PANDUAN

ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP
NOMOR : 188.47/ 342 /TAHUN 2022

TENTANG

PANDUAN ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah
Cilacap dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Peraturan Direktur tentang Panduan Asuhan Pasien
Terintegrasi Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap sebagai
landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di
Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menentapkan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap
tentang Panduan Asuhan Pasien Terintegrasi di Rumah
Sakit Umum Daerah Cilacap;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038);
3. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063), sebagaimana telah diubah dengan
 Undang–Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6573);
4. Undang–Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072), sebagaimana telah diubah dengan
Undang–Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6573);
5. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur
Sipil Negara (ASN), (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Republik
Indonesia Nomor 5494);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 1 Tahun
2008 tentang Pembentukan dan Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) (Lembaran Daerah
Kabupaten Cilacap Tahun 2008 Nomor 1, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2008 Nomor
11);
9. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 166 Tahun 2020 tentang
Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas
dan Fungsi Serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap (Berita Daerah
Tahun 2020 Nomor 166);

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap

tentang Panduan Asuhan Pasien Terintegrasi di Rumah Sakit
Umum Daerah Cilacap.
KEDUA : Panduan Asuhan Pasien Terintegrasi di Rumah Sakit Umum
Daerah Cilacap Sebagaimana Dalam Lampiran Keputusan
Ini.
KETIGA : Panduan Asuhan Pasien Terintegrasi di Rumah Sakit Umum
Daerah Cilacap Sebagaimana Dalam Diktum KESATU,
digunakan sebagai acuan bagi penyelanggaran Pelayanan di
Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap.
KEEMPAT : Panduan Asuhan Pasien Terintegrasi di Rumah Sakit Umum
Daerah Cilacap ini perlu di evaluasi 3 tahun sekali atau bila
memang ada perubahan dalam panduan tersebut.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Cilacap
pada tanggal 1 Oktober 2022

DIREKTUR RSUD CILACAP,

MOCH. ICHLAS RIYANTO

 DAFTAR ISI

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP .............. iError!

Bookmark not defined.

BAB I DEFINISI .............................................................................................................1

BAB III RUANG LINGKUP ............................................................................................3

BAB IV TATA LAKSANA ...............................................................................................5

A. Asuhan Pasien Yang Seragam ........................................................................5

B. Pelayanan Terintegrasi ...................................................................................5

C. Proses Asuhan Pasien ................................................................................... 10

BAB V DOKUMENTASI .............................................................................................. 14

 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD CILACAP
NOMOR : 188.47/ 342 /TAHUN 2022
TENTANG : PANDUAN ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

BAB I
DEFINISI

1. Patient-centered care (PCC), Pasien merupakan Pusat dalam proses asuhan

pasien (patient care). PCC merupakan “asuhan yang menghormati dan tanggap
terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pribadi pasien. Serta memastikan
bahwa nilai-nilai pasien menjadi panduan bagi semua keputusan klinis
2. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) adalah Clinical Leader yang
bertugas menyusun kerangka asuhan, melakukan koordinasi, kolaborasi, sintesis,
interpretasi, review dan mengintegrasikan asuhan pasien.
3. Profesional pemberi asuhan (PPA) adalah mereka yg secara langsung
memberikan asuhan kepada pasien, antara lain dokter, perawat, bidan, ahli gizi,
apoteker, psikolog klinis, penata anestesi, terapis fisik dsb. Merupakan Tim
Interdisiplin yang diposisikan mengelilingi pasien, dengan kompetensi yang
memadai dan berkontribusi setara dalam fungsi profesinya bertugas mandiri,
kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu kesatuan memberikan asuhan yang
terintegrasi
4. Kolaborasi Interprofesional
 Kolaborasi Interprofesional
 Edukasi Interprofesional
 Kompetensi praktik kolaborasi interprofesional
 Termasuk bermitra dengan pasien-keluarga
5. Asuhan Pasien Terintegrasi adalah asuhan pasien terintegrasi antara
professional pemberi asuhan (PPA), DPJP bertindak sebagai Clinical Leader dan
keputusan klinis yang diambil selalu berdasarkan nilai-nilai pasien. Tujuan dari
proses pengintegrasian pelayanan agar menghasilkan pelayanan yang efisien,
dan kemungkinan hasil pelayanan pasien yang lebih baik.
6. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager adalah professional di rumah
sakit yang berkerja secara koloboratif dangan para PPA bertugas menjaga
kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal dirumah sakit. Bertanggung jawab
 secara umum terhadap koordinasi dan kesenambungan pelayanan pasien serta
kendali mutu biaya untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga
7. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah catatan para
Professional Pemberi kondisi dan perkembangan penyakit pasien serta tindakan
yang dialami pasien. CPPT menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan.
Hasil atau kesimpulan dari pertemuan tim perawatan pasien kolaboratif atau
diskusi pasien yang serupa ditulis dalam CPPT.
.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Asuhan pasien harus dilaksanakan berdasarkan pola Pelayanan berfokus pada

pasien (Patient Centered Care), asuhan diberikan berbasis kebutuhan pelayanan
pasien. Pasien adalah pusat pelayanan dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
diposisikan mengelilingi pasien.
Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien adalah rencana
pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
pelayanan di rumah sakit. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasi
antar unit kerja, depertemen dan pelayanan yang dilakukan di RSUD Cilacap dengan
hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam
rekam medis pasien yang ada di RSUD Cilacap.
Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan/ asuhan berfokus pada pasien
(patient centered care) adalah elemen penting dan sentral dalam asuhan pasien di
rumah sakit. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh
PPA. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam
proses pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien.
Konsep inti (core concept) asuhan berfokus pada pasien terbagi dalam 2
perspektif :
a. Perspektif Pasien :
1. Martabat dan Respek
a) Profesional pemberi asuhan mendengarkan, menghormati dan menghargai
pandangan serta pilihan pasien - keluarga.
b) Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien
keluarga dimasukkan dalam perencanaan pelayanan dan pemberian
pelayanan kesehatan.
2. Berbagi informasi
a) Profesional pemberi asuhan mengkomunikasikan berbagi informasi secara
lengkap kepada pasien – keluarga.
b) Pasien – keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap dan akurat.
3. Partisipasi
 a) Pasien – keluarga didorong dan didukung untuk berpasrtisipasi dalam
asuhan, pengambilan keputusan dan pilihan mereka.
4. Kolaborasi/ kerjasama
a) Rumah Sakit bekerjasama dengan pasien – keluarga dalam pengembangan,
implementasi dan evaluasi kebijakan dan program. Pasien – keluarga adalah
mitra PPA.
b. Perspektif PPA :
1. Tim Interdisiplin
a) Profesional pemberi asuhan diposisikan mengelilingi pasien.
b) Kompetensi yang memadai.
c) Berkontribusi setara dalam fungsi profesinya.
d) Tugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu kesatuan
memberikan asuhan yang terintegrasi.
2. Interprofesionalitas
a) Kolaborasi interprofesional.
b) Kompetensi pada praktik kolaborasi interprofesional.
c) Termasuk bermitra dengan pasien.
3. DPJP adalah ketua tim klinis/ clinical leader
a) DPJP melakukan koordinasi, kolaborasi, interpretasi, sintesis, review dan
mengintegrasikan asuhan pasien.
4. Personalized Care
a) Keputusan klinis selalu diproses berdasarkan juga nilai-nilai pasien.
b) Setiap dokter memperlakukan pasiennya sebagaimana ia sendiri ingin
diperlakukan.

.
 BAB III

TATA LAKSANA

Asuhan Pasien Yang Seragam

Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama
berhak mendapat kualitas asuhan yang sama di rumah sakit. Asuhan pasien
yang seragam terefleksi sebagai berikut:
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung atas
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan
b. Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang diberikan
oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu dan
waktu tertentu
c. Ketepatan mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya untuk
memenuhi kebutuhan pasien
d. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesi)
sama di seluruh rumah sakit
e. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima
asuhan keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit

Pelayanan Terintegrasi
1. Asuhan pasien terintegrasi dalam konsep patient centered care ( pcc )
a. Konsep PCC adalah :
1) Martabat dan respek , pemberi asuhan:
 Mendengarkan, menghormati dan menghargai pandangan serta
pilihan pasien dan keluarga
 Mengetahui nilai-nilai kepercayaan, latar belakang, kultural pasien
dan keluarga. Pandangan dan pilihan pasien/keluarga dimasukan
dalam rencana dan pelaksanaan asuhan
2) Berbagi Informasi, pemberi asuhan:
 Mengkomunikasikan dan berbagi informasi secara lengkap pada
pasien dan keluarga
  Pasien dan keluarga menerima informasi tepat waktu ,lengkap dan
akurat dalam rangka berpartisipasi secara efektif dalam asuhan
dan pengambilan keputusan
3) Partisipasi : Pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dan
didukung dalam asuhan dan pengambilan keputusan sesuai tingkat
pilihan mereka
4) Kolaborasi :Pimpinan Fasyankes , Bekerja sama dengan pasien dan
keluarga dalam pengembangan ,implementasi dan evaluasi
Kebijakan dan program .
b. Elemen dalam asuhan pasien terintegrasi :
1. DPJP sebagai Clinical Leader
2. PPA – Tim Interdisiplin
3. Case Manager
4. Integrated Clinical Pathway
5. Integrated Discharge Planning
6. Asuhan Gizi Terintegrasi
 DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
DPJP adalah ketua TIM PPA (Clinical Leader) berperan sebagai
“motor” integrasi asuhan. DPJP berfungsi dalam:
 Merencanakan dan mengarahkan kerangka pokok asuhan
 Koordinasi asuhan pasien dengan seluruh PPA
 Kolaborasi semua PPA terkait
 Sintesis semua SOAP terkait
 Interpretasi asesmen
 Review rencana semua PPA lainnya, buat catatan/notasi di
CPPT, sehingga terlaksana asuhan pasien terintegrasi serta
kontinuitas asuhannya memenuhi kebutuhan pasiennya.
 Verifikasi (telah melakukan review) paraf.
 Komunikasi dengan Case Manager agar terjaga kontinuitas
pelayanan pasien memenuhi kebutuhan pasiennya

 PPA ( Profesional Pemberi Asuhan) adalah Tim Interdisiplin

  Pasien dan keluarga didorong dan didukung untuk
berpartisipasi dlm asuhan,pengambilan keputusan dan pilihan
mereka
 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mendengarkan,
menghormati dan menghargai pandangan serta pilihan pasien
dan keluarga.
 Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural
pasien dan keluarga dimasukkan dalam perencanaan
pelayanan dan pemberian pelayanan kesehatan
 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mengkomunikasikan dan
berbagi informasi secara lengkap pasien dan keluarga.
 Pasien dan keluarga menerima informasi tepat waktu,
lengkap, dan akurat
 Informasi dan edukasi diberikan berdasarkan kebutuhan
pasien dan dilakukan konfirmasi apakah pasien dan keluarga
sudah mengerti
 Pasien dan keluarga didorong dan didukung untuk
berpartisipasi dalam asuhan, pengambilan keputusan dan
pilihan

 MPP ( Manajer Pelayanan Pasien / case manager )

 Menjaga kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah
sakit
 Skrining Pasien yg butuh manajemen pelayanan : resiko tinggi
, biaya tinggi , Potensi komplein tinggi, Penyakit kronis ,
pembiayaan yg komplek , Kasus komplek/rumit dll.
 Melakukan asesmen utilitas, mengumpulkan informasi dan
data klinis, psiko sosial,sosio ekonomi dll.
 Membuat rencana pelayanan yaitu berkolaborasi dengan
DPJP•, PPA lain , untuk asuhan selanjutnya .
 Fasilitasi untuk inter aksi dengan DPJP, PPA, bag
Administrasi, perwakilan Pembayar ,unit kerja lain .dll.
  Advokasi termasuk proses pemulangan yg aman , dan ke
pemangku jabatan lain dll.
 Dokumentasi dalam format pemberian edukasi dan informasi

 Clinical Pathway terintegrasi

Clinical pathway digunakan sebagai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis dan bermanfaat dalam upaya untuk
memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dari
pelayanan .
 Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien
 Melibatkan semua profesional pemberi asuhan (dokter,
perawat,bidan, farmasis,nutrisionis, fisioterapis, dll)
 Mencatat seluruh kegiatan asuhan (rekam medis)
 Penyimpangan kegiatan asuhan dicatat sebagai varians

 Rencana pulang terintegrasi (integrated discharge planning)

Discharge planning merupakan komponen dari sistem perawatan
berkelanjutan, pengkajian dilakukan terhadap :
 Data pasien
 Ketika melakukan pengkajian kepada pasien, keluarga harus
menjadi bagian dari unit perawatan
 Keluarga harus dilibatkan agar transisi perawatan dari
Rumah Sakit ke rumah dapat efektif
 Pasien dan keluarga di informasikan jenis obat dan manfaat
masing masing obat, dosis, waktu pemberian serta efek
samping yang mungkin timbul serta upaya penanganannya
 Pasien dan keluarga harus menjaga keteraturan minum obat
 Pasien dan keluarga harus meminum obat sesuai aturan

 Asuhan gizi terintegrasi

Pasien yang pada asesmen berada pada risiko nutrisi, akan
mendapat terapi gizi. DPJP, beserta para PPA ( Perawat, Bidan,
Ahli Gizi, dll ) bekerjasama dalam merencanakan, memberikan
 dan memonitor terapi gizi. Respon pasien terhadap terapi gizi
dicatat dalam CPPT dan didokumenkan dalam rekam medis
pasien.

2. Pelayanan radiologi diagnostik imajing terintegrasi]

Pelayanan radiodiagnostik adalah pelayanan untuk melakukan diagnosis
dengan menggunakan radiasi pengion, meliputi antara lain pelayanan X-ray
konvensional, Computed Tomography Scan (CT Scan) dan Mammografi.
Pelayanan Imejing Diagnostik adalah pelayanan untuk melakukan
diagnosis dengan menggunakan radiasi non pengion, antara lain pemeriksaan
dgn Magnetic Resonance Imaging (MRI), USG ( di Klinik Kebidanan dan di
kamar bersalin), Echo-cardiogram ( di Klinik Jantung ). Seluruh pelayanan
radiologi diagnostik imejing tersebut diatas adalah pelayanan yang
terintegrasi berada di bawah instalasi radiologi ,tidak termasuk pelayanan
yang tergolong endoskopi

3. Pelayanan laboratorium terintegrasi

 Laboratorium patologi klnik
 Bank darah
Pelayanan tersebut diatas dilakukan secara intergrasi di bawah instalasi
laboratorium.

4. Pelayanan anestesi terintegrasi

Pelayanan anestesi, Pelayanan sedasi dalam, sedasi moderat, pelayanan
terdapat di:
 Instalasi kamar bedah
 Kamar bersalin
 IGD
 ICU
Pelayanan tersebut terintegrasi dibawah pengawasan Kepala Anestesi.

5. Integrasi PPI dengan PMKP

 Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan
keseluruhan program RS dalam peningkatan mutu & keselamatan pasien

Proses Asuhan Pasien

1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh DPJP, perawat dan pemberi
pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk
rawat inap. Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data
asesmen awal pasien.

2. Asesmen pasien ( asesmen awal dan ulang ) dilakukan dengan skrining

,pemeriksaan pasien untuk mengumpulkan informasi melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan lain, asesmen nyeri, asesmen fungsional,
risiko jatuh, risiko malnutrisi, dan pemeriksaan penunjang. Informasi yang
dikumpulkan dianalisis dan ditentukan kebutuhan pelayanan pasien,
diagnosis, masalah dan kondisi pasien.Setelah diagnosis ditetapkan,
Rencana asuhan ( plan of care ) dibuat dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran.Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat
dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan kesehatan. Rencana
asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP.

3. Implementasi asuhan dengan pemberian pelayanan, pelaksanaan rencana

dan monitoring.

4. Edukasi dan pemberian Informasi kepada pasien dan keluarga mengenai

hasil asuhan secara lengkap, akurat dan tepat waktu. Pasien dan keluarga
diberi informasi tentang hasil asuhan, pengobatan dan pengobatan yang
tidak diharapkan

5. Proses asuhan dilakukan dengan melibatkan pasien dan keluarga dalam

pengambilan keputusan.

6. Pasien dengan kebutuhan asuhan yang sama menerima asuhan yang

setingkat di seluruh rumah sakit.

7. Asesmen Ulang dilakukan dengan pola SOAP / ADIME dalam CPPT.

 8. Asesmen pasien tahap terminal dilakukan berdasarkan kebutuhan unik
pasien dan keluarga.

9. Rencana pulang ( Discharge Planning ) dilakukan sejak awal pasien di rawat

inap dan selama perawatan. Rencana pemulangan pasien kritis dimulai
segera sejak pasien di rawat inap.

10. Ringkasan pulang ( resume medis ) diisi oleh DPJP pada saat pasien
direncanakan pulang. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan
dalam rekam medis dan sebuah salinan diberikan kepada pasien atau
keluarga. Salinan resume juga diberikan kepada praktisi kesehatan yang
akan bertanggung jawab untuk pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau
tindak lanjutnya.

D. Pembuatan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.

Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
harus dicatat dalam berkas rekam medis pasien secara runtut sesuai dengan
perjalanan asuhan yang dialami pasien di Rumah Sakit, mulai dari Assesmen
Awal sampai pada resume pulang. Pencatatan dalam berkas rekam medis
mengikuti kaidah Problem Oriented Medical Record (POMR) yaitu dengan pola
SOAP dan ADIME ( Gizi )
1. SOAP, Dokter , Perawat, Fisioterapis, dan Apoteker mengisi lembar Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
 S (subyektif), keterangan/keluhan pasien
 O (objektif), fakta yang ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan fisik
dan penunjang
 A (analisis), merupakan kesimpulan/diagnose yang dibuat berdasarkan
S dan O
 P (plan), rencana asuhan yang akan diterapkan pada pasien

2. ADIME, Staf klinis gizi/dietesen melakukan pencatatan rekam medis dengan

pola ADIME dan mencatat di CPPT
 A (analisis)
  D (diagnosis)
 I (intervensi) M (monitoring)
 E (evaluasi).
3. PTO ( Pemantauan Terapi Obat ) adalah suatu proses yang mencakup
kegiatan untuk memastikan terapi obat yang aman, efektif dan rasional bagi
pasien, dilakukan oleh apoteker mencakup pengkajian pilihan obat, dosis,
cara pemberian obat, respons terapi, reaksi obat yang tidak dikehendaki
(ROTD), dan rekomendasi perubahan atau alternatif terapi. Pemantauan
terapi obat harus dilakukan secara berkesinambungan dan dievaluasi secara
teratur pada periode tertentu agar keberhasilan ataupun kegagalan terapi
dapat diketahui. Pasien yang mendapatkan terapi obat mempunyai risiko
mengalami masalah terkait obat. Kompleksitas penyakit dan penggunaan
obat, serta respons pasien yang sangat individual meningkatkan munculnya
masalah terkait obat. Hal tersebut menyebabkan perlunya dilakukan PTO
dalam praktek profesi untuk mengoptimalkan efek terapi dan meminimalkan
efek yang tidak dikehendaki.
Pemantauan dilakukan terhadap:
a. Pengkajian Pilihan Obat
b. Dosis
c. Cara Pemberian Obat
d. Respon Terapi
e. Reaksi Obat Yang Tidak Dikehendaki (ROTD)

Rekomendasi Perubahan Atau Alternatif Terapi pada paasien dengan:

a. Polifarmasi
b. Variasi rute pemberian
c. Variasi aturan pakai
d. Cara pemberian khusus (contoh: inhalasi)
Rekomendasi perubahan atau alternative terapi misalnya pada pasien:
 Pasien yang masuk Rumah Sakit dengan multi penyakit sehingga
menerima polifarmasi.
 Pasien kanker yang menerima terapi sitostatika.
 Pasien dengan gangguan fungsi organ terutama hati dan ginjal.
  Pasien geriatri dan pediatri.
 Pasien hamil dan menyusui.
 Pasien dengan perawatan intensif.
Contoh SOAP Apoteker
S : Subjective (data subyektif adalah gejala yang dikeluhkan oleh pasien)
Contoh : pusing, mual, nyeri, sesak nafas.
O : Objective ( data objektif adalah tanda/gejala yang terukur oleh tenaga
kesehatan). Tanda-tanda obyektif mencakup tanda vital (tekanan darah,
suhu tubuh, denyut nadi, kecepatan pernafasan), hasil pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik.
A : Assessment
Berdasarkan data subyektif dan obyektif dilakukan analisis terkait obat.
P : Plan
Setelah dilakukan SOAP maka langkah berikutnya adalah menyusun
rencana yang dapat dilakukan untuk menyelesaikan masalah.
 BAB IV

DOKUMENTASI

Dokumentasi prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas

asuhan pasien ini meliputi :
1. Pembuatan asuhan pasien secara tim yang berkesinambungan antara medis,
keperawatan dan tenaga kesehatan lain.
2. Melakukan ronde pasien dengan multi departemen agar dapat mengetahui
mengetahui keadaan pasien serta dapat membuat asuhan yang
berkesinambungan.
3. Melakukan kombinasi bentuk perencanaan asuhan yang diberikan pada pasien
4. Membuat rekam medis pasien yang terintegrasi dalam satu laporan.

DIREKTUR RSUD CILACAP,

MOCH. ICHLAS RIYANTO