KERJAKERJA

PERJANJIAN SAMA SAMA

PERJANJIAN KERJA SAMA

antara

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK, KELUARGA BERENCANA,

PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
UPTD P2KB – P3A KECAMATAN PATROL

dengan

UPTD RSUD PANTURA MA SENTOT PATROL

KABUPATEN INDRAMAYU

tentang

PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

PERJANJIAN KERJA SAMA

antara

BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT, DAN PEREMPUAN DAN KELUARGA

BERENCANA (BPMPKB)
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
 dengan

RUMAH SAKIT IBNU SINA

tentang

PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB)

Nomor :
Nomor :

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tujuh bulan Juni tahun dua ribu enam belas
(27/06/2016) di Jakarta, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. dr. Dien Emawati, M.Kes

Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat, dan Perempuan dan Keluarga Berencana (BPMPKB)
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 2287/2014 tanggal 31 Desember 2014, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Badan Pemberdayaan Masyarakat, dan Perempuan dan Keluarga
Berencana (BPMPKB) Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta yang berkedudukan di Jalan
A.Yani Kaveling 64 By Pass Cempaka Putih Jakarta Pusat, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA;

2. Drg. Wahyu Prabowo

Direktur Utama Rumah Sakit Ibnu Sina Jakarta Barat berdasarkan Keputusan Nomor:
02/DIRUT/SK/I/2011 tanggal 6 Januari 2011, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Ibnu Sina yang berkedudukan di Jalan Raya Nurdin 1 No 3 Grogol Kecamatan
grogol Jakarta Barat; selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut:

1. Bahwa paradigma baru program Kependudukan dan Keluarga Berencana visinya adalah
Penduduk Tumbuh Seimbang 2015, visi tersebut dijabarkan dalam 6 (enam) misi, untuk
mewujudkan pembangunan yang berwawasan kependudukan dan mewujudkan keluarga kecil
bahagia sejahtera;

2. Bahwa penyelenggaraan urusan Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera antara lain
diarahkan untuk solusi terhadap masalah kota, mengendalikan pertumbuhan penduduk dan
meningkatkan peran masyarakat dan komunitas profesional. Demikian ditegaskan dalam
Peraturan Daerah (Perda) Nomor 2 Tahun 2013 tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi DKI Jakarta Tahun 2013- 2017.

3. Bahwa pemerintah menyadari bahwa kehamilan merupakan salah satu faktor resiko terhadap
kematian ibu. Pencegahan kematian dan kesakitan ibu merupakan salah satu alasan utama
2
 pelayanan keluarga berencana sebagaimana diatur dalam Millenium Development Goal’s Tahun
2015.

4. Bahwa pelayanan kontrasepsi haruslah mempertimbangkan Tingkat Efektifitas Metode dan

Keselamatan/Keamanan Akseptor. Untuk itu Menteri Kesehatan telah mengeluarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 590/Menkes/SK/VII/2009 Tentang
Pedoman Pelayanan Keluarga Berencana di Rumah Sakit dan telah ditindak lanjuti dengan
Pedoman Pelayanan Keluarga Berencana di Rumah Sakit antara Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dengan BKKBN Pusat.

5. Bahwa untuk meningkatkan cakupan penggunaan kontrasepsi di Provinsi DKI Jakarta, perlu
ditingkatkan peran rumah sakit untuk melakukan Komunikasi Informasi Edukasi (KIE) dan
sekaligus mampu melaksanakan pelayanan semua metode kontrasepsi termasuk vasektomi dan
tubektomi khususnya pelayanan KB pascapersalinan dan pascakeguguran.

6. Bahwa setiap pelayanan tindakan medik harus didukung oleh fasilitas pelayanan kedaruratan
medik, maka disamping memfasilitasi semua metode kontrasepsi tentunya dukungan fasilitas
rujukan penanggulangan komplikasi tindakan perlu disiapkan sebagai antisipasi kemungkinan
terjadinya komplikasi akibat penggunaan kontrasepsi termasuk vasektomi dan tubektomi.

7. Bahwa standar tarif pelayanan keluarga berencana mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 69 Tahun 2013 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan;

8. Bahwa standar tarif pelayanan keluarga berencana mengacu pada Peraturan Gubernur Nomor 68
Tahun 2012 Tentang Tarif Pelayanan Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan;

9. Bahwa prosedur pelayanan KB di Provinsi DKI Jakarta mengacu pada Peraturan Gubernur
Nomor 47 Tahun 2014 Tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Nomor 162 Tahun 2010
Tentang Pelayanan Keluarga Berencana (KB);

10. Bahwa petunjuk pelaksanaan (Juklak) dan Petunjuk teknis (Juknis) pelayanan KB di Provinsi
DKI Jakarta mengacu pada Surat Keputusan Nomor 152 Tahun 2014 Tentang Revisi Keputusan
Kepala BPMPKB Provinsi DKI Jakarta Nomor 241/2011 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan
Keluarga Berencana (KB).

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerjasama
dalam penggunaan kontrasepsi serta penyiapan dukungan fasilitas rujukan penanggulangan
komplikasi sebagai akibat penggunaan kontrasepsi, dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Pengertian

1. Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Perempuan dan Keluarga Berencana (BPMPKB)

adalah instansi Pemerintah Daerah di bidang penyelenggaraan Pemberdayaan Masyarakat, dan
3
 Pemberdayaan Perempuan, dan Keluarga Berencana, yang beralamat di Jl. A. Yani Bypass Kav
64 Cempaka Putih Jakarta Pusat, yang selanjutnya disebut BPMPKB Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta;

2. Rumah Sakit Ibnu Sina merupakan Rumah Sakit Swasta yang beralamat di Jalan Raya
Nurdin 1 No. 3 Jakarta Barat yang selanjutnya disebut RS. Ibnu Sina dengan NPWP:
31.223.986.6.-036.000;

3. Klien adalah semua calon akseptor KB dan peserta KB ulangan yang hendak
menggunakan salah satu metode kontrasepsi termasuk vasektomi dan tubektomi sesuai dengan
rekomendasi;

4. Pasien adalah akseptor KB yang mengalami komplikasi sebagai akibat tindakan

penggunakan salah satu metode kontrasepsi termasuk vasektomi dan tubektomi;

5. Identitas adalah untuk membuktikan client/pasien warga Provinsi DKI Jakarta yang
dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan atau identitas lain dan atau surat
keterangan domisili dari pengurus Rukun Tetangga (RT) dan atau Pengurus Rukun Warga
(RW).

BAB II

Pasal 2
Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka mempelancar/mempermudah

pelayanan penggunaan semua metode kontrasepsi dan penanggulangan komplikasi sebagai akibat
penggunaan kontrasepsi kepada klient/pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA di Provinsi DKI
Jakarta dengan saling menguntungkan kedua belah pihak.

Pasal 3
Ruang Lingkup dan Prosedur Pelayanan

Ruang lingkup kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah memberikan
pelayanan KB untuk semua metode kontrasepsi dan penanggulangan komplikasi sebagai akibat
penggunaan kontrasepsi kepada client, yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA.

BAB III

Pasal 4
Biaya Pelayanan

Segala biaya pelayanan penggunaan kontrasepsi termasuk vasektomi dan tubektomi dan
komplikasi sebagai akibat penggunaan kontrasepsi kepada calon akseptor/akseptor ulangan,
ditanggung oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2014
Tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Nomor 162 Tahun 2010 Tentang Pelayanan Keluarga
Berencana (KB) dan petunjuk pelaksanaan (Juklak) dan Surat Keputusan Nomor 152 Tahun 2014
4
Tentang Revisi Keputusan Kepala BPMPKB Provinsi DKI Jakarta Nomor 241/2011 Tentang
Petunjuk Teknis Pelayanan Keluarga Berencana (KB);

Pasal 5
Prosedur Penagihan

1. Prosedur penagihan klaim atas pelayanan yang diberikan PIHAK KEDUA mengacu pada
Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2014 Tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur
Nomor 162 Tahun 2010 Tentang Pelayanan Keluarga Berencana (KB) dan petunjuk
pelaksanaan (Juklak) dan Surat Keputusan Nomor 152 Tahun 2014 Tentang Revisi Keputusan
Kepala BPMPKB Provinsi DKI Jakarta Nomor 241/2011 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan
Keluarga Berencana (KB);

2. Dokumen tagihan yang harus dilampirkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
meliputi:

a. Foto Copy Kartu Peserta KB (K/I/KB).

b. Foto Copy Kartu Status Peserta KB (K /IV/KB).
c. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk dan atau identitas lain.
d. Kwitansi Asli.
e. Surat Penagihan dan Rekap Klaim Asli.
f. Bukti Rawat Jalan/Tindakan/Penunjang Diagnostik, khusus untuk
MOP, MOW dan Komplikasi.
g. Foto Copy resep obat yang telah ditanda tangani pejabat yang
berwenang.
h. Foto Copy Lembar Persetujuan Tindakan Medik (Informed
Consent), khusus untuk pelayanan KB metode kontrasepsi IUD, Implan, MOP dan MOW.

3. Apabila berkas tagihan yang disampaikan tidak/belum lengkap akan dikomunikasikan kembali
kepada PIHAK KEDUA, setelah diperbaiki berkas tagihan harus segera dikirim.

Pasal 6
Pembayaran

1. Prosedur pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan PIHAK KEDUA mengacu pada
Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2014 Tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur
Nomor 162 Tahun 2010 Tentang Pelayanan Keluarga Berencana (KB) dan petunjuk
pelaksanaan (Juklak) dan Surat Keputusan Nomor 152 Tahun 2014 Tentang Revisi Keputusan
Kepala BPMPKB Provinsi DKI Jakarta Nomor 241/2011 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan
Keluarga Berencana (KB);

2. Transaksi pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dapat

dilakukan melalui Bank dan atau Cash oleh petugas yang ditunjuk PIHAK KEDUA;

3. Jika pembayaran dilakukan melalui Bank, biaya transfer ditanggung oleh PIHAK
KEDUA;
5
4. Transaksi pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dapat dilakukan
melalui BNI Kantor Cabang Tanjung Priok dengan Nomor Rekening 0403020101.

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 7
Hak

Hak PIHAK PERTAMA:

1. Merujuk client/pasien untuk dilayani di Rumah Sakit;

2. Client/pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus
dilayani sesuai dengan isi surat perjanjian ini;
3. Menerima informasi dari PIHAK KEDUA jika diperlukan PIHAK PERTAMA
tentang client/pasien yang dilayani oleh PIHAK KEDUA;
4. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA
melakukan wanprestasi.

Hak PIHAK KEDUA:

1. Memberikan pelayanan kepada client/pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA sesuai dengan isi
surat perjanjian ini;
2. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan sesuai
dengan isi surat perjanjian ini;
3. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK PERTAMA melakukan
wanprestasi.

Pasal 8
Kewajiban

Kewajiban PIHAK PERTAMA:

1. Membayar setiap penagihan atas biaya pelayanan yang diberikan terhadap client/pasien yang
ditanggung PIHAK PERTAMA;
2. Memberitahukan setiap perubahan kepada PIHAK KEDUA, dalam hal pindah domisili/alamat
kantor PIHAK PERTAMA untuk keperluan penagihan;
3. Bertanggung jawab atas pengiriman client/pasien;
4. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku sesuai dengan isi surat perjanjian
kerjasama ini.

Kewajiban PIHAK KEDUA:

1. Menyediakan fasilitas sesuai ketentuan yang telah disepakati PIHAK PERTAMA dengan
PIHAK KEDUA;
2. Memberikan pelayanan sesuai prosedur medik yang berlaku;

6
3. Menerima client/pasien yang membawa identitas yang menyatakan yang bersangkutan adalah
warga provinsi DKI Jakarta;
4. Menagih biaya pelayanan atas tindakan yang telah dilakukan terhadap client/pasien;
5. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama ini.

BAB V

Pasal 9
Komunikasi

1. Semua komunikasi dan konfirmasi yang dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA dalam hubungannya dengan surat perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun
lisan (melalui telepon), apabila tertulis harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang,
selanjutnya disampaikan ke alamat dibawah ini:

a. BPMPKB Provinsi DKI Jakarta

Jl. A. Yani Kav. 64 by pass cempaka putih Jakarta Pusat
u/p. Kepala Bidang Kesehatan Reproduksi
Telepon (021) 4240464

b. Rumah Sakit Ibnu Sina

Jl. Nurdin 1 No 3 Grogol Kec. Grogol Jakarta barat
Jakarta Utara
Up 1 : Kepala Bidang Pelayanan Medik
Telepon : 021-5670139
Email : rsia.ibnusina@gmail.com

2. Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak tidak berlaku efektif sebelum diterima oleh
PARA PIHAK. Pemberitahuan yang diisyaratkan berdasarkan perjanjian ini oleh PARA PIHAK
harus dianggap telah diberikan dan dilakukan jika:

a. Dikirim langsung pada saat tanggal pengiriman.

b. Dikirim melalui faximil setelah konfirmasi laporan pengiriman, kecuali ada
laporan dari penerima bahwa transmisi telah diterima namun tidak lengkap atau rusak.

c. Dikirim melalui surat tercatat dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal
pengiriman surat tercatat dimaksud. Apabila jangka waktu tersebut bertepatan dengan hari
libur, maka surat dianggap telah diterima pada hari berikutnya.

Pasal 10
Masa Berlaku Perjanjian

1. Perjanjian ini berlaku untuk masa 2 (dua) tahun, terhitung sejak tanggal ditanda tangani
KEDUA BELAH PIHAK dan jika diperlukan dapat diperpanjang kembali.

2. Perjanjian ini dapat dihentikan sewaktu-waktu dengan terlebih dahulu memberitahukan maksud
tersebut secara tertulis kepada pihak lainnya, sekurang kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.

7
3. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan para pihak dalam hal penyelesaian kewajiban
masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.

Pasal 11
Force Majeure (Keadaan Darurat)

1. Dalam hal kedua belah pihak tidak dapat memenuhi kewajiban yang tercantum dalam
perjanjian kerjasama ini yang disebabkan dan diakibatkan oleh kejadian diluar kemampuan
PARA PIHAK seperti bencana alam, sabotase, pemogokan, huru hara, kebakaran, perubahan
moneter dan regulasi, maka segala keterlambatan tidak dianggap kesalahan PARA PIHAK,
sehingga pihak yang mengalami keterlambatan tidak akan dikenakan sanksi atau denda.

2. Keadaan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini harus diberitahu secara tertulis
oleh pihak yang tidak dapat malaksanakan kewajibannya kepada pihak lainnya selambat
lambatnya 3 (tiga) hari kalender sejak terjadinya peristiwa dimaksud.

Pasal 12
Penyelesaian Perselisihan

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan

perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian dengan
cara musyawarah untuk mufakat.

2. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ayat 1 pasal ini,
maka perselisihannya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri setempat.

Pasal 13
Lain-lain

1. Hal hal yang belum ditentukan atau memerlukan penyelesaian lebih lanjut akan ditetapkan
kemudian dan akan diselesaikan bersama.

2. Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan dalam isi surat perjanjian ini harus disepakati
terlebih dahulu oleh kedua belah pihak dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian kerja sama ini.

Pasal 14
Penutup

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani kedua belah pihak di Jakarta,
yang dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
masing-masing pihak.

8
9