BUPATI SAMPANG

PROVINSI JAWA TIMUR

PERATURAN BUPATI SAMPANG

NOMOR 13 TAHUN 2023

TENTANG

TARIF PELAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA

UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DI KABUPATEN SAMPANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SAMPANG,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 83 ayat

(6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, perlu di
atur tentang Pelayanan apa saja yang diberikan dan Tarif
Layanan Badan Layanan Umum Daerah pada Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a perlu menetapkan Peraturan
Bupati tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan
Layanan Umum Daerah Pada Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Di Kabupaten Sampang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pemerintahan Daerah Kabupaten di Jawa Timur
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950
Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 9 dan Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 tentang
Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II
Surabaya dengan Mengubah Undang-Undang Nomor 12
Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kota
Besar dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa
Tengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965
Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2730);

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes
 -2-

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang

Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355);
4. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
5. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
6. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah Dan Tarif Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesi Nomor 5063);
8. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor
13 Tahun 2022 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 143, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6801);
10. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lemberan Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
11. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 157, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4586) sebagaimana
telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
12. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2020 tentang Kebijakan

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes
 -3-

Keuangan Negara dan Stabilitas Sistem Keuangan untuk

Penanganan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-
19) dan/atau Dalam Rangka Menghadapi Ancaman yang
Membahayakan Perekonomian Nasional dan/atau
Stabilitas Sistem Keuangan Menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 87, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6485);
13. Undang–Undang Nomor 7 Tahun 2021 tentang
Harmonisasi Peraturan Perpajakan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 246, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6736);
14. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang
Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
15. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja
menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang
Penerima Bantuan Iuran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 264, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5372), sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 76
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 Tentang Penerima
Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 226, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5731);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
18. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang
Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 165) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang
Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 130);
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7
tahun 2021 tentang Perubahan Keempat atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
(berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor
33);

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes
 -4-

20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014

tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 874);
21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 120 Tahun
2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 80 Tahun 2015 Tentang Pembentukan
Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 157);
22. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 1213);
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Pelayanan Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
24. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 35);
25. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 10 Tahun
2016 tentang Sistem Kesehatan Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2016 Nomor 10);
26. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2011 tentang
Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten
Sampang Tahun 2011 Nomor 5), sebagaimana diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Nomor
9 Tahun 2020 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan
Daerah Nomor 5 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa
Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Sampang Tahun
2020 Nomor 9);
27. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2020 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2020
Nomor 3), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Nomor 2 Tahun 2022 tentang Perubahan atas
Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2020 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat (Lembaran
Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2022 Nomor 2);
28. Peraturan Bupati Sampang Nomor 131 Tahun 2022
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Dan
Fungsi, Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan dan Keluarga
Berencana Kabupaten Sampang (Berita Daerah
Kabupaten Sampang Tahun 2022 Nomor 131);
29. Peraturan Bupati Sampang Nomor 144 Tahun 2022
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Dan
Fungsi, Serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Sampang
(Berita Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2022 Nomor
144).

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes
 -5-

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN

KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI
KABUPATEN SAMPANG.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Sampang.
2. Bupati adalah Bupati Sampang.
3. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten
Sampang.
4. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang
selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan
hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
jaminan kesehatan.
5. Jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan
kesehatan agar peserta memperoleh manfaat
pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan
kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh pemerintah.
6. Kapitasi adalah pembayaran kepada fasilitas kesehatan
tingkat pertama secara praupaya oleh BPJS Kesehatan
berdasarkan kapitasi atas jumlah peserta yang terdaftar
di fasilitas kesehatan tingkat pertama (Puskesmas).
7. Non kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh
BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat
pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan
kesehatan yang diberikan.
8. Pusat Kesehatan Masyarakat dengan jaringannya yang
untuk selanjutnya disingkat Puskesmas adalah Unit
Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan
Kabupaten Sampang yang menyelenggarakan fungsi
pelayanan kesehatan dasar diwilayah kerjanya yang
didukung Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling,
Ponkesdes dan Polindes.
9. Puskesmas dengan perawatan adalah Puskesmas yang
memiliki kemampuan menyediakan ruang rawat inap,
tempat tidur perawatan dan sarana pendukung lainnya.
10. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi
masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan
kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung
maupun tidak langsung di Puskesmas.
11. Tenaga medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki
kualifikasi dan keahlian dalam bidang medis tertentu.
Tenaga medis meliputi dokter, dokter spesialis, dokter
gigi, dokter gigi spesialis.
12. Dokter Spesialis tamu adalah dokter spesialis yang
bukan merupakan tenaga tetap Puskesmas yang

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes
 -6-

diberikan ijin melakukan pelayanan medis tertentu

(clinical priviledge) di Puskesmas sesuai dengan
perjanjian kerjasama yang disepakati.
13. Pelayanan Kesehatan adalah semua bentuk
penyelenggaraan kegiatan dan jasa yang diberikan
kepada masyarakat dalam rangka upaya promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif atau pelayanan
kesehatan lainnya oleh Puskesmas.
14. Jasa medis adalah imbalan jasa profesional yang
diberikan kepada tenaga medis setelah memberikan
pelayanan atau tindakan medis kepada pasien.
15. Pelayanan medis adalah pelayanan oleh tenaga medis
sesuai bidang keahliannya meliputi visite, konsultasi
medis, tindakan medis maupun pelayanan penunjang
medis.
16. Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan
di Puskesmas untuk keperluan pemeriksaan, diagnosis,
pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa
perlu tinggal dalam ruang rawat inap;
17. Pelayanan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan
gawat darurat yang harus diberikan secepatnya untuk
mencegah/menanggulangi resiko kecacatan atau
kematian;
18. Pemeriksaan kesehatan umum adalah pelayanan
kesehatan meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik sampai
terapi definitif (pemberian resep obat) tanpa tindakan
medis dan/atau pemeriksaan penunjang medis di rawat
jalan atau rawat darurat.
19. Pemeriksaan kesehatan ibu dan anak adalah pelayanan
kesehatan meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik sampai
terapi definitif (pemberian resep obat) tanpa tindakan
medis dan/atau pemeriksaan penunjang medis di
pelayanan KIA/KB.
20. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan advis (saran) dan
pertimbangan dalam bidang tertentu oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten dalam bidangnya terhadap
kondisi pasien atau kondisi kesehatan lainnya.
21. Pelayanan konsultasi khusus, adalah pelayanan yang
diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi,
sanitasi, gigi, farmasi, atau konsultasi kesehatan lainnya
oleh tenaga kesehatan yang kompeten dibidangnya.
22. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kesehatan
berupa observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan dan
atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur
rawat inap.
23. Pelayanan Rawat sehari (one day care) adalah pelayanan
pada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, tindakan medis, dan/atau pelayanan
kesehatan lainnya yang menempati tempat tidur <24
(dua puluh empat) jam.
24. Pelayanan penunjang medis adalah pelayanan yang
diberikan untuk menunjang diagnosa medis dan terapi
meliputi pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan
diagnostik elektromedis, pelayanan farmasi, dan/atau
pelayanan gizi.

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes
 -7-

25. Tindakan medis pelimpahan adalah tindakan medis

tertentu yang kewenangan melakukannya dilimpahkan
pada tenaga keperawatan namun tanggungjawab tetap
pada tenaga medis yang memberikan tugas limpah.
26. Visite adalah kunjungan dokter kepada penderita yang
rawat inap dalam rangka diagnosa, observasi, dan/atau
terapi.
27. Asuhan keperawatan adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh perawat atau bidan dalam praktik
profesinya untuk membantu penderita dalam
menanggulangi gangguan rasa sakit, mengatasi masalah
kesehatan atau menanggapi upaya pengobatan untuk
mencapai derajat kesehatan yang optimal dengan
bantuan perawatan dasar, sebagian (partial nursing care),
total maupun perawatan intensif.
28. Tindakan perawatan adalah tindakan yang dilakukan
oleh perawat/bidan profesional baik tindakan mandiri
dan atau tugas limpah atau kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk mencapai tujuan pemeliharaan,
mempertahankan atau pengobatan klien.
29. Pelayanan kunjungan rumah (Home Care) adalah
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat privat
dalam bentuk kunjungan rumah untuk melihat kondisi
umum pasien (pemeriksaan kesehatan umum) tanpa
disertai tindakan medik, atau tindakan keperawatan.
30. Jasa Pelayanan kesehatan adalah imbalan jasa yang
diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang
diberikan kepada pasien atau pengguna di Puskemas
dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan,
konsultasi, visite, pemeriksaan penunjang medis
dan/atau pelayanan lainnya. Pemanfaatan dan
pembagian Jasa pelayanan dengan sistem remunerasi.
31. Sistem Remunerasi adalah sistem pemanfaatan dan
pembagian jasa pelayanan yang diwujudkan dalam
bentuk insentif, honorarium, gaji, yang diterimakan
kepada pelaksana pelayanan langsung maupun tidak
langsung yang ditetapkan dengan Peraturan Kepala
Daerah.
32. Jasa Sarana adalah jasa yang diterima oleh Puskesmas
atas pemakaian sarana, fasilitas, bahan alat habis pakai
(BAHP) dasar, dan bahan lainnya yang merupakan
komponen tarif dihitung berdasarkan biaya satuan (Unit
Cost) yang dipergunakan langsung dalam rangka
pelayanan kesehatan atau pelayan lainnya.
33. Biaya satuan (Unit cost) adalah metode penghitungan
jasa sarana per unit layanan dengan pendekatan
distribusi ganda (double distribution) meliputi biaya
umum (fix cost), biaya pemeliharaan, biaya
investasi/biaya modal, maupun biaya variabel (variable
cost).
34. Program Indonesia Sehat adalah Nama untuk Program
Jaminan Kesehatan SJSN (JKN) bagi penduduk
Indonesia, khususnya fakir miskin dan tidak mampu
serta iurannya dibayarkan oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat, provinsi maupun daerah.

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes
 -8-

35. Bahan dan alat Habis Pakai (BAHP) adalah bahan, alat
kesehatan, bahan kimia, obat tertentu yang memiliki
sifat habis pakai yang digunakan secara langsung untuk
pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya yang
disediakan oleh Puskesmas sebagai komponen biaya
operasional.
36. Hari rawat inap adalah lamanya penderita dirawat yang
jumlahnya dihitung berdasarkan tanggal masuk dirawat
mulai mulai jam 00.00 (jam nol nol) hingga tanggal
keluar rumah sakit atau meninggal. Untuk hari rawat
kurang dari 24 (dua puluh empat) jam dihitung sama
dengan 1(satu) hari rawat inap.
37. Pelayanan administrasi rawat inap adalah pelayanan
administrasi yang meliputi pelayanan rekam medis,
surat keterangan dirawat, pelayanan administrasi.
38. Pelayanan Visum et Repertum adalah pelayanan
pemeriksaan medis untuk mencari sebab kesakitan, jejas,
atau sebab kematian yang dilaksanakan oleh tenaga
medis sesuai bidang keahliannya yang hasilnya
digunakan untuk keperluan medico legal atau
penegakkan hukum.
39. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan adalah pemberian
ijin kepada peserta didik dan atau masyarakat untuk
melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan di sarana
pelayanan kesehatan.
40. Pelayanan rekam medis adalah pelayanan pengelolaan
rekam medis pasien, meliputi pemberian nomor identitas
pasien, pemberian koding penyakit, pengisian data
demografi, pencarian kembali dokumen rekam medis
kunjungan ulang, penghantaran dokumen rekam medis
antar unit pelayanan dan penyimpanannya.
41. keuangan dan/atau pelayanan pengkabaran selama
pasien rawat inap di Puskesmas Perawatan.
42. Pelayanan transportasi Ambulance adalah pelayanan
transportasi pasien dengan mobil khusus pengangkut
pasien (ambulance) baik dengan disertai kru (crew)
kesehatan maupun tanpa disertai kru kesehatan.
43. Kwitansi/bukti pembayaran adalah dokumen legal yang
dicetak dari SIMPUS yang diterima oleh pasien/keluarga
pasien sebagai bukti pembayaran yang sah.

BAB II
MAKSUD, TUJUAN DAN RUANG LINGKUP

Pasal 2
(1) Pengaturan tarif pelayanan kesehatan dilaksanakan
berdasarkan asas kemanusiaan, manfaat, keadilan (non
diskriminatif), partisipatif, serta asas keamanan dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan secara
transparan, efektif dan efisien serta akuntabel.
(2) Maksud pengaturan tarif pelayanan kesehatan untuk
menjamin mutu dan aksesibilitas, serta kelangsungan
(sustainabilitas) pelayanan kesehatan di Puskesmas
sesuai standar yang ditetapkan, agar masyarakat,
pemberi pelayanan (provider) dan pengelola Puskesmas

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes
 -9-

dapat terlindungi dengan baik.

(3) Tujuan pengaturan tarif pelayanan kesehatan adalah :
a. terwujudnya masyarakat Sampang yang sehat dan
produktif;
b. terselenggaranya pelayanan kesehatan di Puskesmas
yang bermutu sesuai standar yang ditetapkan;
c. tersedianya jenis pelayanan kesehatan di Puskesmas
sesuai dengan perkembangan bidang ilmu
kedokteran, keperawatan dan bidang manajemen
pelayanan kesehatan serta sesuai kebutuhan
masyarakat;
d. meningkatnya kapasitas dan potensi Puskesmas
secara berhasilguna dan berdayaguna sesuai
perkembangan sosial ekonomi masyarakat
Kabupaten Sampang.
e. terlaksananya program dan kegiatan operasional
Puskesmas sesuai dengan Rencana Strategis Dinas
Kesehatan serta Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah (RPJMD) Kabupaten Sampang;
f. terwujudnya peran serta masyarakat dalam
pembiayaan pelayanan kesehatan di Puskesmas.

Pasal 3
(1) Pengaturan besaran tarif pelayanan kesehatan
dilaksanakan berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan untuk menjamin pelaksanaan
pembiayaan penyediaan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sesuai perkembangan sosial ekonomi
masyarakat.
(2) Pembiayaan pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) karena adanya sistem jaminan
kesehatan nasional yang diselenggarakan oleh BPJS–
Kesehatan yang membutuhkan penyesuaian besaran
tarif pelayanan kesehatan di Puskesmas sebagai alat
kontrol dan/atau konversi pembagian jasa pelayanan.
(3) Besaran tarif pelayanan penjaminan oleh BPJS–
Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus
disesuaikan dengan peraturan perundangan.
(4) Selain penjaminan pelayanan kesehatan di Puskesmas
bagi masyarakat miskin Penerima Bantuan Iuran (PBI),
dapat juga melayani pasien korban KLB, Korban
Bencana, Pasien Terlantar dan/atau korban tindak
pidana yang dibiayai oleh Pemerintah Daerah melalui
Program Jamkesda dan/atau program lain yang harus
disesuaikan dengan kemampuan keuangan daerah.

BAB III
JENIS TARIF PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 4
(1) Jenis pelayanan di Puskesmas sebagai obyek tarif,
meliputi :
a. Pelayanan kesehatan;
b. Pelayanan pendidikan dan penelitian;
c. Pelayanan kesehatan lainnya.

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes
 - 10 -

(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1)

huruf a, meliputi :
a. Pelayanan rawat jalan;
b. Pelayanan rawat darurat;
c. Pelayanan rawat inap;
d. Pelayanan rawat sehari (one day care);
e. Pelayanan penunjang medis;
f. Pelayanan ruang bersalin dan keluarga berencana;
g. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut;
(3) Pelayanan pendidikan dan penelitian sebagaimana
dimaksud ayat (1) huruf b, meliputi :
a. pelayanan praktek klinik bagi mahasiswa kedokteran
dan/atau mahasiswa Diploma Kesehatan;
b. pelayanan praktek magang sekolah kejuruan;
c. pelayanan penelitian klinik dan penelitian
manajemen kesehatan;
d. penyelenggaraan pelatihan teknis dan/atau pelatihan
fungsi, seminar, workshop dan sejenisnya dibidang
kesehatan;
e. Pelayanan studi banding (brencmarking).
(4) Pelayanan kesehatan lainnya sebagaimana dimaksud
ayat (1) huruf c, meliputi :
a. pelayanan home care dan PHN;
b. pelayanan medico legal;
c. pelayanan ambulance;
(5) Setiap pelayanan kesehatan dan pelayanan kesehatan
lainnya dikenakan tarif meliputi jasa sarana dan jasa
pelayanan.

Pasal 5
(1) Pemeriksaan kesehatan umum rawat jalan atau rawat
darurat dikenakan tarif yang diwujudkan dalam bentuk
bukti pembayaran pelayanan yang berlaku hari itu.
(2) Tarif layanan kegawatdaruratan dibedakan dengan tarif
pelayanan non kegawatdaruratan dengan pertimbangan
tingkat kesulitan, kompleksitas kondisi pasien,
variabilitas resiko pada pasien, penyediaan peralatan
emergensi, dan tenaga kesehatan serta layanan
penyelamatan jiwa pasien.
(3) Setiap pasien baru dikenakan tarif pelayanan
administrasi rekam medis dan kartu pasien yang berlaku
seumur hidup.
(4) Bagi pasien rawat inap dikenakan tarif adminitrasi rawat
inap berlaku sekali selama dirawat.
(5) Setiap pasien rawat jalan, rawat darurat, rawat inap
yang membutuhkan pemeriksaan penunjang medis
dikenakan tambahan tarif sesuai dengan jenis pelayanan
kesehatan yang diterimanya.

Pasal 6
(1) Pasien rawat inap yang dirawat kurang dari 24 jam (dua
puluh empat) karena berbagai sebab, dikenakan tarif 1
(satu) hari.
(2) Tarif pelayanan rawat inap dihitung dalam paket rawat
inap.

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes
 - 11 -

(3) Paket rawat inap meliputi:

a. Biaya kamar/sarana;
b. Biaya makan minum pasien;
c. Asuhan keperawatan;
d. Visite dokter;
e. Konsultasi dokter;
f. Tindakan medis pelayanan rawat inap;
g. Pelayanan konsultasi sesuai dengan kebutuhan;
h. Rekam medis dan kartu pasien (bagi pasien baru).
(4) Setiap pasien rawat inap yang mendapatkan pelayanan
tindakan medis, pelayanan penunjang medis dan
pelayanan konsultasi khusus dikenakan tarif sesuai
jenis dan klasifikasi pelayanan kesehatan yang
diterimanya.

Pasal 7
(1) Pelayanan pertolongan persalinan diklasifikasikan
berdasarkan persalinan normal dan persalinan dengan
penyulit.
(2) Tarif pelayanan persalinan dihitung dalam paket
pelayanan persalinan.
(3) Paket persalinan meliputi:
a. Biaya kamar bersalin dan nifas;
b. Tindakan medis persalinan normal/penyulit sesuai
standart;
c. Asuhan kebidanan;
d. Konsultasi dokter;
e. Visite dokter;
f. Observasi 6 jam pasca persalinan;
g. Pengambilan sampel Skrining Hipotiroid Kongenital
(SHK);
h. Pelayanan konsultasi sesuai dengan kebutuhan;
i. Rekam medis dan kartu pasien (bagi pasien baru).
(4) Tarif pelayanan paket persalinan tidak termasuk
tindakan medis dan penunjang medis dengan indikasi
tertentu.
(5) Besaran tarif persalinan yang dijamin oleh Pemerintah
melalui Program Jaminan Persalinan atau Jaminan
Kesehatan sesuai besaran tarif yang berlaku dalam
program tersebut.
(6) Tarif pelayanan Ante Natal Care (ANC) dihitung dalam
paket pelayanan ANC yang meliputi:
a. Pemeriksaan kehamilan;
b. Konsultasi dokter;
c. Konsultasi gizi;
d. Pemeriksaan/konsultasi gigi.
(7) Pelayanan tindakan medis Keluarga Berencana
tidak/belum termasuk bahan atau alat kontrasepsi yang
diperhitungkan tersendiri sesuai jenis Keluarga
Berencana yang dipilih oleh Pasien.
(8) Dalam hal bahan atau alat kontrasepsi sebagaimana
dimaksud pada ayat (6) dijamin oleh Pemerintah atau
Pemerintah Daerah, maka hanya dikenakan tarif
pelayanan Keluarga Berencana.

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes
 - 12 -

Pasal 8
(1) Pelayanan penunjang medis di Puskesmas terdiri dari
pelayanan laboratorium klinik
(2) Tarif pelayanan penunjang medis sudah termasuk bahan
habis pakai yang digunakan.
(3) Pengulangan pemeriksaan penunjang medis karena
kesalahan Puskesmas menjadi beban Puskesmas dan
tidak boleh dibebankan pada pasien atau penjamin.

Pasal 9
(1) Pelayanan farmasi merupakan bagian proses pengobatan
yang menjadi tanggung jawab Puskesmas untuk
penyediaan obat dan sediaan farmasi lain sesuai
kebutuhan serta melakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaannya.
(2) Pelayanan farmasi di Puskesmas, meliputi :
a. pelayanan konsultasi/informasi obat
b. pelayanan resep obat jadi dan obat racikan

Pasal 10
(1) Pelayanan konsultasi khusus kesehatan dilakukan oleh
tenaga kesehatan sesuai dengan kompetensi, keahlian
dan keilmuan masing-masing tenaga kesehatan.
(2) Pelayanan konsultasi khusus dikenakan tarif yang terdiri
dari jasa sarana dan jasa pelayanan.

Pasal 11
(1) Pelayanan akupresure meliputi pemberian pelayanan
pijat akupresure yang diberikan oleh petugas yang sudah
tersertifikasi.
(2) Pelayanan akupresure dikenakan tarif yang terdiri dari
jasa sarana dan jasa pelayanan.

Pasal 12
(1) Pelayanan medico legal, meliputi :
a. pelayanan Visum et Repertum;
b. pelayanan keterangan kematian;
c. pelayanan klaim asuransi;
d. pelayanan resume medis;
e. pelayanan salinan dokumen rekam medis;
f. pelayanan Surat Keterangan Sehat untuk berbagai
keperluan.
(2) Pelayanan Visum et Repertum (VeR) diklasifikan dalam
VeR korban hidup dan VeR korban mati.
(3) Pelayanan keterangan sehat belum termasuk tarif
pemeriksaan penunjang medis yang diperhitungkan
tersendiri sesuai jenis pemeriksaan yang dibutuhkan.

Pasal 13
(1) Pelayanan transportasi pasien/ambulance dikenakan
tarif sesuai dengan jarak kota tujuan diperhitungkan
pergi-pulang yang diklasifikan dalam tujuan Dalam
Daerah dan Luar Daerah dengan tetap memperhatikan
azaz kewajaran dan kepatutan.

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes
 - 13 -

(2) Tarif ambulance sudah termasuk biaya BBM, sopir dan

kru (crew) kesehatan.

Pasal 14
(1) Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Home care)
dilaksanakan dalam bentuk kunjungan rumah dan
perawatan di rumah.
(2) Tarif kunjungan rumah tidak termasuk tindakan medis,
atau tindakan keperawatan yang diperlukan untuk rawat
dirumah yang dikenakan sesuai dengan jenis tindakan
medis atau tindakan keperawatan yang diterimanya.

Pasal 15
(1) Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan di Puskesmas,
meliputi :
a. praktek magang pendidikan kesehatan dan non
kesehatan;
b. Penelitian kesehatan dan non kesehatan;
c. studi banding.
(2) Pemanfaatan Puskesmas untuk praktek calon tenaga
kesehatan harus menjamin keamanan, keselamatan dan
kenyamanan pasien yang sedang dirawat.
(3) Puskemas dapat melakukan kerjasama dengan Rumah
Sakit Pendidikan dan/atau Institusi Pendidikan untuk
menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang
dituangkan dalam perjanjian kerjasama.
(4) Pelayanan penelitian di Puskesmas harus mendapat
persetujuan Kepala Dinas Kesehatan.
(5) Setiap penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dikenakan tarif layanan penelitian yang terdiri dari jasa
sarana dan jasa pelayanan.

BAB IV
DASAR PENETAPAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 16
(1) Tarif pelayanan kesehatan diperhitungkan berdasarkan
hasil perhitungan komponen tarif dengan tetap
memperhatikan azaz kewajaran dan kepatutan
(2) Komponen tarif dihitung berdasarkan biaya satuan (Unit
Cost) yang dipergunakan langsung dalam rangka
pelayanan kesehatan atau pelayan lainnya.
(3) Biaya satuan (Unit Cost) meliputi biaya umum (Fix Cost),
biaya pemeliharaan, biaya investasi/biaya modal,
maupun biaya variabel (Variable Cost).

BAB V
SISTEM REMUNERASI

Pasal 17
(1) Pemanfaatan pendapatan dari tarif pelayanan kesehatan
digunakan untuk memenuhi kebutuhan operasional
Puskesmas, meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.
(2) Besaran komponen jasa sarana dan jasa pelayanan
kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) sebesar-

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes
 - 14 -

besarnya 60% (enam puluh persen) untuk jasa sarana

dan jasa pelayanan sebesar-besarnya 40% (empat puluh
persen), kecuali pelayanan persalinan komponen jasa
pelayanan sebesar 75% (tujuh puluh lima persen) dan
Jasa sarana sebesar 25% (dua puluh lima persen).
(3) Pembagian jasa pelayanan kesehatan sebagaimana
yang dimaksud pada ayat (2) kepada tenaga kesehatan
dan tenaga non kesehatan ditetapkan dengan formulasi
Remunerasi.

BAB VI
PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN

Pasal 18
(1) Dinas Kesehatan wajib melakukan monitoring dan
evaluasi ke UPT Puskesmas untuk menghindari
terjadinya penyimpangan dalam implementasi tariff
pelayanan kesehatan;
(2) Untuk menghindari penyimpangan sebagaimana yang
dimaksud dalam ayat (1), maka Puskesmas wajib
melakukan entri pelayanan kedalam SIMPUS sampai
akhir pelayanan dan cetak kwitansi sebagai bukti
pembayaran;
(3) Kwitansi/bukti pembayaran yang diakui sebagai bukti
pembayaran yang legal/sah adalah bukti pembayaran
yang dicetak langsung dari SIMPUS.

BAB VII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 19
(1) Tarif pelayanan kesehatan pada fasilitas pelayanan
kesehatan pertama Kabupaten Sampang tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(3) Peninjauan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan
perkembangan perekonomian.

Pasal 20
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Sampang.

Ditetapkan....
Ditetapkan di : Sampang

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes
 - 15 -

Pada tanggal : 9 Februari 2023

BUPATI SAMPANG,

ttd

H. SLAMET JUNAIDI

Diundangkan di : Sampang
Pada tanggal : 9 Februari 2023

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SAMPANG,

ttd
YULIADI SETIYAWAN, S.Sos., MM.
Pembina Utama Madya
NIP. 19660711 198809 1 001

BERITA DAERAH KABUPATEN SAMPANG TAHUN 2023 NOMOR : 13

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes
 LAMPIRAN
16
PERATURAN BUPATI SAMPANG
NOMOR 13 TAHUN 2023
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN BADAN
LAYANAN UMUM DAERAH PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT DI KABUPATEN SAMPANG

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN PERTAMA
KABUPATEN SAMPANG

URAIAN JENIS PELAYANAN / TINDAKAN TARIF

No. KET
MEDIS/KEPERAWATAN (Rp)
I PELAYANAN RAWAT JALAN
1 Kartu Pasien 10.000 pasien baru
2 Rekam Medis 10.000
3 Pemeriksaan kesehatan umum, kesehatan 15.000
ibu dan anak
4 Pelayanan Konsultasi dokter Spesialis Rawat 25.000
Jalan
5 Pelayanan Konsultasi Medis 20.000
6 Pelayanan Konsultasi Gizi 10.000
7 Pelayanan Konsultasi Sanitasi 10.000
8 Pelayanan Konsultasi Farmasi 10.000
9 Pelayanan Konsultasi KIA & KB (Sp. OG) 25.000
10 Pelayanan Konsultasi KIA & KB oleh Dokter 15.000
11 Pelayanan Akupresure 15.000
II PELAYANAN RAWAT DARURAT
1 Pelayanan Konsultasi dokter spesialis 40.000
(on site)
2 Pelayanan Konsultasi dokter spesialis 20.000
(on call)
3 Pelayanan Konsultasi Dokter (on site) 20.000
4 Pelayanan Konsultasi Dokter (on call) 10.000
5 Observasi Pasien Gawat Darurat (< 6 jam) 25.000
III TINDAKAN MEDIS RINGAN I
1 Injeksi 5.000
2 Pemakaian oksigen per liter/jam 15.000
3 Suction per tindakan 20.000
4 Luka bakar ringan < 5% 20.000
5 Perawatan luka (debridement luka) Ringan 30.000
6 Perawatan luka (debridement luka) Sedang 50.000
7 Perawatan luka (debridement luka) Berat 100.000
8 Tindik daun telinga 15.000
9 Pemasangan bidai diluar biaya bidai 15.000
IV TINDAKAN MEDIS RINGAN II
1 Incisi abces 30.000
2 Pengambilan benda asing 20.000
3 Nekrotomi 20.000
4 Minor surgery ringan 20.000
5 Pemasangan infus 20.000

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes
 17
2

6 Luka bakar 5 - 10% 25.000

7 Gigitan binatang 25.000
8 Ekstraksi benda asing di panca indra 40.000
9 Ekstraksi benda asing di lokasi lain 15.000
10 Pemasangan Kateter (diluar biaya kateter) 25.000
11 Pemasangan mag slang melalui hidung 25.000
(diluar biaya mag slang)
12 Jahit luka s/d 5 jahitan 25.000
13 Resusitasi dewasa per tindakan 75.000
14 Kumbah lambung 50.000
15 Penanganan syok anafilaktik 35.000
16 Penanganan syok hipovolemik 35.000
V TINDAKAN MEDIS SEDANG I
1 Pemeriksaan pap smear 35.000
2 Jahit telinga dawir 35.000
3 Nebuliser per tindakan 25.000
4 Luka bakar > 10% 45.000
5 Jahitan > 5 jahitan 50.000
6 Pengambilan benda asing pada mata, THT 40.000
7 Pemasangan IUD 105.000
8 Pencabutan IUD 105.000
9 Pemasangan Implan 105.000
10 Pencabutan Implan 105.000
11 Circumsisi/Khitan 200.000
12 Pengambilan tumor kecil pada tubuh 100.000
13 Pengambilan tumor kecil khusus pada 125.000
wajah
14 Angkat Jahitan 15.000
VI TINDAKAN MEDIS OPERATIF
1 Ringan 1.300.000
2 Sedang 1.800.000
3 Operasi Katarak 1.300.000
4 Operasi Pterigium 500.000
VII PELAYANAN RUANG BERSALIN DAN KELUARGA BERENCANA
1 Persalinan normal oleh Tim tanpa dokter 800.000
2 Persalinan oleh tim dengan dokter 1.000.000
3 Persalinan di Puskesmas PONED Perawatan 1.250.000
2 hari
4. Persalinan di Puskesmas PONED Perawatan 1.500.000
3 hari
6. Observasi persalinan/Pra Rujukan pada 180.000
komplikasi kehamilan
5 Curretage pada abortus tanpa penyulit 300.000
6 Curretage pada abortus dengan penyulit 400.000
7 Persalinan dengan alat 850.000
8 Tindakan penyulit pasca persalinan 180.000
9 Pemeriksaan Kehamilan (ANC) dilakukan 140.000
oleh dokter disertai pelayanan USG/per
kunjungan

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes
 18
3

10 Pemeriksaan Kehamilan (ANC) dilakukan 80.000

oleh dokter /per kunjungan
Pemeriksaan Kehamilan (ANC) dilakukan 60.000
oleh bidan Puskesmas /per kunjungan
11 Pelayanan Ibu Nifas (PNC) )/per kunjungan 40.000
12 Pemasangan dan/atau pencabutan 105.000
IUD/implant
13 KB suntik 20.000
14 Komplikasi KB 125.000
15 Manual placenta 50.000
16. Resusitasi Neonatal per tindakan 60.000
VIII TINDAKAN MEDIS GIGI DAN MULUT
1 Pelayanan konsultasi gigi 20.000
2 Pembersihan karang gigi – manual/regio 30.000
3 Pembersihan karang gigi – elektrik/regio 75.000
4 Cabut Gigi sulung dengan Chlor Ethyl 30.000
5 Cabut Gigi sulung dengan Injeksi 40.000
6 Pencabutan gigi tetap tanpa penyulit 30.000
7 Pencabutan gigi tetap dengan penyulit 50.000
8 Odontectomy 100.000
9 Odontectomy dengan penyulit 150.000
10 Tumpatan gigi sementara dan pengobatan 30.000
pulpa/kunjungan
11 Tumpatan gigi dengan glass ionomer 60.000
12 Tumpatan gigi amalgam 25.000
13 Tumpatan gigi dengan komposit 100.000
14 Inciisi abces dengan drainage 40.000
15 Inciisi mucocell 40.000
16 Open bur 40.000
17 Ginggivectomy 60.000
18 Uppercolectomy 60.000
19 Jahit s/d 2 jahitan 20.000
20 Jahit > 2 jahitan 25.000
21 Tumpatan tetap Fissure sealent 70.000
22 Penanganan Dry Socket 30.000
23 Topical aplikasi Flouride/per region 40.000
24 Kontrol post tindakan 30.000
25 Protesa gigi :
- Full protesa gigi 1.000.000
- Masing-masing rahang 500.000
IX PELAYANAN RAWAT INAP
1. Rawat inap/ hari 300.000
X PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS
A. Laboratorium klinik
1 Faeces rutin (FL) 20.000
2 Golongan darah 20.000
3 Trombosit 2 10.000
4 PCV/Hematokrit 10.000
5 Hemoglobine (Hb) 25.000

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes
 19
4

6 LED 15.000
7 Diffcount 15.000
8 Leukosit 15.000
9 Eritrosit 15.000
10 Urine lengkap (UL) 25.000
11 Dahak (BTA) per paket 15.000
12 Hapusan darah tepi 15.000
13 Widal 25.000
14 Tes kehamilan 20.000
15 Kadar gula 20.000
16 Total protein 8.000
17 Albumin 8.000
18 Kolesterol total 45.000
19 Kolesterol LDL 60.000
20 Kolesterol HDL 45.000
21 Uric acid 15.000
22 SGOT 20.000
23 SGPT 20.000
24 BUN 20.000
25 Creatinin 30.000
26 Triglicerida 50.000
27 Darah Lengkap (Hemoanalyser) 55.000
28 Gula Darah (Stik) 20.000
29 Asam Urat (Stik) 20.000
30 Kolesterol (Stik) 30.000
31 Hbs Ag 25.000
32 Hbs Ab 35.000
33 Narkotest 90.000
34 HbA1c 180.000
35 Microalbuminuria 120.000
36 Ureum 30.000
37 Pemeriksaan IVA 25.000
38 Pap smear 125.000
39 Cryotherapy 150.000
40 IgG IgM 100.000
41 HIV Test 100.000
42 Rapid test N-Covid 90.000
43 Pemeriksaan Rectal Touche 45.000
B. Pemeriksaan EKG dan USG
1 Pemeriksaan EKG dan Pembacaan 75.000
2 Pemeriksaan USG dan Pembacaan 100.000
XI PELAYANAN FARMASI
1 Pelayanan obat puyer rawat jalan/jenis obat 5.000

XII PELAYANAN MEDICO LEGAL

1 Visum et repertum Korban hidup 50.000
2 Visum et repertum Korban meninggal 75.000
3 Surat keterangan kematian 20.000

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes
 20
5

4 Salinan Rekam Medis 20.000

5 Resume medis 20.000
6 Klaim asuransi 20.000
7 Surat Keterangan Sehat untuk pelajar 10.000
8 Surat Keterangan Sehat umum 30.000
XIII. PELAYANAN AMBULANCE
1 Dalam kota Perhitungan s/d 10 km pertama
(PP) Setelah 10 km, ditambah biaya BBM 1 100.000
liter setiap penambahan 2 km
2 Luar kota Perhitungan s/d 160 km (PP)
Setelah 160 km, ditambah biaya BBM 1 liter 750.000
setiap penambahan 2 km
3 Penjemputan Jenazah (Luar kota)
Perhitungan s/d 160 km (PP) Setelah 160 1.000.000
km, ditambah biaya BBM 1 liter setiap
penambahan 2 km
XIV. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Praktik magang pendidikan SLTA dan 10.000
Sederajat/orang/minggu
2 Praktik magang pendidikan D1, D2, dan D3 30.000
Sederajat/orang/minggu
3 Praktik magang pendidikan S1 dan 40.000
Sederajat/orang/minggu
4 Penelitian mahasiswa D1, D2, dan D3 80.000
Sederajat
5 Penelitian mahasiswa S1 dan Sederajat 100.000
6 Penelitian mahasiswa S2 dan S3 100.000
7 Studi banding per orang per hari 50.000
XV. PELAYANAN HOMECARE DAN PHN
1 Pelayanan home care/ kunjungan rumah 30.000

BUPATI SAMPANG,

H. SLAMET JUNAIDI

Sekda Ass. PKR Kabag. Ka.

Hukum Dinkes