BUPATI TANGERANG

PROVINSI BANTEN

PERATURAN BUPATI TANGERANG

NOMOR 15 TAHUN 2019

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 69 TAHUN 2017

TENTANG PELAKSANAAN JAMINAN PERSALINAN
DI KABUPATEN TANGERANG

BUPATI TANGERANG,

Menimbang : a. bahwa Pelaksanaan Jaminan Persalinan di Kabupaten

Tangerang telah diatur dengan Peraturan Bupati Tangerang
Nomor 69 Tahun 2017 tentang Pelaksanaan Jaminan
Persalinan di Kabupaten Tangerang;

b. bahwa sehubungan dengan telah ditetapkannya Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2019 tentang Petunjuk
Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan, maka Peraturan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu diubah untuk disesuaikan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Peraturan Bupati
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 69 Tahun
2017 tentang Pelaksanaan Jaminan Persalinan di
Kabupaten Tangerang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang

Pemerintahan Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Djawa Barat sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang
Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten
Subang dengan Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten
Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Barat (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 31, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2851);
2. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang
Pembentukan Provinsi Banten (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4010;
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);

4.Undang-Undang...
 -2-

4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004, tentang
Pemeriksaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara
(Lembaran Negara RI tahun 2004 Nomor 66, tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 4.400);
6. Undang- Undang Nomor 33 tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Negara Antara Pemerintah Pusat
dengan Pemerintah Daerah (Lembar Negara Republik
Indonesia Nomor 3637);
7. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2004 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
8. Peraturan Menteri Menteri Dalam Negeri Nomor 13 tahun
2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah 2 (dua) kali di ubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang Perubahan kedua atas Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan;
9. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 3
Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana
Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun
Anggaran 2019;
10. Peraturan Bupati Tangerang Nomor 88 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Fungsi serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang;
11. Peraturan Bupati Tangerang Nomor 119 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Rincian Tugas serta Tatakerja Unit Pelaksana Tekhnis (UPT)
Pengelola Jaminan Kesehatan Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 69 TAHUN

2017 TENTANG PELAKSANAAN JAMINAN PERSALINAN DI
KABUPATEN TANGERANG.

Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Nomor 69 Tahun

2017 tentang Pelaksanaan Jaminan Persalinan di Kabupaten
Tangerang (Berita Daerah Kabupaten Tangerang Tahun 2017
Nomor 69), diubah sehingga berbunyi sebagai berikut :

1. Ketentuan Pasal 1 angka 5 dan angka 7 dihapus, diantara

angka 8 dan angka 9 disisipkan 1 angka yaitu 8a, dan angka
9 diubah, sehingga Pasal 1 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 1….
 -3-

Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Tangerang.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah
sebagai unsur Penyelenggara Pemerintahan Daerah
Kabupaten Tangerang.
3. Bupati adalah Bupati Tangerang.
4. Dinas Kesehatan yang selanjutnya disebut Dinas adalah
Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang.
5. dihapus
6. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang.
7. dihapus
8. Unit Pelaksana Teknis Pengelola Jaminan Kesehatan yang
selanjutnya di sebut UPT Pengelola Jaminan Kesehatan
adalah unsur pelaksana Dinas Kesehatan Kabupaten
Tangerang yang melakukan tugas teknis operasional Dinas
Kesehatan sesuai dengan Peraturan Bupati Tangerang
Nomor 119 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan Rincian Tugas serta Tata Kerja Unit
Pelaksana Tekhnis (UPT) Pengelola Jaminan Kesehatan
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang.
8a.Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat
BLUD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit
Kerja pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan
pemerintah daerah yang dibentuk untuk memberikan
pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang
dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari
keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya
didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
9. Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan
masyarakat yang selanjutnya disingkat BLUD Puskesmas
adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan di
lingkungan Pemerintah Daerah yang memberikan
pelayanan tingkat pertama yang hanya melayani rawat
jalan.
10. Pusat Kesehatan Masyarakat Rawat Inap yang selanjutnya
disebut BLUD Puskesmas Rawat Inap adalah Pusat
Kesehatan Masyarakat di Lingkungan Pemerintah Daerah
yang melayani rawat inap dan rawat jalan.
11. Puskesmas pelayanan Obstetrik Neonatal Emergensi Dasar
selanjutnya disingkat Puskesmas PONED adalah
Puskesmas yang mempunyai kemampuan dalam
memberikan pelayanan obstetri (kebidanan) dan bayi baru
lahir emergensi dasar.Rumah Sakit Rujukan adalah
Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)Tingkat Sekunder dan
Tersier yang sudah menjalin kerjasama dengan Dinas
Kesehatan.
12.Surat....
 -4-

12. Surat rujukan adalah surat tentang pelimpahan wewenang

dan tanggung jawab atas masalah kesehatan masyarakat
dan kasus-kasus penyakit yang dilakukan secara timbal
balik secara vertikal maupun horizontal meliputi sarana,
rujukan teknologi, rujukan tenaga ahli, rujukan
operasional, rujukan kasus, rujukan ilmu pengetahuan dan
rujukan bahan pemeriksaan laboratorium.
13. Rumah Sakit Tersier adalah PPK Tingkat Tersier yang
mengutamakan pelayanan sub Spesialis yang
menggunakan pengetahuan dan tehnologi sub Spesialis.
14. Kedaruratan Medik adalah satu keadaan yang menurut
prosedur medis merupakan keadaan yang dapat
mengancam kehidupan seseorang (life saving).
15. DAK Bidang Kesehatan adalah Dana yang dialokasikan
dalam APBN kepada Daerah dengan tujuan untuk
membantu mendanai kegiatan yang merupakan urusan
Daerah sesuai dengan prioritas Nasional.
16. Tenaga Medis adalah Dokter Spesialis, Dokter Umum,
Bidan dan Perawat.
17. Jaminan Persalinan yang selanjutnya disebut JAMPERSAL
adalah Jaminan yang digunakan untuk mendekatkan akses
dan mencegah terjadinya keterlambatan penanganan pada
ibu hamil, ibu bersalin, nifas dan bayi baru lahir dan
penduduk miskin yang tidak memiliki biaya atau jaminan
kesehatan untuk bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan.
18. Penduduk miskin atau tidak tidak mampu adalah
masyarakat yang tidak mampu atau karena keterbatasan
ekonomi yang ditetapkan dengan Surat Keterangan Tidak
Mampu (SKTM) yang diterbitkan oleh Lurah/Kepala Desa
dan atau SKPD yang berwenang.
19. Rumah Tunggu kelahiran yang selanjutnya disingkat RTK
adalah suatu upaya Kesehatan bersumber daya masyarakat
(UKBM), berupa tempat (rumah/ bangunan tersendiri) yang
dapat digunakan untuk tempat tinggal sementara bagi ibu
hamil yang akan melahirkan hingga nifas, termasuk bayi
yang dilahirkannya serta pendampingnya.
20. Verifikator adalah tenaga yang memiliki kemampuan dan
pengalaman dalam memverifikasi klaim tindakan yang
dilakukan oleh fasilitas kesehatan dengan mengacu pada
tarif INA CBGs.
21. INA CBGs adalah pembayaran dengan sistem paket
berdasarkan penyakit yang diderita pasien.
22. Tim Verifikasi ditetapkan oleh Surat Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan.
23. Verifikasi Klaim adalah kegiatan menguji dokumen klaim
tentang kebenaran administrasi pertanggung jawaban
pelayanan yang telah diberikan kepada peserta dan telah
dilaksanakan oleh PPK.

24.Klaim...
 -5-

24. Klaim adalah dokumen tagihan yang diajukan pemberi

pelayanan kesehatan kepada Dinas Kesehatan sebagai
bukti telah memberikan pelayanan kepada peserta Program
Jaminan Persalinan (Jampersal).
25. Kartu Identitas adalah kartu yang berisi data tentang diri
seseorang, yang mengenai nama, tempat tanggal lahir,
alamat dan pekerjaan.
26. Kartu Tanda Penduduk yang selanjutnya disingkat KTP
adalah identitas resmi penduduk sebagai bukti diri yang
diterbitkan oleh instansi berwenang yang berlaku diseluruh
wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
27. Kartu Keluarga adalah kartu identitas keluarga yang
memuat data tentang nama, susunan dan hubungan dalam
keluarga, serta identitas anggota keluarga.
28. Surat Keterangan Lahir adalah Surat keterangan yang
menyatakan kelahiran seseorang dan dikeluarkan oleh
SKPD yang berwenang.
29. Kader Kesehatan adalah anggota masyarakat yang dengan
sukarela membantu pelaksanaan program-program
kesehatan dan disahkan dengan Surat Keputusan Kepala
Desa atau Kepala Kelurahan.
30. Clinical Pathway adalah alur yang menunjukkan secara
detail tahap-tahap penting dari pelayanan kesehatan
termasuk hasil yang diharapkan.

2. Ketentuan Pasal 2 diubah, sehingga Pasal 2 berbunyi sebagai

berikut:
Pasal 2

Peraturan Bupati ini bertujuan untuk memberikan pedoman

terhadap BLUD Puskesmas, Rumah Sakit dan Dinas Kesehatan
dalam melaksanakan JAMPERSAL di Kabupaten Tangerang.

3. Ketentuan Lampiran diubah, sehingga Lampiran berbunyi

sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Pasal.....
 -6-

Pasal II

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan dan

mengundangkan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Tangerang.

Ditetapkan di Tigaraksa
pada tanggal 4 Maret 2019

BUPATI TANGERANG,

Ttd

A. ZAKI ISKANDAR

Diundangkan di Tigaraksa
pada tanggal 4 Maret 2019

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN TANGERANG,

Ttd

MOCH. MAESYAL RASYID

BERITA DAERAH KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2019 NOMOR 15

 -7-

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI TANGERANG
NOMOR 15 TAHUN 2019
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI
NOMOR 69 TAHUN 2017 TENTANG
PELAKSANAAN JAMINAN PERSALINAN
DI KABUPATEN TANGERANG

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Saat ini Kabupaten Tangerang untuk prosentase persalinan di fasilitas
pelayanan kesehatan masih belum mencapai angka optimal pada angka 90
%, yang di duga diantaranya adalah terkait dengan masalah finansial
meliputi ketidakmampuan menyediakan biaya persalinan, ketidakmampuan
menjangkau fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat pertolongan
persalinan.
Tahun 2019 ini masih melanjutkan program Jaminan Persalinan di
Tahun 2018 dengan tujuan membantu masalah finansial dari masyarakat
karena ketidakmampuan menyediakan biaya jasa persalinan dan biaya
transportasi untuk menjangkau fasilitas pelayanan untuk pertolongan
persalinan khususnya pada sasaran penduduk miskin dan tidak mampu
yang belum memiliki jaminan kesehatan.

B. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Meningkatkan akses pelayanan bagi ibu hamil, bersalin dan nifas serta
bayi baru lahir ke fasilitas pelayanan kesehatan yang kompeten.
b. Tujuan Khusus
1) Meningkatkan jumlah persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan
yang kompeten;
2) Menurunkan kasus komplikasi pada ibu hamil bersalin dan nifas
serta bayi baru lahir.

C. SASARAN
a. Dinas Kesehatan
b. Puskesmas
c. Rumah Sakit

D. PENERIMA MANFAAT
Ibu hamil, ibu bersalin beserta bayi baru lahir miskin dan tidak mampu
yang belum memiliki Jaminan Kesehatan (JKN) atau Jaminan/asuransi lain.

E.PENGELOLAAN....
 -8-

E. PENGELOLAAN DANA JAMPERSAL

1. Sumber Dana
a) Dana JAMPERSAL merupakan Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik
Bidang Kesehatan yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang, yang mencakup semua penerimaan dan
pengeluaran dalam rangka mendekatkan akses pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak.
b) Dana JAMPERSAL dialokasikan kepada Puskesmas sebagai Pagu
Anggaran Kegiatan Jampersal yang meliputi rujukan persalinan dari
rumah ke fasilitas pelayanan yang kompeten, pertolongan persalinan,
KB paska persalinan dan perawatan bayi baru lahir diwilayah kerja
Puskesmas dan kepada Pengelola JAMPERSAL Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang sebagai dukungan manajemen dan klaim
persalinan di Rumah Sakit.
c) Besaran pagu anggaran ditiap Puskesmas dihitung berdasarkan
formula dengan memperhatikan jumlah ibu hamil/bersalin yang
mempunyai hambatan akses menuju fasilitas pelayanan kesehatan
untuk pertolongan persalinan, tidak mempunyai biaya untuk
membayar jasa persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan.
d) Besaran pagu untuk dukungan manajemen pengelola JAMPERSAL di
Dinas Kesehatan tidak melebihi 5% dari total anggaran JAMPERSAL.

2. Penganggaran Dana JAMPERSAL

a) Rencana pengelolaan dan pemanfaatan dana JAMPERSAL
dianggarkan dalam RKA-DPA Puskesmas dan RKA-DPA Dinas
Kesehatan.
b) Tata cara dan format penyusunan RKA-DPA Puskesmas dan Dinas
Kesehatan sebagaimana dimaksud pada huruf (a) sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

3. Mekanisme Pemanfaatan
a) Dana JAMPERSAL dimanfaatkan oleh BLUD Puskesmas dengan
mekanisme klaim kepada bendahara pengeluaran BLUD Puskesmas
sedangkan dukungan manajemen serta pembayaran klaim Rumah
sakit dengan mekanisme klaim kepada bendahara Dinas Kesehatan.
b) Klaim dana JAMPERSAL oleh BLUD Puskesmas terlebih dahulu
mengajukan Nota Pencairan Dana kepada KPA/PA BLUD Puskesmas
masing-masing disertai bukti kegiatan JAMPERSAL.
c) Klaim dana JAMPERSAL dukungan manajemen dan pembayaran
klaim Rumah Sakit dengan mengajukan Nota Pencairan Dana kepada
KPA/PA Dinas Kesehatan disertai bukti kegiatan JAMPERSAL.
d) Bukti klaim Rumah Sakit akan diverifikasi oleh Tim Verifikasi Dinas
Kesehatan.
e) Verifikasi meliputi kelengkapan klaim pelayanan dan bukti kegiatan.
f) Tim verifikasi diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Tangerang.
g) Dokumen pengajuan dana dan bukti kegiatan serta kelengkapan
klaim yang telah disetujui tim verifikasi diajukan kepada KPA/PA
masing-masing untuk ditandatangani.
h)Bendahara....
 -9-

h) Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas dan bendahara Dinas

Kesehatan akan mencairkan dana JAMPERSAL sesuai Nota Pencairan
Dana yang telah ditandatangani Kuasa Pengguna Anggaran/Pengguna
Anggaran masing-masing.
i) Bendahara atau pelaksana JAMPERSAL mencatat dan menyampaikan
realisasi pendapatan dan belanja setiap bulan kepada Kepala BLUD
Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang.
j) Bendahara atau pelaksana JAMPERSAL di Puskesmas diberikan Surat
Tugas untuk melakukan penatausahaan dana JAMPERSAL yang
ditandatangani oleh Kepala BLUD Puskesmas.
k) Kepala BLUD Puskesmas menyampaikan laporan realisasi pendapatan
dan belanja sebagaimana dimaksud pada huruf (h) kepada kepala
Dinas dengan melampirkan surat pernyataan tanggung jawab.
l) Alokasi dana JAMPERSAL merupakan pagu maksimal, dan
merupakan pagu anggaran Januari sampai dengan Desember pada
tahun berjalan, apabila tidak dimanfaatkan harus dikembalikan ke
Pemerintah Daerah Kabupaten Tangerang.

4. Pertanggung jawaban dan Pelaporan

a) Pejabat pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran BLUD
Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
bertanggungjawab atas pengelolaan Dana JAMPERSAL.
b) Pertanggung jawaban berupa pendapatan dan belanja sebagaimana
dimaksud pada huruf a) disajikan dalam Laporan Keuangan Dinas
dan Laporan Keuangan Pemerintah Daerah.
c) Tata cara dan format penyusunan laporan keuangan sebagaimana
dimaksud pada huruf b) dilakukan sesuai dengan Ketentuan
Peraturan Perundang-undangan.
d) Tata cara dan format penyusunan laporan program disesuaikan
dengan laporan cakupan program Kesehatan Ibu dan Anak.

5. Pembinaan, Pemantauan dan Evaluasi

1) Kepala Dinas Kesehatan melakukan pembinaan, pemantauan dan
evaluasi atas pengelolaan dan pemanfaatan dana JAMPERSAL.
2) Dinas Kesehatan secara tekhnis melakukan pembinaan yang
meliputi :
a) Tekhnis administrasi dan;
b) Tekhnis program
3) Dinas Kesehatan secara tekhnis administrasi sebagaimana dimaksud
ayat 2 huruf a) akan dilakukan dengan melaksanakan sosialisasi,
pembinaan mekanisme perencanaan, mekanisme pembayaran,
pemanfaatan dana, pertanggungjawaban, pembukuan dan pelaporan
melalui dengan mengadakan:
a) Rapat/pertemuan/workshop
b) Bimbingan tekhnis dan
c) Kunjungan/supervisi/monitoring ke Puskesmas.
(4)Pembinaan...
 -10-

4) Pembinaan teknis program sebagaimana dimaksud pada ayat 2 huruf

(b) dilakukan oleh bidang-bidang yang terdapat di Dinas Kesehatan
yang meliputi :
a) Penyusunan perencanaan/verifikasi usulan kegiatan (RKA);
b) Pelaksanaan dan sosialisasi;
c) Standar pelayanan;
d) Pencatatan dan pelaporan; dan
e) Evaluasi program.
5) Pemantauan dan evaluasi sebagaimana ayat (1) mencakup kinerja
program dan kinerja keuangan;
6) Lingkup pemantauan dan evaluasi meliputi :
1. Kesesuaian pemanfaatan dana Jampersal dalam DPA BLUD
Puskesmas dan DPA SKPD Dinas dengan petunjuk tekhnis dan
pelaksanaan di lapangan.
2. Realisasi waktu pelaksanaan, lokasi dan sasaran pelaksanaan
dengan perencanaan.
3. Evaluasi pencapaian kegiatan JAMPERSAL berdasarkan input,
proses, output.
4. Evaluasi pencapaian target program Prioritas Nasional Bidang
Kesehatan sesuai target tekhnis, RKP dan Renstra Kemenkes.

BAB II
PEMANFAATAN DAN RUANG LINGKUP PEMANFAATAN

A. PEMANFAATAN
a. Dana JAMPERSAL dapat dimanfaatkan oleh BLUD Puskesmas sebagai
berikut :
1. Transport lokal atau perjalanan dinas petugas kesehatan termasuk
kader;
2. Pertolongan persalinan, KB paska persalinan dan perawatan bayi baru
lahir;
b. Dana Jampersal untuk dukungan manajemen pengelolaan JAMPERSAL
dapat dimanfaatkan sebagai berikut :
1. Belanja transport lokal;
2. Belanja perjalanan dinas dalam daerah dan luar daerah bagi ASN
dan non ASN;
3. Belanja bahan pakai habis;
4. Belanja material pendukung kegiatan dukungan manajemen;
5. Belanja makan dan minum rapat;
6. Belanja pertemuan/meeting;
7. Belanja penggandaan dan percetakan;
8. Belanja honor pengelola keuangan satuan kerja; dan
9. Belanja honor narasumber/tenaga ahli.
B.RUANG LINGKUP....
 -11-

B. RUANG LINGKUP PEMANFAATAN

1. Transport lokal atau perjalanan dinas petugas kesehatan termasuk
kader adalah:
a. Transport lokal pada BLUD Puskesmas dimanfaatkan untuk
rujukan (pergi dan pulang) ibu hamil/bersalin normal oleh kader
kesehatan, dari rumah ibu hamil ke fasilits kesehatan tingkat
pertama, atau ibu hamil/bersalin resiko tinggi dari rumah ibu
hamil ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut (sekunder), atau dari
fasilitas kesehatan tingkat pertama ke fasilitas kesehatan tingkat
lanjut (sekunder/tersier).
b. Transport lokal pada dukungan manajemen pengelolaan
Jampersal dimanfaatkan untuk transport sosialisasi/pertemuan
kader kesehatan dan atau masyarakat lainnya.
c. Perjalanan dinas petugas kesehatan pada BLUD Puskesmas
dimanfaatkan untuk rujukan (pergi dan pulang) ibu
hamil/bersalin normal oleh petugas kesehatan ASN atau Non ASN
dari rumah ibu hamil ke fasilitas kesehatan tingkat pertama,
atau dari rumah ibu hamil ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut
(sekunder) atau dari fasilitas kesehatan tingkat pertama ke
fasilitas kesehatan tingkat lanjut (skunder/tersier).
d. Perjalanan dinas untuk dukungan manajemen pengelolaan
Jampersal berupa perjalanan dinas dalam daerah dan luar daerah
bagi ASN dan non ASN dimanfaatkan untuk kegiatan
sosialisasi/rapat/pertemuan/workshop dan konsultasi.
e. Besaran biaya transport lokal dan perjalanan dinas mengacu pada
Standar Biaya Kegiatan yang ditetapkan oleh Bupati Tangerang.
2. Pertolongan persalinan, KB paska persalinan dan perawatan bayi
baru lahir adalah :
a) Pertolongan persalinan, perawatan kehamilan risiko tinggi atas
indikasi (bila diperlukan) di fasilitas pelayanan kesehatan yang
kompeten dengan fasilitas sama dengan peserta JKN/KIS PBI
(Penerima Bantuan Iuran) kelas III berupa biaya jasa pertolongan
persalinan, perawatan kehamilan risiko tinggi, pelayanan KB
paska persalinan dengan kontrasepsi disediakan BKKBN
termasuk perawatan bayi baru lahir dan skrining hipotiroid
kongenital Bayi baru Lahir (BBL).
b)Jasa....
 -12-

b) Jasa pertolongan persalinan di fasilitas kesehatan tingkat pertama

yang kompeten/BLUD Puskesmas mengacu pada paket tarif
program Jaminan Kesehatan Nasional :
1. Paket persalinan pervaginam normal oleh bidan sebesar Rp.
700.000,- (tujuh ratus ribu rupiah).
2. Paket persalinan pervaginam normal oleh dokter sebesar Rp.
800.000,- (delapan ratus ribu rupiah).
3. Paket persalinan pervaginam dengan tindakan emergency
dasar di BLUD Puskesmas PONED sebesar Rp. 950.000,-
(sembilan ratus lima puluh ribu rupiah)
4. Pelayanan tindakan paska persalinan di BLUD Puskesmas
PONED misalnya : placenta manual sebesar Rp. 175.000,-
(seratus tujuh puluh lima ribu rupiah).
5. Pelayanan pra rujukan (stabilisasi) pada komplikasi
kebidanan dan atau neonatal sebesar Rp. 125.000,- (seratus
duapuluh lima ribu rupiah).
6. Pemasangan KB paska persalinan sebesar Rp. 100.000,-
(seratus ribu rupiah).
c) Jasa pertolongan persalinan, perawatan dan skrining hipotiroid
kongenital Bayi Baru Lahir (BBL) di fasilitas kesehatan tingkat
lanjut (sekunder/tersier) mengacu kepada tarif kelas III peserta
JKN/KIS PBI yang berlaku pada penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan Nasional oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
atau peraturan yang berlaku di daerah.
3. Penyediaan barang habis pakai, penyediaan material pendukung
kegiatan, makan dan minum kegiatan rapat, pertemuan/meeting,
penggandaan dan percetakan, honor pengelola keuangan satuan
kerja dan honor narasumber/tenaga ahli pada dukungan manajemen
pengelolaan dana JAMPERSAL, Pemanfaatannya disesuaikan dengan
Peraturan Perundangan yang berlaku.

BAB III
KELENGKAPAN KLAIM DAN PERTANGGUNG JAWABAN

1. Transport lokal atau perjalanan dinas petugas kesehatan termasuk

kader;
Kelengkapan Klaim transport lokal untuk rujukan sebagai berikut:
a. Rekap Belanja per kode rekening
b. Daftar penerimaan transport

c.Kuitansi....
 -13-

c. Kuitansi dinas
d. Surat Keputusan (SK) kader
e. Berkas pasien
1) Foto copy KTP/KK/tanda pengenal lainnya
2) Kartu ibu

Kelengkapan Klaim transport lokal untuk sosialisasi/pertemuan pada

dukungan manajemen sebagai berikut :
a. Rekap Belanja per kode rekening
b. Daftar penerimaan transport
c. Kuitansi dinas

Kelengkapan Klaim transport lokal untuk mengantar ibu hamil resiko

tinggi memeriksakan kehamilannya sebagai berikut :
a. Rekap Belanja per kode rekening
b. Daftar penerimaan transport
c. Kuitansi dinas
d. Surat Keputusan (SK) kader
e. Berkas pasien
1) Foto copy KTP/KK/tanda pengenal lainnya
2) Kartu ibu

Kelengkapan Klaim rujukan perjalanan dinas dari rumah ibu hamil ke

fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagai berikut :

a. Rekap Belanja per kode rekening

b. Daftar penerimaan perjalanan dinas
c. Kuitansi dinas
d. Laporan hasil kegiatan
e. Berkas pasien
1) Foto copy KTP/KK/tanda pengenal lainnya
2) Kartu ibu
3) Surat Keterangan Tidak Mampu dari desa/kelurahan

Kelengkapan Klaim rujukan perjalanan dinas dari fasilitas kesehatan

tingkat pertama ke fasilitas kesehatan sekunder/tersier sebagai berikut:

a. Rekap Belanja per kode rekening

b. Daftar penerimaan perjalanan dinas
c. Kuitansi dinas
d. SPPD
e. Surat tugas
f. Laporan hasil kegiatan
g. Berkas pasien
1) Foto copy KTP/KK/tanda pengenal lainnya
2) Kartu ibu/buku KIA
3) Surat rujukan
4) SOAP
5) Inform consent
6) Partograf (lihat kasus)
7) Surat Keterangan Tidak Mampu dari desa/kelurahan

2.Jasa.....
 -14-

2. Jasa pemeriksaan, perawatan dan pertolongan persalinan;

Kelengkapan klaim jasa pemeriksaan, perawatan dan pertolongan
persalinan di fasilitas kesehatan tingkat pertama/BLUD Puskesmas
dan Rumah Sakit sebagai berikut :
1. Kelengkapan klaim BLUD Puskesmas
a. Rekap Belanja per kode rekening
b. Daftar honor jasa pemeriksaan, perawatan dan atau persalinan.
c. Kuitansi dinas
d. Berkas pasien
1) Foto copy KTP/KK/tanda pengenal lainnya
2) Kartu ibu
3) Inform consent
4) Kohort persalinan
5) Partograf
6) Surat keterangan lahir
7) Surat Keterangan Tidak Mampu dari desa/kelurahan

2. Kelengkapan Klaim Rumah Sakit

a. Klaim tagihan dengan tarif kelas III program Jaminan Kesehatan
Nasional oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial atau
Peraturan Daerah.
b. Koding, resum medis, kuitansi dan rekapan Rumah Sakit
c. Surat Jaminan dibiayai JAMPERSAL dari Dinas Kesehatan
d. Berkas pasien
1) Foto copy KTP/KK/tanda pengenal lainnya
2) SKTM beserta foto rumah
3) Rujukan Puskesmas
4) Surat Keterangan di rawat di kelas III

3. Penyediaan bahan pakai habis ;

Kelengkapan klaim dan besaran biaya pemanfaatannya disesuaikan
dengan Peraturan Perundangan yang berlaku.

4. Penyediaan material pendukung kegiatan manajemen ;

Kelengkapan klaim dan besaran biaya pemanfaatannya disesuaikan

dengan Peraturan Perundangan yang berlaku.

5. Penyelenggaraan makan dan minum rapat dan sosialisasi

Kelengkapan klaim sebagai berikut ;
a. Rekap Belanja per kode rekening
b. Kuitansi dinas
c. Nota rumah makan/catering
d. Daftar hadir
e. Undangan
f. Notulen dan dokumentasi kegiatan

6.Penyelenggaraan....
 -15-

6. Penyelenggaraan pertemuan/meeting/workshop :
Kelengkapan klaim dan besaran biaya pemanfaatannya disesuaikan
dengan Peraturan Perundangan yang berlaku.

7. Belanja percetakan dan penggandaan;

Kelengkapan klaim dan besaran biaya pemanfaatannya disesuaikan
dengan Peraturan Perundangan yang berlaku.

8. Honor pengelola keuangan satuan kerja dan honor narasumber ;

Kelengkapan klaim dan besaran biaya pemanfaatannya disesuaikan

dengan Peraturan Perundangan yang berlaku.

9. Belanja Jasa pengiriman spesimen;

Kelengkapan klaim dan besaran biaya pemanfaatannya disesuaikan
dengan Peraturan Perundangan yang berlaku.
Besaran tarif yang diklaimkan disesuaikan dengan Standar Biaya
Kegiatan (SBK) yang dikeluarkan oleh Bupati Tangerang.

BAB IV
PENUTUP

Peraturan Bupati tentang Pelaksanaan JAMPERSAL di Kabupaten Tangerang

ini merupakan pedoman untuk semua pelaksana dan penerima manfaat dari
JAMPERSAL. Dan apabila dikemudian hari ada kekeliruan maupun ada
perubahan kebijakan dari Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi,
maka akan dilakukan perubahan.

BUPATI TANGERANG,

Ttd

A. ZAKI ISKANDAR