BUPATI TUBAN

PROVINSI」 AWA TIMUR

PERATURAN BUPATI TUBAN

NOMOR it TAHUN 2020

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 70 TAHUN 2017

TENT′へNG PENETAPAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TUBAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI TUBAN,

Menimbang : a.bahwa untuk lnelaksallaakal■ ketenttlan Pasal i4

Peraturan Daerah Kabupaten Tllban Nomor 15 Tahun
2015 tentang Retribusi Pelttanan Kesehatan Pada Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban,
maka ta五 f ret面 busi peiavanan keschatatt pada tlnit
peiaksana tcknis Dinas Kesehatall Kabupaten Tuball
perlu ditilttau kembali untuk disesuaikan dengan
pel‐ kembangan keadaani

b,bah、 va berdasarkan pertimbangan sebagailnana

dilmakslld t―ialanl huruf a.serta dalattl uptta percepatan
perlanganan Corona Virus IElisease 2019(COVid-19)di
Kabupaten Tuban,perlu]menetapkan Peraturan Bupati
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Tuban Nolnor
70 Tahun 2017 tentang Perletapan Tarif Retribusi
Pelttanan Kesehatan Pada Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Kabupaten Tuban:

Mengingat i l. Undang― Undang Nomor 12

Tahtln 1950 tentang
Pembentukan Daerah― daeral■ Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi ttaヽ Va Tilnur (Berita Negara
Republik lndoIItesia Tahun 1950 NOIIlor 41),
sebagairnana telah dillbah dell■ gan Undang-lJndang
Nomor 2 Tahulln 1965 (Lerl■ baran Negara Republik‐
indonesia Tahun 1965 Norltor 19,Tttbahan Lernbaran
Negara Republili/1ndonedia Nomor 2730);
 -2-

1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3821);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038);
6. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
8. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234, sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang nomor 12 Tahun 2011
tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 183, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6398);
9. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
 -3-

10. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
11. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 290, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
12. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5612);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang
Sistem Akuntansi Pemerintah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5165);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2011 tentang
Pelayanan Darah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 18, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5197);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang
Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 264,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5372);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6041);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 169, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6388);
18. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
 -4-

19. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang

Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Milik Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81);
20. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 12
Tahun 2011 Pembentukan Peraturan Perundang-
Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 199;
21. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang
Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 165), sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 75 Tahun
2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden
Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 210);
22. Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19);
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
780/MENKES/PER/VIII/2008 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi;
24. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 122);
25. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 1118);
26. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 2013
tentang Penerapan Standar Akuntansi Pemerintahan
Berbasis Akrual Pada Pemerintah Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1425);
27. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71
Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada
Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 15);
 -5-

28. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014

tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 874);
29. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2015
tentang Tarif Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga
Kerja Indonesia;
30. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 2036),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun
2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor
157);
31. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016
tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan
Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 761);
32. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601);
33. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
34. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2020
tentang Percepatan Penanganan Corona Virus Desease
2019 Covid 19) di lingkungan Pemerintah Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 77);
35. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri
Dalam Negeri Nomor 93A/MENKES/SKB/II/1996,
Nomor 17 Tahun 1996 tentang Pedoman Pelaksanaan
pungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Pusat
Kesehatan Masyarakat;
36. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 359/MENKES/
SK/IV/2002 tentang Pedoman Perhitungan Tarif
Laboratorium Kesehatan;
37. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/MENKES/
SK/III/2003 tentang Laboratorium Kesehatan;
38. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1267/Menkes/
SK/XII/2004 tentang Standar Pelayanan Laboratorium
Dinas Kesehatan Kabupaten;
 -6-

39. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/

MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktek Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
40. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/
Menkes/104/2020 tentang Penetapan Infeksi Novel
Corona Virus (Infeksi 2019-nCov) sebagai Yang Dapat
Menimbulkan Wabah Dan Upaya Penanggulangannya;
41. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 138 Tahun
2016 tentang Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur
(Berita Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2016 Seri E
Nomor 138);
42. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor
188/108/KPTS/013/2020 tentang Status Keadaan
Darurat Bencana Wabah Penyakit Akibat Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19) di Jawa Timur;
43. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 06 Tahun
2007 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Tuban Tahun
2007 Seri E Nomor 21);
44. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 15 Tahun
2015 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
(Lembaran Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2015 Seri
C Nomor 5);
45. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 14 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Tuban Tahun
2016 Seri D Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Tuban Nomor 69), sebagaimana telah dubah
beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Tuban Nomor 13 Tahun 2019 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Tuban Nomor 14 Tahun 2016 tentang Pembentukan
dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Tuban Tahun 2019 Seri D Nomor 7,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Tuban Nomor
124);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan: PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN ATAS

PERATURAN BUPATI NOMOR 70 TAHUN 2017 TENTANG
PENETAPAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TUBAN.
 =7■

I P健 鶴感 : ￨

特 a tttentua窒 爆蝙
聾e爆 奪筵 酵 ratttF鑢 1議 up襲重 T理鶴桑壺 NO憩 or
7暴 マ 懇 議憩20171鵞 識臨 g響審netttp轟翼管裏誠ぎ驚峰tttb護 墓 i r馨 1等 atta畿

Ke苺 発難a機壼 Pttda Uttit lpei轟 除通壺aT碁 撮越き Di菫 醸妻霊e載 幾義1憩菫
K璽曇 鉾 舞婁 亀 bttL[Bも 減摯 ⊃鮭 議 h ttbttp轟 撃奎 鶴 b覆 k'Lhttn
鋒b黎 響重爆奪震kttti
2017Sむ 重 C NO難 or iSiF ttittb駆拒菫
l.態 揚 菫拠 曇 lattp壼凛 11 選 理議嚢hシ 義 h轟 製 a 嶽 詳 Fan I
b奪 轟 褻茸攀 s攀 扉菫馨詳 量 華奎1縫 罐 曇 薫 感顧 菫麺 lttmpi漁 菫 I:轟 鹸

豊´ 翼巌te準ま撃乱塗 塾撃霊Pir選 鐵■I II di謹 磐憂h, 義 L熱 ‐彗曇a i拿 難 pif難 壼

鶴舎轟 凛 琴 i 彗 澤こ
罐 義 難 義 1盆 重懸 riFan 菫
艶舞 轟 権 婁菫 重轟贔鰈 讐 曽 ,

yttg璽 鐘 妻ak畿 鶴華 ■
〕 載da殿 1彎 r参 議轟 鑢 裏轟 醗 F象 撫 ra寵

纂裏予atl l重 ].
‐ :

1 酔attll菫

韻t童 豊
鈍贅 嚢 難褻pttti i盤 量 壺l轟 議奉昔悪 k謹 pttda ta奎 懸 量
義i談 議da議 畿 鐘 .

Agar tte糎 桑p oFattg l 鐘む準攀 ttthuitta, 鑢eme菫壼1懇hkan

鉾 集菫撃nd轟葉皐轟棄 島 rttt逮 壼嚢 轟upatti ltti den墓 象皇 pettettPatarl疑亀

d巌 轟鹸葉愁鬱 謹 DtteFtth‐ K麦旗i暮競舞嚢 宮畦転 菫
重色 .

嚢警董室車ξi雪 菫墾曇
参i舞 竜
1貸
争‐翠筆二 重拳童幸
表
晋 '

要 UDA

Dittnda韮 恵量 n tti Tub鐘

pada籟 宴亀鑢 顧 量 桑 鋳欝
'職
SttKRETAR量 轟 DAEttA重
hAB警 参蛾 EN ttU3AX′

え奨 A

輩EttlTA DA懲 監A霊 1重 Å参憲壼黙 姦要 T蓼 轟A欝 ‐

観亀菫じ蒸 全1鐵寺 毒ERI.雹 .講 争輩 幸 R
一
尋
 弘 MPIRAN I
PERATURAN BUPATI TUBAN
NOMOR ■l TAHUN 2020
TENTANG
PEIRUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI
TUBAN NOMOR 70 TAHUN 2017 TENTANG
PENETAPAN TARIF IRETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN PADA UNIT PELttKSANA TEKNIS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN.

I.TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESNIAS

I.l Tarif Retribtlsi Pelavanan Rawat」 alall

No URAIAN JENIS 蠅 己駆 ANAN Jasa .Jasa Tal‐ if

KESEH窺 ヽN Sarana Pelal,anan Rctl‐ ibusi

A. PEMERIKS脚 配 SEHttklN/
KONSULTASI
1 Perneriksaan kesehat.an Umunr 2.000 3.000 5.000
cian Pengobatan Dasar rawat
ialan
2 Konsultasi Gizi 2,000 3.000 5.000
3 Kon sultasi obatl Far:nasi 2.000 3.000 5,000
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN
KESEHATAN
1 Paket Prmeriksaa:: Kesehat.an 6.000 4.O傘 0 10.000
2 Pemeriksaan Kesehatan Calon 16.000 愈4.000 40.000
Haii
3 Visum hidup Pemerjksaan Luar 16.000 24.000 40.000
{kledico Lega}
4 Paket Pemeriksaan Fisik dan 20.000 10.000 30.000
Jiwa calon Tenaga Kerja
Indonesia Sederhana
C. PRA UPAYA KESEHフ 亀TAN
1 Per"awatan di Rumah {Home 16.000 24.000 40.000
Care)
D. TINDAttN MEDIK NON
OPERATIF
1 Perawatan Luka l-.uar :

a. Rawat Luka 6.000 9.000 15,OOO

 -2-

No URAIAN JENIS PELAYANAN Jasa Jasa Tarif

KESEHATAN Sarana Pelayanan Retribusi
b. Rawat Luka 12.000 18.000 30.000
Ganggren/komplikasi (non
debridemen )
2 Perawatan Luka Bakar:
a. Rawat Luka Bakar derajat 6.000 9.000 15.000
I /regio (kecil)
b. Rawat Luka Bakar derajat 8.000 12.000 20.000
II /regio (sedang)
3 Heacting (Jahit Luka):
a. 1 - 3 jahitan 4.000 6.000 10.000
b. Selebihnya tiap simpul 2.000 3.000 5.000
c. Angkat / lepas jahitan 4.000 6.000 10.000
d. Jahit 1 Telinga dawir 10.000 15.000 25.000
4 Pasang Naso Gastric Tube 10.000 15.000 25.000
(NGT)
5 Pelayanan Kateter :
a. Pasang Kateter / Dower 15.000 10.000 25.000
kateter
b. Melepas Kateter 9.000 6.000 15.000
6 Pemasangan Infus 15.000 10.000 25.000
7 Pelayanan Kesehatan Mata
a. Tindakan Irigasi mata 4.000 6.000 10.000
(Trauma Kimia)
b. Pengambilan Corpus 6.000 9.000 15.000
alienum (benda asing)
c. Pemeriksaan Katarak / 4.000 6.000 10.000
Glaukoma
d. Pemeriksaan Tensi Oculi 4.000 6.000 10.000
e. Test Buta Warna 2.000 3.000 5.000
f. Pemeriksaan refraksi 6.000 9.000 15.000
8 Pelayanan Kesehatan THT
a. Ekstraksi serumen 6.000 9.000 15.000
b. Ekstraksi benda asing 6.000 9.000 15.000
THT
c. Penghentian Epistaksis 2.000 3.000 5.000
ringan
9 Pelayanan Keluarga Berencana
a. Pemasangan IUD 40.000 60.000 100.000
b. Pelepasan IUD 40.000 60.000 100.000
c. Pemasangan Implan 40.000 60.000 100.000
d. Pelepasan Implan 40.000 60.000 100.000
 -3-

No URAIAN JENIS PELAYANAN Jasa Jasa Tarif

KESEHATAN Sarana Pelayanan Retribusi
e. Kontrol IUD/Implan 4.000 6.000 10.000
f. KB Suntik 6.000 9.000 15.000
g. Pelayanan VTP (Vasektomi 140.000 210.000 350.000
Tanpa Pisau)
h. Penanganan komplikasi 50.000 75.000 125.000
KB
10 Kesehatan Ibu Dan Anak
a. Pemeriksaan Antenatal
Care
1) Peserta JKN 80.000 120.000 200.000
(paket sesuai standar)
2) Peserta JKN 20.000 30.000 50.000
(per kunjungan per
trimester sesuai standar)
3) Peserta Non JKN 20.000 30.000 50.000
(per kunjungan per
trimester sesuai standar)
b. Pemeriksaan Post Natal 10.000 15.000 25.000
Care (per kunjungan
sesuai standar)
c. Pemeriksaan IVA 10.000 15.000 25.000
d. Pap Smear 50.000 75.000 125.000
e. Pengambilan Spesimen 12.000 8.000 20.000
Pap Smear
f. Pasang/ lepas vagina 4.000 6.000 10.000
tampon
11 Pelayanan Kesehatan Anak :
Tindik 6.000 9.000 15.000
12 Terapi Oksigen
a. Setting Manometer dan 6.000 9.000 15.000
Nasal/Masker O2
b. Pemakaian Oksigen/Jam 2.000 3.000 5.000
13 Pengambilan Sampel Darah 3.000 2.000 5.000
14 Zonde feeding 6.000 9.000 15.000
15 Bandaging 6.000 9.000 15.000
16 Pemasangan fixsasi dada 8.000 12.000 20.000
17 Pemasangan Spalk/Bidai 8.000 12.000 20.000
18 Pemasangan ransel verban 8.000 12.000 20.000
19 Resusitasi Jantung Paru 20.000 30.000 50.000
20 Cross incise 12.000 18.000 30.000
 -4-

No URAIAN JENIS PELAYANAN Jasa Jasa Tarif

KESEHATAN Sarana Pelayanan Retribusi
21 Pelayanan Fisioterapi
a. Aktino Terapi / Infra red 15.000 10.000 25.000
b. Elektro Terapi 18.000 12.000 30.000
c. Ultra Sound Diatermy 18.000 12.000 30.000
d. Terapi latihan 12.000 18.000 30.000
e. Terapi manipulasi 20.000 30.000 50.000
E. TINDAKAN MEDIK DENGAN
ALAT
1 Pemakaian Nebulizer (Tanpa 15.000 10.000 25.000
Obat)
2 Pelayanan Pemakaian Infant 21.000 14.000 35.000
Warmer
3 Pelayanan Pemakaian 21.000 14.000 35.000
Incubator Box
4 Pelayanan Pemakaian Suction 12.000 8.000 20.000
Pump
5 CRYO TERAPI (Inspeksi Asam
Asetat (IVA)
a. See (Inspecullo) 15.000 10.000 25.000
b. Treatment CRYO 90.000 60.000 150.000
F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF
1 Circumsisi 60.000 90.000 150.000
2 Incisi Abses 6.000 9.000 15.000
3 Ekstirpasi Mata Ikan (Excisi 12.000 18.000 30.000
clavus)
4 Ekstirpasi Lipoma/Atheroma 20.000 30.000 50.000
6 Ekstraksi Kuku 12.000 18.000 30.000
7 Incisi Hordeolum / chalazion 12.000 18.000 30.000
G. PELAYANAN PENGOBATAN
TRADISIONAL
KOMPLEMENTER
1 Akupresur 10.000 15.000 25.000
H. PELAYANAN PERSALINAN
DAN PELAYANAN KESEHATAN
BAYI & ANAK
1 Pertolongan Persalinan Normal 175.000 525.000 700.000
oleh Bidan
2 Pertolongan Persalinan Normal 200.000 600.000 800.000
oleh Dokter
 -5-

No URAIAN JENIS PELAYANAN Jasa Jasa Tarif

KESEHATAN Sarana Pelayanan Retribusi
3 Pelayanan Pra rujukan pada 31.250 93.750 125.000
komplikasi kebidanan dan
neonatal
4 Manual Plasenta 50.000 150.000 200.000
5 Resusitasi Asphyxia 20.000 30.000 50.000

I.2 Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut.

No. URAIAN JENIS PELAYANAN Jasa Jasa Tarif

KESEHATAN Sarana Pelayanan Retribusi

1 Pemeriksaan Gigi Umum 2,000 3,000 5,000

2 Pembersihan Karang Gigi 8,000 12,000 20,000
/Scalling Per Regio
3 Open Boor 8,000 12,000 20,000
4 Eugenol Cavit (Tumpatan 10,000 15,000 25,000
Sementara 1)
5 Pulp Capping (Tumpatan 10,000 15,000 25,000
Sementara 2)
6 Tumpatan Basis (Tumpatan 10,000 15,000 25,000
Sementara 3)
7 Tumpatan Tetap Glass lonomer 12,000 18,000 30,000
Cement
8 Tumpatan Tetap Composit 20,000 30,000 50,000
9 Tumpatan tetap amalgam 14,000 21,000 35,000
10 Tumpatan tetap Fissure 16,000 24,000 40,000
sealent
11 Topical Aplikasi / per region 10,000 15,000 25,000
12 Devitalisasi Pulpa Gigi 10,000 15,000 25,000
Permanen (Tumpatan
Sementara 4)
13 Sterilisasi Ruang Pulpa 8,000 12,000 20,000
(Tumpatan Sementara 5 )
14 Pulpotomi (Tumpatan 10,000 15,000 25,000
Sementara 6)
15 Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung 10,000 15,000 25,000
(Tumpatan Sementara 7)
16 Pencabutan Gigi Sulung 8,000 12,000 20,000
dengan Chlorethyl
17 Pencabutan Gigi Sulung 10,000 15,000 25,000
 -6-

(Injeksi Lokal anestesi)

No URAIAN JENIS PELAYANAN Jasa Jasa Tarif
KESEHATAN Sarana Pelayanan Retribusi
18 Pencabutan Gigi Permanent
a. Akar Tunggal 10,000 15,000 25,000
b. Akar Ganda 14,000 21,000 35,000
19 Pencabutan Gigi Permanent M3 16,000 24,000 40,000
20 Pencabutan dengan komplikasi 24,000 36,000 60,000
21 Penanganan Dry Socket 8,000 12,000 20,000
22 Incisi Abses Intra Oral 12,000 18,000 30,000
23 Curettage Pocket Gingive 12,000 18,000 30,000
24 Operculectomy (per regio) 60,000 90,000 150,000
25 Kontrol Post Tindakan 8,000 12,000 20,000
26 Partial Denture Akrilik per
rahang (belum biaya Lab)
a. Plat + 1 elemen 20,000 30,000 50,000
b. Tambahan per elemen gigi 12,000 18,000 30,000
27 Full Denture Akrilik per rahang 200,000 300,000 500,000
(belum Termasuk biaya Lab)
28 Reparasi Prothesa (belum biaya 40,000 60,000 100,000
Lab)
29 Relining Prothesa (belum biaya 40,000 60,000 100,000
Lab).
30 Rebasing Prothesa (belum 120,000 180,000 300,000
biaya Lab)
31 Prothesa Crown 1 elemen 80,000 120,000 200,000
(belum biaya lab)

I.3 Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat.

No URAIAN JENIS PELAYANAN Jasa Jasa Tarif

KESEHATAN Sarana Pelayanan Retribusi

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN /
KONSULTASI
1 Pemeriksaan Umum dan 4.000 6.000 10.000
Pengobatan Dasar
2 Pelayanan Pra - Rujukan (Paket 12.000 8.000 20.000
Stabilisasi)
3 Observasi 6 jam (Maksimal) 12.000 8.000 20.000
B. TINDAKAN MEDIK NON
OPERATIF
 -7-

No URAIAN JENIS PELAYANAN Jasa Jasa Tarif

KESEHATAN Sarana Pelayanan Retribusi

1 Perawatan Luka Luar :

a. Rawat Luka 6.000 9.000 15.000
b. Rawat Luka Ganggren (non 12.000 18.000 30.000
debridemen )
2 Perawatan Luka Bakar :
a. Rawat Luka Bakar derajat I 6.000 9.000 15.000
/regio (kecil)
b. Rawat Luka Bakar derajat 8.000 12.000 20.000
II / regio (sedang)
3 Pelayanan Kateter :
a. Pasang Kateter / Dower 15.000 10.000 25.000
kateter
b. Melepas Kateter 9.000 6.000 15.000
4 Pemasangan Infus 15.000 10.000 25.000
5 PEMBERIAN TRANSFUSI 72.000 48.000 120.000
DARAH
6 Injeksi (IM, SC,IC, ) sudah 3.000 2.000 5.000
termasuk spuit
7 Heacting (Jahit Luka):
a. 1 - 3 jahitan 4.000 6.000 10.000
b. Selebihnya tiap simpul 2.000 3.000 5.000
c. Angkat / lepas jahitan 4.000 6.000 10.000
d. Jahit 1 Telinga dawir 10.000 15.000 25.000
10 Pasang Naso Gastric Tube 10.000 15.000 25.000
(NGT)
11 Pengambilan Sampling Darah 3.000 2.000 5.000
12 Zonde feeding 6.000 9.000 15.000
13 Bandaging 6.000 9.000 15.000
14 Pemasangan fixsasi dada 8.000 12.000 20.000
15 Pemasangan Spalk/Bidai 8.000 12.000 20.000
16 Pemasangan ransel verban 8.000 12.000 20.000
17 Resusitasi Jantung Paru 20.000 30.000 50.000
18 Cross incise 12.000 18.000 30.000
19 Venaseksi 48.000 72.000 120.000
C. PELAYANAN PEMAKAIAN
PERALATAN
1 Pemeriksaan ECG (Tanpa 30.000 20.000 50.000
Bacaan)
2 Pemakaian Nebulizer (Tanpa 15.000 10.000 25.000
Obat)
3 Pemeriksaan Radiologi (tanpa 48.000 32.000 80.000
 -8-

No URAIAN JENIS PELAYANAN Jasa Jasa Tarif

KESEHATAN Sarana Pelayanan Retribusi

bacaan)
4 Pelayanan Pemakaian Infant 21.000 14.000 35.000
Warmer
5 Pelayanan Pemakaian 21.000 14.000 35.000
Incubator Box
6 Pelayanan Pemakaian Suction 12.000 8.000 20.000
Pump
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN
a. Setting Manometer dan 6.000 9.000 15.000
Nasal/Masker O2
b. Pemakaian Oksigen/Jam 3.000 2.000 5.000

I.4 Tarif Retribusi Rawat Inap

URAIAN JENIS PELAYANAN Jasa Jasa Tarif

No
KESEHATAN Sarana Pelayanan Retribusi

A. AKOMODASI / KAMAR
a. AKOMODASI 32.000 8.000 40.000
b.AKOMODASI RAWAT
48.000 12.000 60.000
ISOLASI
B. TARIF RAWAT INAP PESERTA
72.000 108.000 180.000
JKN (Non Kapitasi)
C. ASUHAN MEDIK ( VISITE)
1 Visite Dokter Umum per hari
8.000 12.000 20.000
(minimal 2 kali)
3 Konsultasi Gizi 4.000 6.000 10.000
4 Konsultasi obat/Farmasi 4.000 6.000 10.000
D. ASUHAN KEPERAWATAN/
ASUHAN KEBIDANAN
intensif nursing care (> 9
14.000 21.000 35.000
Jam/hari)
E. TINDAKAN MEDIK NON
OPERATIF
1 Perawatan Luka Luar :
a. Rawat Luka 6.000 9.000 15.000
b. Rawat Luka Ganggren
12.000 18.000 30.000
(non debridemen )
2 Perawatan Luka Bakar:
 -9-

URAIAN JENIS PELAYANAN Jasa Jasa Tarif

No
KESEHATAN Sarana Pelayanan Retribusi

a. Rawat Luka Bakar derajat

6.000 9.000 15.000
I /regio (kecil)
b. Rawat Luka Bakar derajat
8.000 12.000 20.000
II / regio (sedang)
3 Pelayanan Kateter :
a. Pasang Kateter / Dower
15.000 10.000 25.000
kateter
b. Melepas Kateter 9.000 6.000 15.000
4 Pemasangan Infus 15.000 10.000 25.000
5 Pemberian transfusi darah 72.000 48.000 120.000
6 Injeksi (IM, SC,IC, ) sudah
3.000 2.000 5.000
termasuk spuit
7 Heacting (Jahit Luka):
a. 1 - 3 jahitan 4.000 6.000 10.000
b. Selebihnya tiap simpul 2.000 3.000 5.000
c. Angkat / lepas jahitan 6.000 9.000 15.000
d. Jahit 1 Telinga dawir 10.000 15.000 25.000
10 Pasang Naso Gastric Tube
10.000 15.000 25.000
(NGT)
11 Pengambilan Sampling Darah 3.000 2.000 5.000
12 Zonde feeding 6.000 9.000 15.000
13 Bandaging 6.000 9.000 15.000
14 Pemasangan fixsasi dada 8.000 12.000 20.000
15 Pemasangan Spalk/Bidai 8.000 12.000 20.000
16 Pemasangan ransel verban 8.000 12.000 20.000
17 Resusitasi Jantung Paru 20.000 30.000 50.000
18 Cross incise 12.000 18.000 30.000
19 Venaseksi 48.000 72.000 120.000
21 Pelayanan Fisioterapi
a. Aktino Terapi / Infra red 15.000 10.000 25.000
b. Terapi latihan 12.000 18.000 30.000
c. Terapi manipulasi 20.000 30.000 50.000
F. PELAYANAN PERSALINAN
DAN PELAYANAN
KESEHATAN BAYI & ANAK
1 Pertolongan Persalinan Normal
175.000 525.000 700.000
oleh Bidan
2 Pertolongan Persalinan Normal
200.000 600.000 800.000
oleh Dokter
3 Pertolongan Persalinan 200.000 600.000 800.000
 - 10 -

URAIAN JENIS PELAYANAN Jasa Jasa Tarif

No
KESEHATAN Sarana Pelayanan Retribusi

Patologis tertentu oleh bidan

4 Pelayanan Pra rujukan pada
komplikasi kebidanan dan 31.250 93.750 125.000
neonatal
5 Persalinan pervaginam dengan
tindakan emergensi dasar di 237.500 712.500 950.000
Puskesmas PONED
6 Pelayanan tindakan pasca
persalinan di Puskesmas 43.750 131.250 175.000
PONED
7 Manual Plasenta 50.000 150.000 200.000
8 HPP dgn Kompresi Bimanual
50.000 150.000 200.000
Interna
9 Resusitasi Asphyxia 20.000 30.000 50.000
10 Tindik 6.000 9.000 15.000
11 Fototerapi 20.000 30.000 50.000
12 Perawatan bayi / hari 12.000 8.000 20.000
G. PELAYANAN PEMAKAIAN
ELEKTROMEDIK
1 Pemeriksaan ECG * (Tanpa 30.000 20.000 50.000
Bacaan)
2 Pemakaian Nebulizer (Tanpa 15.000 10.000 25.000
Obat)
3 Pemeriksaan USG * 60.000 40.000 100.000
4 Pemeriksaan Radiologi (tanpa 48.000 32.000 80.000
bacaan)
5 Pelayanan Pemakaian Infant 21.000 14.000 35.000
Warmer
6 Pelayanan Pemakaian 21.000 14.000 35.000
Incubator Box
7 Pelayanan Pemakaian Suction 12.000 8.000 20.000
Pump
H. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN
a. Setting Manometer dan 6.000 9.000 15.000
Nasal/Masker O2
b. Pemakaian Oksigen/Jam 2.000 3.000 5.000
 顎錘F
:.3, F「 ノ ttETttI露 ¥幕 I PELA7Attrヽ き:Ftt■ttj:A塾 皇]モ AAIど こヽ野 !LiI PEiJ■
YANAI
静AN MEttiCO LECA:ィ

uttAtt ξ重要菫S P露 島AYAttAN Jasa lasa

、 電l翻
Nて ,.
KttSEttATAN I 悠証籠
機 象 蟄 盪 v嵐 童象塗 訳鬱涯 恐u恣 量

e求 余 ピaL 4争 .0箋 争 条幸.争 寺参 1lI)_○ 寺寺

1 P令 壼露磯 tiatt」

発 懸 参ョ:量尋懇 譲 L註 婁菫 ご義菫 象難 h
2 00tOO幸 3つ .参 00 幕憲.幸 130
繹覇 赦 鐵 饗 二 ‐
一 ―
c屋 量塾無爆2」 奪
発 璽量 塗鹸 墨
3 辱0,今 拳0 7参 .000 iOO.幸 幸◇
Ma琴 顧 泳 議
4 Vi纂 む璽1● l rcpel‐ tli機 },幸 幸幸
審〔 6幸 、
モ〕奉幸 ё V.ヽ 栞 八ゞ

IUL ttUttA
 LA卜 IPIRAN II
PERATURAN BUPATI TUBAN
NOMOR II TAHl_IN 2020
TENTANG
PERU13AHAN ATAS PERATURAN BUPATl
TUBAN NOMOR 7⑬ TAHUN 2017 TENTANG
PENETAPAN TARIF RETRIBUSI PEも 剛 ANA_iN
KESEHATAN PADA UNIT PELへ KSANA TEKNIS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN.

II.TARIF RETRIBUSI PEMERIKSAAN PADA LABORATORIUM

ll.l. Tarif Retribusi Pemeriksaan Kesehatan Pada Laboratoritlm Klinik.

No UttAN」 ENIS PEMERIKSAAN Jasa Jasa Talif

Sarana Peiayanan Retl‐ iblisi

A. HEMATOLOGI KLINIK
IDarah Rutin(Darah Lengkap;
a. De*gan Ala.t Hematologv 35.000 15.000 50.000
,{nalizer
b.De■ gan lnanual 12.000 18.000 30,000
―Hcmoglobin 9.500 2.500 12.000
- Lekosit 7.500 4.500 12.000
-14鑢 u E4‐ ldaPan Darah 7.500 4.50(〕 1包 .Of10

(LED)
}litl■ ng jenis l総 ■
lkosit 9,000 6.000 15,000
(Manuall
2 iD-ffi r f nllaal ^ il- lJ^nr.rl
\-talt ^-;1.-^ nl, rilIL
r lL iaail LUS]

Hematokr:it / PCV (Mikro) 7.50fj 2.500 10.000

3 PcincFiksaatt E五 青 osit
HittnR E遷 籠os霊 (Manuali 9.000 6.000 15,000
尋 PcmcFlksaatt Tromむ (〕 s豊 9,〔 〕
◇ 0 6.000 15.D00
(ン Ianual)
5 Periksaan Faal }{emostasis
Pelne亘 ksaan blecdillg ti:【 nc 7.500 7.500 15.000
Penle五 ksaan clotting tilne 7.500 7.500 15.000
Pcmcriksaal■ phsllla 27.000 18.000 45.000
prottol■ lbin tlllle(IPTT)

- Activated paitiai 27.000 18.000 45.000

thromtro plastin {APTT}
 -2-

No URAIAN JENIS PEMERIKSAAN Jasa Jasa Tarif

Sarana Pelayanan Retribusi
6 Pemeriksaan Golongan Darah 9.000 6.000 15.000
7 Pemeriksaan HbA1c 102.000 68.000 170.000
B. KIMIA KLINIK
1 Pemeriksaan Gula Darah
a. Dengan Menggunakan Stick 7.000 3.000 10.000
b. Dengan menggunakan 10.000 7.500 17.500
Fotometer
2 Pemeriksaan Faal Hati
a. Bilirubin direct 16.500 7.500 24.000
b. Bilirubin Total 16.500 7.500 24.000
c. SGOT 16.500 8.500 25.000
d. SGPT 16.500 8.500 25.000
e. Total Protein 16.500 7.500 24.000
f. Albumin 16.500 7.500 24.000
g. Gamma GT 14.000 6.000 20.000
h. Alkali Fosfatase 21.000 9.000 30.000
4 Pemeriksaan Faal Ginjal
a. Microalbuminuria 80.000 40.000 120.000
b. Creatinin 20.000 10.000 30.000
c. Ureum (BUN) 20.000 10.000 30.000
d. Pemeriksaan Asam Urat
- Dengan Alat Stick 7.000 3.000 10.000
- Dengan Alat Fotometer 14.000 6.000 20.000
5 Pemeriksaan Lemak
a. Cholesterol Total
- Dengan Alat Stick 21.000 4.000 25.000
- Dengan Alat Fotometer 30.000 15.000 45.000
b. Triglisireda 32.500 17.500 50.000
c. HDL – Cholesterol 30.000 15.000 45.000
d. LDL – Cholesterol 40.000 20.000 60.000
C. MIKROBIOLOGI KLINIK
1 Malaria 14.000 9.000 23.000
2 Syphylis Stick 18.000 12.000 30.000
3 Syphylis Non Stick 18.000 12.000 30.000
4 Rectal Swab 15.000 10.000 25.000
5 Sputum BTA
- Fiksasi 5.000 5.000 10.000
- Pemeriksaan 7.000 8.000 15.000
 -3-

No URAIAN JENIS PEMERIKSAAN Jasa Jasa Tarif

Sarana Pelayanan Retribusi
6 Secret Vagina 10.000 10.000 20.000
7 Pengecatan Gram 12.000 8.000 20.000
8 Pengecatan Giemsa 12.000 8.000 20.000
9 Pengecatan Ziehl Neelsen 12.000 8.000 20.000
10 Dipteri (Hapusan) Paparan U 15.000 10.000 25.000
penularan tinggi
11 Pengambilan Sampling Swab 300.000 100.000 400.000
(PCR) COVID-19
12 Pemeriksaan Rapid test tanpa 50.000 25.000 75.000
pembelian Reagen (reagen
bantuan Pemerintah)
D. PARASITOLOGI DAN CAIRAN
TUBUH (LIQUOR)
1 Pemeriksaan Faeces lengkap 12.000 8.000 20.000
a. Pemeriksaan Faeces 3.000 2.000 5.000
(Makroskopis)
b. Pemeriksaan Faeces 9.000 6.000 15.000
(Mikroskopis)
c. Telur Cacing 9.000 6.000 15.000
2 Pemeriksaan Urine
a. Urine lengkap 15.000 10.000 25.000
b. Urine 10 parameter 14.000 6.000 20.000
c. Urine 3 parameter 10.500 4.500 15.000
(Albumin, pH, Reduksi)
Stick
d. Reduksi Urine 9.000 6.000 15.000
e. Albumin Urin ( Asam asetat 9.000 6.000 15.000
6% )
f. Reduksi Urine (Benedict) 9.000 6.000 15.000
g. Pemeriksaan Biilirubin 9.000 6.000 15.000
Urine (Foucet)
h. Pemeriksaan Urobilin Urine 9.000 6.000 15.000
Schlessinger
i. Pemeriksaan Sedimen Urine 9.000 6.000 15.000
j. Trichomonas 9.000 6.000 15.000
3 Tes Kehamilan
Plano Test 7.000 3.000 10.000
E. IMUNOLOGI DAN SEROLOGI
1 a. HIV 52.500 22.500 75.000
b. HIV Konfirmasi 52.500 22.500 75.000
 -4-

No URAIAN JENIS PEMERIKSAAN Jasa Jasa Tarif

Sarana Pelayanan Retribusi
2 Test WIDAL 12.000 8.000 20.000
3 Anti Salmonella IgM 120.000 30.000 150.000
4 Dengue (IgGIgM) 112.500 37.500 150.000
5 Dengue (Ns1) 112.500 37.500 150.000
6 HBs Ag 24.500 10.500 35.000

II.2. Tarif retribusi pemeriksaan Pada Laboratorium Kesehatan

Lingkungan

Jasa Jasa Tarif

No URAIAN JENIS PEMERIKSAAN
Sarana Pelayanan Retribusi
PEMERIKSAAN AIR BERSIH /
A.
MINUM
1.FISIKA
a. Rasa 1.800 1.200 3.000
b. Bau 1.800 1.200 3.000
c. Warna 1.800 1.200 3.000
d. Kekeruhan 2.400 1.600 4.000
e. TDS 3.000 2.000 5.000
f. DHL 1.800 1.200 3.000
g. Suhu 1.800 1.200 3.000
h. Ph 3.600 2.400 6.000
2.KIMIA
a. Air Raksa 29.100 19.400 48.500
b. Aluminium 15.000 10.000 25.000
c. Arsen 27.000 18.000 45.000
d. Barium 12.600 8.400 21.000
e. Besi 27.000 18.000 45.000
f. Fluorida 10.200 6.800 17.000
g. Cadmium 25.200 16.800 42.000
h. Kesadaan ( CaCo3 ) 5.700 3.800 9.500
i. Klorida 15.500 12.000 27.500
j. Kromium 6+ 10.200 6.800 17.000
k. Mangan 14.100 9.400 23.500
l. Natrium 5.100 3.400 8.500
m. Nitrat 14.100 9.400 23.500
n. Nitrit 10.200 6.800 17.000
o. Perak 27.000 18.000 45.000
p. Selenium 27.000 18.000 45.000
 -5-

Jasa Jasa Tarif

No URAIAN JENIS PEMERIKSAAN
Sarana Pelayanan Retribusi
q. Seng 27.000 18.000 45.000
r. Sianida 27.000 18.000 45.000
s. Sulfat 27.000 18.000 45.000
t. Sulfida 15.000 10.000 25.000
u. Tembaga 21.000 14.000 35.000
v. Timbal 20.100 13.400 33.500
w. Ditergent 22.200 14.800 37.000
x. Zat organic (KmnO4) 10.200 6.800 17.000
y. Sisa Chlor 8.400 5.600 14.000
z. Kalsium 22.200 14.800 37.000
aa. Magnesium 21.000 14.000 35.000
bb. Kalium 222.600 148.400 371.000
cc. Bicarbonat ( HCO3) 2.400 1.600 4.000
dd. Carbonat (CO-2) 1.200 800 2.000
3. BAKTERIOLOGI
a. Total Koliform 33.000 22.000 55.000
b. Angka Kuman ( Alt ) 23.100 15.400 38.500
c. Koliform Tinja 33.000 22.000 55.000
PEMERIKSAAN AIR KOLAM
B.
RENANG
1. FISIKA
a. Bau 1.800 1.200 3.000
b. Benda Terapung 2.700 1.800 4.500
c. Kejernihan 1.800 1.200 3.000
2. KIMIA
a. Aluminium 15.000 10.000 25.000
b. Kesadahan(CaCO3) 5.700 3.800 9.500
c. Oksigen Terabsorbsi (O2) 6.900 4.600 11.500
d. Ph 3.600 2.400 6.000
e. Sisa Chlor 8.400 5.600 14.000
f. Tembaga Sebagai (Cu) 21.000 14.000 35.000
3. MIKROBIOLOGI
a. Total Coliform 33.000 22.000 55.000
b. Angka Kuman (ALT) 33.000 22.000 55.000
PEMERIKSAAN AIR
C
PEMANDIAN UMUM
1. FISIKA
a. Bau 1.800 1.200 2.500
b. Kejernihan 1.800 1.200 2.500
c. Minyak 1.500 1.000 2.500
 -6-

Jasa Jasa Tarif

No URAIAN JENIS PEMERIKSAAN
Sarana Pelayanan Retribusi
d. Warna (Skala TCU) 2.100 1.400 3.500
2. KIMIA
a. Detergent 22.200 14.800 37.000
b. Kbth. Oksigen
12.300 8.200 20.500
Biokimia(BOD)
c. Oksigen Terlarut (DO) 7.200 4.800 12.000
d. Ph 3.600 2.400 6.000
3. MIKROBIOLOGI
a. Koliform Total 33.000 22.000 55.000
PEMERIKSAAN KUALITAS AIR
D
GOLONGAN B
1. FISIKA
a. Suhu 1.800 1.200 3.000
b. Residu Terlarut 2.700 1.800 4.500
2. KIMIA
a. pH 3.600 2.400 6.000
b. Barium 12.600 8.400 21.000
c. Besi 27.000 18.000 45.000
d. Mangan 14.100 9.400 23.500
e. Tembaga 21.000 14.000 35.000
f. Seng 27.000 18.000 45.000
g. Kromium 10.200 6.800 17.000
h. Kadmium 25.200 16.800 42.000
i. Air Raksa 29.100 19.400 48.500
j. Timbal 20.100 13.400 33.500
k. Arsen 27.000 18.000 45.000
l. Selenium 27.000 18.000 45.000
m.Sianida 27.000 18.000 45.000
n. Sulfida 15.000 10.000 25.000
o. Fluorida 10.200 6.800 17.000
p. Sulfat 27.000 18.000 45.000
q. Klorida 16.500 11.000 27.500
r. Amoniak 8.400 5.600 14.000
s. Nitrat 14.100 9.400 23.500
t. Nitrit 10.200 6.800 17.000
u. Oksigen Terlarut (DO) 7.200 4.800 12.000
v. Kbth.Oksigen Biokimia
12.300 8.200 20.500
(BOD)
 -7-

Jasa Jasa Tarif

No URAIAN JENIS PEMERIKSAAN
Sarana Pelayanan Retribusi
w. Kbth. Oksigen Kimia
7.200 4.800 12.000
(COD)
x. Senyawa Aktif Biru
1.200 800 2.000
Metilen
y. Phenol 1.800 1.200 3.000
z. Minyak dan Lemak 15.000 10.000 25.000
aa. Pestisida 103.000 70.000 173.000
3. MIKROBIOLOGI
a. Koliform Tinja 33.000 22.000 55.000
b. Total Koliform 33.000 22.000 55.000
PEMERIKSAAN MAKANAN
D
MINUMAN
1. MIKROBIOLOGI
a. Angka Kuman 33.000 22.000 55.000
b. Koliform 33.000 22.000 55.000
c. Koliform Tinja 33.000 22.000 55.000
d. Kapang/Khamir 33.000 22.000 55.000
e. V.Cholera 33.000 22.000 55.000
f. Salmonela 33.000 22.000 55.000
2. KIMIA
a. 1.Pengawet 20.100 13.400 33.500
b. 2.Pewarna 14.100 9.400 23.500
c. Pemanis buatan 14.100 9.400 23.500
d. Formalin 20.100 13.400 33.500
e. Borax 14.100 9.400 23.500
E. PEMERIKSAAN
BAKTERIOLOGI SANITASI
a. air limbah 60.000 12.000 72.000
b. air badan air
c. Usap alat/ usap lantai
30.000 6.000 36.000
dan dinding (per item)
d. Usap dubur 30.000 6.000 36.000
I. TOKSIKOLOGI /PESTISIDA
a. Ar (Arsen) 75.000 15.000 90.000
b. Cr (crom) 75.000 15.000 90.000
c. Cd (Cadmium) 75.000 15.000 90.000
d. Hg (merkuri / air raksa) 75.000 15.000 90.000
e. Zn (seng) 75.000 15.000 90.000
 UttAN JE要 豊建 jasa l J裏 黎婁 亀 頭

︸
ト
・︷︶
露 髪ξ爾藪 壼螂 3鑓 an裏 P馨 豫yatta奎 童むtttb菫 轟

ｒＬ
Cil:c資 ■参r建 奮l主 了島.0幸 参 1:i.攀 幸 3 つ争.● 畢暑

婁.樺 塗 (賛 塾 ≦ J: 76.0攀 争 信峯,金 0寺 つ:D.〔 う

0義

摯.Pb(雲 撻 拿望 菫 菫
髪難 ) 7'■ 桑 jl金 l悪 .學 ○季 争○`舎 00

1. ぎl.(kュ ξbOn l■ O■o■ 色ilai 7心 .0参 幸 i尋 .寺 0(' 考幸_÷ 幸3

ま N幸 3■ ittati 7尋 .参 幸馨 幸0.泰 幸暴

k.N(32(■ :驚 iす )
y辱 .○ 争幸 lS.● 00 ,學 .01)こ }

l.CN磐 塾塗曇al 了忌.0馨 ○ 1:3.参 00 号3.000

i理 .31:lCttr率 ュ質 t 75.00き i阜 .000 .舎 舎舎

`'多
轟 ド参饉 露壼誤N無 翼糠Ntt K爵
一Ｆ

饗 ANttAN I
Penこ 桑壽‐
課:lan satttpe[ 歯奉.参 幸参 iき ,0参 Φ 3暴 .000

珊彬
欅A
し 群警肇