dimaksud. Apabila jangka waktu
tersebut bertepatan dengan hari libur, maka surat dianggap telah diterima
pada hari berikutnya.
Pasal 10
Masa Berlaku Perjanjian

1. Perjanjian ini berlaku untuk masa 2 (dua) tahun, terhitung sejak tanggal
ditanda tangani KEDUA BELAH PIHAK dan jika diperlukan dapat
diperpanjang kembali.
2. Perjanjian ini dapat dihentikan sewaktu-waktu dengan terlebih dahulu
memberitahukan maksud tersebut secara tertulis kepada pihak lainnya,
sekurang kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
3. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan para pihak dalam hal
penyelesaian kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
Pasal 11
Force Majeure (Keadaan Darurat)
1.

Dalam hal kedua belah pihak tidak dapat memenuhi kewajiban yang
tercantum dalam perjanjian kerjasama ini yang disebabkan dan diakibatkan
oleh kejadian diluar kemampuan PARA PIHAK seperti bencana alam,
sabotase, pemogokan, huru hara, kebakaran, perubahan moneter dan regulasi,
maka segala keterlambatan tidak dianggap kesalahan PARA PIHAK, sehingga
pihak yang mengalami keterlambatan tidak akan dikenakan sanksi atau denda.

2.

Keadaan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini harus

diberitahu secara tertulis oleh pihak yang tidak dapat malaksanakan
kewajibannya kepada pihak lainnya selambat lambatnya 3 (tiga) hari kalender
sejak terjadinya peristiwa dimaksud.

Pasal 12
Penyelesaian Perselisihan
1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan
ketentuan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak akan
mengutamakan penyelesaian dengan cara musyawarah untuk mufakat.
2. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud
dalam ayat 1 pasal ini, maka perselisihannya akan diselesaikan melalui
Pengadilan Negeri setempat.
Pasal 13
Lain-lain
1. Hal hal yang belum ditentukan atau memerlukan penyelesaian lebih lanjut
akan ditetapkan kemudian dan akan diselesaikan bersama.
2. Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan dalam isi surat perjanjian ini
harus disepakati terlebih dahulu oleh kedua belah pihak dan menjadi bagian
yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerja sama ini.
Pasal 14
Penutup
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani kedua belah
pihak di Jakarta, yang dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk masing-masing pihak.

10