PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA
DENGAN DOKTER SPESIALIS

NOMOR : 445/ /PKS/RSUDPK/V/2024

TENTANG

KONTRAK DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat bertempat di Keruak, yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. H. Lalu. Ofan Hendardi
: Direktur RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Arjanjang, Selebung Ketangga,
Keruak. Bertindak dan atas nama RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH PATUH KARYA selanjutnya di sebut “PIHAK
PERTAMA”

2. dr. Lalu M. Safrizal Kurnia : Dokter SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
Ramdhoni, Sp.An-TI yang bertempat tinggal di JL. Camat Gabun II RT 003 RW 008
Kelurahan Lenteng Agung Kec. Jagakarsa Kota Jakarata Selatan
“PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut “PARA PIHAK” sepakat untuk
mengadakan perjanijian kerjasama tentang kontrak Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi di
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA dengan ketentuan sebagai berikut :

Dasar Pertimbangan :
1. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang RI Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran
3. Peraturan Pemerintah No. 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerjasama Daerah
4. Undang – Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah–daerah Tingkat II dalam
Wilayah Daerah–daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur
(Lampiran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1655);
5. Undang - Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat
dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
6. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
7. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
8. Undang - UndangNomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5587),
sebagaimana telah dua kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5679);
9. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5601);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6322);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13
Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);
13. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2009 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah di
Kabupaten Lombok Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Timur Tahun Tahun 2009
Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 4) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 7 Tahun 2009 tentang Pokok-pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah di Kabupaten Lombok Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Timur
Tahun Tahun 2015 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 6);
 14. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Timur Tahun Tahun 2016 Nomor 6, Tambahan Lembaran
Daerah Nomor 4);
15. Peraturan Daerah Nomor 68 Tahun 2020 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Timur Tahun 2019 Nomor
6, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 6);
16. Keputusan bupati Lombok timur nomor: 188.45/78/RSUDPK/2022 tentang Penetapan Insentif
Pegawai pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya;
17. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 40 Tahun 2022 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit
(Hospital By Laws) pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya.

DEFINISI DAN PENGERTIAN

PASAL 1

Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1. Kunjungan Dokter Spesialis adalah kunjungan dalam rangka pemberian pelayanan Dokter Spesialis
Anestesiologi dan Terapi Intensif ke RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA.
2. Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Adalah Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi
Intensif yang akan ditugaskan untuk memberikan pelayanan di RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PATUH KARYA.
3. Rumah sakit adalah RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA yang akan menjalin
kerjasama dengan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif.
4. Pelayanan Spesialistik adalah Pelayanan yang meliputi kegiatan persiapan Operasi, dan Pembiusan.
5. Tarif adalah biaya pelayanan RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA berdasarkan
keputusan bupati Lombok timur nomor: 58 Tahun 2021 tentang Penetapan Insentif Pegawai pada
Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya kabupaten Lombok Timur.
6. Jasa pelayanan adalah jasa yang diberikan berdasarkan keputusan Bupati Lombok Timur nomor:
188.45/78/RSUDPK/2022 tentang Penetapan Insentif Pegawai pada Rumah Sakit Umum Daerah
Patuh Karya kabupaten Lombok Timur.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

Maksud dan tujuan dari perjanijian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan kerjasama dalam pelaksanaan
kontrak dengan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif pada RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH PATUH KARYA.
 RUANG LINGKUP
Pasal 3

Pelayanan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif meliputi Pelayanan, Rawat Inap, dan Ruang
Intensive dan Tindakan Pembiusan.

KEWAJIBAN MASING-MASING PIHAK

Pasal 4

1. PIHAK PERTAMA
a. Membayar insentif kepada PIHAK KEDUA setiap bulan yang jumlah/besarnya sesuai yang
tertera pada DPA-APBD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA dan
pelaksanaannya sesuai dengan Tata Kelola keuangan di Kabupaten Daerah Lombok Timur
b. Membayar jasa pelayanan kepada PIHAK KEDUA yang jumlah/besarnya mengacu pada
aturan remunerasi RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA, dan dilaksanaannya
sesuai Tata Kelola keuangan di Kabupaten Daerah Lombok Timur.
c. Membayar Tunjangan Sewa Rumah Dinas Sebesar Rp. 22.000.000/Tahun.
d. Membayar Honorarium Dokter Spesialis Sebesar Rp. 5.000.000/Bulan.
2. PIHAK KEDUA
a. Melaksanakan pelayanan seperti yang tercantum dalam pasal 3 perjanjian kerjasama ini
b. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
c. Mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku di RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH
KARYA.
d. Memberikan jawaban atau tanggapan tertulis atas teguran dan atau peringatan kepada PIHAK
PERTAMA.

HAK MASING-MASING PIHAK

Pasal 5

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk:

a. Melaksanakan evaluasi atas pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
Memberikan teguran atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA apabila PIHAK
KEDUA tidak melaksanakan kewajibannya

2. PIHAK KEDUA berhak untuk:

a. Menerima insentif dan jasa pelayanan yang akan dibayarkan kepada PIHAK KEDUA yang
ditugaskan.
b. Memberikan saran dan usul untuk kemajuan Rumah Sakit Patuh Karya.
 CARA PEMBAYARAN
Pasal 6

1. Pembayaran Insentif tersebut dalam pasal 4.1.a dilakukan setiap bulan dan mulai dibayarkan pada
bulan dikeluarkannya SPMT Direktur dari PIHAK PERTAMA dengan besaran insentif per bulan
Rp. 25.000.000 (dua puluh lima juta rupiah).
2. Pembayaran jasa medis pelayanan yang dilakukan mulai dibayarkan pada bulan berikutnya sejak
perjanjian kerjasama ini ditandatangani dengan biaya disesuaikan dengan jadwal dan ketentuan yang
berlaku di RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA.
3. Pembayaran sewa rumah dinas tersebut dalam pasal 4.1.c dari PIHAK PERTAMA dengan besaran
per tahun Rp. 22.000.000 (dua puluh dua juta rupiah).
4. Pembayaran Honorarium Dokter Spesialis tersebut dalam pasal 4.1.d dari PIHAK PERTAMA
dengan besaran per bulan Rp. 5.000.000/Bulan.
5. Pembayaran dibebankan pada DPA-APBD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA
tahun anggaran 2024.

JANGKA WAKTU
Dan
EVALUASI
Pasal 7

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (Satu) Tahun terhitung sejak tanggal 2 Mei
2024 sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian kerjasama ini
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan perpanjangan atau pemutusan perjanjian ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelumnya berakhirnya jangka waktu
perjanjian kerjasama ini, tidak ada pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk perpanjangan
jangka waktu maka perjanjian kerjasama ini otomatis berakhir.
4. Evaluasi terhadap perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan setiap Triwulan.

MEDICAL ERROR
Pasal 8

Apabila terjadi sesuatu hal atas tindakan diluar praktek yang dilakukan oleh dokter SPESIALIS
ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF tidak akan menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
 PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 9

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan perjanjian
kerjasama ini, akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah untuk mufakat oleh PARA
PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tidak berhasil
mencapai kesepakatan, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan
tersebut melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur
3. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tidak berhasil
mencapai kesepakatan, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan
tersebut melalui pengadilan negeri selong

PENUTUP
Pasal 10

1. Hal-hal yang tercantum dalam perjanjian kerjasama ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali
dibuat dengan suatu perjanjian perubahan atau tambahan (addendum) yang ditandatangani oleh
PARA PIHAK.
2. Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan masing-masing bermaterai cukup serta
mempunyai kedudukan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur RSUD Patuh Karya Dokter Spesialis Anestesiologi dan
Terapi Intensif

dr. H. Lalu Ofan Hendardi dr. Lalu M. Safrizal Kurnia Ramdhoni, Sp.An-TI
NIP. 19841021 201408 1 001