Perwal No 16 Tahun 2021 PDF

PROVINSI BANTEN
PERATURAN WALI KOTA TANGERANG

NOMOR 16 TAHUN 2021
TENTANG
TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALI KOTA TANGERANG,
Menimbang: a. bahwa sehubungan terdapat penambahan objek layanan

kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang,
dan untuk melaksanakan ketentuan pada Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional
Rumah Sakit, perlu melakukan penyesuaian Tarif Layanan
Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Wali Kota
tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum
Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang;
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Republik Indonesia

1945;
2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1993 tentang Pembentukan
Kotamadya Daerah Tingkat II Tangerang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 18, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3518);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
6. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150);
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
8. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);
9. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
10. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang–Undang
Nomor 23 Tahun tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara republik Indonesia Nomor 5679);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5340);
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
13. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Nomor 5887), sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun
2016 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran
Tambahan Lembaran Negara Nomor 6402);
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1287);
Pola Tarif Nasional Rumah Sakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 9);
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020);
20. Peraturan Gubernur Banten Nomor 27 Tahun 2018 tentang
Tarif Layanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah
Provinsi Banten (Berita Daerah Provinsi Banten Tahun 2018
Nomor 27);
21. Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2012 tentang
Pembentukan dan Susunan Organisasi Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Tangerang (Lembaran Daerah Kota Tangerang
Tahun 2012 Nomor 12);
22. Peraturan Wali Kota Nomor 3 Tahun 2013 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang
(Berita Daerah Kota Tangerang Tahun 2013 Nomor 3);
23. Peraturan Wali Kota Nomor 14 Tahun 2016 tentang Peraturan
Internal (Hospital By Laws) Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Tangerang (Berita Daerah Kota Tangerang Tahun 2016 Nomor
14), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Wali Kota
Nomor 59 TAhun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan
Wali Kota Nomor 14 Tahun 2016 tentang Peraturan Internal
(Hospital By Laws) Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Tangerang (Berita Daerah Kota Tangerang Tahun 2020 Nomor
59);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN WALI KOTA TENTANG TARIF LAYANAN

KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Wali Kota ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kota Tangerang.
2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan
pemerintahan oleh pemerintah daerah dan dewan perwakilan
rakyat daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan
dengan prinsip otonomi seluas- luasnya dalam sistem dan
prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945.
3. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin
pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan
daerah otonom.
4. Wali Kota adalah Wali Kota Tangerang.
5. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD
adalah Unit Kerja pada Organisasi Perangkat Daerah di
lingkungan pemerintah daerah yang dibentuk untuk memberikan
pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang
dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari
keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada
prinsip efisiensi dan produktivitas.
6. Pelayanan Kesehatan adalah segala bentuk pelayanan terhadap
perorangan dan/atau masyarakat dan/atau badan/lembaga oleh
tenaga kesehatan meliputi upaya peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit, penyembuhan penyakit, pemulihan
kesehatan, dan perawatan kesehatan yang dilakukan di sarana
pelayanan kesehatan.
7. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif
yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah.
8. Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang disingkat RSUD
Kota Tangerang adalah sarana pelayanan kesehatan milik
Pemerintah Daerah yang memberikan layanan medis, layanan
keperawatan dan layanan penunjang yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional serta dilaksanakan secara timbal balik dan
berkesinambungan.
9. Tarif Pelayanan adalah risiko atau beban biaya penyelenggaraan
kegiatan layanan medik dan atau layanan keperawatan dan atau
layanan penunjang dan/atau kegiatan non pelayanan, yang
dibebankan kepada konsumen pengguna jasa layanan dengan
memperhitungkan komponen bahan atau alat, jasa sarana, dan
jasa layanan.
10. Pasien tidak mampu adalah pasien yang berasal dari keluarga
yang memiliki dana yang terbatas dan tidak memiliki jaminan
kesehatan dalam bentuk apapun, namun sangat membutuhkan
pelayanan kesehatan di RSUD Kota Tangerang yang dibuktikan
dengan surat pernyataan tidak mampu dari pasien atau
keluarganya dan/atau surat keterangan tidak mampu dari kepala
desa atau kelurahan.
11. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya
disingkatAPBD adalah rencana keuangan tahunan daerah yang
ditetapkan dengan Peraturan Daerah.
BAB II
KEGIATAN YANG DIKENAKAN TARIF
Bagian Kesatu
Kegiatan Pelayanan dan Non Pelayanan
Pasal 2
Semua kegiatan pelayanan dan kegiatan non pelayanan pada BLUD

dikenakan Tarif.
Bagian Kedua
Kegiatan Pelayanan
Pasal 3
(1) Kegiatan pelayanan yang dikenakan Tarif dikelompokkan

berdasarkan jenis pelayanan pada masing-masing tempat
pelayanan.
(2) Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas
Pelayanan Medis, Pelayanan Keperawatan dan Pelayanan
Penunjang.
(3) Tempat pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri
atas pelayanan pada rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat.
(4) Direktur dapat menetapkan jenis pelayanan baru selain
pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
(5) Tempat pelayanan pada rawat jalan sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) meliputi poliklinik, kamar operasi, rawat rehabilitasi, dan
kamar tindakan lainnya.
(6) Tempat pelayanan pada rawat inap sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) meliputi ruang perawatan, kamar operasi, kamar
bersalin, rawat intensif, dan rawat rehabilitasi.
(7) Tempat pelayanan pada rawat darurat sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) merupakan instalasi gawat darurat.
(8) Rincian tarif pelayanan sebagaimana pada ayat (1) tercantum
pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Wali Kota ini.
Pasal 4
Jenis Pelayanan Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2)

meliputi:
a. pemeriksaan dan pelayanan konsultasi;
b. visite dan pelayanan konsultasi;
c. tindakan operatif;
d. tindakan non operatif;
e. hemodialisis; dan/atau
f. persalinan.
Pasal 5
Jenis Pelayanan Keperawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3

ayat (2) meliputi:
a. konsultasi dan asuhan keperawatan; dan/atau
b. tindakan keperawatan;
Pasal 6
(1) Pelayanan Penunjang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat

(2) merupakan pelayanan untuk menunjang Pelayanan Medis.
(2) Jenis Pelayanan Penunjang sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) meliputi:
a. pelayanan laboratorium;
b. pelayanan radiologi;
c. pelayanan diagnostik elektromedis;
d. pelayanan diagnostik khusus;
e. pelayanan Rehabilitasi Medis;
f. pelayanan darah;
g. pelayanan farmasi;
h. pelayanan gizi;
i. pelayanan rekam medis; dan/atau
j. pemulasaraan jenazah;
Bagian Ketiga
Kegiatan Non Pelayanan
Pasal 7
(1) Kegiatan non pelayanan yang dikenakan Tarif terdiri atas kegiatan:
a. pendidikan dan pelatihan;
b. penelitian;
c. kegiatan sewa menyewa;
d. ambulance;
e. kerjasama operasional; dan/atau
f. penjualan barang dan jasa;
(2) Rincian tarif kegiatan non pelayanan sebagaimana pada ayat (1)
huruf a sampai dengan d tercantum pada lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Wali Kota
ini.
BAB III
KOMPONEN TARIF
Bagian Kesatu
Komponen Tarif Pelayanan
Pasal 8
(1) Tarif diperhitungkan berdasarkan komponen jasa sarana dan jasa

pelayanan pada semua kegiatan pelayanan dan non pelayanan.
(2) Komponen jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas
pemakaian akomodasi, bahan nonmedis, bahan/alat kesehatan
habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka Pelayanan
Medis, Pelayanan Keperawatan, Pelayanan Penunjang Medis dan
Kegiatan Non Pelayanan.
(3) Komponen jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan imbalan yang diterima oleh pemberi pelayanan atas
jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka Pelayanan
Medis, Pelayanan Keperawatan, Pelayanan Penunjang Medis
dan/atau Kegiatan Non Pelayanan.
(4) Tarif pelayanan kesehatan yang membutuhkan tindakan
segera/mendesak (cito) dikenakan tarif sebesar 1,25 (satu koma
dua puluh lima) x tarif yang berlaku.
Bagian Kedua
Komponen Tarif Obat-obatan dan Alat Kesehatan
Pasal 9
Penetapan harga obat-obatan dan alat kesehatan Bahan Habis Pakai

yang dikelola oleh RSUD ditetapkan sebesar :
a. obat – obatan maksimal sebesar harga pembelian ditambah 25%
(dua puluh lima per seratus) dari harga pembelian yang komponen
di dalamnya termasuk jasa pelayanan.
b. alat kesehatan Bahan Habis Pakai maksimal sebesar harga
pembelian ditambah 25% (dua puluh lima per seratus) dari harga
pembelian yang komponen di dalamnya termasuk jasa pelayanan.
Bagian Ketiga
Kerjasama Operasional
Pasal 10
Dalam hal BLUD melakukan kerja sama operasional dengan mitra

kerja sama operasional, Tarif yang dikenakan kepada masyarakat
terhadap layanan yang dihasilkan dari kerja sama operasional
ditetapkan tersendiri atas dasar kesepakatan perjanjian antara RSUD
dengan pihak penyedia
BAB IV
PEMANFAATAN TARIF
Bagian Kesatu
Pembebasan Tarif
Pasal 11
(1) Direktur dapat membebaskan sebagian atau seluruh Tarif sampai

dengan 0% (nol persen) dari tarif kegiatan pelayanan untuk
pasien tidak mampu membayar dan kondisi atau situasi tertentu
dengan memperhatikan kemampuan keuangan RSUD Kota
Tangerang dan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(2) Kondisi atau situasi tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) terdiri atas :
a. pelayanan dalam keadaan emergensi dan bencana yang
meliputi banjir, gempa bumi, kebakaran, investigasi,
tersambar petir, dan gunung meletus;
b. kejadian yang diakibatkan kerusuhan/huru-hara yang
mengakibatkan sarana, prasarana, dan peralatan kesehatan
menjadi rusak; atau
c. kejadian yang diakibatkan kesalahan alat/standar prosedur
operasional/human error di rumah sakit yang menimbulkan
korban.
Bagian Kedua
Pengeluaran
Pasal 11
(1) Pendapatan RSUD Kota Tangerang yang digunakan untuk

membiayai pengeluaran RSUD Kota Tangerang yang terdiri atas
pengeluaran untuk belanja pegawai, belanja barang/jasa, dan
belanja modal sesuai dengan kemampuan keuangan RSUD Kota
Tangerang.
(2) Penggunaan pengeluaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditentukan oleh Direktur yang meliputi pengeluaran untuk:
a. belanja barang/jasa dan belanja modal; dan
b. belanja pegawai.
(3) Penggunaan pengeluaran untuk belanja barang/jasa dan belanja

modal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a ditetapkan
dengan proporsi paling sedikit 40% (empat puluh persen) dengan
memperhatikan keberlangsungan pelayanan.
Pasal 12
(1) Hasil penerimaan tarif layanan kesehatan disetor pada kas

RSUD Kota Tangerang.
(2) Hasil penerimaan tarif layanan kesehatan berupa jasa pelayanan
sebagaimana pada ayat (1) dapat digunakan sebagai pembayaran
jasa pelayanan.
(3) Jasa pelayanan adalah bagian dari belanja barang/jasa.
(4) Alokasi jasa pelayanan maksimal 40% (empat puluh persen) dari
total pendapatan RSUD Kota Tangerang.
(5) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri atas
jasa tenaga kesehatan dan jasa tenaga lainnya.
(6) Penggunaan biaya jasa pelayanan sebagaimana pada ayat (2)
ditetapkan oleh peraturan tersendiri.
Bagian Ketiga
Jenis dan Tarif Baru
Pasal 13
(1) Direktur dapat menetapkan jenis kegiatan pelayanan, kegiatan

non pelayanan dan tarif layanan sementara untuk jenis layanan
baru yang belum ditetapkan tarifnya.
(2) Tarif layanan sementara sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
harus ditetapkan oleh Wali Kota paling lambat 6 (enam) bulan
sejak ditetapkan.
BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 14
Pada Tahun 2014 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah

Sakit Umum Daerah Kota saat ini Peraturan Wali Kota ini mulai
berlaku, maka Peraturan Wali Kota Nomor 11 Tangerang yang telah
Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah (Berita Daerah Kota Tangerang Tahun 2014 Nomor 11),
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 15
Peraturan Wali Kota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Wali Kota ini dengan penempatannya dalam Berita
Daerah Kota Tangerang.
Ditetapkan di Tangerang
pada tanggal 1 Maret 2021
Di Cap / Ttd
ARIEF R WISMANSYAH
Diundangkan di Tangerang
pada tanggal 1 Maret 2021
SEKRETARIS DAERAH KOTA TANGERANG,
Di Cap / Ttd
HERMAN SUWARMAN
BERITA DAERAH KOTA TANGERANG TAHUN 2021 NOMOR 16

LAMPIRAN
PERATURAN WALI KOTA TANGERANG
NOMOR 16 TAHUN 2021
TENTANG
TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG
JASA JASA
No JENIS PELAYANAN TARIF KET
SARANA PELAYANAN
TARIF PELAYANAN
I KEGAWATDARURATAN (IGD)
1 Pemeriksaan pasien 20,000 40,000 60,000

2 Konsultasi Dokter Spesialis 75,000 75,000
3 Visum Luar 50,000 50,000 100,000
II POLIKLINIK
1 Pemeriksaan Dokter Spesialis 50,000 50,000 100,000
2 Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis 60,000 60,000 120,000
3 Pemeriksaan Dokter Umum 25,000 25,000 50,000
4 Konsultasi antar Dokter 50,000 50,000
5 Konsultasi Gizi 20,000 20,000 40,000
6 Pemeriksaan Psikologi 25,000 25,000 50,000
III RUANG PERAWATAN
1 Standar 140,000 70,000 210,000
2 Perawatan Perinatologi 160,000 70,000 230,000
IV INTENSIVE CARE
1 ICU 600,000 100,000 700,000
2 NICU 600,000 100,000 700,000
3 PICU 600,000 100,000 700,000
4 HCU 400,000 100,000 500,000
V RUANG OPERASI (OK)
1 Operasi Kecil 1,000,000 2,000,000 3,000,000
2 Operasi Sedang 2,000,000 4,000,000 6,000,000
3 Operasi Besar 3,000,000 6,000,000 9,000,000
4 Operasi Khusus 1 5,000,000 9,000,000 14,000,000
5 Operasi Khusus 2 7,000,000 12,000,000 19,000,000
6 Operasi Khusus 3 9,000,000 15,000,000 24,000,000
VI PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Minimal Care 5,000 15,000 20,000
2 Partial Care 5,000 30,000 35,000
3 Total Care 5,000 45,000 50,000
4 Intensive care 5,000 70,000 75,000
VII TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
A KEPERAWATAN
1 Aff Hecting THT 30,000 20,000 50,000
2 Amputasi 1 jari: grade I 90,000 60,000 150,000
3 Angkat Corpus Alienum Hidung 72,000 48,000 120,000
4 Angkat Corpus Alienum Telinga 72,000 48,000 120,000
Angkat Corpus Alienum
5 Tenggorokan 72,000 48,000 120,000
6 Angkat jahitan <5 jahitan 30,000 20,000 50,000
7 Angkat jahitan 5 - 10 jahitan 45,000 30,000 75,000
8 Angkat Jahitan Biasa 21,000 14,000 35,000
9 Asuhan Keperawatan /Kebidanan 6,000 4,000 10,000
10 Bilas Lambung 120,000 80,000 200,000
11 Blood Warmer 30,000 20,000 50,000
12 Cardiac Monitor / Hari 60,000 40,000 100,000
Corpus Alineum mata (benda asing
13 dimata) 36,000 24,000 60,000
14 Cross Insisi 60,000 40,000 100,000
15 CTG Monitor 72,000 48,000 120,000
16 Cuci lambung 60,000 40,000 100,000
Cuci luka/debridement : besar ( >
17 15 cm) 45,000 30,000 75,000
Cuci luka/debridement : kecil ( < 15
18 cm) 27,000 18,000 45,000
Darah Lengkap/Whole Blood (tiap
19 kantong) 300,000 60,000 360,000
20 Defibrilator 72,000 48,000 120,000
21 Dekanulasi 180,000 120,000 300,000
22 Dopler 15,000 9,000 24,000
23 Drip Oksitosin 30,000 20,000 50,000
24 Echo Dopler 270,000 180,000 450,000
25 Pemeriksaan EKG 25,000 15,000 40,000
26 Eksisi Clavus < 5 cm 162,000 108,000 270,000
27 Eksplorasi luka 60,000 40,000 100,000
28 Ekstraksi kuku 162,000 108,000 270,000
Ekstraksi Serumen Dengan
29 Penyulit 60,000 40,000 100,000
30 Edukasi Perorang / Kelompok 27,000 18,000 45,000
31 Extubasi Endotracheal / ETT 30,000 20,000 50,000
32 Pungsi Pleura 300,000 200,000 500,000
33 Ganti Kateter 16,000 10,000 26,000
34 Ganti perban 15 - 30 menit 15,000 10,000 25,000
35 Ganti perban 30 - 50 menit 20,000 15,000 35,000
36 Ganti perban < 15 menit 12,000 8,000 20,000
37 Glukosa Darah Sewaktu 12,000 8,000 20,000
38 Hecting Perineum 150,000 100,000 250,000
39 Hecting Vagina 150,000 100,000 250,000
Induksi Misoprostol
40 (Cytotec/Gastrul) Per Vaginam 21,000 14,000 35,000
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
41 Infus Pump 12,000 8,000 20,000
Immobilisasi Dengan Elastic
42 Verband 30,000 20,000 50,000
43 Insisi abses < 5 cm 45,000 30,000 75,000
44 Inspekulo 21,000 14,000 35,000
45 Intubasi 150,000 100,000 250,000
46 Intubasi Dokter Umum 75,000 50,000 125,000
Irigasi / Spoeling Trauma Kimia
47 Mata 66,000 44,000 110,000
48 Irigasi Telinga 30,000 20,000 50,000
49 Jahit Luka < 15 cm 45,000 30,000 75,000
50 Jahit Luka > 15 cm 75,000 50,000 125,000
51 Jahit Perineum 45,000 30,000 75,000
Katerisasi Urin dengan Kondom
52 Kateter 45,000 30,000 75,000
Konseling Perawatan Metode
53 Kangguru 45,000 30,000 75,000
54 Lepas Infus 3,000 2,000 5,000
55 Lepas Kateter 25,000 15,000 40,000
56 Luka Bakar < 20% 60,000 40,000 100,000
57 Luka Bakar > 20% 141,000 94,000 235,000
58 Melepas WSD 75,000 50,000 125,000
59 Memasang Infus Anak 10,000 10,000 20,000
60 Memasang NGT 21,000 14,000 35,000
Memasang Oropharyngeal Tube
61 (Gudel) 12,000 8,000 20,000
62 Memasang Ransel Verband 75,000 50,000 125,000
63 Memasang Sling/Bandage 75,000 50,000 125,000
Memasukkan Obat Emergency /
64 Hari 30,000 20,000 50,000
MEMASUKKAN OBAT
65 IV/IM/SUP/HR 9,000 6,000 15,000
Memberi Tetes Mata Bayi
66 (Memasukan Obat/Hari) 12,000 8,000 20,000
67 Mengambil Darah Arteri / BGA 18,000 12,000 30,000
68 Mengambil Darah Vena Dewasa 15,000 10,000 25,000
69 Mengambil Darah Vena Anak 21,000 14,000 35,000
70 Monitor EKG 100,000 20,000 120,000
71 Nebulizer Tanpa Kit 30,000 20,000 50,000
72 Nebulizer Ultrasound dengan Kit 45,000 30,000 75,000
73 Necrotomi Jaringan /Luka Kecil 97,000 65,000 162,000
74 Observasi Ruang VK/IGD/ICU 21,000 14,000 35,000
75 Oksigen 1-2 L/menit 3,000 2,000 5,000
76 Oksigen 3-4 L/menit 6,000 4,000 10,000
77 Oksigen 5-6 L/menit 9,000 6,000 15,000
78 Oksigen 7-8 L/menit 12,000 8,000 20,000
79 Oksigen 9-10 L/menit 15,000 10,000 25,000
80 Oral Hygine / Hari 9,000 6,000 15,000
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
81 Pasang Jalur Intraosseseus 60,000 40,000 100,000
Pasang "T" tube saluran empedu
82 (CITO) 3,000,000 2,000,000 5,000,000
83 Pasang CDL Pro HD 900,000 600,000 1,500,000
Pasang Folley Kateter Induksi
84 Pematangan Serviks 90,000 60,000 150,000
85 Pasang Gips Below Elbow Fraktur 150,000 100,000 250,000
86 Pasang Gips Below Knee-Fraktur 180,000 120,000 300,000
87 Pasang Infus 12,000 8,000 20,000
88 Pasang kateter foley 30,000 20,000 50,000
89 Pasang Spalk Di Kaki 45,000 30,000 75,000
90 Pasang Spalk Di Tangan 75,000 50,000 125,000
Pasang Tampon Anterior
91 (Lidocain+Adrenalin) 30,000 20,000 50,000
Pelayanan Plasenta
Manual/Rupture, Ectirpasi Mioma
Geburt, Perineum Grade,
92 Eksplorasi Hematom, Repo 300,000 200,000 500,000
93 Pemasangan ETT + Vebrilator 144,000 96,000 240,000
94 Pemasangan Transfusi 15,000 10,000 25,000
Pemasangan ransel verband fraktur
95 clavicula 60,000 40,000 100,000
96 Pemasangan WSD 300,000 200,000 500,000
97 Pemasangan WSD (CITO) 2,400,000 1,600,000 4,000,000
98 Pemberian Obat Perrectal 15,000 10,000 25,000
99 Pemeriksaan Luar Korban Hidup 30,000 20,000 50,000
100 Pengawasan Infus Pump 24,000 16,000 40,000
101 Pengawasan Ventilator 30,000 20,000 50,000
102 Perawatan Colostomy / Hari 39,000 26,000 65,000
Perawatan Jenazah (Kamar
103 Jenazah) 45,000 30,000 75,000
104 Perawatan Pasien baru Meninggal 45,000 30,000 75,000
105 Perawatan Tali Pusat 15,000 10,000 25,000
Persalinan Dengan Penyulit Dokter
106 Spesialis 720,000 480,000 1,200,000
107 Persalinan Normal Bidan 300,000 200,000 500,000
108 Puncti blast 45,000 30,000 75,000
109 Punksi Percobaan Pleura 60,000 40,000 100,000
110 Punksi Thorak / Pleura 240,000 160,000 400,000
111 Pemeriksaan EKG 25,000 15,000 40,000
112 Rawat Luka Operasi 36,000 24,000 60,000
113 Rectal Touch 30,000 20,000 50,000
114 Rehecting Perineum 210,000 140,000 350,000
115 Rekam Medis Bayi Lahir 9,000 6,000 15,000
Rekanalisasi Ruptura/Transkanal
116 (CITO) 2,250,000 1,500,000 3,750,000
117 Reposisi Sulit 1 45,000 30,000 75,000
118 Reposisi Sulit 2 90,000 60,000 150,000
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
Resusitasi Jantung Paru (RJP)
119 maksimal 1/2 jam 120,000 80,000 200,000
120 Ruang Transit IGD 120,000 80,000 200,000
121 Saturasi oksigen 22,000 14,000 36,000
122 Skint Test 9,000 6,000 15,000
123 Spooling Katheter 21,000 14,000 35,000
124 Spooling Serumen 30,000 20,000 50,000
125 Suntik Aminopillin Pada Astma Akut 30,000 20,000 50,000
126 Tampon Hidung Belakang 90,000 60,000 150,000
127 Terapi Inhalasi Dengan Nebulizer 30,000 20,000 50,000
Torakosentesis / Fungsi Pleura
128 Dengan Pig Tail 360,000 240,000 600,000
129 Vena Sectie 180,000 120,000 300,000
130 Vaginal Touche (VT) 18,000 12,000 30,000
131 Surveilans 21,000 14,000 35,000
132 Wound Toilet Chest Tube 33,000 22,000 55,000
WSD /sistostomi/Chest tube dr.
133 Spesialis 240,000 160,000 400,000
134 Pemberian Enema 21,000 14,000 35,000
135 ROM 21,000 14,000 35,000
136 Vagina Higiene 30,000 20,000 50,000
137 Penis Higiene 30,000 20,000 50,000
138 Aff CDL 180,000 120,000 300,000
139 Resusitasi Neonatus 120,000 80,000 200,000
140 Umbilikal Kateter 120,000 80,000 200,000
141 Terapi Dialisis Peritoneal 30,000 20,000 50,000
142 Terapi Hipnosis 30,000 20,000 50,000
143 Akupresur 30,000 20,000 50,000
144 Reiki 30,000 20,000 50,000
145 Biblioterapy 30,000 20,000 50,000
146 Terapi Hemofiltrasi 39,000 26,000 65,000
147 Perawatan Payudara 15,000 10,000 25,000
148 Senam Hamil 30,000 20,000 50,000
149 Senam Post Partum 30,000 20,000 50,000
150 Senam Kegel 30,000 20,000 50,000
151 Suction 18,000 12,000 30,000

152 Aromaterapi 30,000 20,000 50,000
153 Pijat Laktasi 30,000 20,000 50,000
154 Terapi Akupuntur 30,000 20,000 50,000
155 Terapi Bermain 30,000 20,000 50,000
156 Terapi Paparan Panas 30,000 20,000 50,000
157 Asuhan Screening Gizi 11,100 7,400 18,500
158 Pengawasan Syringe Pump 24,000 16,000 40,000
Pengawasan High Flow Nasal
159 Canule 20,000 80,000 200,000
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
B THT
1 Pemeriksaan THT Lengkap 30,000 20,000 50,000
2 Angkat Corpus Alineum Telinga 66,000 44,000 110,000
3 Angkat Corpus Alineum Hidung 66,000 44,000 110,000
4 Ekstraksi Cholesteatom 90,000 60,000 150,000
5 Ekstraksi Cerumen Obturans 90,000 60,000 150,000
6 Irigasi Telinga 30,000 20,000 50,000
7 Kaustik Hidung dan Tenggorokan 36,000 24,000 60,000
8 Laringoskopi Indirekta 24,000 16,000 40,000
9 Parasintesis 84,000 56,000 140,000
10 Melepas Tampon THT 30,000 20,000 50,000
11 Tampon Hidung Belakang 78,000 52,000 130,000
12 Insisi Furunkel 66,000 44,000 110,000
13 Caustik Perdarahan Anterior 30,000 20,000 50,000
14 Ekstraksi Serumen 30,000 20,000 50,000
15 Incisi Abses Telinga 90,000 60,000 150,000
16 Incisi Abses Hidung 90,000 60,000 150,000
17 Incisi Abses Peritonsil 90,000 60,000 150,000
18 Rhinoscopi Posterior 27,000 18,000 45,000
Ekstraksi Jaringan Granulasi
19 Telinga 114,000 76,000 190,000
Operasi kecil Tumor Telinga
20 dengan Anestesi Lokal 120,000 80,000 200,000
21 Bilas Sinus 81,000 54,000 135,000
22 Toilet Hidung 30,000 20,000 50,000
23 Audiometri 60,000 40,000 100,000
24 Ganti Verband THT 24,000 16,000 40,000
25 Incisi Mastoid 90,000 60,000 150,000
Angkat Corpus Alineum
26 Tenggorokan 72,000 48,000 120,000
27 Kaustik Konkha Unilateral 51,000 34,000 85,000
28 Kaustik Konkha Bilateral 60,000 40,000 100,000
29 Kaustik Telinga Unilateral 51,000 34,000 85,000
30 Kaustik Telinga Bilateral 60,000 40,000 100,000
31 Aff Hecting THT 30,000 20,000 50,000
32 Spooling Serumen 30,000 20,000 50,000
33 Nasoendoscopi 60,000 40,000 100,000
34 Endoscopy Telinga 42,000 28,000 70,000
35 OAE 75,000 50,000 125,000
36 Bera/ABR 210,000 140,000 350,000
37 Aspirasi Hematoma Septum 72,000 48,000 120,000
38 ASSR 150,000 100,000 250,000
39 Audiometri Tes Gliserol 90,000 60,000 150,000
40 Biopsi Hipofaring 150,000 100,000 250,000
41 Biopsi Insisional Tumor Leher 150,000 100,000 250,000
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
42 Biopsi Massa Hidung 120,000 80,000 200,000
43 Biopsi Massa Telinga 90,000 60,000 150,000
44 Biopsi Nasofaring 150,000 100,000 250,000
45 Biopsi Tumor Oral Cavity/Orofaring 150,000 100,000 250,000
46 BOA + FFT 75,000 50,000 125,000
47 Canalith Repositioning Therapy 90,000 60,000 150,000
48 Dekanulasi 120,000 80,000 200,000
Ekstraksi Benda Asing dengan
49 Laringoskopi Fleksibel 186,000 124,000 310,000
50 Ektraksi Serumen dengan Penyulit 60,000 40,000 100,000
51 Evaluasi Fungsi Nervus Fasialis 90,000 60,000 150,000
52 Fees 300,000 200,000 500,000
53 Ganti dan Cuci Kanul 90,000 60,000 150,000
54 Hematoma Aurikula 210,000 140,000 350,000
55 Insisi Abses Submandibula 210,000 140,000 350,000
56 Laringoskopi Serat Lentur 120,000 80,000 200,000
57 Otomikroskopi 45,000 30,000 75,000
58 Paper Patch Membran Timpani 162,000 108,000 270,000
Reposisi Trauma Hidung
59 Sederhana 90,000 60,000 150,000
60 Pasang NGT dengann Guiding 210,000 140,000 350,000
Pasang Tampon Anterior (Lidocain
61 + Adrenalin) 30,000 20,000 50,000
62 Pemasangan Pipa Ventilasi 180,000 120,000 300,000
Pemeriksaan Keseimbangan Dix-
63 Hallpike 90,000 60,000 150,000
Pemeriksaan Keseimbangan
64 Sederhana 72,000 48,000 120,000
Penatalaksanaan Epistaksis
65 Anterior 72,000 48,000 120,000
66 Polipektomi dengan Anestesi Lokal 99,000 66,000 165,000
67 Pseudokista Telinga 210,000 140,000 350,000
68 Release Sinekia 210,000 140,000 350,000
69 Sinuskopi 60,000 40,000 100,000
70 Speech Audiometri 90,000 60,000 150,000
71 Tampon Telinga 60,000 40,000 100,000
72 Timpanometri 60,000 40,000 100,000
73 Toilet Hidung Pasca Operasi 90,000 60,000 150,000
74 Radiofrekuensi Konka 150,000 100,000 250,000
75 Laboplasty 1 Telinga 90,000 60,000 150,000
76 Laboplasty 2 Telinga 225,000 150,000 375,000
C PENYAKIT DALAM
1 Aspirasi sumsum tulang 225,000 150,000 375,000
2 Atropinisasi 90,000 60,000 150,000
3 Punctie hati 240,000 160,000 400,000
4 Penanganan Koma Berat 210,000 140,000 350,000
5 Penanganan Koma Ringan 180,000 120,000 300,000
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
6 Pengelolaan Hematemesis/Melena 180,000 120,000 300,000
7 Punctie Ascites 180,000 120,000 300,000
8 Hyperglicemic/hypoglicemic 90,000 60,000 150,000
9 Aspirasi tyroid 180,000 120,000 300,000
10 Biopsi tyroid 360,000 240,000 600,000
11 CAPD kontrol 120,000 80,000 200,000
12 EGD + Biopsi Gaster 2,100,000 1,400,000 3,500,000
13 EGD + Ligasi 1,623,000 1,082,000 2,705,000
Injeksi Intra articular (Multiple)
14 dengan USG 285,000 190,000 475,000
15 Penyuntikan SD >3 tempat 60,000 40,000 100,000
16 Penyuntikan SD < 3 tempat 45,000 30,000 75,000
17 Pasang CDL Pro HD 900,000 600,000 1,500,000
18 Perawatan Kaki DM Berat 300,000 200,000 500,000
19 Perawatan Kaki DM Sedang 210,000 140,000 350,000
20 Perawatan Kaki DM Ringan 102,000 68,000 170,000
21 PTBD 1,320,000 880,000 2,200,000
22 Surat Keterangan Sehat 66,000 44,000 110,000
23 Suntik 6,000 4,000 10,000
D BEDAH
1 Angkat ARC Bar 60,000 40,000 100,000
3 Insisi Abses 111,000 74,000 185,000
4 Melepas WSD 60,000 40,000 100,000
5 Memasang Drain Subkutan 60,000 40,000 100,000
6 Proktoskopi 45,000 30,000 75,000
7 Rawat Luka Operasi 24,000 16,000 40,000
8 Rectal Touch 24,000 16,000 40,000
9 Suntik Hemorrhoid 180,000 120,000 300,000
10 Suntik Varices 1 Sisi 180,000 120,000 300,000
11 Angkat Jahitan Halus 36,000 24,000 60,000
12 Rawat Luka Bakar <30% 96,000 64,000 160,000
13 Rawat Luka Bakar >30% 210,000 140,000 350,000
14 Suntik Kortikosteroid zintra Keliod 60,000 40,000 100,000
15 Dilatasi Phimosis 114,000 76,000 190,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
16 Dilatasi Uretra 210,000 140,000 350,000
17 Lubrikasi Posterior 60,000 40,000 100,000
18 Melepas Drain 60,000 40,000 100,000

Memasang Kateter Dengan
19 Spanner 237,000 158,000 395,000
20 Mengambil Batu Uretra Anterior 402,000 268,000 670,000
21 Melepas Gips 153,000 102,000 255,000
22 Melepas Wire 153,000 102,000 255,000
23 Memasang Ransel Verband 60,000 40,000 100,000
24 Memasang Sling/Bandage 60,000 40,000 100,000
25 Reposisi Lokal 234,000 156,000 390,000
26 Suntik Kortikosteroid Intra Artikuler 60,000 40,000 100,000
27 Anuscopy 108,000 72,000 180,000
28 Lepas Kateter 24,000 16,000 40,000
29 Ekstirpasi Kuku/Roser Plasty 162,000 108,000 270,000

Ekstirpasi
30 Atherome/Lipoma/Ganglion 114,000 76,000 190,000
Ekstirpasi
31 Atherome/Lipoma/Ganglion >2 147,000 98,000 245,000
32 Punksi Buli Buli 108,000 72,000 180,000
33 Ganti Verband 18,000 12,000 30,000
34 Necrotomi Jaringan/Luka Kecil 54,000 36,000 90,000
35 Necrotomi Jaringan/Luka Sedang 72,000 48,000 120,000
36 Necrotomi Jaringan/Luka Besar 99,000 66,000 165,000
37 Pasang Elastic Verband 33,000 22,000 55,000
38 Pasang Kateter 15,000 10,000 25,000
39 Pemasangan Ransel Verband 48,000 32,000 80,000
40 Punksi Hematome 54,000 36,000 90,000
41 Sirkumsisi Anak (Bius Lokal) 216,000 144,000 360,000
42 Sirkumsisi Anak (Bius Umum) 900,000 600,000 1,500,000
43 Sirkumsisi Dewasa (Bius Lokal) 324,000 216,000 540,000
44 Sirkumsisi Dewasa (Bius Umum) 1,335,000 890,000 2,225,000
45 Suntikan Kemoterapi (Tanpa Obat) 378,000 252,000 630,000
46 Eksplorasi Corpus Alineum 207,000 138,000 345,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
47 Kateterisasi 82,000 55,000 137,000
48 Biopsi 114,000 76,000 190,000
49 Eksisi Clavus 114,000 76,000 190,000
50 Eksisi Keloid < 5cm 114,000 76,000 190,000
51 Granula Pyogenikum 114,000 76,000 190,000

Pasang Gips Below Knee- Non
53 Fraktur 150,000 100,000 250,000
54 Pasang Gips Above Knee-Fraktur 207,000 138,000 345,000

Pasang Gips Above Knee-Non
55 Fraktur 189,000 126,000 315,000
56 Pasang Gips Hanging Cast-Fraktur 189,000 126,000 315,000

Pasang Gips Hanging Cast Non-
57 Fraktur 159,000 106,000 265,000
58 Pasang Gips Below Elbow-Fraktur 150,000 100,000 250,000

Pasang Gips Below Elbow- Non
59 Fraktur 108,000 72,000 180,000
60 Pasang Gips Above Elbow-Fraktur 159,000 106,000 265,000

Pasang Gips Above Elbow-Non
61 Fraktur 144,000 96,000 240,000
62 Pasang Gips Jari Fraktur 117,000 78,000 195,000
63 Pasang Gips Jari Non Fraktur 81,000 54,000 135,000

Pemakaian Cauter Untuk
64 Sirkumsisi 36,000 24,000 60,000
Angkat K Wire Dengan Hecting
65 Sulit 1 36,000 24,000 60,000
66 Sulit 2 72,000 48,000 120,000
67 Sulit 3 144,000 96,000 240,000
68 Bedah Beku 150,000 100,000 250,000
69 Bedah Flap 150,000 100,000 250,000
70 Eksisi Keloid > 5cm 150,000 100,000 250,000
71 Ekstirpasi Fibroma 216,000 144,000 360,000
72 Enukleasi Kista D 42 216,000 144,000 360,000
73 Reposisi Sulit 1 39,000 26,000 65,000
74 Reposisi Sulit 2 75,000 50,000 125,000
75 Reposisi Sulit 3 144,000 96,000 240,000
76 Buka Cast Sulit 1 18,000 12,000 30,000
77 Buka Cast Sulit 2 36,000 24,000 60,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
78 Buka Cast Sulit 3 54,000 36,000 90,000
79 Pemasangan WSD 252,000 168,000 420,000

Insisi Abses Glutea/Mammae
80 (Besar) 150,000 100,000 250,000
81 Repair/Her Hecting Sulit 1 21,600 14,400 36,000
84 Rekonstruksi 216,000 144,000 360,000
85 Debridement Sulit 1 18,000 12,000 30,000
88 Businasi Anus 72,000 48,000 120,000
89 Eksplorasi Corpus Alineum 216,000 144,000 360,000
90 Eksisi Biopsi 315,000 210,000 525,000
91 Ekstraksi Kalium Oxalat 45,000 30,000 75,000
92 FNA 45,000 30,000 75,000
93 IPPB 45,000 30,000 75,000
94 Businasi 45,000 30,000 75,000
95 Water Drinking Test 45,000 30,000 75,000
96 Eksisi Papiloma 114,000 76,000 190,000
E OBGYN/ KEBIDANAN
1 Suntik KB 3 Bulan 18,000 12,000 30,000
2 Memasang IUD Oleh Dokter 81,000 54,000 135,000

Ekstraksi IUD dengan atau Tanpa
3 Narkose 60,000 40,000 100,000
Memasang Susuk/Implant oleh
4 Dokter 60,000 40,000 100,000
5 Biopsi Cervix 33,000 22,000 55,000
6 Ekstirpasi Polip Cervix 198,000 132,000 330,000
7 Insisi Abses Bartolin 111,000 74,000 185,000
8 Inspekulo 27,000 18,000 45,000
9 Lepas Laminaria 54,000 36,000 90,000
10 Memasang Pesarium (NP) 36,000 24,000 60,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
11 Episitomy+Jahit Perineum 54,000 36,000 90,000
12 Jahit Persio 126,000 84,000 210,000
13 NST 63,000 42,000 105,000
14 Punksi Kavum Douglasi 99,000 66,000 165,000
15 VT/Kali 15,000 10,000 25,000
16 Abortus Spontan 180,000 120,000 300,000
17 Extirpasi Mioma Geburt 252,000 168,000 420,000
18 Insisi Hematokolpos+Jahit 252,000 168,000 420,000
19 Jahit Perineum 42,000 28,000 70,000
20 Pasang dan Lepas Laminaria 198,000 132,000 330,000
21 Ekstirpasi Tumor Labia 234,000 156,000 390,000
22 Jahit Luka Stradle Injury 306,000 204,000 510,000
23 KB Suntik 1 Bulan 18,000 12,000 30,000

Memasang IUD dengan Penyulit
24 oleh Dokter 201,600 134,400 336,000
25 Memasang IUD oleh Bidan 42,000 28,000 70,000

Pasang/Ekstraksi Implant dengan
26 Anestesi Lokal 93,000 62,000 155,000
27 Ektraksi Susuk/Implant oleh Dokter 60,000 40,000 100,000

Memasang Susuk/Implant oleh
28 Bidan 54,000 36,000 90,000
29 Ektraksi Susuk/Implant oleh Bidan 48,000 32,000 80,000
30 Cardiotocografi (CTG) 30,000 20,000 50,000
31 Papsmear 66,000 44,000 110,000
32 Pasang/Angkat Tampong/Ring 45,000 30,000 75,000
33 Periksa Panggul 48,000 32,000 80,000
34 Pasang Laminaria 138,000 92,000 230,000
35 Tindik Bayi oleh bidan 18,000 12,000 30,000
36 Swab Vaginae 30,000 20,000 50,000
37 Subtik tetanus toxoid 18,000 12,000 30,000
38 Induksi Micoprostol Pervaginam 18,000 12,000 30,000
39 Ganti Verban 15,000 10,000 25,000
40 Perawatan Fistula Vagina 72,000 48,000 120,000
41 AF UP Hecting 18,000 12,000 30,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
42 Swab Servics 36,000 24,000 60,000
43 Amnio Centesis Blind 72,000 48,000 120,000
44 Amnio Centesis Guiding USG 87,000 58,000 145,000
45 Pemasangan Volley Catheter 87,000 58,000 145,000
46 Terapi Condiloma 72,000 48,000 120,000
47 Couter Condiloma ringan 36,000 24,000 60,000
48 Couter Condiloma sedang 72,000 48,000 120,000
49 Couter Condiloma besar 135,000 90,000 225,000
50 Hecting Perineum 138,000 92,000 230,000
51 Hecting Vagina 138,000 92,000 230,000
52 Rehecting Perineum 180,000 120,000 300,000
53 Rehecting Vaginae 180,000 120,000 300,000
54 Hecting Portio 171,000 114,000 285,000
55 Pulva Hygines 27,000 18,000 45,000
56 Hydrotubasi 114,000 76,000 190,000
57 Colposcopy 240,000 160,000 400,000
58 Histeroscopy 4,200,000 2,800,000 7,000,000
F JANTUNG
1 Melepas Pacu Jantung Temporer 78,000 52,000 130,000
2 Melepas Piqtail Kateter 78,000 52,000 130,000

Melepas Sheath Kateter Post DCA
3 / PTCA 78,000 52,000 130,000
4 Melepas Swan Ganz Kateter 78,000 52,000 130,000
5 Pemberian Trombolitik 249,000 166,000 415,000

Resusiasi Jantung ( Dewasa / Anak
6 ) 141,000 94,000 235,000
G SYARAF
1 MMSE / Test Fungsi Kognitif 105,000 70,000 175,000

EEG Portable ( Neorologi dan
2 Psikiatri 90,000 60,000 150,000
3 Longterm Monitoring EEG 180,000 120,000 300,000
4 NCV 84,000 56,000 140,000
5 EMG 84,000 56,000 140,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
6 NCV + EMG 126,000 84,000 210,000
7 Evoked Potential 84,000 56,000 140,000
8 PSG 180,000 120,000 300,000
9 IOM 246,000 164,000 410,000
10 STMS ( Diagnostk ) 84,000 56,000 140,000
11 RTMS ( Terapeutik ) 126,000 84,000 210,000
12 Pemeriksaan MMSE 6,000 4,000 10,000
13 Pemeriksaan MOCA - INA 12,000 8,000 20,000

Pemeriksaan Digit SPAM, Alternate
14 Attention 12,000 8,000 20,000
15 Pemeriksaan Token Test 15,000 10,000 25,000
16 Pemeriksaan Tadir 15,000 10,000 25,000
17 Pemeriksaan BNT 15,000 10,000 25,000
18 Pemeriksaan Memori Cerad 15,000 10,000 25,000

Pemeriksaan Restricted Reminding
19 Test 6,000 4,000 10,000
20 Pemeriksaan CDT 9,000 6,000 15,000
21 Pemeriksaan Fungsi Visuopastial 9,000 6,000 15,000

Pemeriksaan Hamilton's Dpression
22 Score 9,000 6,000 15,000
23 Pemeriksaan FAQ 9,000 6,000 15,000
24 Fungsi Luhur - Paket Diagnostik 90,000 60,000 150,000
25 Injeksi Lokal 36,000 24,000 60,000
26 Injeksi Ekstra Artikuler 60,000 40,000 100,000
27 Injeksi Intra Artikuler 90,000 60,000 150,000
28 Pemeriksaan Kontrol Postural 15,000 10,000 25,000
29 Pemeriksaan Gait 15,000 10,000 25,000
30 Pemeriksaan Balans 15,000 10,000 25,000

Pemeriksaan Arm and Hand
31 Function 15,000 10,000 25,000
32 Pemeriksaan Barthel Index 6,000 4,000 10,000
33 Pemeriksaan Ranking Scale 6,000 4,000 10,000
34 Pemeriksaan Orpington Scale 6,000 4,000 10,000
35 Pemeriksaan Fungsi Menelan 15,000 10,000 25,000
36 Pemeriksaan Fungsi Kognitif 15,000 10,000 25,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
Paket Pemeriksaan Neurostorasi
37 Diagnostik 90,000 60,000 150,000
38 Neurorestorasi Manuver Epley 9,000 6,000 15,000

Neurorestorasi Manuver Brant -
39 Daroff 9,000 6,000 15,000
40 Neurorestorasi Manuver Semont 9,000 6,000 15,000
41 Neurorestorasi Manuver Side Lying 9,000 6,000 15,000
42 Neurorestorasi Log Roll 9,000 6,000 15,000
43 Neurorestorasi Manuver Barrel Roll 9,000 6,000 15,000

Neurorestorasi Forced Prolonge
44 Position 9,000 6,000 15,000
Neurorestorasi Manuver Cowthorne
45 - Cookesey 9,000 6,000 15,000
46 Paket NeurorestorasiVertigo 36,000 24,000 60,000

Neurorestorasi Manuver
47 Feldenkreis 60,000 40,000 100,000
48 Neurorestorasi Manuver Bobath 72,000 48,000 120,000
49 Neurorestorasi Stimulasi Dysfagia 60,000 40,000 100,000
50 Neurorestorasi Stimulasi Kognitif 60,000 40,000 100,000
51 Pemeriksaan Romberg Test 6,000 4,000 10,000
52 Pemeriksaan Tandem Test 6,000 4,000 10,000
53 Pemeriksaan Fukuda Test 6,000 4,000 10,000
54 Pemeriksaan Hallpike Manuver 9,000 6,000 15,000
55 Pemeriksaan Halmagyi - Kurthoys 9,000 6,000 15,000
56 Pemeriksaan Tuning Fork 9,000 6,000 15,000

Pemeriksaan Optokinetik
57 Nistagmus ( OKN ) 9,000 6,000 15,000
58 Pemeriksaan Tes Kalori 18,000 12,000 30,000
59 Pemeriksaan Frenzel Glass 18,000 12,000 30,000

Pemeriksaan Not - Paket
60 Diagnostik 90,000 60,000 150,000
61 Pemeriksaan Tes Isihara 6,000 4,000 10,000
62 Pemeriksaan Ansies Visus 9,000 6,000 15,000

Pemeriksaan N.III,N.IV dan
63 N.VI,Pursuit,Sakadik 9,000 6,000 15,000
64 Pemeriksaan Kampimetri Goldman 18,000 12,000 30,000
65 Pemeriksaan Funduskopi 15,000 10,000 25,000
66 Pemeriksaan Tonometri 15,000 10,000 25,000
67 Pemeriksaan Otoskopi 15,000 10,000 25,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
68 Pemeriksaan Amsler Grid 9,000 6,000 15,000

Pemerikasaan Bkerrim Tangen
69 Screen 25,000 17,000 42,000
70 Pemeriksaan Hartel Tes 24,000 16,000 40,000
H PARU
1 Biopsi Pleura 375,000 250,000 625,000
2 Bronkoskopi (Fleksibel) 480,000 320,000 800,000
3 Faal Paru I 165,000 110,000 275,000
4 Faal Paru II 84,000 56,000 140,000
5 Fluoroskopi 255,000 170,000 425,000
6 Fnab Paru 255,000 170,000 425,000
7 Mantoux Test Dewasa 69,000 46,000 115,000
8 Memasang Chest Tube 474,000 316,000 790,000
9 Aspirasi Pneumothorax 228,000 152,000 380,000
10 Peakflowmeter 60,000 40,000 100,000
11 Pleurodesis 474,000 316,000 790,000
12 Punksi Percobaan Pleura 47,400 31,600 79,000
13 Punksi Thorak/Pleura 240,000 160,000 400,000
14 Resusitasi Paru 120,000 80,000 200,000
15 Suntik Aminopillin pada Astma Akut 36,000 24,000 60,000
16 Torakoskopi 474,000 316,000 790,000
17 6 Minute Walk Test 120,000 80,000 200,000

Torakosentesis/Pungsi Pleura
18 dengan Mini WSD 309,000 206,000 515,000
19 dengan Pig Tail 309,000 206,000 515,000
20 dengan Seldinger 309,000 206,000 515,000
21 Wound Toilet Chest Tube 30,000 20,000 50,000
22 Uji Alergi 30,000 20,000 50,000
23 Uji Kortikosteroid 30,000 20,000 50,000
24 Uji Nox 30,000 20,000 50,000
25 Terapi Inhalasi dengan Nebulizer 30,000 20,000 50,000
26 Terapi Inhalasi dengan MDI. DPI 30,000 20,000 50,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
36 Water Sealed drainage 780,000 520,000 1,300,000
37 Pigtail (chest tube insertion) 780,000 520,000 1,300,000
38 Cabut selang WSD/pigtail 180,000 120,000 300,000
39 Irigasi pleura 390,000 260,000 650,000
40 Pleurodesis pada pneumotoraks 390,000 260,000 650,000

TTNA (transthoracal needle
41 aspiration) 450,000 300,000 750,000
42 Biopsi paru dengan jarum Core 780,000 520,000 1,300,000

Intermittent positive pressure
43 breathing [IPPB] 300,000 200,000 500,000
44 Non Invasive ventilation 300,000 200,000 500,000

Continuous positive airway
45 pressure [CPAP] 120,000 80,000 200,000
Continuous negative pressure
46 ventilation [CNPV] 300,000 200,000 500,000
47 Postural drainage 300,000 200,000 500,000

Pemeriksaan NO udara ekspirasi
48 (NO exhaled test) 240,000 160,000 400,000
Pemeriksaan CO udara ekspirasi
49 (CO Exhaled test) 60,000 40,000 100,000
I ORTHOPEDI
1 Aff Hecting 18,000 12,000 30,000
3 Angkat Jahitan Halus 39,000 26,000 65,000

4 Sulit 1 39,000 26,000 65,000
5 Sulit 2 75,000 50,000 125,000
6 Sulit 3 144,000 96,000 240,000
7 Ganti Verband 18,000 12,000 30,000
8 Injeksi Ekstra Artikuler 60,000 40,000 100,000

Injeksi Intra Articular (Multiple)
9 dengan USG 285,000 190,000 475,000
10 Injeksi Intra Artikuler 90,000 60,000 150,000

Injeksi Triamsinolon Asetonid
11 Sedang 36,000 24,000 60,000
12 Insisi Abses 111,000 74,000 185,000
13 Melepas Gips 153,000 102,000 255,000
14 Melepas Wire 153,000 102,000 255,000
15 Necrotomi Jaringan/Luka Sedang 72,000 48,000 120,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
Pasang Gips Above Knee Non-
16 Fraktur 189,000 126,000 315,000
17 Pasang Gips Above Elbow Fraktur 159,000 106,000 265,000

Pasang Gips Above Elbow Non
18 Fraktur 144,000 96,000 240,000
19 Pasang Gips Below Elbow Fraktur 150,000 100,000 250,000

Pasang Gips Below Knee Non-
20 Fraktur 150,000 100,000 250,000
22 Repair/ Her Hecting Sulit 2 36,000 24,000 60,000
J UROLOGI
1 Aff Hecting 18,000 12,000 30,000
2 Businasi 90,000 60,000 150,000
3 Ganti Verband 15,000 10,000 25,000
4 Lepas Kateter 21,600 14,400 36,000
5 Meatotomi 210,000 140,000 350,000
6 Pasang Kateter 15,000 10,000 25,000
7 Spooling Kateter 21,000 14,000 35,000
8 Pasang Kateter dengan Penyulit 42,000 28,000 70,000
9 Uroflowmetri 120,000 80,000 200,000
10 Sistostomi 210,000 140,000 350,000
K P KULIT KELAMIN
1 Aplikasi TCA Luas 46,800 31,200 78,000
2 Aplikasi TCA Ringan 21,600 14,400 36,000
3 Aplikasi TCA Sedang 30,000 20,000 50,000
4 Ekstraksi Komedo Luas 60,000 40,000 100,000
5 Ekstraksi Komedo Ringan 33,000 22,000 55,000
6 Ekstraksi Komedo Sedang 51,000 34,000 85,000
7 Elektrokauter Luas 90,000 60,000 150,000
8 Elektrokauter Ringan 42,000 28,000 70,000
9 Elektrokauter Sedang 54,000 36,000 90,000
10 Penyemprotan Khloretil 36,000 24,000 60,000
11 Radiotom Berat 99,000 66,000 165,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
12 Radiotom Ringan 21,600 14,400 36,000
13 Radiotom Sedang 36,000 24,000 60,000
14 Rawat Luka (SMF Kulit) 18,000 12,000 30,000
15 Suntik Keloid Tanpa Obat 21,600 14,400 36,000
16 Suntik Keloid Dengan Obat 33,000 22,000 55,000
17 Facial 36,000 24,000 60,000
18 Peeling Glic.Acid 20% 54,000 36,000 90,000
21 Elektrokoagulasi Kecil 36,000 24,000 60,000
22 Elektrokoagulasi Sedang 54,000 36,000 90,000
23 Ektirpasi Tumor Kecil 87,000 58,000 145,000
24 Ektirpasi Tumor Sedang 120,000 80,000 200,000
25 Eksisi Parsial Keloid Kecil 36,000 24,000 60,000
26 Eksisi Parsial Keloid Sedang/Besar 138,000 92,000 230,000
27 Injeksi Triamsinolon Asettonid Kecil 21,600 14,400 36,000

Injeksi Triamsinolon Asettonid
28 Sedang 36,000 24,000 60,000
29 Ekskohelasi Moluska Kecil 21,600 14,400 36,000
30 Ekskohelasi Moluska Sedang 30,000 20,000 50,000
31 Aplikasi Podofilin Kecil 36,000 24,000 60,000
32 Aplikasi Podofilin Sedang 75,000 50,000 125,000
33 Biopsi Jaringan Kulit 111,000 74,000 185,000
34 Suntikan Kenacort Acne Keloid 21,600 14,400 36,000
35 Injeksi Acne 1 s/d 5 21,600 14,400 36,000
36 Injeksi Acne 6 s/d 10 36,000 24,000 60,000
37 Injeksi Acne >10 54,000 36,000 90,000
38 Eksisi Tumor Wajah 180,000 120,000 300,000
39 Aspirasi Kista 36,000 24,000 60,000
40 Insisi Abses 30,000 20,000 50,000
41 Ekstirpasi Kista 114,000 76,000 190,000
42 Test Alergi 30,000 20,000 50,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
Injeksi Triamsinolon Asettonid
43 Besar 30,000 20,000 50,000
44 Kaustik 135,000 90,000 225,000
45 Keratosis Seboroika 135,000 90,000 225,000
46 Syringoma 150,000 100,000 250,000
47 Nevus, Veruka > 5cm 90,000 60,000 150,000
48 Dermabrasi 96,000 64,000 160,000
49 Neuro Fibroma 96,000 64,000 160,000
50 Tandur Kulit 96,000 64,000 160,000
51 Trepanasi 96,000 64,000 160,000
L ANAK
1 Sitostatika Intratekal 45,000 30,000 75,000
2 Suntik Desensitisasi 30,000 20,000 50,000
3 Suntik Imunisasi BCG ( PPI ) 21,000 14,000 35,000
4 Suntik Imunisasi Campak ( PPP ) 21,000 14,000 35,000

Suntik Imumisasi Hepatitis/DPT (
5 PPI ) 21,000 14,000 35,000
6 suntik Imunisasi Non PPI 21,000 14,000 35,000
7 Imunisasi Polio ( PPI ) 15,000 10,000 25,000
8 Test Allergi 30,000 20,000 50,000
9 Konseling Gizi 30,000 20,000 50,000
10 Konseling Tumbuh Kembang 30,000 20,000 50,000
11 Konsultasi TK Anak usia < 3 Bln 30,000 20,000 50,000

Konsultasi TK Anak usia > 3 Bln :
12 Gizi 39,999 26,666 66,665
Konsultasi TK Anak Usia > 3 Bln
13 : Gizi & TK 42,000 28,000 70,000
Konsultasi TK Anak Usia > 3 bulN :
14 TK 33,000 22,000 55,000
Menilai Status Gizi dengan Growth
15 Chart/GDC 60,000 40,000 100,000
16 Penilai DDST 60,000 40,000 100,000
17 Penilaian Milestone 33,000 22,000 55,000
18 Mantoux Test Anak 51,000 34,000 85,000
19 Nebulizer Anak 30,000 20,000 50,000
20 Peak Flowmeter Anak 18,000 12,000 30,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
21 Uji Faal Paru Anak 60,000 40,000 100,000
22 MDI dengan Spacer 21,000 14,000 35,000
23 Konsultasi Paru Anak 42,000 28,000 70,000
24 Konseling Nebulisasi 30,000 20,000 50,000

Test Bronkodilator+ Provokasi
25 Bronkus ( uji Faal Paru ) 150,000 100,000 250,000
Konseling Pemberian Obat
26 Inhaler/Intranasal 30,000 20,000 50,000
27 Ekspertise Elektrokardiografi 30,000 20,000 50,000
28 Pemasangan Pipa Naso/Orogastrik 30,000 20,000 50,000
29 Transfuse Ganti 300,000 200,000 500,000
30 Fungsi Lumbal 171,000 114,000 285,000
31 Intratekal 252,000 168,000 420,000
32 Fungsi Asites 252,000 168,000 420,000
33 Intubasi 150,000 100,000 250,000
34 Pungsi Pleura 252,000 168,000 420,000
35 Thorakostomi dengan Jarum 252,000 168,000 420,000
36 Pemasangan Kateter Vena Perifer 21,000 14,000 35,000
37 Pemasangan Kateter Vena Sentral 360,000 240,000 600,000

Pemasangan Kateter Vena
38 Umbilical ( Venaseksi ) 360,000 240,000 600,000
39 Aspirasi Sumsum Tulang 252,000 168,000 420,000
40 Infuse Intraosseus 252,000 168,000 420,000
41 Penilaian Pertumbuhan 30,000 20,000 50,000
42 Penilaian Perkembangan 30,000 20,000 50,000
43 Konsultasi Laktasi 42,000 28,000 70,000
44 Konseling Relaktasi 42,000 28,000 70,000
45 Frenotomi / Insisi Intra Oral 99,000 66,000 165,000

Konseling Perawatan Metode
46 Kangguru 42,000 28,000 70,000
47 Bilas Lambung 120,000 80,000 200,000
48 Countershock Jantung 120,000 80,000 200,000
49 Peritoneal Dialisa 312,000 208,000 520,000
50 Pemasangan Kateter Urin 60,000 40,000 100,000
51 Aspirasi Suprapubic 108,000 72,000 180,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
Penilaian Target Height/MID
52 Parental Height 30,000 20,000 50,000
Penilaian Status Kematangan
53 Seksual Anak 30,000 20,000 50,000
54 Pemberian Obat Perrectal 15,000 10,000 25,000
M MATA
1 Extirpasi Benda Asing Cornea 60,000 40,000 100,000
2 Epilasi Ringan 21,000 14,000 35,000
3 Epilasi Sedang 33,000 22,000 55,000
4 Epilasi Berat 48,000 32,000 80,000
5 Fluorescent Test 12,000 8,000 20,000
6 Incisi Abses Palpebra 114,000 76,000 190,000
7 Incisi Halazion 144,000 96,000 240,000
8 Incisi Hordeolum 144,000 96,000 240,000
9 Irigasi Trauma Kimia 66,000 44,000 110,000
10 Kir Mata Siswa 24,000 16,000 40,000
11 Kir Mata pencari kerja 24,000 16,000 40,000
12 Pemeriksaan Visus 28,000 19,000 47,000
13 PH Meter 12,000 8,000 20,000
14 AFF Hecting mata 39,000 26,000 65,000
15 Lithiasis Ringan 75,000 50,000 125,000
16 Lithiasis Sedang 87,000 58,000 145,000
17 Lithiasis Berat 105,000 70,000 175,000
18 Auto ref 15,000 10,000 25,000
19 Entropion 390,000 260,000 650,000
20 Patching 15,000 10,000 25,000
21 Streak Retinoscopy ODS 24,000 16,000 40,000
22 Indirect Ophthlamoscopy 33,000 22,000 55,000
23 Refraksi 15,000 10,000 25,000
24 Softlens Therapeutica 15,000 10,000 25,000
25 Anel test 66,000 44,000 110,000
26 Schimer test 12,000 8,000 20,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
27 Suntik sub conjunctiva 30,000 20,000 50,000
28 TMG 15,000 10,000 25,000
29 Extirpasi simblepharon 126,000 84,000 210,000
30 Ektropion 126,000 84,000 210,000
31 Spoolind Acryiolis 27,000 18,000 45,000
32 Biaopsi Adnexa 68,000 45,333 113,333
33 Probing ductus nasolacrimalis 36,000 24,000 60,000
34 Tonometri OD/OS 30,000 20,000 50,000
35 Retinoscopy 24,000 16,000 40,000
36 Tumor jinak Kelopak / Conjunctiva 600,000 400,000 1,000,000
37 Hecting kelopak 90,000 60,000 150,000
38 Pemeriksaan Buta Warna 21,000 14,000 35,000
39 Funduscopy 30,000 20,000 50,000
40 Funduscopy Indirect 36,000 24,000 60,000
41 Perimetri 42,000 28,000 70,000
42 BUT Test 15,000 10,000 25,000
43 Slit lamp 12,000 8,000 20,000
44 Extirpasi Benda Asing Conjungtiva 51,000 34,000 85,000
45 Pterygium (dg CLG) 378,000 252,000 630,000
46 Pterigyum Bare Sclera 300,000 200,000 500,000
47 Assesment Campimetri 66,000 44,000 110,000
48 Assesment Kelainan Pupil 66,000 44,000 110,000
49 Assesment Low Vision 66,000 44,000 110,000
50 Assesment Pergerakan Bola Mata 66,000 44,000 110,000
51 ERG 123,000 82,000 205,000
52 FFA 123,000 82,000 205,000
53 Fitting lensa kontak 45,000 30,000 75,000
54 Gonioscopy 45,000 30,000 75,000
55 Hess screen 60,000 40,000 100,000
56 Follow up Contac Lens 90,000 60,000 150,000
57 PDT 636,000 424,000 1,060,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
58 Retinal Camera 150,000 100,000 250,000
59 Sondase Canaliculi Lacrimalis 75,000 50,000 125,000
60 Srapping Cornea 60,000 40,000 100,000
61 USG Mata 90,000 60,000 150,000
62 VEP 120,000 80,000 200,000
63 WFDT 120,000 80,000 200,000
64 Biometri 39,000 26,000 65,000
65 Keratometri 39,000 26,000 65,000
66 Tonometri Manual ( Schiotz) 30,000 20,000 50,000
67 Non Contact Tonometri 39,000 26,000 65,000
68 Membran Peeling 60,000 40,000 100,000
69 Debridement Ulkus Kornea 75,000 50,000 125,000

Ekstripasi korpus Alienum
70 konjungtiva 60,000 40,000 100,000
71 Foto Fundus ( non contrast) 60,000 40,000 100,000
N KESEHATAN JIWA
1 Bakat dan Minat Test 90,000 60,000 150,000
2 Bimbingan TPA 240,000 160,000 400,000
3 Konseling/Psikoterapi 90,000 60,000 150,000
4 MMPI (Kepribadian) 90,000 60,000 150,000
5 Pemeriksaan Kesehatan Jiwa 90,000 60,000 150,000
6 Test Kecerdasan 90,000 60,000 150,000
7 Test Personality Lengkap 240,000 160,000 400,000

Pemeriksaan Gawat Dasar Psikiatri
8 (IGD) 18,000 12,000 30,000
9 Tes Minat Bakat 150,000 100,000 250,000
10 Tes Kecerdasan 60,000 40,000 100,000
11 Tes Potensi Akademik 180,000 120,000 300,000

Tes Kesehatan Mental Indonesia
12 Dewasa/TKMI-D 264,000 176,000 440,000
Tes Kesehatan Mental Indonesia
13 Anak/TKMI-A 264,000 176,000 440,000
14 Pemeriksaan MMPI-2 270,000 180,000 450,000
15 Pemeriksaan MMPI-A 270,000 180,000 450,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
16 Pemeriksaan MMSE 60,000 40,000 100,000
17 Pemeriksaan MDRAS 36,000 24,000 60,000
18 Pemeriksaan YMRS 36,000 24,000 60,000
19 Pemeriksaan PANNS 36,000 24,000 60,000
20 Pemeriksaan PANNS-EC 36,000 24,000 60,000
21 Psikogram 267,000 178,000 445,000
22 Tes Neurokognitif/NCT 267,000 178,000 445,000
23 Pemeriksaan Psikometri Lainnya 39,000 26,000 65,000
24 Konseling 39,000 26,000 65,000
25 Psikoterapi Suportif 39,000 26,000 65,000
26 Psioterapi Dinamik Jangka Pendek 150,000 100,000 250,000
27 Psioterapi Dinamik Jangka Panjang 150,000 100,000 250,000
28 Edukasi Keluarga/Care Giver 21,000 14,000 35,000
29 Psikoanalisis 150,000 100,000 250,000
30 Psikoterapi Kognitif 150,000 100,000 250,000
31 Terapi Perilaku 150,000 100,000 250,000
32 Terapi Keluarga 150,000 100,000 250,000
33 Terapi Kelompok 150,000 100,000 250,000
34 Terapi Marital 150,000 100,000 250,000
35 Terapi Bermain 150,000 100,000 250,000
36 Logoterapi 150,000 100,000 250,000
37 Terapi Gestalt 150,000 100,000 250,000
38 Motivational Enhancement Therapy 150,000 100,000 250,000
39 Analisis Transaksional 150,000 100,000 250,000
40 Terapi Aktivitas Kelompok 42,000 28,000 70,000
41 Intervensi Krisis 42,000 28,000 70,000
42 Teknik Deeskalasi 42,000 28,000 70,000
43 Terapi Relaksasi 42,000 28,000 70,000
44 Hipnosis Klinis Dangkal 150,000 100,000 250,000
45 Hipnosis Klinis Sedang 405,000 270,000 675,000
46 Hipnosis Klinis Dalam 405,000 270,000 675,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
VoluntaryCounselling and Testing
47 (VCT) HIV 150,000 100,000 250,000
48 Terapi Substitusi Metadon 15,000 10,000 25,000
49 Terapi Kejang Listrik/ECT Manual 96,000 64,000 160,000

Terapi Kejang Listrik/ECT
50 Bermonitor 330,000 220,000 550,000
Surat Keterangan Kesehatan Jiwa
51 (SKKJ) Administratif 150,000 100,000 250,000
SKKJ Laik Kerja/Fit to Duty (3-4 kali
52 Pemeriksaan) 150,000 100,000 250,000
SKKJ Laik Study/Fit to Study (3-4
53 kali Pemeriksaan) 150,000 100,000 250,000
Visum et Repertum Psychiatricum
54 (3-4 kali Pemeriksaan) 150,000 100,000 250,000
SKKJ Adopsi (2-3 kali
55 Pemeriksaan) 150,000 100,000 250,000
SKKJ Parenting Capacity (3-4 kali
56 Pemeriksaan) 150,000 100,000 250,000
SKKJ Pengampuan (3-4 kali
57 Pemeriksaan) 150,000 100,000 250,000
SKKJ Perjanjian/Perikatan (2-3 kali
58 Pemeriksaan) 150,000 100,000 250,000
SKKJ Warisan (3-4 kali
59 Pemeriksaan) 150,000 100,000 250,000
60 SKKJ Biasa 150,000 100,000 250,000

SKKJ Tindakan Medik (2-3 kali
61 Pemeriksaan) 150,000 100,000 250,000
62 SKKJ Donor (2-3 kali Pemeriksaan) 150,000 100,000 250,000

Surat Keterangan Bebas
63 Narkotika/Napza 150,000 100,000 250,000
Surat Keterangan Ahli Laik Sidang
(Fitness to Stand Trial) (3-4 kali
64 Pemeriksaan) 150,000 100,000 250,000
Surat Keterangan Ahli Laik
Pemeriksaan (3-4 kali
65 Pemeriksaan) 150,000 100,000 250,000
Pembuatan Berita Acara
66 Pemeriksaan (BAP) 150,000 100,000 250,000
67 Pemanggilan Saksi Ahli 90,000 60,000 150,000

Injeksi Obat Jangka Panjang (Long
68 Term) 30,000 20,000 50,000
Injeksi Obat Jangka Pendek (Short
69 Term) 12,000 8,000 20,000
O KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1 Tambal Sementara Kecil 24,000 16,000 40,000
2 Tambal Sementara Sedang 30,000 20,000 50,000
3 Tambal Sementara Besar 45,000 30,000 75,000

Tambal Glass Ionomer Cement
4 pada Gigi 4 54,000 36,000 90,000
Tambal Glass Ionomer Cement
5 pada Gigi Permanen :
6 - Kecil 75,000 50,000 125,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
7 - Sedang 90,000 60,000 150,000
8 - Besar 111,000 74,000 185,000

Tambal LC Komposit Sinar :
9 - Kecil 60,000 40,000 100,000
10 - Sedang 87,000 58,000 145,000
11 - Besar 120,000 80,000 200,000
12 Tambal Tuang Inlay Logam 360,000 240,000 600,000
13 Tambal Tuang Onlay Logam 360,000 240,000 600,000
14 Tambal Amalgam Kecil 45,000 30,000 75,000
15 Tambal Amalgam Sedang 60,000 40,000 100,000
16 Tambal Amalgam Besar 72,000 48,000 120,000
17 Pembuatan Composit Crown 252,000 168,000 420,000
18 Labial Veenering 150,000 100,000 250,000

Pemasangan Pin Retainer ( Pasak
19 Sekrup) 150,000 100,000 250,000
20 Fissure Sealent 75,000 50,000 125,000
21 Aplikasi Flour 54,000 36,000 90,000
22 Pulp Caping 54,000 36,000 90,000
23 Mummifikasi 72,000 48,000 120,000
24 Open Bur ( Tanpa PSA ) 48,000 32,000 80,000

Perawatan Saluran Akar /
25 Kunjungan 90,000 60,000 150,000
26 Pengisian Saluran Akar gigi Sulung 45,000 30,000 75,000
27 Pengisian Saluran Akar Tunggal 93,000 62,000 155,000
28 Pengisian Saluran Akar Ganda 120,000 80,000 200,000
29 Inlay / Onlay Logam 315,000 210,000 525,000

Pencabutan Gigi Susu dgn Topikal
30 Anestesi 36,000 24,000 60,000
Pencabutan Gigi Susu dgn Lokal
31 Anestesi 45,000 30,000 75,000
Pencabutan Gigi Tetap Akar
32 Tunggal 51,000 34,000 85,000
33 Pencabutan Gigi Tetap Akar Ganda 96,000 64,000 160,000
34 Pencabutan Gigi dengan Penyulit 96,000 64,000 160,000
35 Epulis 96,000 64,000 160,000
36 Deepening Sulcus 390,000 260,000 650,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
37 Pencabutan Gigi Impaksi 330,000 220,000 550,000

Pencabutan Gigi Impaksi dengan
38 Penyulit 420,000 280,000 700,000
39 Angkat Jahitan 39,000 26,000 65,000

Plat Orthodonti Lepasan +
40 Cengkram Per Rahang 666,000 444,000 1,110,000
Plat Orthodonti Lepasan Atas dan
41 Bawah 1,410,000 940,000 2,350,000
Aktivir Orthodonti Removable
42 (lepasan) / Kali 27,000 18,000 45,000
Reparasi Plat Orthodonti per
43 Rahang dgn Cetak 180,000 120,000 300,000
44 Penggantian Plat Per Rahang 360,000 240,000 600,000
45 Plat Retensi Per Rahang 300,000 200,000 500,000

46 Pemeriksaan Laju Alir Saliva 60,000 40,000 100,000
Scalling Per Rahang:
47 - Derajat 1 84,000 56,000 140,000
48 - Derajat 2 105,000 70,000 175,000
49 - Derajat 3 153,000 102,000 255,000

Scalling dengan Ultrasonic Per
50 Kuadran 126,000 84,000 210,000
51 Curretage ( 1 gigi ) 75,000 50,000 125,000
52 Gingivectomy Per Regio 150,000 100,000 250,000
53 Frenectomy 216,000 144,000 360,000
54 Alveolectomy 120,000 80,000 200,000

Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang
55 Atas +Rahang Bawah 1,800,000 1,200,000 3,000,000
56 Gigi Tiruan Penuh Acrylic 1 Rahang 936,000 624,000 1,560,000

Gigi Tiruan Sebagian Lepas Plat
57 Acrylic + 1 Gigi Pertama 276,000 184,000 460,000
Gigi Tiruan Sebagian Lepas Plat
58 Acrylic 1 Gigi Selanjutnya 75,000 50,000 125,000
Gigi Tiruan Sebagian Lepas
59 Pocelain 1 Gigi Pertama 360,000 240,000 600,000
Gigi Tiruan Sebagian Lepas
60 Pocelain 1 Gigi Selanjutnya 111,000 74,000 185,000
Kerangka Logam Plat Acrylic + 1
61 Gigi Pertama 216,000 144,000 360,000
Kerangka Logam Plat Acrylic + 1
62 Gigi Selanjutnya 75,000 50,000 125,000
Kerangka Logam Porcelain + 1 Gigi
63 Pertama 390,000 260,000 650,000
Kerangka Logam Porcelain + 1 Gigi
64 Selanjutnya 111,000 74,000 185,000
65 Reparasi Tanpa Cetak 111,000 74,000 185,000
66 Reparasi Dengan Cetak 180,000 120,000 300,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
67 Cetak ( Alginate ) 75,000 50,000 125,000

Jacket Crown / Crown & Bridge 1
68 Elemen All Acrylic 303,000 202,000 505,000
69 Elemen All Porcelain 720,000 480,000 1,200,000
70 Elemen Metal Acrylic 471,000 314,000 785,000
71 Elemen Metal Porcelain 639,000 426,000 1,065,000
72 CheckUp Kesehatan Gigi 15,000 10,000 25,000
73 Ganti Drain /Kasa ( Gigi ) 12,000 8,000 20,000

Nekrotomi / Drainase ( Gigi )
74 Kontrol Pre /Post Operasi Perw 15,000 10,000 25,000
75 Jarlunk / Keras 24,000 16,000 40,000
76 Perawatan Trismus dengan Soluks 15,000 10,000 25,000

Perawatan Luka Trauma tanpa
77 Jahitan 18,000 12,000 30,000
78 Perawatan Perdarahan 24,000 16,000 40,000
79 Perawatan Dislokasi 24,000 16,000 40,000
80 Grinding / Slicing 24,000 16,000 40,000
81 Occlusal Adjustment Per Gigi 24,000 16,000 40,000
82 Kontrol Ortho 90,000 60,000 150,000

Reparasi Plat Gigi Rusak Tanpa
83 Cetak 57,000 38,000 95,000
84 Reparasi Plat Ortho ( Tanpa Cetak) 57,000 38,000 95,000

Biaya Pasang 1 Bracket /1Band (
85 krn Lepas /Pasien Luar ) 57,600 38,400 96,000
Pasien Luar ( Ganti Powerchain,
86 Power O ) 57,000 38,000 95,000
87 Perawatan Incisi Intra Oral 36,000 24,000 60,000

Incisi / Eksisi Biopsi Intra dan
88 Ekstra Oral 64,800 43,200 108,000
Perawatan Luka Trauma Jar. Lunak
89 dengan Jahitan 75,000 50,000 125,000
90 Reposisi Dislokasi dengan Injeksi 75,000 50,000 125,000

Perawatan Komplikasi Ekstraksi
91 dengan Tindakan Bedah 111,000 74,000 185,000
92 Perawatan Pulpotomi Sulung 45,000 30,000 75,000

Perawatan Pulpotomi Gigi
93 Permanen 36,000 24,000 60,000
94 Penyemenan Per Unit 36,000 24,000 60,000

Perawatan Pulpectomi Gigi Sulung
95 Anterior 51,000 34,000 85,000
Perawatan Pulpectomi Gigi Sulung
96 Posterior 90,000 60,000 150,000
97 Perawatan Afeksifikasi 90,000 60,000 150,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
Perawatan Vital Pulpectomi
98 Anterior / Gigi Permanen 111,000 74,000 185,000
Perawatan Vital Pulpectomi
99 Posterior / Gigi Permanen 111,000 74,000 185,000
Perawatan Pulpectomi Permanen
100 Posterior ( 2 akar ) 204,000 136,000 340,000
Perawatan Pulpectomi Permanen
101 Posterior ( 3 akar ) 231,000 154,000 385,000
102 Reparasi Tambah 1 Gigi Acrylic 63,000 42,000 105,000
103 Reparasi Plat Gigi Tiruan ( patah ) 219,000 146,000 365,000
104 Rebasing Plat Gigi Tiruan Lepasan 360,000 240,000 600,000

Flexi Denture Berikut 1 Gigi
105 Pertama 669,900 446,600 1,116,500
Flexi Denture Penambahan Gigi
106 Selanjutnya 81,000 54,000 135,000
Pembuatan Plat Gigi Tiruan
107 Lepasan Acrylic Per Rahang 162,000 108,000 270,000
Pembuatan Plat Gigi Tiruan
108 Lepasan Flexi Denture 258,000 172,000 430,000
Topikal Aplikasi 1 Rahang

109 60,000 40,000 100,000
Occlusal Adjustment Per
110 Kunjungan 60,000 40,000 100,000
Pembongkaran Mahkota / Gigi
111 Palsu 87,000 58,000 145,000
112 Splinting Fiber Per Elemen 111,000 74,000 185,000
113 Pasak Ready Made 180,000 120,000 300,000
114 Relining Per Rahang 279,000 186,000 465,000

Pasak Tiang Tumpatan Tiang (
115 Inlay,Onlay,Mahkota 3/4) 306,000 204,000 510,000
116 Mahkota 2/3 306,000 204,000 510,000
117 Tambah Gigi Frame Metl / Valplast 120,000 80,000 200,000
118 Plat Gigi Tiruan Lepasan 180,000 120,000 300,000
119 Obturator Bayi Acrylic 96,000 64,000 160,000

Pembuatan Mahkota Jacket Gigi
120 Sulung 96,000 64,000 160,000
121 Rebasing Per Rahang 180,000 120,000 300,000
122 Alat Lepasan Per Rahang A 690,000 460,000 1,150,000
123 Alat Lepasan Per Rahang B 780,000 520,000 1,300,000
124 Alat Lepasan Lanjutan 450,000 300,000 750,000
125 Alat Cekat Per Rahang A 3,180,000 2,120,000 5,300,000
126 Alat Cekat Per Rahang B 3,600,000 2,400,000 6,000,000

Alat Cekat Sewarna Gigi Per
127 Rahang A 4,020,000 2,680,000 6,700,000
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
Alat Cekat Sewarna Gigi Per
128 Rahang B 4,860,000 3,240,000 8,100,000
Pasang Fixed Orthodonti Per
129 Rahang 2,760,000 1,840,000 4,600,000
Pasang Fixed Orthodonti Rahang
130 Atas dan Bawah 5,622,000 3,748,000 9,370,000
131 Pasang Lem Bracket Lepas 180,000 120,000 300,000
132 Immediate Denture + 1 Gigi 180,000 120,000 300,000
133 Immediate Over Denture 180,000 120,000 300,000
134 Perawatan Inclined Bite Plane 180,000 120,000 300,000
135 Space Maintener Lepasan 180,000 120,000 300,000
136 Space Regainer Lepasan 219,000 146,000 365,000
137 Full Cast Crown 219,000 146,000 365,000

Pemasangan Mahkota Preformed
138 SS 219,000 146,000 365,000
139 Obturator Bayi Monobase 219,000 146,000 365,000
140 Artificial Ginggiva 1 -3 Gigi 219,000 146,000 365,000
141 Splinting Comp.dgn Sinar / Rahang 219,000 146,000 365,000

Gigi Tiruan Retensi Magnet ( Beli
142 sendiri ) 306,000 204,000 510,000
Gigi Tiruan Prec Attachment ( Beli
143 Sendiri ) 324,000 216,000 540,000
144 Artificial Ginggiva 4 - 6 Gigi 324,000 216,000 540,000

Splinting Comp Dgn Kawat
145 /Rahang 324,000 216,000 540,000
Paket Perawatan Remofix 1
146 Rahang 324,000 216,000 540,000
147 Gigi Tiruan Valplast 324,000 216,000 540,000
148 Bite Plate Bruxisme 438,000 292,000 730,000
149 Alat Ortho Lepasan dgn Screw 438,000 292,000 730,000
150 Mahkota porcelain per Gigi 438,000 292,000 730,000
151 Mahkota Inceram Per Gigi 690,000 460,000 1,150,000

Splinting dengan Arch Bar /
152 Rahang 936,000 624,000 1,560,000
153 Alfeoktomi Per Regio 360,000 240,000 600,000
154 Apeks Reseksi 96,000 64,000 160,000
155 Upercolectomi 180,000 120,000 300,000
156 Ektirpasi Mucocele 180,000 120,000 300,000

Ginggivektomi Ginggivlasty Per
157 Regio 252,000 168,000 420,000
158 Incisi dan Biopsi 180,000 120,000 300,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
159 Incisi Ekstra Oral 180,000 120,000 300,000
160 Kista Granuloma 252,000 168,000 420,000
161 Odontectomy 390,000 260,000 650,000

Marsupialisasi Ranula dengan
162 Lokal Anestesi 579,000 386,000 965,000
Odontectomy dengan Lokal
163 Anestesi 390,000 260,000 650,000
Pemasangan Implant per Elemen
164 Gigi 2,790,000 1,860,000 4,650,000
165 Reposisi Mandibula 330,000 220,000 550,000

Reposisi Fixasi dengan Archbarbar
166 Per Rahang 471,000 314,000 785,000
167 Splinting / Regio 330,000 220,000 550,000
168 Splinting / Elemen 120,000 80,000 200,000
169 Pasang Band Baru 180,000 120,000 300,000
170 Pasang Bracket Baru 330,000 220,000 550,000
171 Fistulectomy 390,000 260,000 650,000
172 Penutupan Oroantal Fistula 390,000 260,000 650,000
173 Flap 105,000 70,000 175,000
174 Skrinning Deteksi Oral Cancer 60,000 40,000 100,000
P VK
1 Persalinan Spontan 450,000 300,000 750,000

Persalinan Spontan dengan
2 Penyulit 600,000 400,000 1,000,000
3 Persalinan dengan Vacum 510,000 340,000 850,000
4 Kuretase 510,000 340,000 850,000
Q INTENSIF
1 Pemeriksaan EKG 25,000 15,000 40,000
2 Intubasi 60,000 40,000 100,000
3 Perawatan Intervensi 27,000 18,000 45,000
4 Cuci Lambung 60,000 40,000 100,000
5 Injeksi, IM/IV/SC 12,000 8,000 20,000
6 Oksigen 3-4 L/Mnt 6,000 4,000 10,000
7 Oksigen 5-6 L/Mnt 9,000 6,000 15,000
8 Oksigen 9 - 10 L/Mnt 12,000 8,000 20,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
9 Pasang Kateter Foley 24,000 16,000 40,000
10 Extubasi Endotracheal / ETT 24,000 16,000 40,000
11 Ganti Balutan Sedang 15,000 10,000 25,000
12 Melepas CVP/CVC 15,000 10,000 25,000
13 Melepas Kateter Foley 15,000 10,000 25,000
14 Memasang Infus Dewasa 15,000 10,000 25,000
15 Memasang NGT 24,000 16,000 40,000
16 Memasang Oropharyngeal (Gudel) 24,000 16,000 40,000
17 Memasukan Obat SUPP/HR 21,000 14,000 35,000
20 Oral Hygiene / Hari 12,000 8,000 20,000
21 Pasang O2 12,000 8,000 20,000
22 Pemberian Diet Sonde 12,000 8,000 20,000
23 Transfusi 27,000 18,000 45,000

Resusitasi Jantung Paru (RJP)
24 Maksimal 1/2 jam 120,000 80,000 200,000
25 Asuhan Screening Gizi 11,100 7,400 18,500
26 Pengawasan Syringe Pump 24,000 16,000 40,000
27 Pemakaian Infant Warmer 45,000 30,000 75,000
28 Pengawasan Ventilator 30,000 20,000 50,000
29 Perawatan Pasien Baru Meninggal 60,000 40,000 100,000
30 Pemasangan CVP 1,800,000 1,200,000 3,000,000
31 Intubasi Dokter umum 60,000 40,000 100,000
32 Injeksi 6,000 4,000 10,000
33 Fototerapi/day 51,000 34,000 85,000
34 Memasang infus anak 12,000 8,000 20,000

Observasi Ruang
36 HCU/ICU/ICCU/NICU/HD / hari 15,000 10,000 25,000
Pengawasan High Flow Nasal
37 Canule 30,000 20,000 50,000
38 Pengawasan Infus Pump 21,000 14,000 35,000
39 Pengawasan Incubator 21,000 14,000 35,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
40 Perawatan Bayi / Hari 12,000 8,000 20,000
41 Perawatan Tali Pusat 30,000 20,000 50,000
42 Perawatan Pasien Baru Meninggal 12,000 8,000 20,000
43 Slem Section / Day 21,000 14,000 35,000
44 Syring pump / Hari 18,000 12,000 30,000
45 Saturasi Oksigen 21,600 14,400 36,000
46 Injeksi 6,000 4,000 10,000
47 Pemasangan Oksigen 3,000 2,000 5,000
48 Melepas CPAP 9,000 6,000 15,000
49 Oximetri sekali pakai 18,000 12,000 30,000
50 Kardiofersi 54,000 36,000 90,000
51 Melepas NGT 21,000 14,000 35,000
52 Bagging Per Jam 60,000 40,000 100,000

Memandikan Pasien Dengan
53 Ventilator 33,000 22,000 55,000
54 Perawatan Decubitus 18,000 12,000 30,000
55 Perawatan Perianal 36,000 24,000 60,000
56 Perawatan Trakheostomi 30,000 20,000 50,000
57 Pemakaian Blanket Warmer 30,000 20,000 50,000
R HEMODIALISIS
1 HD CITO 1,050,000 450,000 1,500,000
2 HD NON REGULER 800,000 200,000 1,000,000
3 HD REGULER 720,000 180,000 900,000
VIII DIAGNOSTIK / ELEKTROMEDIK
1 USG 2 D 90,000 60,000 150,000
2 Bronchoscophy 1,200,000 800,000 2,000,000
3 EEG 240,000 160,000 400,000
4 DC shock 60,000 40,000 100,000
5 Blue light 45,000 30,000 75,000
6 Bedside Monitor 150,000 100,000 250,000
7 Vakum Ekstraksi 60,000 40,000 100,000

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
8 Cryotherapy 45,000 30,000 75,000
9 Treadmill 150,000 100,000 250,000
10 Echocardiography 270,000 180,000 450,000
11 Cardiotopography 30,000 20,000 50,000
12 CPAP 120,000 80,000 200,000
13 Audiometri 60,000 40,000 100,000
14 Bera Test 210,000 140,000 350,000
15 Tonometri 30,000 20,000 50,000
16 Spirometri 75,000 50,000 125,000
17 Electro Couterization 51,000 34,000 85,000
18 USG 4D 240,000 160,000 400,000
19 Fluoroscopy 120,000 80,000 200,000
20 Funduscopy 24,000 16,000 40,000
21 EGD 1,200,000 800,000 2,000,000
22 Colonoscopy 1,800,000 1,200,000 3,000,000
23 Gastroscopy 1,500,000 1,000,000 2,500,000
24 Spirometri + DLCO 450,000 300,000 750,000
25 Bodypletysmograph 510,000 340,000 850,000
26 Bronchial provocation test 150,000 100,000 250,000
27 Cardiopulmonary exercise test 750,000 500,000 1,250,000

Polisomnogram (sleep test)
28 Polisomnogram/sleep recording 750,000 500,000 1,250,000
Polisomnogram (sleep test) Multiple
29 sleep latency test [MSLT] 750,000 500,000 1,250,000
30 Mediastinoskopi 1,500,000 1,000,000 2,500,000
31 Perikardiosintesis 1,500,000 1,000,000 2,500,000
IX PELAYANAN PENUNJANG
A LABORATORIUM
PATOLOGI KLINIK
HEMATOLOGI
1 Darah Rutin 45,000 9,000 54,000
2 Darah Lengkap 65,000 13,000 78,000
3 Rhesus 30,000 6,000 36,000
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
4 Golongan Darah (Metode Slide) 13,000 2,000 15,000
5 Golongan Darah (Metode Gel) 33,000 7,000 40,000
6 IT Ratio 30,000 6,000 36,000
7 Laju Endap Darah 15,000 3,000 18,000
8 MALARIA 30,000 6,000 36,000
9 MCH 20,000 4,000 24,000
10 MCHC 20,000 4,000 24,000
11 MCV 17,000 3,000 20,000
12 Morfologi Darah Tepi 55,000 11,000 66,000
13 Retikulosit 12,500 2,500 15,000
HEMOSTASIS
14 APTT 92,000 18,000 110,000
15 D-DIMER 208,000 42,000 250,000
16 FIBRINOGEN 60,000 12,000 72,000

17 INR 145,000 29,000 174,000
18 Trombin Time 145,000 29,000 174,000
19 Protrombin Time 145,000 29,000 174,000
20 Waktu Pembekuan 25,000 5,000 30,000
21 Waktu Perdarahan 25,000 5,000 30,000
URINALISA
22 Urine Lengkap 34,000 6,000 40,000
23 Protein CSF (Urine Khusus) 55,000 11,000 66,000
TES KEHAMILAN
24 Tes Kehamilan 25,000 5,000 30,000
FESES
25 Feses Lengkap 25,000 5,000 30,000
LIQUOR CEREBROSPINAL
26 Analisis Cairan Liquor (paket) 48,000 9,000 57,000
27 Nonne (Liquor) 10,000 2,000 12,000
28 NONNE-PANDY 20,000 4,000 24,000
29 Pandy (Liquor) 10,000 2,000 12,000
KIMIA DARAH
30 Albumin 20,000 4,000 24,000
31 Alkali Phospatase 24,000 5,000 29,000
32 Amilase 60,000 12,000 72,000
33 Bilirubin Direk 40,000 8,000 48,000
34 Bilirubin Indirek 20,000 4,000 24,000
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
35 Bilirubin Total 20,000 4,000 24,000
36 Blood Gas (Analisa Gas Darah) 166,000 34,000 200,000
37 Ureum 20,000 4,000 24,000
38 CKMB 100,000 20,000 120,000
39 Creatinin Clearance 105,000 21,000 126,000
40 Creatinin Serum 20,000 4,000 24,000
41 Elektroforesa Protein 80,000 16,000 96,000
42 Fosfor 55,000 11,000 66,000
43 GAMMA GT 35,000 7,000 42,000
44 Globulin 20,000 4,000 24,000
45 Glucose (liquor) 10,000 2,000 12,000
46 Glukosa 2 jam PP 15,000 3,000 18,000
47 Glukosa Darah Puasa 15,000 3,000 18,000
48 Glukosa Darah Sewaktu 15,000 3,000 18,000
49 Glukosa Stick 20,000 4,000 24,000
50 HbA1c (Diabetes) 100,000 20,000 120,000
51 HDL (Cholesterol HDL) 60,000 12,000 72,000
52 K/Na/Cl/Ca (ELEKTROLIT) 150,000 30,000 180,000
53 Kalium 125,000 25,000 150,000
54 Kalsium 50,000 10,000 60,000
55 Keton Darah 150,000 30,000 180,000
56 Laktat 25,000 5,000 30,000
57 LDH 40,000 8,000 48,000
58 LDL (Cholesterol LDL) 65,000 13,000 78,000
59 Magnesium 32,000 6,000 38,000
60 Protein (Liquor) 15,000 3,000 18,000
61 SGOT 20,000 4,000 24,000

62 SGPT 20,000 4,000 24,000
63 TIBC 145,000 29,000 174,000
64 Total Cholesterol 38,000 7,000 45,000
65 Total Protein 41,500 8,500 50,000
66 Trigliserida 145,000 29,000 174,000
67 Troponin I 335,000 67,000 402,000
68 Troponin T 145,000 29,000 174,000
69 Asam Urat 34,000 6,000 40,000
MIKROBIOLOGI
70 Darah Samar (Feses) 20,000 4,000 24,000
71 Kultur & Resistensi TBC 250,000 50,000 300,000
72 Kultur Darah (Aerob) 250,000 50,000 300,000
73 Kultur Darah (Anaerob) 261,000 53,000 314,000
74 Kultur Feses & Resistensi 250,000 50,000 300,000
Kultur LCS / Cairan Tubuh Lain &
75 Resistensi 250,000 50,000 300,000
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
Kultur Urine, Resistensi & Hitung
76 Kuman 160,000 32,000 192,000
77 Pemeriksaan Jamur KOH 30,000 6,000 36,000
78 Pewarnaan Gram 20,000 4,000 24,000
79 Pewarnaan Neisser 20,000 4,000 24,000
80 Pewarnaan BTA 32,000 6,400 38,400
81 Sekret Serviks 75,000 15,000 90,000
82 Sputum Jamur 35,000 7,000 42,000
Swab Tenggorokan (Pemeriksaan
83 Mikroskopis) 290,000 58,000 348,000
84 TCM SARS Cov-2 700,000 150,000 850,000
85 TCM-TB (GenXpert) 83,000 17,000 100,000
HEPATITIS MARKER
86 Anti HAV Total 210,000 42,000 252,000
87 Anti HBs ELISA 80,000 16,000 96,000
88 Anti HCV 220,000 44,000 264,000
89 Anti HCV Rapid 61,500 12,500 74,000
90 Anti HCV Total (Seromarker) 105,000 21,000 126,000
91 HBeAg (Seromarker) 167,000 33,400 200,400
92 HBs Ag Elisa 210,000 42,000 252,000
93 HBs Ag Rapid 40,000 8,000 48,000
94 IgM-ANTI HAV 52,000 10,400 62,400
INFEKSI LAIN
95 Anti Rubella IgG 100,000 20,000 120,000
96 Anti Rubella IgM 174,000 36,000 210,000
97 Dengue Blot IgG / IgM 183,000 37,000 220,000
98 Dengue NS1 Antigen (Infeksi Lain) 167,000 33,000 200,000
99 NS1 167,000 33,000 200,000
100 Salmonella Typhi IgM (Tubex) 167,000 33,000 200,000
CAIRAN TUBUH LAIN
101 Analisa Cairan Pleura 100,000 20,000 120,000
102 Analisa Cairan Ascites (paket) 76,000 15,000 91,000
103 Analisa Cairan Sendi 167,000 33,000 200,000
Swab Vagina (Pemeriksaan
104 Mikroskopis) 290,000 58,000 348,000
NARKOBA
105 Tes Narkoba Urine Paket (5) 167,000 33,000 200,000
106 Tes Narkoba Urine Per Tes 41,500 8,500 50,000
107 Tes Narkoba Urine Paket (6) 208,000 42,000 250,000
TUMOR MARKER
108 AFP 90,000 18,000 108,000
109 CA 125 (Ovarium) 180,000 36,000 216,000
110 CA 15-3 (Payudara) 180,000 36,000 216,000
111 CA 19-9 (Pankreas) 180,000 36,000 216,000
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
112 CEA 200,000 40,000 240,000
113 PSA 150,000 30,000 180,000
114 Cyfra 21-1 374,000 76,000 450,000
115 NSE 506,000 104,000 610,000
SAMPLING
Kerokan Kulit (Pemeriksaan
116 Mikroskopis) 50,000 10,000 60,000
TORCH
120 Cytomegalovirus IgM 420,000 84,000 504,000
121 Cytomegalovirus IgG 420,000 84,000 504,000
122 Toxoplasma Ig G 145,000 29,000 174,000
123 Toxoplasma Ig M 145,000 29,000 174,000
124 Rubella IgM 175,000 35,000 210,000
125 Rubella IgG 175,000 35,000 210,000
126 Herpes Simplex 340,000 70,000 410,000
TRANSUDAT EKSUDAT
127 Rivalta 10,000 2,000 12,000
TIROID/ ENDOKRIN
128 FT3 230,000 46,000 276,000
129 FT4 230,000 46,000 276,000
130 Procalcitonin Semi Kuantitatif 415,000 83,000 498,000
131 Procalcitonin Kuantitatif 550,000 110,000 660,000
RF Semi Kuantitatif (Protein
132 Spesifik) 42,000 8,000 50,000
133 T3 TOTAL 110,000 22,000 132,000
134 T4 TOTAL 110,000 22,000 132,000
135 TSH NEONATUS 145,000 29,000 174,000
136 TSH-HS 145,000 29,000 174,000
UMUM/ IMUNOSEROLOGI
137 Anti HIV (Skrining) 80,000 16,000 96,000
138 Anti HIV 1-2 167,000 33,000 200,000
ASTO Semi Kuantitatif (Protein
139 Spesifik) 42,000 8,000 50,000
140 CRP 30,000 6,000 36,000
141 CRP Kuantitatif 80,000 16,000 96,000
142 CRP Semikuantitatif 60,000 12,000 72,000
143 Ferritin 120,000 24,000 144,000
144 Antibodi SARS CoV-2 125,000 25,000 150,000
145 Antigen SARS CoV-2 290,000 60,000 350,000
146 Serum Iron 75,000 15,000 90,000
147 SYPHILIS 63,000 12,000 75,000
148 TPHA 145,000 29,000 174,000
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
149 VDRL 145,000 29,000 174,000
150 Widal 46,000 9,000 55,000
PCR
151 PCR SARS CoV-2 700,000 150,000 850,000
PATOLOGI ANATOMI
1 Biopsi Jaringan Besar (> 10 cm) 900,000 180,000 1,080,000
2 Biopsi Jaringan Kecil (<= 3 cm) 145,000 29,000 174,000
3 Biospi Jaringan Sedang (4 - 10 cm) 500,000 100,000 600,000
4 FNAB dengan Tindakan 625,000 125,000 750,000
PAP SMEAR (Pemeriksaan
5 Mikroskopis) 145,000 29,000 174,000
8 Sitologi Cairan 415,000 83,000 498,000
9 Sitologi Lain 415,000 83,000 498,000
BANK DARAH
1 Cross Match 145,000 29,000 174,000
Untuk pelayanan transfusi darah, dikenakan tarif sesuai dengan tarif resmi Palang Merah Indonesia (PMI)
B RADIOLOGI
1 Abdomen 2 Posisi 120,000 80,000 200,000
2 Abdomen 3 Posisi 126,000 84,000 210,000
3 Ankle Anak 1 Posisi 57,000 38,000 95,000
4 Ankle Anak 2 Posisi 90,000 60,000 150,000
5 Ankle Dewasa 1 Posisi 75,000 50,000 125,000
6 Ankle Dewsa 2 Posisi 90,000 60,000 150,000
7 Antebrachii Anak 1 Posisi 75,000 50,000 125,000
8 Antebrachii Anak 2 Posisi 90,000 60,000 150,000
9 Antebrachii Dewasa 1 Posisi 75,000 50,000 125,000
10 Antebrachii Dewasa 2 Posisi 90,000 60,000 150,000
11 Appendicografi 180,000 120,000 300,000
12 Baby Gram 120,000 80,000 200,000
13 Bno 135,000 90,000 225,000
14 Bno Ivp 510,000 340,000 850,000
15 Bone Age 93,000 62,000 155,000
16 Calcaneus Dewasa 1 Posisi 90,000 60,000 150,000
17 Calcaneus Dewasa 2 Posisi 135,000 90,000 225,000
18 Cephalometri 66,000 44,000 110,000
19 Cervical Anak 2 Posisi 87,000 58,000 145,000
20 Cervical Dewasa 2 Posisi 93,000 62,000 155,000
21 Cervical Dewasa 4 Posisi 195,000 130,000 325,000
22 Clavicula Anak 1 Posisi 66,000 44,000 110,000
23 Clavicula Dewasa 1 Posisi 66,000 44,000 110,000
24 Clavicula Dewasa 2 Posisi 90,000 60,000 150,000
25 Coxae Dewasa 1 Posisi 66,000 44,000 110,000
26 Coxae Dewasa 2 Posisi 90,000 60,000 150,000
27 Cranium Ap/L 75,000 50,000 125,000
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
28 Cruris Anak 1 Posisi 66,000 44,000 110,000
29 Cruris Anak 2 Posisi 90,000 60,000 150,000
30 Cruris Dewasa 1 Posisi 66,000 44,000 110,000
31 Cruris Dewasa 2 Posisi 99,000 66,000 165,000
32 Ct Brain Dengan Kontras 630,000 420,000 1,050,000
33 CT Brain Non Kontras 480,000 320,000 800,000
34 CT Brain Trauma Non Kontras 480,000 320,000 800,000
CT Extremitas Atas Dengan
35 Kontras 690,000 460,000 1,150,000
CT Extremitas Bawah Dengan
36 Kontras 690,000 460,000 1,150,000
37 CT Extremitas Bawah Non Kontras 690,000 460,000 1,150,000
CT Lower Abdomen Dengan
38 Kontras 900,000 600,000 1,500,000
39 CT Mandibula Non Kontras 690,000 460,000 1,150,000
40 CT Mastoid Non Kontras 690,000 460,000 1,150,000
41 CT Nasopharing Dengan Kontras 690,000 460,000 1,150,000
42 CT Orbita Dengan Kontras 690,000 460,000 1,150,000
43 CT Orbita Non Kontras 690,000 460,000 1,150,000
CT Sinus Paranasal Dengan
44 Kontras 900,000 600,000 1,500,000
45 CT Sinus Paranasal Non Kontras 690,000 460,000 1,150,000
46 CT Thorax Dengan Kontras 960,000 640,000 1,600,000

47 CT Thorax Non Kontras 690,000 460,000 1,150,000
CT Upper Abdomen Dengan
48 Kontras 1,080,000 720,000 1,800,000
49 CT Urography Dengan Kontras 1,320,000 880,000 2,200,000
50 CT Urography Non Kontras 720,000 480,000 1,200,000
CT Vertebrae Cervikal Dengan
51 Kontras 1,020,000 680,000 1,700,000
52 CT Vertebrae Cervikal Non Kontras 660,000 440,000 1,100,000
CT Vertebrae Lumbal Dengan
53 Kontras 1,080,000 720,000 1,800,000
54 CT Vertebrae Lumbal Non Kontras 660,000 440,000 1,100,000
CT Vertebrae Thoracal Dengan
57 Kontras 1,020,000 680,000 1,700,000
CT Whole Abdomen Dengan
58 Kontras 1,269,000 846,000 2,115,000
59 CT Whole Abdomen Non Kontras 720,000 480,000 1,200,000
60 Cystografi 330,000 220,000 550,000
61 Dental / Gigi 69,000 46,000 115,000
62 Elbow Anak 1 Posisi 111,000 74,000 185,000
63 Elbow Anak 2 Posisi 129,000 86,000 215,000

64 Elbow Dewasa 1 Posisi 117,000 78,000 195,000
65 Elbow Dewasa 2 Posisi 141,000 94,000 235,000
66 Femur Anak 1 Posisi 99,000 66,000 165,000
67 Femur Anak 2 Posisi 123,000 82,000 205,000
68 Femur Dewasa 1 Posisi 117,000 78,000 195,000
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
69 Femur Dewasa 2 Posisi 135,000 90,000 225,000
70 Genu Anak 1 Posisi 90,000 60,000 150,000
71 Genu Anak 2 Posisi 111,000 74,000 185,000
72 Genu Dewasa 1 Posisi 105,000 70,000 175,000
73 Genu Dewasa 2 Posisi 135,000 90,000 225,000
74 Hip Joint 129,000 86,000 215,000
75 Humerus Anak 1 Posisi 99,000 66,000 165,000
76 Humerus Anak 2 Posisi 117,000 78,000 195,000
77 Humerus Dewasa 1 Posisi 111,000 74,000 185,000
78 Hysterosalphingography ( HSG ) 450,000 300,000 750,000
79 Invertogram 270,000 180,000 450,000
80 Mandibula Anak 2 Posisi 117,000 78,000 195,000
81 Mandibula Dewasa 2 Posisi 135,000 90,000 225,000
82 Manus Anak 1 Posisi 63,000 42,000 105,000
83 Manus Anak 2 Posisi 81,000 54,000 135,000
84 Manus Dewasa 1 Posisi 63,000 42,000 105,000
85 Manus Dewasa 2 Posisi 81,000 54,000 135,000
86 Nasal Anak 2 Posisi 132,000 88,000 220,000
87 Nasal Dewasa 2 Posisi 153,000 102,000 255,000
88 Nasal Dewasa 1 Posisi 117,000 78,000 195,000
89 Panoramic 81,000 54,000 135,000
90 Pedis Anak 1 Posisi 57,000 38,000 95,000
91 Pedis Anak 2 Posisi 75,000 50,000 125,000
92 Pedis Dewasa 1 Posisi 81,000 54,000 135,000
93 Pedis Dewasa 2 Posisi 117,000 78,000 195,000
94 Pelvis Anak 1 Posisi 99,000 66,000 165,000
95 Pelvis Anak 2 Posisi 111,000 74,000 185,000
96 Pelvis Dewasa 2 Posisi 123,000 82,000 205,000
97 Pelvis Dewasa1 Posisi 111,000 74,000 185,000
Pemeriksaan/Konsultasi Dr
98 Spesialis 51,000 34,000 85,000
99 Scapula Anak 1 Posisi 84,000 56,000 140,000
100 Scapula Dewasa 1 Posisi 84,000 56,000 140,000
101 Schuller Anak 1 Posisi 84,000 56,000 140,000
102 Schuller Anak 2 Posisi 111,000 74,000 185,000
103 Schuller Dewasa 2 Posisi 123,000 82,000 205,000
104 Scoliosis Control (2 Posisi) 111,000 74,000 185,000
105 Scoliosis Program (5 Posisi) 270,000 180,000 450,000
106 Shoulder Anak 1 Posisi 99,000 66,000 165,000
107 Shoulder Anak 2 Posisi 111,000 74,000 185,000
108 Shoulder Dewasa 1 Posisi 99,000 66,000 165,000
109 Shoulder Dewasa 2 Posisi 111,000 74,000 185,000
110 Shoulder Y View 99,000 66,000 165,000
111 Sinus Paranasalis 84,000 56,000 140,000
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
112 Skull Anak 1 Posisi 84,000 56,000 140,000
113 Skull Anak 2 Posisi 111,000 74,000 185,000
114 Skull Dewasa 1 Posisi 99,000 66,000 165,000
115 Skull Dewasa 2 Posisi 111,000 74,000 185,000
116 Stenvers Anak 2 Posisi 111,000 74,000 185,000
117 Sternum Anak 2 Posisi 111,000 74,000 185,000
118 Sternum Dewasa 1 Posisi 81,000 54,000 135,000
119 Thoraco Abdominal 75,000 50,000 125,000
120 Thorax Anak Pa+Lateral 84,000 56,000 140,000
121 Thorax Anak Pa/Ap 63,000 42,000 105,000
122 Thorax Bayi Pa/Ap 63,000 42,000 105,000
123 Thorax Bayi Pa/Lateral 75,000 50,000 125,000
124 Thorax Dewasa 2 Posisi 90,000 60,000 150,000
125 Thorax Dewasa Pa/Ap 81,000 54,000 135,000
126 Thorax Lateral 81,000 54,000 135,000
127 TMJ Dewasa 2 Posisi 90,000 60,000 150,000
128 TMJ Anak 1 Posisi 84,000 56,000 140,000
129 TMJ Anak Pa Lateral 84,000 56,000 140,000
130 Top Lordotic 63,000 42,000 105,000
131 Urethrocystografi 330,000 220,000 550,000
132 USG Abdomen Atas 240,000 160,000 400,000
133 USG Abdomen Atas Dan Bawah 405,000 270,000 675,000
134 USG Abdomen Bawah 180,000 120,000 300,000
135 USG Guiding FNAB 270,000 180,000 450,000
136 USG Kepala Bayi 210,000 140,000 350,000
137 USG Mamma 210,000 140,000 350,000
138 USG Muskuloskeletal 1 Sisi 210,000 140,000 350,000
139 USG Testis 210,000 140,000 350,000
140 USG Thorax Marker 120,000 80,000 200,000
141 USG Thyroid / Leher 210,000 140,000 350,000
142 USG Urologi 210,000 140,000 350,000
Vertebrae Lumbosacral AP +
143 Lateral 84,000 56,000 140,000
Vertebrae Lumbosacral Dewasa AP
144 +Lateral 84,000 56,000 140,000
Vertebrae Lumbosacral Dewasa AP
145 +Lateral+Oblique 120,000 80,000 200,000
Vertebrae Sacral, Coccox AP
146 +Lateral 84,000 56,000 140,000
Vertebrae Thoracal Anak AP
147 +Lateral 84,000 56,000 140,000
Vertebrae Thoracal Dewasa
148 AP+Lateral 84,000 56,000 140,000
Vertebrae Thoracolumbal Anak
149 AP+Lateral 84,000 56,000 140,000
Vertebrae Thoracolumbal Dewasa
150 AP Lateral 84,000 56,000 140,000
151 Wrist Anak 1 Posisi 84,000 56,000 140,000
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
152 Wrist Anak 2 Posisi 99,000 66,000 165,000
153 Wrist Dewasa 1 Posisi 84,000 56,000 140,000
154 Wrist Dewasa 2 Posisi 111,000 74,000 185,000
C REHABILITASI MEDIK
1 Assesment/konsultasi 25,000 50,000 75,000
Exercise Pasien Anak ( 1 bulan 4
2 kali ) 125,000 75,000 200,000
Exercise Pasien Dewasa ( 1 bulan
3 4 kali ) 125,000 75,000 200,000
4 Terapi Sensory Integrasi 30,000 50,000 80,000
5 Asessmen Fungsi Sensori 25,000 50,000 75,000
Asessmen Kebugaran
6 Kardiorespirasi 25,000 50,000 75,000
7 Asessmen Gangguan Bahasa 25,000 50,000 75,000
8 Asessmen Fungsi Menelan 25,000 50,000 75,000
9 Asessmen Fungsi Bladder 25,000 50,000 75,000
10 Prosedur Taping 125,000 75,000 200,000
11 Prosedur dry needling 125,000 75,000 200,000
12 Prosedur Spray and Stretch 125,000 75,000 200,000
13 Prosedur injeksi botolinum toksin 175,000 75,000 250,000
14 Prosedur Injeksi Intra Artikular 250,000 50,000 300,000
15 Blader Training 50,000 50,000 100,000
16 EMG Biofeed back 50,000 25,000 75,000
17 Ergocycle/Sepeda Statis 50,000 25,000 75,000
18 Faradisasi 50,000 25,000 75,000
19 Infra Merah 50,000 25,000 75,000
20 Injeksi Trigger Point 50,000 25,000 75,000
21 Latihan Stroke 50,000 25,000 75,000
22 Latihan Cerebral Palsy 50,000 25,000 75,000
23 Latihan Gerak Sendi, Penguatan 50,000 25,000 75,000
24 Manual Manipulation 50,000 25,000 75,000
25 Masase 50,000 25,000 75,000
26 Nebulizer 30,000 20,000 50,000
27 Overhead Pulley 50,000 25,000 75,000
28 Parafin Bath 50,000 25,000 75,000
29 Postural Drainage 50,000 25,000 75,000
30 Quadricep Exercise 50,000 25,000 75,000
31 Senam Asma 50,000 25,000 75,000
32 Senam Bedah Caesar 50,000 25,000 75,000
33 Senam Hamil /Kali datang 50,000 25,000 75,000
34 Senam Hamil /Nifas Perbulan 50,000 25,000 75,000
35 Shotwave Diathermy 50,000 25,000 75,000
36 Shoulder Finger 50,000 25,000 75,000
37 Terapi Okupasi 50,000 25,000 75,000
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
38 MWD 50,000 25,000 75,000
39 CS 50,000 25,000 75,000
40 Quadricep 50,000 25,000 75,000
41 Tens/Interferrenfial Therapy 50,000 25,000 75,000
42 VS 50,000 25,000 75,000
43 Traksi 50,000 25,000 75,000
44 Suntik 50,000 25,000 75,000
Speech Therapy/Terapi Wicara
45 (Sekali Periksa) 50,000 25,000 75,000
46 (Paket 1 Minggu) 50,000 25,000 75,000
47 (Paket 1 Bulan) 50,000 25,000 75,000
48 Laser Helium (Infus 1 Jam) 50,000 25,000 75,000
49 Traksi Listrik 50,000 25,000 75,000
50 Ultra Sound Diathermy 50,000 25,000 75,000
51 UKG/Micro Wave Diathermy 50,000 25,000 75,000
52 Masase General 50,000 25,000 75,000
53 Exercise Ringan 50,000 25,000 75,000
54 Walking Bar/Walker/Crutch/Tripod 50,000 25,000 75,000
55 Breating, Postural Drainage 50,000 25,000 75,000
56 Pre & Post Operatif 50,000 25,000 75,000
57 Exercise Berat 50,000 30,000 80,000
58 Es 50,000 25,000 75,000
59 Aktinoteraphy 50,000 25,000 75,000
60 Akupuntur 50,000 25,000 75,000
61 Fisioterapi dengan Alat 50,000 25,000 75,000
62 Analisa Lingkungan 35,000 15,000 50,000
63 Asessmen Fungsi Komunikasi 50,000 25,000 75,000
Asessmen Fleksibilitas dan Lingkup
64 Gerak Sendi 45,000 20,000 65,000
65 Asessmen Dekondisi 45,000 20,000 65,000
66 Asessmen Fungsi Eksekusi Gerak 45,000 20,000 65,000
67 Asessmen Fungsi Kekuatan Otot 45,000 20,000 65,000
68 Asessmen Fungsi Kognisi 45,000 20,000 65,000
69 Asessmen Fungsi Lokomotor 45,000 20,000 65,000
Asessmen Fungsi Kegiatan Sehari-
70 hari 45,000 20,000 65,000
71 Asessmen Fungsi Keseimbangan 45,000 20,000 65,000
72 Asessmen Motorik Halus 45,000 20,000 65,000
73 Asessmen Pola Jalan 45,000 20,000 65,000
74 Asessmen Postur Kontrol 45,000 20,000 65,000
75 Asessmen Fungsi Sensibilitas 45,000 20,000 65,000
76 Asessmen Fungsi Tangan 45,000 20,000 65,000
77 Asessmen Fungsi Risiko Jatuh 45,000 20,000 65,000
78 Asessmen Kualitas Hidup 45,000 20,000 65,000
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
79 Asessmen Nyeri 45,000 20,000 65,000
80 Asessmen Analisa Kelainan Kaki 45,000 20,000 65,000
Asessmen Fungsi Sensori
81 Intergrasi dan Praksis 45,000 20,000 65,000
Asessmen Kesulitan Makan Pada
82 Anak 45,000 20,000 65,000
83 Cognitive Perceptual Skill 45,000 20,000 65,000
84 Prosedur USG Guided 105,000 45,000 150,000
85 Prosedur Injeksi Soft Tissue 55,000 30,000 85,000
86 Prosedur Injeksi Syaraf Perifer 50,000 25,000 75,000
87 Ekstracorporal Shockwave Therapy 105,000 45,000 150,000
88 Evaluasi Ortosis 45,000 20,000 65,000
89 Evaluasi Prostesis 45,000 20,000 65,000
90 Latihan Proper Body Mechanism 45,000 20,000 65,000
Latihan Fungsi Kegiatan Sehari-
91 hari/Selfcare 45,000 20,000 65,000
92 Latihan Aktifitas Leisure 45,000 20,000 65,000
93 Latihan Treadmill 70,000 30,000 100,000
94 Low/High Level Laser Therapy 90,000 35,000 125,000
95 Pre School 45,000 20,000 65,000
96 Psycho Social Skill 45,000 20,000 65,000
97 Sensorimotor Skill 45,000 20,000 65,000
98 Snoezelen 55,000 30,000 85,000
99 Stretching dan Exercise 45,000 20,000 65,000
100 Tatalaksana Gangguan Berbahasa 55,000 30,000 85,000
Tatalaksana Gangguan proses
101 Bicara 55,000 30,000 85,000
Tatalaksana Gangguan Fonasi atau
102 Produksi Suara 55,000 30,000 85,000
103 Tatalaksana Gangguan Artikulasi 55,000 30,000 85,000
104 Tatalaksana Gangguan Menelan 55,000 30,000 85,000
X MEDICAL CHECK UP
1. Paket Pelajar 332.000
Terdiri Dari :
Pemeriksaan Dokter Umum
Pemeriksaan Buta Warna + Visus
Pemeriksaan Narkoba (5 Jenis)
2. Paket Pelajar Plus 635.000
Terdiri Dari :
Pemeriksaan Dokter Umum
Pemeriksaan Buta Warna + Visus
Pemeriksaan Narkoba (5 Jenis)
Pemeriksaan Rontgen Dada/Thorax
Pemeriksaan Darah Lengkap
Pemeriksaan Urine Lengkap
Administrasi
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
3. Paket Pegawai 500.000
Terdiri Dari :
Pemeriksaan Fisik Dokter Umum
Pemeriksaan Dokter Spesialis Okupasi
Pemeriksaan Visus
Administrasi
4. Paket Catin (Calon Pengantin) 244.000
Terdiri dari :
Pemeriksaan HBsAg Rapid
Pemeriksaan Anti-HIV (skrinning)
Administrasi
5. Paket Umroh/Ibadah Haji 1.020.000
Terdiri dari :
Pemeriksaan Gula Darah (Puasa & 2 jam PP)
Pemeriksaan Fungsi Hati (SGOT & SGPT)
Pemeriksaan Fungsi Ginjal (Ureum & Kreatinin)
Pemeriksaan Asam Urat
Pemeriksaan Profil Lipid (Cholesterol Total, Trigliserida, LDL, HDL)
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan Golongan Darah
Administrasi
6. Paket Silver 935.000
Terdiri dari :
Pemeriksaan Visus
Pemeriksaan EKG
Administrasi
7. Paket Gold 1.079.000
Terdiri Dari :
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
Pemeriksaan Visus
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan HbsAg
Administrasi
8. Paket Platinum 1.532.000
Terdiri Dari :
Pemeriksaan Dokter Spesialis Mata
Pemeriksaan Dokter Spesialis THT
Pemeriksaan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Pemeriksaan Dokter Spesialis Jantung
Pemeriksaan Dokter Spesialis Gigi
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan HbsAg
Administrasi
9 Paket Platinum Plus 2.657.000
Terdiri dari :
Pemeriksaan Dokter Spesialis Mata
Pemeriksaan Dokter Spesialis THT
Pemeriksaan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Pemeriksaan Dokter Spesialis Jantung
Pemeriksaan Dokter Spesialis Gigi
Pemeriksaan MMPI (Dokter Spesialis Jiwa)
Pemeriksaan EKG
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
USG Abdomen
Pemeriksaan HbsAg
Administrasi
10 Paket Hemat 393.000
Terdiri Dari :
Pemeriksaan EKG
Administrasi
XI SEWA KENDARAAN
1 Ambulans (per Km) 7,000 3,000 10,000
2 Kendaraan Jenazah (per Km) 7,000 3,000 10,000
XII PEMULASARAAN JENAZAH
1 Pemulasaraan Jenazah Laki-laki 450,000 100,000 550,000
Pemulasaraan Jenazah
2 Perempuan 550,000 100,000 650,000
3 Perawatan Jenazah 200,000 50,000 250,000
4 Pengawetan Jenazah 450,000 100,000 550,000
5 Otopsi 450,000 300,000 750,000
6 Lemari pendingin per hari 80,000 - 80,000
7 Rumah duka per hari 200,000 - 200,000
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
TARIF NON PELAYANAN
A SEWA FASILITAS
1 ATM / M2 23,000,000 - 23,000,000 Per tahun
2 Lahan Perbankan (Bank) 107,000,000 - 107,000,000 Per tahun
3 Kantin / M2 1,750,000 - 1,750,000 Per tahun

Per jam
4 Parkir 3,000 - 3,000
5 Aula 2,500,000 - 2,500,000 Per hari
6 Lahan BTS 107,000,000 - 107,000,000 Per tahun
B PENELITIAN
1 Setara SMA 150,000 - 150,000
2 Setara D3 300,000 - 300,000
3 Setara S1 500,000 - 500,000
4 Setara S2 1,000,000 - 1,000,000
5 Setara S3 2,000,000 - 2,000,000
6 Umum 3,000,000 - 3,000,000
Dengan Sponsorship (Dalam
7 Negeri) 5,000,000 - 5,000,000
8 Dengan Sponsorship (Luar Negeri) 8,000,000 - 8,000,000
C DIKLAT
Per orang/
1 SMK/ SMA 4,000 6,000 10,000 hari
Per orang/
2 D3 8,000 12,000 20,000 hari
Per orang/
3 S1 10,000 15,000 25,000 hari
Per orang/
4 Co Assistant/ Profesi 12,000 18,000 30,000 hari
Per orang/
5 Dokter Sp/ S2 20,000 30,000 50,000 hari
Per orang/
6 Magang umum 30,000 45,000 75,000 hari
D LAIN - LAIN
1 Study Banding (per orang) 300,000 200,000 500,000
Biaya Study Banding sudah termasuk
pemaparan RS, materi, konsumsi
Cap/TTD
ARIEF R WISMANSYAH

Perwal No 16 Tahun 2021 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perwal No 16 Tahun 2021 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROVINSI BANTEN

PERATURAN WALI KOTA TANGERANG

TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALI KOTA TANGERANG,

Menimbang: a. bahwa sehubungan terdapat penambahan objek layanan

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Republik Indonesia

Menetapkan : PERATURAN WALI KOTA TENTANG TARIF LAYANAN

Dalam Peraturan Wali Kota ini yang dimaksud dengan:

Semua kegiatan pelayanan dan kegiatan non pelayanan pada BLUD

(1) Kegiatan pelayanan yang dikenakan Tarif dikelompokkan

Jenis Pelayanan Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2)

Jenis Pelayanan Keperawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3

(1) Pelayanan Penunjang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat

(2) Jenis Pelayanan Penunjang sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) Tarif diperhitungkan berdasarkan komponen jasa sarana dan jasa

Penetapan harga obat-obatan dan alat kesehatan Bahan Habis Pakai

Dalam hal BLUD melakukan kerja sama operasional dengan mitra

(1) Direktur dapat membebaskan sebagian atau seluruh Tarif sampai

(2) Kondisi atau situasi tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) Pendapatan RSUD Kota Tangerang yang digunakan untuk

(3) Penggunaan pengeluaran untuk belanja barang/jasa dan belanja

(1) Hasil penerimaan tarif layanan kesehatan disetor pada kas

(1) Direktur dapat menetapkan jenis kegiatan pelayanan, kegiatan

Pada Tahun 2014 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah

Peraturan Wali Kota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

WALI KOTA TANGERANG,

BERITA DAERAH KOTA TANGERANG TAHUN 2021 NOMOR 16

1 Pemeriksaan pasien 20,000 40,000 60,000

151 Suction 18,000 12,000 30,000

20 Perawatan Kaki DM Ringan 102,000 68,000 170,000

21 PTBD 1,320,000 880,000 2,200,000

22 Surat Keterangan Sehat 66,000 44,000 110,000

23 Suntik 6,000 4,000 10,000

1 Angkat ARC Bar 60,000 40,000 100,000

2 Angkat Jahitan Biasa 18,000 12,000 30,000

3 Insisi Abses 111,000 74,000 185,000

4 Melepas WSD 60,000 40,000 100,000

5 Memasang Drain Subkutan 60,000 40,000 100,000

6 Proktoskopi 45,000 30,000 75,000

7 Rawat Luka Operasi 24,000 16,000 40,000

8 Rectal Touch 24,000 16,000 40,000

9 Suntik Hemorrhoid 180,000 120,000 300,000

10 Suntik Varices 1 Sisi 180,000 120,000 300,000

11 Angkat Jahitan Halus 36,000 24,000 60,000

12 Rawat Luka Bakar <30% 96,000 64,000 160,000

13 Rawat Luka Bakar >30% 210,000 140,000 350,000

14 Suntik Kortikosteroid zintra Keliod 60,000 40,000 100,000

15 Dilatasi Phimosis 114,000 76,000 190,000

16 Dilatasi Uretra 210,000 140,000 350,000

17 Lubrikasi Posterior 60,000 40,000 100,000

18 Melepas Drain 60,000 40,000 100,000

20 Mengambil Batu Uretra Anterior 402,000 268,000 670,000

21 Melepas Gips 153,000 102,000 255,000

22 Melepas Wire 153,000 102,000 255,000

23 Memasang Ransel Verband 60,000 40,000 100,000

24 Memasang Sling/Bandage 60,000 40,000 100,000

25 Reposisi Lokal 234,000 156,000 390,000

26 Suntik Kortikosteroid Intra Artikuler 60,000 40,000 100,000

27 Anuscopy 108,000 72,000 180,000

28 Lepas Kateter 24,000 16,000 40,000

29 Ekstirpasi Kuku/Roser Plasty 162,000 108,000 270,000