FH

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100%
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien 100%
3. Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan 100%

Keperawatan
4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas ≥75%
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%
Tabel 1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1. Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, umur, nomor rekam
medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan pada saat pemberian obat, pengambilan
spesimen atau pemberian tindakan.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang teridentifikasi
tepat yang disurvei pada suatu unit pelayanan dibagi jumlah seluruh pasien yang dilayani pada
unit pelayanan tersebut.
Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat

X 100%
Jumlah seluruh pasien yang dilayani
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahan
identifikasi pada saat memberikan obat kepada pasien.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang dilayani oleh
bagian farmasi dikurangi kejadian kesalahan pemberian obat dibagi jumlah seluruh pasien yang
mendapat pelayanan obat.
Jumlah pasien yg dilayani – kejadian kesalahan pemberian obat

X 100%
Jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat
3. Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus selalu
melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Identifikasi pasien yang akan
mendapatkan tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan
dalam pemberian prosedur. Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah
tindakan yang dilakukan dikurangi kejadian kesalahan prosedur tindakan dibagi dengan seluruh
tindakan medis yang dilakukan.
Jumlah tindakan medis dan keperawatan yang dilakukan – kejadian kesalahan prosedur
X 100%
Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang dilaksanakan
4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas Puskesmas Lenek wajib menjaga
kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan 6 langkah dengan menggunakan sabun dan air
mengalir atau hands scrub. Enam langkah cuci tangan harus dilaksanakan pada lima keadaan,
yaitu:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan cara menghitung

jumlah petugas yang melakukan cuci tangan 6 langkah pada 5 keadaan tersebut di atas yang
disurvei dibagi dengan jumlah petugas pelayanan klinis yang disurvei.
Jumlah petugas yang melakukan 6 langkah cuci tangan pada 5 keadaan
X 100%
Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Setiap pasien yang dirawat di Puskesmas Lenek dilakukan pengkajian terhadap
kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko jatuh. Pencegahan terjadinya pasien jatuh
dilakukan dengan cara:
a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada setiap pasien yang beresiko
jatuh dengan memberi tanda pada pintu ruang rawat inap.
b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta memberikan lingkungan yang
aman.
Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara menhitung jumlah
pasien yang dirawat dikurangi kejadian pasien jatuh dibagi dengan jumlah semua pasien yang
dirawat.
Jumlah pasien yg dirawat – kejadian pasien jatuh
X 100%
Jumlah semua pasien yang dirawat

a. Indikator Mutu
1) Indicator mutu Adman
No INDOKATOR MUTU BAGIAN TARGET
1 Penggalangan Komitmen Pelayanan 1th 1x

Pendaftaran
2 Penilaian sasaran Kinerja (SKP) TU 1th1x
3 Survey Pengukuran Kepuasan Pelanggan Tim Mutu 1th 2x

(Indeks Kepuasan Masyarakat)
4 Pelaksanaan Audit Mutu Internal Tim Mutu 1th 6x
5 Rapat Tinjauan Manajemen Tim Mutu 1th 1x
6 Kaji Banding Tim Mutu 1th 1x
7 Evaluasi Kinerja Pihak Ketiga Tim Mutu 1th 1x
8 Penilaian Standar Kompetensi Karyawan TU 1th 1x
9 Kalibrasi Alat Kesehatan Bendahara 1th 1x

barang
10 Evaluasi struktur organisasi Tim mutu 1th 1x
b.
1) Indikator Mutu Pelayanan Klinis/ UKP:
No INDOKATOR MUTU BAGIAN TARGET
1 Indeks Kepuasan Pelanggan Pelayanan 80 %

Pendaftaran
2 Waktu tunggu pendaftaran pasien lama yang BP Umum 90 %

membawa kartu maks 10 Menit (mulai dari
pasien didaftar/ didata identitasnya sampai
CM masuk di poli)
3 Kelengkapan Pengisian CM mencakup Ruang 90 %

anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Diagnosa dan Tindakan
Terapi
4 Tersedianya 5 buah minor set steril sebelum BP Gigi 80 %

pelayanan
5 Diberikan inform concent pada setiap KIA-ANC 90 %

tindakan pencabutan gigi dewasa
6 Pemeriksaan T10 (BB dan TB, TD, TFU, Fe, KIA-KB 100 %
LILA, TT, presentasi janin dan DJJ, temu
wicara, tes lab, tata Iaksana kasus) pada ibu
hamil K1
7 Pemberian inform concent pada setiap KIA- 100 %
tindakan untuk acceptor KB baru dan ganti Imunisasi
cara
8 Termonitoring penyimpanan vaksin dalam Ruang Obat 100 %

suhu 2-8° Celcius 2 kali setiap hari
9 Pelayanan obat sediaan maksimal 10 menit Laboratorium 100 %

dan racikan maks 15 menit
10 Waktu pemeriksaan Hemoglobin dan GDS Konsultasi 90 %

maks 10 menit Gizi
11 Setiap pasien baru yang berkonsultasi gizi Konsultasi 100 %

mendapatkan informasi KADARZI
12 Permintaan pengambilan sampel air ditindak Sanitasi 100 %

lanjuti maksimal 1 hari kerja Lab
13 Peningkatan kompetensi dengan pelatihan Kepegawaian 100 %

minimal 7 pegawai setiap tahun
14 Pelaksanaan PE han ke 2 setelah ditemukan P2 100 %

kasus demam berdarah
2) Indikator Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

TARGET
INDOKATOR MUTU Indokator Sasaran Mutu UKM
Capaian 2016
Kesehatan 1. Angka Kematian Ibu (AKI) per 0

Masyarakat 100.000KH
2. Kunjungan ibu hamil K1 100%
KIA KB
3. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K-4 95%
4. Cakupan Komplikasi Kebidanan 100%

Yang Ditangani
5. Cakupan Pertolongan Persalinan 95,3%
Oleh Tenaga Kesehatan Yang
Memiliki Kompetensi Kebidanan
6. Cakupan Pelayanan Nifas 95%
7. Cakupan Peserta KB Aktif 75%
8. Angka Kematian Bayi (AKB) per 0

1.000 KH
9. Cakupan Kunjungan Bayi 99,5%
10. Cakupan Neonatus dengan 15%

Komplikasi yang ditangani
11. Angka Kematian Balita (AKABA) per 0%
1.000 KH
GIZI 1. Persentase Balita dengan status <1,5%
Gizi Buruk/BGM
2. Persentase Balita dengan status <8 %
gizi kurang
3. Cakupan Balita Gizi Buruk 100 %
mendapat perawatan
4. Balita yang datang ke posyandu 86%
dan ditimbang BB
5. Balita mendapat Vit. A 2x 100%
6. Ibu nifas mendapat vit. A 100%
7. Ibu Hamil mendapat FE 90 Tab 85%
8. Desa yang menggunakan garam 90%

beryodium baik
9. Bumil KEK mendapat PMT 50 %
Penanganan Penyakit Cakupan penemuan dan penanganan

Menular penderita penyakit
1. Cakupan penemuan dan 70 %

penanganan penderita penyakit
TBC BTA (+)
2. Angka kesembuhan penyakit TB 95 %
Paru
3. RFT (relasif from treatment) Rate 100%
(kusta)
4. Cakupan balita dengan pneumonia 80 %
yang ditangani
5. Cakupan penderita diare yang 100%
ditangani
6. Angka Kesakitan (IR) DBD per 20%
100.000 penduduk
7. Angka Kematian DBD (CFR) 0
8. Cakupan Desa/Kelurahan Universal 100%

Child Immunization (UCI)
9. Cakupan penemuan (AFP) rate per 100 %
100.000 penduduk < 15 tahun
10. Cakupan Desa/Kelurahan 100 %
mengalami KLB yang dilakukan
penyelidikan epidemiologi <24 jam
KESLING 1. Cakupan Akses air bersih 80 %
2. Cakupan Jamban 80%
3. Cakupan TPM 81%
4. Cakupan Rumah Sehat 80 %
Pengendalian 1. Cakupan Penanganan diabetes Membuat dan

Penyakit Tidak mellitus melaksanakan
Menular
2. Cakupan penanganan hipertensi Membuat dan
melaksanakan
Promosi kesehatan 1. Cakupan Posyandu Purnama dan 40%

dan pemberdayaan Mandiri
2. Cakupan Penjaringan kesehatan 100%
siswa SD dan setingkat
3. Cakupan PHBS Rumah Tangga 94%
4. Cakupan Kelurahan Siaga Aktif 17%
Pelayanan Kesehatan 1. Cakupan pelayanan kesehatan 100%

dasar pasien masyarakat miskin
2. Cakupan pelayanan kesehatan 100%
rujukan pasien masyarakat miskin
3) Indikator Mutu sasaran Keselamatan Pasien

No. Sasaran Keselamatan Pasien lndikator Target
1 Tidak Terjadi salah identifikasi Tidak terjadinya salah 100%

identifikasi pasien di tempat
pendaftaran
2 Komunikasi efektif dalam Pelaksanaan TUBAK pada 100%

pelayanan komunikasi lewat telpon di
pelayanan obat
3 Tidak terjadi kesalahan Tidak terjadinya pemberian 100%

pemberian obat obat salah orang
4 Tidak terjadi kesalahan Tingkat kepatuhan 100%

prosedur Tindakan penerapan SPO klinis
5 Pengurangan terjadinya resiko Kepatuhan terhadap 100%

infeksi prosedur cuci tangan
100%
Kepatuhan terhadap
pemakaian APD
6 Tidak terjadinya pasien Jatuh Tidak terjadinya pasien jatuh 100%

selama berada di puskesmas
URAIAN TUGAS MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Tugas dan tanggung jawab Tim Mutu Klinis dan keselamatan pasien
1. Membantu Kepala Puskesmas dalam hal menangani masalah-masalah yang

berkaitan dengan mutu klinis dankeselamatan pasien.
2. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang sasaran Keselamatan pasien di
Puskesmas
3. Mengembangkan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di
Puskesmas
4. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien di Puskesmas.
5. Menjalankan peran dan melakukan : motivator, edukator, konsultasi, monitoring dan
evaluasi implementasi programmutu klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas.
6. Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait dengan kejadian tidak
diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian potensial cidera (KPC).
7. Secara berkala membuat laporan kegiatan
I. Ketua Tim mutu klinis dan keselamatan pasien.

Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada Kepala Puskesmas dalam penyusunan Kebijakan
Keselamatan Pasien Puskesmas sesuai dengan standart akreditasi.
2. Menyusun program keselamatan pasien sesuai standart akreditasi.
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala.
4. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program.
5. Melaksanakan sasaran keselamatan pasien secara bertahap sesuai dengan
sumber daya Puskesmas.
6. Memimpin / mendelegasikan untuk melaksanakan rootcause analisis untuk KTD ,
KNC dan KPC .
7. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan Near Miss.
8. Meminta rapat anggota untuk menganalisis terhadap laporan berkala KTD, KNC
dan KPC.
9. Memberikan informasi hasil analisis KTD, KNC dan KPC
10. Koordinasi dengan penanggungjawab upaya untuk kebijakan merancang
koordinasi dan transfer informasi di semua unit kerja,
11. Membuat dan merevisi SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.
12. Melakukan evaluasiterhadap pelaksanaan SPO Koordinasi dan Transfer
Informasi
A. Wewenang
a. Mendelegasikan tugas pada wakil ketua dan tim keselamatan pasien
b. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
c. Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien
d. Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analisis
e. Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan KTD, KNC dan
KPC
f. Meminta laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari unit
kerja
Sekretaris tim mutu klinis dan keselamatan pasien
1. Uraian Tugas
a. Memberi masukan pada ketua tentang instrumen akreditasi dan tentang isu-isu
keselamatan pasien
b. Menyusun konsep program mutu klinis dan keselamatan pasien
c. Menyiapkan materi dan data, membuat time schedule pertemuan berkala
monitoring dan evaluasi
d. Membuat konsep laporan laporan pelaksanaan program
e. Menyiapkan pelaksanaan root cause analisis untuk KTD, KNC dan KPC
f. Menyediakan data
g. Mendokumentasikan dokumen : Laporan bulanan monitoring indikator
keselamatan pasien
h. Update data, laporan dan dokumen di sekretariat mutu
i. Dokumentasi secretariat
2. Wewenang
a) Meminta pemenuhan untuk melaksanakan tugas.
b) Meminta ketua dan anggota untuk melaksanakan pertemuan berkala.
c) Meminta laporan dari anggota tim mutu klinis dan Keselamatan Pasien
Aggota tim mutu klinis dan Keselamatan Pasien
1. Uraian Tugas
a) Membuat konsep SPO yang terkait dengan mutu klinis dan instrumen
keselamatan pasien
b) Memonitor, mengevaluasi dan merevisi SPO sesuai dengan perkembangan
dan kebutuhan pelayanan.
c) Koordinasi dengan Penanggung jawab unit kerja untuk pengumpulan data KTD,
KNC dan KPC serta indikator keselamatan pasien.
2. Wewenang
a) Meminta diadakan pertemuan konsep, evaluasi dan revisi SPO
b) Meminta laporan dari Penanggungjawab unit kerja tentang KTD, KNC dan KPC
serta indikator keselamatan pasien
c) Meminta sekretaris untuk merekap laporan
3. Penanggung jawab monitoring evaluasi kinerja mutu dan keselamatan pasien

1. Uraian Tugas
a) Melaksanakan sensus harian indikator mutu dan indikator keselamatan pasien
di unit kerja
b) Membuat laporan bulanan, tahunan indikator mutu dan indikator keselamatan
pasien
c) Membuat dokumentasi laporan KTD,KNC dan KPC di unit kerja
d) Menindak lanjuti pelaporan KTD ,KNC dan KPC
e) Mengkoordinir pelaksanaan kebijakan dan SPO mutu klinis dan keselamatan
pasien di unit kerjanya.
f) Bersama Penanggung Jawab unit membuat, mengevaluasi dan merevisi
indikator mutu, indikator keselamatan pasien
2. Wewenang
a) Meminta arahan dari Penanggung jawab unit untuk melaksanakan tugas
b) Meminta fasilitas dan waktu kepada Penanggung jawab unit untuk
melaksanakan tugas
c) Melakukan koordinasi dengan rekan kerja untuk terlaksananya monitoring dan
evaluasi unit kerja dalam hal mutu klinis dan keselamatan pasien
AUDIT MUTU INTERNAL

Tujuan
1. Untuk memastikan bahwa kegiatan sistem mutu telah sesuai dengan ketentuan
persyaratan / standar yang dijadikan acuan.
2. Untuk memastikan bahwa produk yang dihasilkan baik berupa barang/material
ataupun jasa/pelayanan yang diberikan telah sesuai dengan standar yang telah
disepakati.
3. Untuk melakukan perbaikan – perbaikan yang diperlukan.
4. Manfaat Audit Mutu Internal
5. Manfaat bagi Pimpinan
Hasil audit mutu internal dapat menjadi masukan berharga untuk referensi dalam
membuat keputusan atau mengambil/mengubah kebijakan mutu sehingga
pengelolaan mutu dapat berjalan sesuai dengan yang ditetapkan.
 Manfaat bagi unit kerja dalam organisasi
Audit mutu membantu pegawai yang terlibat dalam menghasilkan produk barang
atau jasa/layanan di unit kerja tersebut, untuk mengidentifikasi permasalahan yang
dihadapi sehingga dapat mengambil langkah – langkah yang tepat untuk
melakukan perbaikan yang diperlukan sesuai masukan dan rekomendasi auditor.
 Manfaat bagi Auditor
Audit Mutu bagi Auditor (Tim Pengendali Mutu) merupakan proses pembelajaran
dan pertumbuhan, dimana interaksi antara Tim Pengendali Mutu
dengan Auditee pada berbagai fungsi dan kegiatan dan pengungkapan
permasalahan dan pembahasan solusinya merupakan proses pengkaderan dan
pematangan auditor sebagai tenaga professional.
 Manfaat bagi Pelanggan
Audit Mutu bagi pelanggan adalah proses pendeteksian segala kemungkinan yang
dapat menciptakan ketidakpuasan pelanggan dan dilanjutkan dengan tindakan
perbaikan serta pencegahan sehingga komitmen institusi diklat untuk memberikan
kepuasan kepada pelanggan dapat benar – benar tercapai.
 Manfaat bagi instansi yang bekerja sama
Audit Mutu, bagi instansi yang bekerja sama dapat memberikanumpan balik
terhadap kinerja yang telah dilakukan, sehingga menjamin terpenuhinya hak dan
kewajiban dari masing – masing instansi yang bekerja sama.
 Manfaat Audit Mutu bagi Pemasok
Audit Mutu bagi pemasok dapat memberikan umpan balik terhadap pemasok dari
sudut pandang institusi diklat yang berkepentingan untuk menjamin barang yang
dipasok memenuhi semua persyaratan.
Ketentuan Audit Mutu Internal

1. Audit mutu dilaksanakan oleh tenaga/personil independent terhadap tanggung
jawab atas produk atau aktivitas yang diaudit.
2. Audit harus bersifat komprehensif, meliputi seluruh operasional organisasi yang
diaudit.
3. Audit harus dijadwalkan berdasarkan penentuan prioritas produk atau aktifitas yang
diaudit.
4. Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur yang terdokumentasi.
5. Hasil audit perlu didokumentasikan dan menjadi perhatian manajemen yang
bertanggung jawab untuk mengambil tindakan koreksi/perbaikan.
6. Auditor tidak bertanggung jawab untuk mengambil tindakan koreksi.
7. Tim Audit Mutu Internal
8. Susunan Tim Audit Mutu terdiri dari:
 Ketua Tim:
Ketua Tim bertugas: memimpin / mengkoordinir kegiatan tim. Oleh karena itu ketua
tim dituntut mampu :
1. Mengarahkan diskusi anggota tim agar pelaksanaan audit dapat berjalan efektif
dan objektif.
2. Menyusun rencana audit, melatih anggota tim, mengkoordinir penyusunan
instrument audit.
3. Memimpin pelaksanaan audit mutu
4. Mengarahkan penyusunan laporan hasil audit
Sebaiknya ketua tim telah berpengalaman dalam pekerjaan yang akan menjadi
tanggung jawabnya dan telah mengikuti pelatihan audit mutu.
 Anggota
Anggota bertugas:
Mengembangkan dan membahas persiapan, pelaksanaan dan pelaporan hasil
audit. Jumlah anggota tim audit tergantung dari besarnya organisasi yang akan
diaudit.
Anggota dipilih berdasarkan keahlian dan penguasaannya terhadap pelayanan
yang akan diaudit. Selama pelaksanaan audit, anggota hendaknya dibebaskan dari
tugas / pekerjaan sehari – hari.
 Tugas Tim Audit

 Menentukan sasaran, cakupan, metode audit, rencana kerja dan jadwal
pelaksanaan audit. Rencana ini harus lengkap, meliputi : unit/bagian yang akan
ditinjau, jadwal peninjauan, kegiatan yang ditinjau/diaudit, serta tanggal pelaporan;
 Mengembangkan checklist dan questioner serta standar penilaian yang akan
digunakan dalam audit;
Untuk kegiatan ini, tim harus mempelajari organisasi yang diaudit, sifat unit yang
diaudit, standar dan prosedur yang berlaku, hasil audit mutu yang lalu, program
mutu yang dijalankan di organisasi tersebut, dan lain – lain.
 Melakukan pemeriksaan / sudit secara objektif ke unit kerja tersebut,
mereview pelaksanaan prosedur, kebijakan mutu dan uraian tugas yang digunakan,
melakukan wawancara dan pengamatan kepada staf/karyawan untuk pembuktian /
verifikasi;
 Melakukan peninjauan ke masing – masing unit yang diambil untuk langkah
pembuktian/verifikasi;
 Menyusun laporan hasil audit dan saran perbaikannya.
Pada pelaksanaan audit mutu internal di Badan Diklat Provinsi Jawa Tengah
disebut Komite Penjamin Mutu Diklat. Bertugas mengawasi dan meluruskan atau
menindaklanjuti penerapan teknis kediklatan baik yang ditemukan pada saat
melakukan kegiatan atau berdasarkan temuan hasil audit.Sehingga diharapkan
pelaksanaan kediklatan sesuai dengan ketentuan, prosedur atau standar yang telah
ditentukan.Komite diklat menangani hal – hal yang berhubungan dengan
pelaksanaan pada komponen pelayanan diklat.
 Peran Manajemen dalam Organisasi

Karena audit mutu merupakan suatu bentuk audit manajemen, maka kegiatan audit
ini harus diprakarsai oleh manajemen puncak.
Dalam hal ini manajemen puncak mempunyai peran:
 Memberi dukungan moril maupun materil;
 Menerapkan perubahan – perubahan yang telah disepakati;
 Mereview laporan audit yang mengarah pada rencana perbaikan;
 Memantau pelaksanaan perbaikan.
 Siklus Audit Mutu Internal

Siklus audit mutu atau disebut juga dengan audit life cycle adalah suatu rangkaian
aktivitas dan merupakan guide line pelaksanaan audit.
Siklus ini dibagi dalam empat (4) tahap yaitu :
1. Perencanaan Audit;
2. Pelaksanaan Audit;
3. Analisis hasil Audit;
4. Laporan dan tindakan perbaikan / koreksi.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk mendorong perbaikan
spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam
pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari bukti dan keahlian atas permasalahan
ini.
Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran –

sasaran keselamatan pasien.
Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel berikut ini:
Indikator Mutu sasaran Keselamatan Pasien

No. Sasaran Keselamatan Pasien lndikator Target
1 Tidak Terjadi salah identifikasi Tidak terjadinya salah identifikasi 100%

pasien di tempat pendaftaran
2 Komunikasi efektif dalam Pelaksanaan TUBAK pada komunikasi 100%

pelayanan lewat telpon di pelayanan obat
3 Tidak terjadi kesalahan Tidak terjadinya pemberian obat salah 100%

pemberian obat orang
4 Tidak terjadi kesalahan Tingkat kepatuhan penerapan SPO 100%

prosedur Tindakan klinis
5 Pengurangan terjadinya resiko Kepatuhan terhadap prosedur cuci 100%

infeksi tangan Kepatuhan terhadap
100%
pemakaian APD
6 Tidak terjadinya pasien Jatuh Tidak terjadinya pasien jatuh selama 100%
berada di puskesmas
TENTANG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER
SEBAGAI PEDOMAN PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR
Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan dilakukan sesuai dengan standar
profesi,standar pelayanan profesi, dan standar prosedur operasional ;
b. bahwa standar profesi dan standar pelayanan profesi dituangkan dalam
bentuk panduan praktik klinis bagi dokter yang disussun oleh organisasi
profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431) ;
2. Undang-Undang No. 39 Tahun 2008 tentang Kementrian Negara
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916 ) ;
3. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 ) ;
4. Undang-Undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
5. Undang-Undang No. 35 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298
6.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/PER/X/2011

tentang izin Praktik dan Pelaksana Praktik Kedokteran (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 671 );
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 1400 );
Memperhatikan
Memperhatikan
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN
PONTIANAK TIMUR TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN
PASIEN.
Kedua : Hak dan Kewajiban Pasien/ pelanggan seperti yang tertera

pada lampiran Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku mulai Tahun April 2015, dengan

ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : PONTIANAK
PadaTanggal : April 2015
Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur
drg. ALFONZA NUNUK UTARI
Pembina
NIP. 19700611 199903 2 009

TENTANG
JENIS PELAYANAN KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR
KOTA PONTIANAK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang : a.bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai salah satu jenis fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama memiliki peranan penting dalam
sisitem kesehatan nasional, khususnya subsistem upaya kesehatan.
b.bahwa penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat perlu
menginformasikan kepada masyarakat tentang jenis pelayanan yang
diberikan dalam rangka meningkatkan derajat masyarakat.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, maka jenis- jenis pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur perlu ditetapkan dengan suatu keputusan
Mengingat : 1.Undang- Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
( Lembaran Negara tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran
Negara No. 3495 )
2.Undang- Undang No. 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.

(Lembaran Negara tahun 2004 Nomor 126, , Tambahan Lembaran
Negara No. 4438 )
3.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13/

/Menkes/SK/XI/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional.
4.Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah, Propinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota (Lembaran Negara tahun 2007
Nomor 82 , Tambahan Lembaran Negara No. 4737 )
5.Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Bidang Urusan

Pemerintahan yang menjadi kewenangan Pemerintah Kota Pontianak
(Lembaran Negara tahun 2008 Nomor 7 Seri E No.7 )
6.Peraturan Daerah No 11 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi
Perangkat Daerah Kota Pontianak (Lembaran Daerah tahun 2008 Nomor
10 Seri D No.1 )
7. Peraturan Walikota Nomor 32 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi,
Tugas Pokok , Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kota Pontianak.
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak Nomor :824/36/D-
Kes/Prc/2009 tentang Uraian tugas, rincian tugas dan prosedur kerja
pada UPTD/UPK di lingkungan Dinas Kesehatan Kota Pontianak.
9. KeputusanMenteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741/MENKES
/ PER/VII Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten / Kota.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Informasi Jenis- jenis Pelayanan Kesehatan di Lingkungan UPTD Puskesmas

Kecamatan Pontianak Timur Tahun 2015.
Kedua : Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan oleh UPTD Puskesmas Kecamatan

Pontianak Timur harus memenuhi hal sebagai berikut :
a. memprioritaskan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dengan
melibatkan partisipasi masyarakat;
b. pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan dilaksanakan oleh UPTD
Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur dan fasilitas kesehatan yang di
selenggarakan oleh Pemerintah atau masyarakat ;
c. Optimalisasi dan peningkatan kemampuan jaringan UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan ;
dan
d. pendekatan pelayanan yang diberikan berdasarkan kebutuhan dan
permasalahan yang sesuai dengan pola kehidupan masyarakat perkotaan

Ketiga : Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur bertanggungjawab atas
penyelenggaraan pelayanan di lingkungan UPTD Puskesmas Kecamatan
Pontianak Timur .
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur ini berlaku

pada tanggal ditetapkan.
Keempat
PadaTanggal : Januari 2015
Pembina
NIP. 19700611 199903 2 009
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR

NOMOR : 441 / / UPTD-PT/2015
TENTANG PENETAPAN JENIS JENIS PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT KAWASAN PERKOTAAN
NO POLI JENIS PELAYANAN
1. POLI UMUM 1. Rawat Jalan 6. I S P A
2. Mata 7.T B
3. Kesehatan Jiwa 8.Pnemonia
4. Olah Raga 9. D B D
5. Diare
2. POLI KIA 1. A N C 6. I M S
2. K B 7. IVA
3. MTBS 8. Cryotheraphy
4. K R R 9. Tindik
5. Kelas Ibu 10. SDITK
11. Catin
3. POLI GIGI 1. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
2. Cabut Gigi
3. Scalling
4. Tambal Gigi
4. POLI GIZI 1. Pemberian Vit A
2. Pemberian Tablet Fe Bumil
3. Garam Yodium
4. PSG
5. Penatalaksanaan Gizi Buruk
6. Pelacakan Kasus Gizi Buruk
7. Distribusi MP ASI
8. PMT Bumil KEK
5. GERIATRI 1. Pemeriksaan Lansia
6. HYGIENE SANITASI 1. Klinik Sanitasi 3. Kusades
2. PJB Kader 4. Survei Cepat
PHBS Kader
7. PTM 1. Pemeriksaan DM, Hypertensi, Asma
8. PEMERIKSAAN HAJI 1. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji
9. AMBULANCE 1. Mengantarkan Rujukan Pasien TFC dan
Pasien Umum ke RS
10. UGD 1. Pelayanan Darurat Kecelakaan
11. IMUNISASI 1. Pelayanan Imunisasi Bayi dan Balita
2. Pelayanan Imunisasi Calon Pengantin
12. AKUPRESSUR 1.Pemeriksaan /Pijatan Titik Titik yang sakit
13. LABORATORIUM 1. Pemeriksaan Darah Lengkap
2.Pemeriksaan Kecacingan
3.Pemberian obat TB
4. Pemeriksaan Gula Darah, Widal,
Asam Urat, urin lengkap dll
14. APOTEK 1. Pemberian Obat
2. Pengadaan Obat Esensial
PadaTanggal : Januari 2015

TENTANG
PENETAPAN STANDAR OPERASIONAL PELAYANAN PADA
Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kepada masyarakat di wilayah
kerja UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur, maka dipandang perlu untuk
menetapkan Standar Operasional Pelayanan pada setiap jenis pelayanan yang
diberikan;
b. bahwa penetapan Standar Operasional Pelayanan perlu ditetapkan dengan Surat

Keputusan.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 11 Tahun 2008 tentang Pembentukan

Organisasi Perangkat Daerah Kota Pontianak;
Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 8 Tahun 2008 tentang Bidang Urusan
3.
Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Kota Pontianak;
Peraturan Walikota Pontianak Nomor 68 Tahun 2008 tentang Kedudukan, Susunan

4. Organisasi, Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja UPTD Puskesmas Kecamatan pada
Dinas Kesehatan Kota Pontiak.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Pelayanan Kesehatan untuk Poli Umum berdasarkan Standar Operasional Pelayanan
sebagaimana terlampir.
TENTANG
PEMBUATAN LAYANAN PENGADUAN PADA
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menampung aspirasi masyarakat dalam peningkatan mutu
pelayanan, maka dipandang perlu untuk membuat layanan pengaduan;
b. bahwa membuat layanan pengaduan tersebut perlu ditetapkan dengan Surat

Keputusan.

3.
Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Kota Pontianak;

Dinas Kesehatan Kota Pontianak.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Pelayanan pengaduan UPTD dapat disampaikan melalui:
1. Kotak Pengaduan
2. Melalui Tim Pengaduan UPTD yang telah ditunjuk
3. Melalui Telp/ HP. 085252030078
KEDUA : Pengelolaan hasil pengaduan akan ditindaklanjuti sesuai dengan SOP UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur.
1. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KETIGA :
2. Jika di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diperbaiki
pada tanggal : Januari 2015

TENTANG
PENGELOLAAN BERKAS/ DOKUMEN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan fungsi manajemen untuk menunjang pelayanan
kesehatan kepada masyarakat, maka dipandang perlu untuk menetapkan Petunjuk
Pelaksanaan Pengelolaan Berkas/ Dokumen;
b. drg. Alfonza
bahwa Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan Berkas/Nunuk Utari tersebut perlu
Dokumen
ditetapkan dengan Surat Keputusan. Pembina
NIP. 19700611 199903 2 004

Keputusan Walikota Pontianak Nomor 32 Tahun 2008 tentang Uraian Tugas dan
3.
Fungsi Dinas Kesehatan Kota Pontianak;

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/ Menkes/ SK/ II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
5.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Menetapkan Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan Berkas/ Dokumen sebagaimana terlampir

dalam Surat Keputusan ini.
KEDUA : 1.Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Lampiran: Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur
Nomor : 441/ / UPTD-PT/ 2015
Tanggal : 8 Januari 2015
Tentang : Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan Berkas/ Dokumen pada UPTD
Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur

SOP/ Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan Berkas/ Dokumen pada UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak
Timur:
A. Pengelolaan Surat Masuk

1. Pengelolaan surat-surat masuk ada pada bagian Tata Usaha UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak
Timur;
2. Surat-surat yang masuk dibuatkan lembar disposisi terlebih dahulu, diberi kode, tangal terima surat,
tanggal dan nomor surat, asal surat dan isi surat oleh Kepala Bagian Tata Usaha;
3. Kemudian surat masuk disampaikan kepada Kepala UPTD Puskesmas untuk diberi arahan/ disposisi;
4. Surat masuk kemudian diteruskan ke pemegang program atau ke bagian Tata Usaha untuk
ditindaklanjuti;
5. Setelah disampaikan kepada pemegang program, surat dikembalikan ke bagian Tata Usaha untuk
ditindaklanjuti dan diarsipkan ke file surat masuk.
B. Pengelolaan Surat Keluar

1. Pengelolaan surat-surat keluar ada pada bagian Tata Usaha UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak
Timur;
2. Dari surat-surat masuk yang perlu ditindaklanjuti untuk dibuatkan surat keluar, dibuatkan
penyelesaiannya di bagian Tata Usaha;
3. Surat-surat keluar yang sudah selesai penyelesaiannya, disampaikan terlebih dahulu kepada Kepala
UPTD untuk ditandatangani;
4. Kemudian surat keluar diberi penomoran dan dicap/ distempel untuk selanjutnya dikirim sesuai
dengan tujuan surat keluar;
5. Bagian Tata Usaha mengarsipkan surat keluar untuk arsip UPTD.
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN PADA
pada tanggal : 8 Januari 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAKKecamatan
TIMUR Pontianak Timur
drg. Alfonza Nunuk Utari
Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kepada masyarakat di wilayah
Pembina
kerja UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur, maka dipandang perlu untuk
NIP. 19700611 199903 2 004
menunjuk petugas yang bertanggung jawab pada setiap jenis pelayanan yang
diberikan;
b. bahwa penunjukan petugas tersebut perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan.

3.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Menugaskan petugas sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini untuk
memberikan pelayanan pada jenis pelayanan masing-masing.
KEDUA : 1.Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
pada tanggal : Januari 2015
Lampiran: Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur

Nomor : 441/ 08.11 / UPTD-PT/ 2015
Tanggal : Januari 2015
Tentang : Penanggung Jawab Pelayanan di UPTD Puskesmas

NO JENIS PELAYANAN NAMA PETUGAS NIP
1. Loket Kardi Gultom 19661208 198703 1 007
2. Tata Usaha Hasanuddin 19621212 198511 1 003
3. Poli Umum dr.Insanul Kamilah 19840613 201001 2 007
4. Klinik Sanitasi Hj. YusniaR, SKM 19681219 199303 2 008
5. Poli Gigi Saini, SKM 19791118 200312 2 007
6. Keluarga Berencana Hermayanti 19750609 200212 2 010
7. Kesehatan Ibu dan Anak Layien Suhanda 19770428 200502 2 002
8. Konseling Remaja Fitriah Juliati, A.Md.Keb 19830731 201001 2 004
9. Pelayanan Gizi Herlina, S.Gz 19721004 199703 2 004
10. Imunisasi Julianta br.Bangun,SKM 19800731 200604 2 025
11. Laboratorium Lina Maryani 19770711 200003 2 002
12. Kamar Obat Juliyastin Randa P, S.Far, Apt 19840725 201001 2 023
Pembina
NIP. 19700611 199903 2 004
d
r
g
.
TENTANG
A
PELAKSANAAN ETIKA, SIKAP DAN PERILAKU PETUGAS L
F
O
N
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang pelayanan kesehatan kepada masyarakat,
maka dipandang perlu petugas pemberi pelayanan menjaga etika, sikap dan
perilaku;
b. bahwa pelaksanaan etika, sikap dan perilaku tersebut perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan.

3.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Menetapkan Pedoman Etika Petugas Pelayanan UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak
Timur Kota Pontianak
L : Layani pasien dengan ramah, senyum, sopan dan santun
A : Akrab kepada pasien dan teman sejawat
Y : Yang tua dan gawat didahulukan, yang lain tunggu antrian
A : Amalkan ilmu yang dimiliki

N : Nantikan sampai batas waktu jam kerja
I : Inovatif, Inisiatif, Ikhlas, Jujur, Disiplin dan Bertanggung jawab
KEDUA : 1. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

2. Jika dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diperbaiki
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPTD PUKESMAS KECAMATAN
PONTIANAK TIMUR
KEPALA UPTD PUKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR
MENIMBANG : Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan

pasien di Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur maka perlu disusun
kebijaka mutu dan keselamatan pasien.
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Undang- undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
228/MENKES/SK/III/2003 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Pelayanan Rumah Sakit Yang Wajib Dilaksanakan Daerah;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Memberlakukan Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur sebagaimana tersebut dalam lampiran surat
keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan

Ditetetapkan di : PONTIANAK
PadaTanggal : April 2015
Pembina
NIP. 19700611 199903 2 009
Lampiran
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 441/ /UPTD-PT/V/2015
Tentang : Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
Tanggal :1 April 2015
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS KECAMATAN

PONTIANAK TIMUR
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab pelayanan klinis dan penanggung jawab
Upaya Puskesmas wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan keselamatan
pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTD PuskesmasKecamatan Pontianak Timur
dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi
indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan,
risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang
terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indicator kinerja Upaya Puskesmas, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome, dan indikator-
indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan
sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, termasuk di dalamnya program pencegahan dan pengendalian infeksi
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan,
tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:

a. konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas
b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
c. menggunakan pedoman penyelenggaraan Upaya Puskesmas, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementerian Kesehatan
d. sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas,
g. dibangun berbasis praktik klini yang baik,
h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. dan mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta mempertimbangkan
kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat
perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat
(ALUR PELAYANAN PASIEN)

No. Kode :. Ditetapkan Oleh
Kepala UPTD
Terbitan : Puskesmas Kecamatan
Pontianak Timur
1771
SPO No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :

UPTD Halaman :
Puskesmas
Kecamatan
Pontianak drg. A.Nunuk Utari
Timur NIP. 19700611 199903 2 004
1. Kebijakan Pelayanan pasien sesuai dengan langkah-langkah SPO alur pelayanan pasien
2. Tujuan Pasien terlayani sesuai dengan kebutuhannya
3. Referensi
4. Pengertian a. Alur pelayanan pasien adalah langkah-langkah yang ditempuh pasien

untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhannya atau sesuai
dengan yang diinginkan
b. Alur pelayanan pasien dilakukan sebagai petunjuk untuk pasien
5. Alat dan Bahan Papan alur pelayanan
6.Langkah- Langkah Bagan Alur
1. Pasien datang menuju loket

pendaftaran PASIEN
2. Pasien mendapatkan pelayanan di DATANG
loket pendaftar
3. a).Pasien yang membutuhkan
pelayanan pengobatan/imunisasi/
KB menuju ke ruang pelayanan PENDAFTAR
yang dibutuhkan (poli umum/ AN
poli gigi/ poli MTBS/ poli KIA
poli KB/ poli imunisasi/ POLIKLINIK KLINIK KONSELING
b). Pasien dari poliklinik yang -umum -GIZI
membutuhkan konseling dirujuk -gigi -kesling
ke klinik konseling. -MTBS -PKPR
c). Pasien yang dari klinik -KIA/KB
konseling kembali ke poliklinik. -Imunisasi
d). Pasien yang hanya
membutuhkan konseling dapat
langsung menuju ke klinik
konseling (gizi, kesling, KBM,
PKPR)
e).Pasien yang membutuhkan/ LABORATT KASIR LABORAT
mendapat rujukan
pemeriksaan laboratorium
dapat menuju ke ruang lab OBAT/SURAT
4. Pasien dari laboratorium kembali
ke klinik yang merujuk.
5. pasien menuju ke kasir setelah
mendapat pelayanan PASIEN
PULANG
6. Pasien membayar pelayanan yang

sudah di dapatkan
7. pasien yang berobat menuju ke
apotik untuk mendapatkan obat
8. pasien yang tdk berobat
mendapat surat yang dibutuhkan
(rujukan/ KIR sehat/ KIR capeng)
9. pasien pulang
7. Hal-hal yang perlu a. Pasien gawat darurat langsung menuju ke UGD

b. Pasien lansia didahulukan
diperhatikan c. Papan alur pelayanan ditempel di tempat yang strategis/ dapat dilihat
oleh semua pengunjung
8. Dokumen terkait a. buku register pasien

b. buku kasir
c. buku register laborat
d. resep
9. Unit terkait a. loket pendaftaran

b. poliklinik
c. klinik konseling
d. laboratorium
e. loket kasir
f. apotik
Audit Internal
No. Kode : Ditetapkan Oleh
Kepala UPTD
Terbitan :01 Puskesmas Kecamatan
1771
Pontianak Timur
SPO No. Revisi :0

UPTD
Halaman : 1-3.
Puskesmas
Kecamatan
NIP. 19700611 199903 2 004
Timur
1. Pengertian  Audit internal adalah: Suatu kegiatan audit yang sistimatis, mandiri dan
terdokumentasi untuk mendapatkan bukti audit dan mengevaluasi dengan
obyektif untuk menentukan tingkat pemenuhan kriteria audit Puskesmas yang
disepakati.
 Audit internal dilakukan untuk memastikan keefektifan penerapan Sistem
Manajemen Mutu dan mengidentifikasi serta memperbaiki ketidaksesuaian
yang timbul dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu.
 Auditor adalah seorang yang ditunjuk untuk melaksanakan audit internal
dengan kualifikasi: sudah bekerja di Puskesmas Malowopati minimum tiga
tahun dan atau telah mengikuti pelatihan dan penerapan Audit Internal.
 Auditee adalah: seorang yang menjadi sasaran audit, koordinator maupun
pelaksana pelayanan klinis, administrasi dan manajemen maupun upaya
Puskesmas,
2. Tujuan Prosedur ini bertujuan untuk menerangkan sistem audit internal supaya
setiap audit dapat dilakukan secara efektif, berkala dan memberi peluang
untuk melakukan perbaikan.
3. Kebijakan  Audit internal dilakukan oleh tim auditor Puskesmas yang telah memperoleh
pelatihan sebagai auditor
 Audit internal dilaksanakan secara periodik minimal setiap enam bulan sekali
 Audit internal tidak terjadual dapat dilakukan bila dibutuhkan sesuai
kebijakan pimpinan.
4. Referensi Sistem Manajemen Mutu Iso 9001-2008.
5. Prosedur A. Persiapan Audit:
1. Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA) menetapkan tim auditor,
yang utamanya sesuai dengan kompetensi yang telah ditetapkan.
2. Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA) menyusun jadual audit
internal
3. Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA) mengajukan jadual kepada
Kepala Puskesmas
4. Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA) menerima usulan tim serta
jadual audit internal yang telah dibuat oleh Ketua Tim Mutu Puskesmas
5. Jika setuju, memberikan pengesahan dengan menandatangani jadual
audit internal
6. Memberikan pengarahan kepada tim auditor sebelum audit dilaksanakan.
7. Auditor Membuat checklist audit pada formulir checklist audit.
8. Menyerahkan checklist audit kepada Lead Auditor untuk diketahui.
B. Proses Audit
9 Audite koordinasi dengan Tim audit tentang rencana Audit
10.Audite Menjamin kehadiran personel yang relevan
11.Audite menyediakan fasilitas yang diperlukan
12.Auditor melaksanakan audit dengan standart dan ruang lingkup yang
ditetapkan
13.Auditor menjaga kerahasiaan dokumen dan informasi yang penting
14.Mencatat hasil temuan audit ke dalam form Laporan Ketidaksesuaian
dan Penyelesaiannya,
15.Ketua tim audit memimpin pelaksanaan
16.Ketua tim audit membuat laporan hasil audit yang berupa LKP dari
Auditor.
17.Ketua tim audit menandatangani form LKP tersebut, serta
mendistribusikan LKP asli ke auditee serta copy ke auditor.
18.Ketua tim audit mempresentasikan hasil audit kepada Tim mutu

Puskesmas,
19.Ketua Tim Mutu Puskesmas memonitor dan memastikan
pelaksanaan audit internal,
20.Tim audit melaporkan hasil audit pada saat tinjauan manajemen
C. Tindakan Perbaikan
21.Auditee menerima LKP dari Lead Auditor
22.Auditee menindaklanjuti hasil audit dengan tindakan perbaikan
23 Auditee melaksanakan tindakan perbaikan sesuai dengan
rekomendasi perbaikan yang telah ditetapkan bersama-sama.
24.Jika sudah selesai, meminta Auditor dan ketua tim mutu, lead auditor
untuk memverifikasi.
25.Auditor dan auditee mendokumentasikan hasil audit serta tindakan
perbaikan yang diperlukan.
D. Verifikasi
26.Auditor dan ketua auditor memverifikasi hasil tindakan perbaikan
temuan audit.
27.Jika efektif, maka ketua auditor menutup permintaan tindak
perbaikan dengan menandatangani form LKP.
28.Ketua audit dan anggota audit membuat resume hasil audit internal
untuk dibawa ke rapat tinjauan manajemen, termasuk status tindakan
perbaikannya.
6. Unit  Tim mutu Puskesmas,

Terkait
 Koordinator pelayanan klinis,
 Koordinator administrasi dan manajemen,
 Koordinator upaya Puskesmas,
 Kepala UPTD Puskesmas,
7. Distribusi  Tim mutu Puskesmas,
 Koordinator pelayanan klinis,
 Koordinator administrasi dan manajemen,
 Koordinator upaya Puskesmas,
 Kepala UPTD Puskesmas,
INFORM CONCENT
No. Kode :
Ditetapkan Oleh Kepala
Terbitan : UPTD Puskesmas
UPTD Kecamatan Pontianak Timur
Puskesmas No. Revisi:
Kecamatan
Pontianak Timur MulaiBerlaku :
SPO
Halaman:
drg. A.Nunuk Utari

NIP. 19700611 199903 2 004
1. Kebijakan 1. UU No.36 tahun 2009 tentang kesehatan,pada pasal 7 dan pasal 8 tentang
informasi.
2. UU No.44 tahun 2009 tentang RS, padapasal 32 dan 32 tentang hak pasien
3. KUH Perdata pasal 1338 tentang hukumperjanjian
4. KUH Perdata pasal 1365-1367 tentangperbuatan melanggar hukum
(melanggar hakpasien).
5. Permenkes RI No.585 tahun 1989 tentangpersetujuan tindakan medis
2. Tujuan Memberikan informasi tindakan medis dan meminta persetujuan tindakan medis kepada
pasien dan/atau keluarga pasien atas tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
3. Referensi Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran – Konsil Kedokteran tentang Persetujuan

Tindakan Medik pada tahun 1989.
4. Pengertian Suatu tindakan mengkomunikasikan pada pasien suatu informasi tindakan medis yang
akan dilakukan dan tidak dilakukan pada pasien saat itu, serta menginformasikan efek
samping, indikasi, serta tindakan alternatif yang akan dilakukan bila terjadi sesuatu pada
tindakan utama di pasien tersebut.
5. Alat dan Bahan
6 .Prosedur 1. Petugas melakukan anamnesa tentang keluhan penyakit

2. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
3. Petugas menentukan diagnosa
4. Petugas memberikan informasi tentang
a. Penyakit
b. Tindakan medis yang perlu dilakukan,
c. Keperluan tindakan medis terhadap penyakit
d. Risiko medis yang mungkin terjadi kepada pasien
5. Petugas menetukan terapi dan tindakan medis yang perlu dilakukan
6. Petugas meminta pasien atau keluarga pasien menandatangani blangko persetujuan
tindakan medis
7. Petugas melakukan tindakan medis di ruang IGD / VK / Poli Gigi bila pasien atau
keluarga pasien menyetujui
8. Petugas melakukan tindakan medis sesuai dengan instruksi kerja
9. Petugas menberikan konseling tentang penata laksanaan perawatan selama pasien
berada di rumah.
10. Petugas menulis di buku register IGD / VK / Poli Gigi
7.Hal – hal yang perlu di 1. Inform consent itu suatu proses bukan hanya sekedar pasien tandatangani
perhatikan formulir.
2. Tapi inform consent itu lebih ke arah proses komunikasi timbalbalik antara
petugas medis kepada pasien.
8.Dokumen Terkait Buku Register Rawat Jalan, Buku Register IGD, Blangko Inform Concent, CM
9.Unit terkait Rawat jalan, IGD, VK, Poli Gigi,
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PELANGGAN
SPO No. Kode :

Ditetapkan Oleh Kepala
Terbitan : UPTD Puskesmas Kecamatan
Pontianak Timur
1771 No. Revisi :

UPTD Halaman :
Puskesmas
Kecamatan
NIP. 19700611 199903 2 004
Timur
1. Tujuan Dapat mengetahui dan mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
2. Kebijakan langkah – langkah identifiksi harus berpedoman pada SPO
3. Definisi 1. Identifikasi Pelanggan adalah proses pengenalan ……

2. Instrumen adalah media atau sarana yang digunakan untuk identifikasi kebutuhan
pelanggan terdiri dari kuesioner,kotak saran,sms,keluhan pelanggan
3. Petugas adalah orang yang melaksanakan kegiatan identifikasi kebutuhan pelanggan
4. Referensi Wikipedia Indonesia
5. Langkah 1. Menentukan instrumen yang akan digunakan

langkah 2. Petugas menentukan waktu identifikasi kebutuhan pelanggan
3. Petugas menentukan sasaran
4. Petugas menjelaskan tujuan kepada sasaran
5. Petugas melaksanakan identifikasi kebutuhan pelanggan
6. Petugas mengumpulkan data hasil identifikasi kebutuhan pelanggan
7. Petugas melakukan analisa data hasil identifikasi kebutuhan pelanggan
8. Petugas membuat rencana tindak lanjut hasil identifikasi kebutuhan
pelanggan
9. Petugas melakukan konsultasi dengan Kepala Puskesmas
10. Kepala Puskesmas memberikan arahan dan masukan tentang hasil
identifikasi kebutuhan pelanggan
11. Petugas melakukan sosialisasi hasil identifikasi kebutuhan pelanggan
12. Petugas mendokumentasikan hasil identifikasi pelanggan
6. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
7. Diagram Alur
8. Referensi Buku acuan pelayanan kegawatdaruratan obstetri neonatal esensial dasar 2005
9. Dokumen CM, Buku KIA

terkait
10. Distribusi  Dokter Puskesmas
 Bidan Koordinator
 Bidan Puskesmas
11. Rekaman historis perubahan

NO Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan
MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN

MASYARAKAT
No. Kode :
Ditetapkan Oleh
Terbitan : Kepala UPTD
Puskesmas
1771
SPO No. Revisi :

Kecamatan
Tgl. Mulai Berlaku : Pontianak Timur
Halaman :
UPTD
Puskesmas
Kecamatan drg. A.Nunuk
Pontianak Utari
Timur NIP. 19700611 199903
1. Pengertian  Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat adalah: Upaya yang

dilakukan untuk mendapatkan informasi dari masyarakat dalam rangka
peningkatan mutu pelayanan di puskesmas.
 Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui kegiatan Mini
Lokakarya Lintas Sektor, Musrembangcam, informasi langsung dari
masyarakat melalui berbicara langsung, telpon dan pesan singkat (SMS).
 Pelaksana kegiatan ini dilaksanakan oleh tenaga Promosi Kesehatan
lewat Promkes Center.
 Informasi langsung dari masyarakat dicatat oleh Tenaga Promkes
Puskesmas dalam buku catatan, selanjutnya diteruskan koordinator
program sesuai informasi yang diterima.
 Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui kegiatan Mini
Lokakarya Lintas Sektor dilkasankan setiap tiga bulan sekali,
Musrembangcam dilaksanakan setahun sekali.
2.Tujuan Untuk mendapatkan informasi secara langsung dari masyarakat mengenai
masalah- masalah kesehatan yang ada di masyarakat.
3..Kebijakan Langkah- langkah Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat wajib sesuai
dengan langkah- langkah SPO ini.
4..Referensi Permenpan Nomor 13 tahun 2009
I. Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui Mini Lokakarya Puskesmas,
5..Prosedur A. Persiapan Mini lokakarya Lintas Sektor :
1. Atas perintah kepala puskesmas, KTU puskesmas membuat undangan
untuk tokoh masyarakat dan sektor terkait,
2. Kepala puskesmas menandatangani undangan mini lokakarya lintas
sektor,
3. Staf bagian Tata Usaha menyebarkan undangnan ke masing- masing
sektor terkait,
B. Pelaksanaan Kegiatan Mini Lokakarya Lintas Sektor :
1. Pembahasan Agenda Mini Lokakarya Lintas Sektor,
2. Diskusi, Tanya Jawab, usul saran dan masukan,
I.Hasil diskusi, Tanya Jawab, usul saran dan masukan dicatat oleh
Tenaga Promkes Puskesmas.
II.Kesepakatan dan rencana tindak lanjut,
III.Kesepakatan ditanda tangani oleh perwakilan peserta,
IV.Tenaga Promkes Puskesmas memberikan hasil kesepakatan dan
rencana tindak lajut kepada semua peserta,

V.Perwakilan Peserta menerima hasil kesepakatan dan rencana
tindak lanjut,
II. Perwakilan Peserta menandatangani tanda terima

penyerahan dari Tenaga Promkes Puskesmas,
III. Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui Musrembangcam,
IV. Petugas yang menjadi utusan sektor kesehatan merekap

informasi masalah kesehatan yang didiskusikan pada saat
kegiatan,
V. Petugas yang menjadi utusan sektor kesehatan
memberikan hasil rekapan informasi masalah kesehatan
yang didiskusikan pada saat kegiatan kepada Tenaga
Promkes Puskesmas,
VI. Tenaga Promkes Puskesmas menerima dan
menandatangani tanda terima rekapan,
VII. Tenaga Promkes Puskesmas menyebarkan hasil rekapan
kepada masing- masing pengelola program sesuai informasi
kesehatan yang ada dalam rekapan,
VIII. Masing- masing pengelola program menerima dan
menandatangani tanda terima,
6. Unit terkait Semua pengelola program,

7. Dokumen  Program kegiatan puskesmas akhir tahun.
Terkait
 Renstra Lima tahunan Puskesmas
 RUK dan RPK
7. Rekaman Historis
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan

Tgl.
PENDAFTARAN
Kepala UPTD
Terbitan :
Puskesmas
Kecamatan Pontianak
1771 SPO No. Revisi :
Timur
Halaman :
drg. A.Nunuk Utari

UPTD Puskesmas NIP. 19700611 199903
Kecamatan
Pontianak Timur
1. Kebijakan Pendaftaran pasien sesuai dengan langkah-langkah SPO

Pendaftaran.
2. Tujuan Seluruh Pasien terdaftar
3. Referensi 1. Buku Panduan Pelayanan di Puskesmas
2. FKM USU, Sistim Pendaftaran Pasien di Puskesmas
3. Dep Kes RI 2006 Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur

RM RS di Indonesia. Jakarta : Dir Jen Bina Jaya Medik.
4. Pengertian Pendaftaran adalah kegiatan mencatat dan mendata pasien yang

berkunjung di Puskesmas.
5. Alat dan Bahan a. Meja tulis, kursi, almari Familly Folder (FF)
b. Buku register kunjungan pasien
c. Buku rekapitulasi kunjungan penderita
d. Buku bantu nomer indek kartu perdesa dalam/luar wilayah
Puskesmas.
e. Buku bantu kunjungan pasien perdesa
f. Bak stempel, tinta, stampel
(tanggal,askes,Jamkesmas,JPKM,Jamkesda)
g. Alat tulis
h. Map FF
i. Computer
j. Kipas angin
k. Jam dinding
6. Langkah- Langkah Bagan Alur

1. Petugas mempersiapkan peralatan
Mempersiapkan
pelayanan pendaftaran pasien. peralatan Memangil pasien sesuai nonor
2. Petugas memanggil pasien sesuai nomer
urut.
3. Petugas mengambil nomor indek FF Mengambil nomor indek FF
(family folder) sesuai dengan nomer kartu
tanda pengenal keluarga (KTPK) Menanyakan identitas pasien
Menanyakan poli yang akan di tuju

4. Petugas pendaftaran menanyakan identitas
pasien yang akan berobat.
5. Petugas pendaftaran menanyakan ke pada
pasien poli mana yang akan di tuju
6. Petugas mencatat identitas pasien ke
dalam lembar rekam medis.
7. Petugas menuliskan identitas dan poli yang
di tuju ke lembar resep dengan
membedakan warna kertas resep
berdasarkan pasien lansia atau bukan.
8. Petugas mencatat identitas pasien ke dalam
buku register kunjungan harian pasien.
9. Petugas malakukan entri data ke dalam
program SIMPUS
10. Petugas mengantar status pasien/rekam
medis ke tempat pelayanan / poli yang
dituju pasien.
11. Petugas mempersilahkan pasien menunggu
antrian panggilan di tempat pelayanan yang
dituju.
12. Petugas pendaftaran merekap status
kunjungan pasien yang sudah selesai
dilayani.
13. Petugas pendaftartan melakukan entri
diagnose ke dalam program SIMPUS.
14. Petugas memasukan kembali status pasien Memasukan satus pasien ke FF

ke family folder.
15. Petugas memasukan kembali family folder
ke dalam rak family folder. Memasukan FF ke rak FF
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan a. Pasien gawat darurat diantar ke UGD untuk mendapatkan
perawatan sedangkan administrasi pasien menyusul kemudian.
b. Pasien lansia diutamakan.
8. Dokumen terkait a. Buku Register kunjungan harian pasien.

b. Buku Register rekapitulasi data kesakitan
c. Buku Register kunjungan baru
d. Buku register kunjungan per wilayah
e. Buku bantu kunjungan per desa
f. Buku pencatatan keterangan sehat
g. Blangko rekam medis pasien umum
h. Blangko rekam medis Balita
i. Blangko rekam medis ibu hamil
j. Blangko KIR Dokter
k. Blangko Capeng
l. Resep
9. Unit terkait a. Poli umum

b. Poli gigi
c. Poli MTBS
d. Poli KIA KB
e. Pelayanan Imunisasi
f. Poli Konseling ( KBM ,Sanitasi,Remaja)
g. Laboratorium
h. Klinik gizi
i. Kasir
PENDELEGASDIAN WEWENANG
Kepala UPTD
Terbitan :
Puskesmas
Kecamatan
1771 SPO No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku : Pontianak Timur
Halaman :
drg. A.Nunuk
UPTD Puskesmas Utari
Kecamatan NIP. 19700611 199903
Pontianak Timur
6. Kebijakan Pendelegasian wewenang dilaksanakan sesuai dengan SPO

pendelegasian wewenang
7. Tujuan Agar tugas tetap dapat dilaksanakan meskipun yang

mempunyai wewenang tidak ada ditempat.
8. Referensi Sulchan Medina, Arsip blog 21 Maret 2011. Delegasi wewenang

dalam Yankes
9. Pengertian Wewenang adalah uraian tugas yang dapat dilakukan sesuai

dengan standar profesi masing-masing.
10. Alat dan Bahan 1. Buku infentaris barang

2. Ceklis keadaan alat
3. Kartu infentaris barang
4. ATK
6.Langkah- Langkah A. PERSIAPAN

1. Petugas menyusun kewenangan klinik masing-maasing
profesi.
2. Petugas berkonsultasi dengan kepala puskesmas.
3. Kepala puskesmas mempelajari draft kewenangan.
4. Kepala puskesmas memberikan rekomendasi.
5. Petugas menyusun teks pendelegasian wewenang.
6. Petugas menempel dokumen pendelegasian wewenang

di tempat pelayanan.
B. PROSES
1. Petugas yang akan meninggalkan tugas

menginformasikan tentang waktu dan tempat kepada
petugas lain (petugas yang diberi pendelegasian
wewenang).
2. Petugas yang akan meninggalkan tugas

menginformasikan tugas-tugas yang harus dikerjakan
oleh petugas lain (petugas yang diberi pendelegasian
wewenang).
3. Petugas yang diberi limpahan wewenang melaksanakan

tugas yang telah didelegasikan.
C. EVALUASI
1. Petugas yang diberi pendelegasian wewenang

melaporkan tugas yang telah dilaksanakan.
Petugas yang mendelegasikan wewenang
7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8. Dokumen terkait
9. Unit terkait Pengurus Barang/Penyimpanan Barang
Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan

Pelanggan Upaya KIA.KB.
No. Kode : B/ VI/ KIA/ SPO/ 4/ 15/ 015. Ditetapkan Oleh
Kepala UPTD
Terbitan :01 Puskesmas
1771
Kecamatan
SPO No. Revisi :0
Pontianak Timur
UPTD Tgl. Mulai Berlaku :
Puskesmas
Kecamatan Halaman : 1- 2
Pontianak
Timur drg. A.Nunuk
Utari
NIP. 19700611 199903
8. Pengertian  Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan Pelanggan Upaya

KIA.KB adalah: pengumpulan informasi dalam rangka mengetahui
harapan pelanggan terhadap pelayanan KIA.KB,(pelayaan ANC,
Imunisasi ibu hamil dan bayi, ibu nifas, pelayana KB suntik, inplan, dan
IUD,

9. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan
pelanggan upaya KIA. KB.
10.  Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan Pelanggan upaya K
ebijakan KIA.KB dilakukan melalui kotak saran, survey pelanggan dengan
menggunakan kuesioner sebagai panduan wawancara, informasi langsung
dari pelanggan melalui berbicara langsung, telpon dan pesan singkat
(SMS).
 Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan Pelanggan upaya
KIA.KB. tersebut dapat dilakukan melalui kotak saran, informasi
langsung dari pelanggan melalui berbicara langsung, telpon dan pesan
singkat (SMS), dilaksanakan setiap hari, baik didalam gedung maupun
diluar gedung, baik hari kerja maupun diluar hari kerja, sedangkan survey
pelanggan dengan menggunakan kuesioner sebagai panduan wawancara
dilaksanakan di dalam gedung Puskesmas setiap hari Kamis genap,
dengan sampel 25 % pasien/ klien yang datang.
 Pelaksana Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan Pelanggan
upaya KIA.KB. dilaksanakan oleh bidan koordinator, bidan Puskesmas
maupun bidan di desa.
 Informasi langsung dari pelanggan harus dicatat oleh karyawan
Puskesmas yang menerima dalam buku catatan harapan pelanggan
individu, selanjutnya diteruskan koordinator sesuai yang dituju,
11. Panduan Kajian harapan pelanggan, Th.Umar Balai Pustaka, 4. R
eferensi
12. A. Penumpulan informasi melalui kotak saran, P
rosedur 1. Koordinator kelompok kerja administrasi dan manajemen (admin)
Puskesmas membuka kotak saran Puskesmas setiap bulan,
2. Koordinator admen merekap isi kotak saran didalam rekapan harapan
pelanggan Puskesmas,
3. Koordinator admen memisahkan/ memilah- milah sesuai dengan kelompok
kerja proram,
4. Koordinator admen memberikan rekapan kotak saran sesuai dengan
kelompok kerja,
5. Koordinator upaya KIA.KB/ bdan koordinator menerima rekapan kotak
saran, dan dimasukan kedalam rekapan kelompok upaya KIA.KB.,
6. Bidan koordinator menandatangani tanda terima penyerahan dari
koordinator admen,
B. Informasi langsung dari pelanggan.
7. Bidan koordinator menerima informasi harapan pelanggan upaya KIA.KB,
dari karyawan Puskesmas,
8. Bidan koordinator memasukan harapan pelanggan dari karyawan
Puskesmas kedalam rekapan koordinator,
9. Bidan koordinator menandatangai informasi dari karyawan Puskesmas
didalam rekapan harapan pelanggan individu karyawan,
10. Bidan kordinator, bidan Puskesmas dan bidan didesa menerima informasi
langsung dari pelanggan, baik bicara langsung, telpon maupun SMS,
11. Informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan harapan pelanggan
setiap individu bidan,
12. Bidan Puskesmas, bidan di desa menyerahkan informasi harapan pelanggan
individu kebidan koordinator,
13. Bidan koordinator menerima rekapan hapapan pelanggan secara individu
direkap kedalam rekapan koordinator,
14. Bidan koordinator menandatangani serah terima harapan pelanggan
individu kedalam rekapan individu,
15. Bidan koordinator setiap akhir bulan mengundang bidan Puskesmas, bidan
didesa untuk membahas hasil harapan pelanggan program KIA.KB,
16. Bidan koordinator, bidan Puskesmas dan bidan didesa membahas hasil
rekapan koordinator harapan pelanggan pelayanan upaya KIA.KB,
17. Bidan koordinator, bidan Puskesmas, bidan desa membuat rencana tindak
lanjut hasil pembahasan harapan pelanggan,
18. Bidan koordinator membagi tugas kepada bidan Puskesmas, bidan desa
didalam menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
19. Bidan Puskesmas dan bidan desa melaksanakan kegiatan sesuai dengan
pembagian tugas yang telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan
individu,
20. Bidan koordinator melapor kepada kepala Puskesmas tentang hasil bahasan
harapan pelanggan upaya KIA.KB,
21. Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan balik atas laporan bidan
koordinator.
13. Distrib  Bidan koordinator,

usi  Bidan Puskesmas,
 Bidan di desa,
 Koordinator admen/ Ka TU.
14.  Rekapan harapan pelanggan individu, D
okumen
 Rekapan harapan pelanggan koordinator,
Terkait
 Rekapan harapan pelanggan Puskesmas,
RENCANA KERJA TIM MUTU PUSKESMAS PUCANGANAK
Setiap tim mutu yang disusun wajib mempunyai rencana kerja yang akan dilaksanakan selama 1
tahun ke depan. Tim mutu puskesmas Pucanganak telah mempunyai rincian pola pelaksanaan kerja
selama 1 tahun. Adapun pola perencanaan kerjanya selama 1 tahun adalah sebagai berikut :
1. Tim Audit internal

Mekanisme audit internal di puskesmas Pucanganak dilaksanakan 2 kali dalam satu tahun.
Yaitu pada semester I (bulan Mei/Juni) dan semester 2 (bulan Desember)
2. Tim Managemen Pengaduan Pelanggan (TPP)
TPP melakukan rapat rutin setiap 1 bulan sekali. Namun jika ada keluhan dari pelanggan
akan segera ditindaklaanjuti dalam waktu 2x24 jam sesuai prosedur standar yang telah
ditetapkan.
3. Tim Manageman Resiko (TMR)
TMR melakukan rapat rutin selama 1 bulan sekali. Namun jika ada KTD,KNC, KPC, dan
KTC akan ditindaklanjuti saat itu juga.
4. Tim Managemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
PMKP melakukan rapat rutin 1 bulan sekali bersamaan dengan rapat rutin TMR.
5. Tim Managemen Survey (TMS)
TMS melaksanakan kegiatan survey kepuasan pelanggan sesuai dengan panduan yang ada
dan melakukan rekap data selama 1 bulan sekali
6. Tim PPI
Tim PPI melakukan rapat rutin 1 bulan sekali
7. Tim Mutu UKM
Tim mutu UKM melakukan rapat rutin 1 bulan sekali
8. Tim Mutu Admen
Tim mutu admen melakukan rapat rutin setiap 1 bulan sekali.
Adapun matrik rencana kerja tim mutu puskesmas Pucanganak selama 1 tahun sebagai berikut :
No. Nama unit Kegiatan pokok Sasaran Cara melaksanakan Jadual Penanggung
tim kegiatan kegiatan jawab
2 TPP Membuka Orang, - Membuka sarana Setiaphari Ketua TPP

whatsapp,email, kotak saran, pengaduan dan
(managemen
kotak seluler saran
Komplain)
pengaduan,dan - Rapat koordinasi Setiap hari
telepon tindak lanjut
pengaduan dan
saran
- Menindak lanjuti Setiap hari
pengaduan dan
saran
- Merekapitulasi Setiap
jumlah minggu
pengaduan dan
saran
- Laporan Setiap
bulan
3 Tim Unit layanan Rapat dengan maret Ketua tim

Managemen Melakukan koordinator unit pmkp,
Resiko analisa resiko layanan koordinator unit
(TMR) layanan
Unit layanan
Melakukan
tindak lanjut ,
evaluasi analisa
resiko
4 Tim PMKP Mencatat orang Menerima laporan Tiap bulan Ketua tim
pelaporan insiden insiden, monitoring pmkp,
( KTD, dan evaluasi koordinator unit
KNC,KPC,KTC layanan
)
Area Monitoring indikator Tiap bulan Ketua tim

Melakukan prioritas mutu pmkp,
monitoring dan koordinator unit
evaluasi layanan area
indikator mutu 3 prioritas
area prioritas (
ruang obat,
laboratorium,
rawat inap )
Mengadakan Seluruh staf pertemuan april Ketua tim PPI
sosialisasi PPI puskesmas
5 Tim Survey
No Kegiatan Pokok Sasaran Cara melaksanakan Jadual Penanggung
kegiatan kegiatan jawab
6 Tim PPI
7 Tim mutu
UKM
8 Tim mutu
Admen
RENCANA KERJA
TIM MANAJEMEN MUTU 2017
UPT PUSKESMAS CARINGIN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
TAHUN 2017
BAB I
A. LATAR BELAKANG
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam rangka mendukung visi
Puskesmas Caringin tahun 2017, yaitu “Terwujudnya Kecamatan Caringin, sehat, Mandiri, Beriman
dan Bertaqwa”, maka Puskesmas Caringin berkomitmen untuk meningkatkan mutu pelayanan yang
diberikan. Peningkatan mutu pelayanan dilakukan dengan menerapkan kebijakan mutu dan
penerapan manajemen risiko untuk menjamin mutu pelayanan serta keselamatan pasien dan
pegawai Puskesmas Caringin. Pembentukan tim manajemen mutu merupakan usaha dari Puskesmas
Caringin untuk mencapai visi Puskesmas Caringin tersebut.
Tim Manajemen Mutu adalah tim internal Puskesmas yang memiliki tanggung jawab untuk
memantau, mengontrol dan meningkatkan mutu Puskesmas Caringin, baik dari segi pelayanan
maupun administratif. Setiap tahunnya, ketua tim mutu membuat rencana kerja tahunan bersama
dengan anggota tim mutu yang ditunjuk. Setiap akhir tahun, ketua tim mutu melaporkan hasil
rencana kerja tahunan kepada Kepala Puskesmas.
Tahun 2017 tim mutu merencanakan kegiatan dalam upaya memantau dan mengontrol mutu
Puskesmas Caringin, berupa pelaksanaan audit internal pada administrasi, pendaftaran dan program
TB-Paru. Sementara tim peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang berada di dalam tim
mutu melakukan penilaian dan analisa terhadap capaian mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien sesuai indikator yang ditetapkan tahun 2017 setiap 6 bulan. Tim PMKP
menyusun rekomendasi rencana tindak lanjut capaian mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien untuk kemudian dibahas dalam rapat tim mutu. Rekomendasi rencana tindak lanjut yang
telah disetujui oleh Ketua Tim Mutu dibawa ke dalam Rapat Tinjauan Managemen untuk dibahas
bersama Pimpinan Puskesmas dan unit terkait.
B. TUJUAN
Sebagai acuan dalam pelaksanaan audit internal maupun rencana kerja pada setiap kegiatan
pemantauan dan kontrol terhadap mutu puskesmas caringin, sehingga “Terwujudnya Kecamatan
Caringin, sehat, Mandiri, Beriman dan Bertaqwa”. Baik segi pelayanan maupun administrative
C. SASARAN
1. Petugas pemberi layanan klinis baik UKM (Unit Kesehatan Masyarakat) maupun UKP (Unit
Kesehatan Perorangan)
2. Petugas administratif ( Tata Usaha )
BAB II
TIM AUDIT INTERNAL
A. SUSUNAN TIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS CARINGIN 2017
PELINDUNG
KA UPT PUSKESMAS CARINGIN
drg. Tjetjep Surjana
PENANGGUNG JAWAB TIM MUTU

drg. Retno Wulandari
TIM AUDIT INTERNAL
SEKRETARIS KETUA : Niknik L

Desi Wahyuni ANGGOTA:
1. Ernawati
2. Dewi Purnamasari
3. Neng Yusi S.
ADMINSTRASI DAN UPAYA KESEHATAN PENINGKATAN MUTU

MANAJEMEN MASYARAKAT KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)
Koordinator : Koordinator :
Wawan Purnamawan Lenny Azwir Koordinator :
Apong
Anggota Anggota
1. Ahmad Hoerudin 1. Riska Yuliawatii Anggota
2. Dwi Anita 2. Aidah 1. Elvin Fajar A.
2. Vina Sri Avriantini
3. Dewi Maharani
4. Nursamsiah
II. Lingkup Audit
TAHAP YANG
NO POKJA UNIT LINGKUP PENILAIAN
DIAUDIT
1 Administrasi Kepegawaian dan Kesesuaian dengan standar
Infrastruktur akreditasi Puskesmas
Input
Puskesmas Kriteria 2.1.2 dan 2.2.2 dan
Caringin Permenkes 75 tahun 2014
2 UKP Pendaftaran Proses Pelayanan pendaftaran

sesuai SOP Pendaftaran
3 UKM TB Paru Output Capaian target 2017
III. Objek Audit
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
IV. Jadwal Pelaksanaan Audit 2017 dan Rencana Kegiatan Audit
(lihat lampiran)
V. Metoda Audit:
Audit dilakukan melalui metode observasi, wawancara, dan telusur dokumen
VI. Kriteria audit:
- Standar akreditasi Puskesmas (kriteria 2.1.2 dan 2.2.2)
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana) berdasarkan Permenkes 75 tahun 2014
- SOP yang prioritas
- SK PUSKESMAS CARINGIN NOMOR 445/27. /SK/PKM-CAR/2017 tentang Penetapan Indikator

Prioritas Mutu dan Kinerja Puskesmas
VII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)

B. MATRIKS KEGIATAN TIM MANAJEMEN MUTU 2017
BULAN KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4
1 Pembentukan TIM mutu Puskesmas V
2
V
Membuat rencana kerja tahunan tim mutu
V
3
Menyusun pedoman mutu puskesmas
4 Pembuatan SK Kebijakan Mutu V
5 V
Pembuatan SOP terkait Mutu
Melakukan pertemuan sosialisasi tim mutu dan V
6 Pedoman Mutu Dalam staff meeting
7 Melakukan penggalangan komtmen mutu dan V

kinerja
Setiap bulan oleh sekertaris tim mutu, untuk
8
Membuka isi kotak kepuasan, saran dan keluhan v v v v v v v v v kemudian dibahas dalam rapat tim mutu untuk
dianalisa dan disusun RTL
dan merekap isinya ke buku umpan balik
9 Membuat Jadwal Audit Internal v
10
Menyusun Instrumen Audit Internal v
11
Melakukan Audit Internal v v v v
12 v v v v
Analisis Hasil Audit Internal dan Penyusunan RTL
BULAN KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4
Pencatatan kejadian terkait keselamatan pasien *
13 v v v v v v v v V *jika ada
Pemantauan tindak lanjut kejadian terkait
14 keselamatan pasien* v v v v v v v v V *jika ada
Penilaian capaian kinerja mutu layanan klinis,

sasaran keselamatan pasien dan perilaku petugas
15
pemberi layanan klinis v V
Analisa dan penyusunan rekomendasi tindak lanjut

penilaian capaian kinerja mutu layanan klinis dan
16
sasaran keselamatan pasien v V
17
Pertemuan Tim Mutu v v v v v v v v V
16
Penyusunan instrument survey kepuasan pelanggan v
Survey kepuasan pelanggan
17 v v
Analisa dan penyusunan RTL survey kepuasan
18
pelanggan v v
RTM 1 : Juni 2017
19
Pertemuan Tinjauan Manajemen v V RTM 2 : Desember 2017
20 Membuat Rencana Kaji Banding v
21 Melakukan Kaji banding v
22 Menganalisa hasil kaji banding v
23 Membuat RTL Hasil Kaji Banding v
Melaksanakan RTL hasil Kaji Banding v
24
25 Mengevaluasi RTL yang dilakukan v c

26 Menyusun laporan kerja tim mutu tahun 2017 v
C. RENCANA KERJA TIM PMKP 2017
Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien merupakan tim yang berada
di dalam tim manajemen mutu yang bertugas memantau mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas Caringin. Kegiatan tim PMKP meliputi kegiatan rutin
dan kegiatan insidentil:
1. Kegiatan rutin
- Penilaian kinerja mutu layanan klinis tiap 6 bulan yang dilaksanakan sebelum
rapat tinjauan manajemen diselenggarakan, yaitu 3 Juni 2017 dan 4 Desember
2017.
- Penilaian capaian sasaran keselamatan pasien tiap 6 bulanyang dilaksanakan
sebelum rapat tinjauan manajemen diselenggarakan, yaitu 3 Juni 2017 dan 4
Desember 2017.
- Penilaian perilaku petugas pemberi layanan klinis tiap 6 bulan yang
dilaksanakan sebelum rapat tinjauan manajemen diselenggarakan, yaitu 3 Juni
2017 dan 4 Desember 2017
- Analisa hasil penilaian kinerja mutu layanan klinis, capaian sasaran keselamatan
pasien, dan penilaian perilaku petugas pemberi layanan klinis dilakukan pada
tanggal 17 Jni 2017 dan 18 Desember 2017 sebelum tinjauan manajemen,
untuk kemudian hasilnya dibawa pada Rapat Tinjauan Manajemen tanggal 21
Juni 2017 dan 21 Desember 2017.
2. Kegiatan insidentil
- Pencatatan dan pelaporan kejadian terkait keselamatan pasien di Puskesmas
Caringin yang dilakukan setiap ada kejadian terkait keselamatan pasien.
- Penyusunan rencana tindak lanjut terkait laporan kejadian terkait keselamatan
pasien bersama dengan unit terkait
- Pemantauan tindak lanjut laporan terkait keselamatan pasien di Puskesmas
Caringin
I. MATRIKS KEGIATAN TIM PMKP 2017
BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penilaian kinerja mutu layanan V V
klinis
2 Penilaian capaian sasaran V V
keselamatan pasien
3 Penilaian perilaku petugas V V
pemberi layanan klinis
3 Pencatatan kejadian terkait V V V V V V V V V V V
keselamatan pasien*
4 Pemantauan tindak lanjut V V V V V V V V V V V
kejadian terkait keselamatan
pasien*
*jika ada kejadian
II. INSTRUMEN PENILAIAN TIM PMKP (KEGIATAN RUTIN)

terlampir
III. FORM PELAPORAN KESELAMATAN PASIEN (KEGIATAN INSIDENTIL)

terlampir
IV. PELAPORAN KEGIATAN PMKP

Kegiatan tim PMKP dilaporkan setiap bulan kepada penanggung jawab
manajemen mutu dalam pertemuan tim mutu. Setiap 6 bulan, ketua tim PMKP
melaporkan hasil kegiatan rutin dan laporan keselamatan pasien yang ada kepada
penanggung jawab manajemen mutu sebelum pelaksanaan Rapat Tinjauan Mutu.
Laporan tahunan kegiatan PMKP dilaporkan bersama dengan laporan tahunan
kegiatan manajemen mutu Puskesmas Caringin.
BAB III
PENUTUP
Rencana kerja tim manajemen mutu Puskesmas Caringin memerlukan dukungan dan
partisipasi seluruh pegawai Puskesmas Caringin dalam pelaksanaannya. Melalui rencana
kerja peningkatan mutu Puskesmas Caringin diharapkan Visi Puskesmas Caringin 2017
dapat tercapai. Demikian rencana kerja tim manajemen mutu Puskesmas Caringin 2017
disusun.
Caringin, 15 April 2017

Menyetujui,
Kepala Puskesmas Caringin Penanggung Jawab Manajemen
Mutu
dr. Tjetjep Surjana drg. Retno Wulandari

NIP. 196106121990031004 NIP. 198501062012112001
LAMPIRAN 1 JADWAL PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL 2017
Mengetahui, Caringin, 15 April 2017
JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2017
UNIT
J F M A
KERJA
A E A P MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG
N B R R
DIAUDIT
UKP PENDAFTARAN PENDAFTARAN
UKM
R R
TB PARU TB PARU
T T
ADMIN
SARANA
PRASARANA
M M
DAN
KEPEGAWAIAN
Ernawati, Dewi I Neng Yusi S, Ernawati, Neng Yusi S, II

Purnamasari,Neng Dewi Neng Yusi S. Dewi
TIM AUDIT Yusi S. Purnamasari Purnamasari
KepalaPuskesmas Caringin Penanggung Jawab Manajemen Mutu
drg. Tjetjep Surjana drg.Retno Wulandari

NIP. 196106121990031004 NIP. 198501062012112001
LAMPIRAN 2 RENCANA KEGIATAN AUDIT

UNIT TUJUAN SASARAN AUDITOR STANDAR/K METODE INSTRUMEN TGL TGL KET
AUDIT RITERIA AUDIT AUDIT AUDIT
(KEGIATAN/ YANG I II
PROSES MENJADI
YANG ACUAN
DIAUDIT)
ADMINISTRASI Menilai - Kelayakan Ernawati Standar Observasi dan Daftar 22 Mei
& persyaratan bangunan akreditasi Wawancara pertanyaan
KEPEGAWAIAN gedung dan puskesmas puskesmas
ketenagaan Neng Yusi 2.1.2 dan 2.2.2
puskesmas - Kelengkap S.
sesuai standard an sumber
penilaian daya
akreditasi manusia
PENDAFTARAN Menilai Ketaatan pada Ernawati SOP Observasi, Daftar 23 Mei 20

proses SOP Pendaftaran wawancara dan pertanyaan Septembe
pendaftaran Pendaftaran Dewi telusur r
Purnamasari dokumen
TB PARU Menilai hasil Cakupan TB Neng Yusi Target Wawancara Daftar 19 Juli 18
(UKM) pelaksanaan Paru S penilaian dan telusur pertanyaan Oktober
pelayanan TB kinerja dokumen
Paru (UKM) Dewi Puskesmas
Purnamasari 2017
Mengetahui, Caringin, 15 April 2017

Kepala Puskesmas Caringin Penanggung Jawab Manajemen Mutu
drg. Tjetjep Surjana drg.Retno Wulandari

NIP. 196106121990031004 NIP. 198501062012112001
LAMPIRAN 3 INSTRUMEN ADMINISTRASI DAN MANAGEMAN 2017
KRITERIA INDIKATOR TARGET

Input Adanya daftar urut Ada
kepangkatan karyawan
Adanya Pengaturan internal ada

puskesmas
Proses Pengadministrasian cuti 100%

lengkap
Ketepatan kenaikan pangkat 85%
Output Ketepatan waktu pelaporan 100%

bulanan
LAMPIRAN 4 INSTRUMEN PENILAIAN TIM PMKP 2017

NO PELAYANAN KRITERIA INDIKATOR TARGET
Pendaftaran dan Tersedia D3 rekam medis sebagai
1 Input 100%
Rekam medis pemberi pelayanan rekam medis
Penyampaian alur pelayanan jenis
pelayanan dan hak kewajiban pasien >70%
pada pasien baru
Proses
Waktu tunggu pendaftaran < 10 menit
Waktu tunggu rekam medis < 15 menit
Penggunaan kartu baru pada pasien

Output 0%
lama
Input Tersedia Dokter Dengan Sip Yang

2 100%
Berlaku
Rawat Jalan
Proses Pelayanan dilakukan oleh dokter 90%
Umum
Waktu tunggu rawat jalan <30 menit
Output Peresepan obat sesuai formularium 100%
Tersedia Dokter Gigi Dengan SIP
3 Input 100%
Berlaku
Pelayanan Gigi Dilakukan Oleh
Rawat Jalan Proses 90%
Dokter Gigi
Gigi
Waktu tunggu rawat jalan < 30 menit
Output Penanganan karies dentin sesuai SOP 100%
Tersedia Bidan PONED Dan Dokter

4 Input PONED Dengan Izin Praktek Yang 100%
Berlaku
Proses Pelayanan Di Poned Dilakukan Oleh
PONED Bidan Yang Berkompeten
100%
Penatalaksanaan pasien pre-eklampsia

100%
dengan MgSO4
Kejadian kematian ibu karena
Output 0%
persalinan
Tersedia Dokter Dan Perawat Yang
Input Memiliki Sertifikat
5 100%
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS
yang Berlaku
Pelayanan dilakukan Oleh Dokter atau
Gawat Darurat Perawat yang Berkompeten 100%
Proses
Jam buka pelayanan gawat darurat
24 jam
Kejadian infeksi luka pasca tindakan

Output <1,5%
jahit luka
Pemberi pelayanan farmasi sesuai
Input kompetensi, yaitu apoteker atau tenaga

6 100%
teknis kefarmasian. (permenkes 30
tahun 2014)
Edisi
Ketersediaan formularium
terakhir
100%
Pemberian Informasi Obat Kepada
Pasien
Farmasi
Proses Waktu tunggu obat racikan ≤ 20 menit
Waktu tunggu obat non racikan ≤ 15 menit
Output Tidak Terjadi Kesalahan Pemberian

Obat
100%
Input Tersedia Tenaga Analis atau Asisten

7 Laboratorium 100%
Analis
Pelayanan Laboratorium Dilakukan
Proses Oleh Tenaga yang Berkompeten 100%
(Telah Dilatih)
Tidak Terjadi Kesalahan Pemberian
Output 100%
Hasil Lab
Tersedia Tenaga Bidan Dengan Izin
8 Input 100%
yang Berlaku
Proses Deteksi ANC resiko tinggi 90%
KIA
Ibu hamil resiko tinggi yang terdeteksi
Output tertangai cepat dengan konsultasi 100%
SPOG
Input Tersedia Nutrisionis Sebagai Pemberi
9 100%
Layanan Gizi
Layanan Gizi Pasien gizi buruk dan gizi kurang
Proses >80%
tertangani di gizi klinik
Output Pasien drop out gizi buruk 0%
Tersedia dokter penanggung jawab
10 Rawat Inap Input 100%
rawat inap
Proses Kejdian phlebitis <2%
Kejadian pulang atas permintaan
Output <5 %
sendiri
ANALISA DAN RTL HASIL PENILAIAN OLEH TIM PMKP
REALISASI KINERJA MUTU DAN LAYANAN KLINIS PERIODE ________________-

______________ 2017
No Target yang tak tercapai Analisa penyebab Rekomendasi rencana tindak
lanjut
REALISASI KINERJA MUTU DAN LAYANAN KLINIS PERIODE ________________-

______________ 2017
No Target yang tak tercapai Analisa penyebab Rekomendasi rencana tindak
lanjut
Caringin, 2017
Ketua Tim PMKP

LAMPIRAN 5 INSTRUMEN AUDIT 2017
INSTRUMEN AUDIT ADMINISTRASI
Nama unit yang diaudit : Administrasi Puskesmas Caringin

Auditor : Ernawati, Neng Yusi S
Auditee : Wawan Purnamawan
Waktu pelaksanaan : 22 Mei 2017
Instrumen Audit : Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.1.2 dan 2.2.2
Kriteria Fakta Temuan Rekomendasi
No Daftar Pertanyaan
audit lapangan audit audit
1 2.1.2 Apakah bangunan
puskesmas adalah
bangunan permanen?
Apakah bangunan
puskesmas tidak
bergabung dengan tempat
tinggal dan unit kerja lain?
Apakah bangunan
puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan
yang sehat?
2 2.2.2 Apakah dilakukanan alisis

kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang
disediakan?
Apakah tenaga yang ada

telah sesuai analisa
kebutuhan tenaga?
INSTRUMEN AUDIT PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS
Nama unit yang diaudit : Pendaftaran dan Rekam Medis

Auditor : Ernawati, Dewi Purnamasari
Auditee : Eli Gustriani
Waktupelaksanaan : 23 Mei 2017
Instrumen Audit : SOP Pendaftaran
Dokumen
No Daftar Pertanyaan Observasi / Rekam
kegiatan
1 Prosedur Apakah pasien
Pendaftaran mengambil nomor
antrian berobat?
Apakah pasien
mengantri berdasarkan
loket umum, anak,
Lansia/Bumil dan Gigi?
Apakah petugas
pendaftaran memanggil
pasien dengan cara
memanggil pasien
dengan cara memanggil
nomor urut
pendaftaran?
Apakah petugas
pendaftaran
menanyakan pasien
kunjungan baru atau
lama?
Apakah petugas
meminta pasien
menunjukkan Asuransi
KIS/BPJS untuk pasien
lama dan Kartu
Identitas KTP atau
kartu identitas lainnya
untuk pasien baru?
Apakah petugas
pendaftaran di rawat
jalan membuatkan kartu
kunjungan baru bagi
pasien baru,
memasukkan pada
computer e-puskesmas
nama, jenis kelamin,
umur, tanggal lahir,
alamat, pendidikan,
pekerjaan, nama kepala
keluarga dan nomor
telepon?
Apakah petugas
memberikan penjelasan
tentang hak dan
kewajiban pasien?
Apakah pasien dengan

TB Paru kunjungan
lama langsung ke
Pelayanan TB dan
petugas di Pelayanan
TB yang akan
mendaftarkan pasien
TB?
Apakah petugas di unit
gawat darurat/rawat
inap yang bertugas
mendaftarkan pasien
membuatkan lembar
rekam medis baru untuk
pasien baru, mencatat
identitas pasien (nama,
umur dan tanggal lahir,
alamat dan nama kepala
keluarga) pada lembar
rekam medis pasien?
Apakah petugas
membuatkan data
identitas pasien yang
bersangkutan,nama,
jenis kelamin, pasien
umum/asuransi KIS dan
nomor Asuransi
KIS/BPJS?
Apakah petugas
mencatat data
kunjungan pasien pada
buku register rawat
jalan?
Apakah petugas
mencatat nomor kartu
KIS dan identitas
pasien yang terdaftar
sebagai anggota pada
lembar khusus KIS dan
meminta tanda
tangannya?
Apakah petugas
menarik retribusi dari
pasien umum sesuai
dengan perda yang
berlaku?
Apakah petugas
mempersilakan pasien
menunggu di pelayanan
yang dituju?
Apakah petugas
melaksanakan
pelayanan sesuai
dengan standard
pelayanan yang
berlaku?
INSTRUMEN AUDIT KESLING
Nama unit yang diaudit : UKM-kesling

Auditor : Dewi Purnamasari, Neng Yusi S
Auditee : Wawan Purnamawan
No Kriteria DaftarPertanyaan Observasi Dokumen Fakta Temuan Rekomendasi
Waktu pelaksanaan : 20 Juli 2017

Instrumen Audit : Target kinerja Kesling 2017
audit / rekam lapangan audit audit
kegiatan
1 Capaian Bagaimana cakupan
indikator pengawasan rumah
kesling sehat?
Bagaimana cakupan
pengawasan sarana air
bersih?
Bagaimana cakupan
pengawasan jamban?
Bagaimana cakupan
pengawasan SPAL?
Bagaimana cakupan
pengawasan Tempat
tempat umum (TTU)?
Bagaimana cakupan
pengawasan tempat
pengolahan makanan
(TPM)?
Bagaimana cakupan
pengawasan industri?
Bagaimana cakupan
klinik sanitasi
Indikator kinerja apa
yang tidak tercapai?
Mengapa indikator
tersebut tidak tercapai?
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut?
INSTRUMEN AUDIT TB PARU
Nama unit yang diaudit : UKM-TB PARU

Auditor : Ernawati, Niknik Lesnawatingsih
Auditee : Riska Yuliawati
Dokumen
No DaftarPertanyaan Observasi / rekam
kegiatan
1 Capaian Bagaimana cakupan
indikator penemuan pasien baru
kesling TB BTA positif?
Bagaimana cakupan
kesembuhan pasien TB
BTA positif?
Indikator kinerja apa
yang tidak tercapai?
Mengapa indikator
tersebut tidak tercapai?
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
Waktu pelaksanaan : 21 Agustus 2017

Instrumen Audit : Target kinerja TB Paru 2017
pencapaian indikator
kinerja tersebut?
rsbanyumanik



 Email:
rsbanyumanik@gmail.com
Fax :
(024) 7462181
Informasi :
(024) 7471519
 Home
 Tentang Kami
 Pelayanan
 Penunjang
 Info Publik
 Info
 Kontak
22 Apr 2019
PROGRAM MUTU PRIORITAS & MUTU UNIT

PELAYANAN
Oleh : KMKP RSB

Salah satu fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 adalah tentang pemilihan,
pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu.
Berdasarkan Peraturan Direktur RS Banyumanik Semarang Nomor :
072/PER/RSB/I/2019 tentang Kebijakan Penetapan Indikator Mutu Tahun 2019, memutuskan
bahwa indikator mutu yang dilakukan monitoring adalah sebagai berikut:
I. INDIKATOR AREA KLINIS
JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET PENANGGUNG JAWAB
Kelengkapan asesmen awal medis dalam waktu 24

100% Kepala Instalasi Rawat Inap
jam setelah pasien masuk rawat inap
Kepala Instalasi Laboratorium & Instalasi

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100%
Rawat Inap
Keterlambatan Hasil Foto Rawat Jalan 0% Kepala Instalasi Rawat Jalan
Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 Benar) 0% Kepala Instalasi Farmasi
Kematian Pasien di IGD 0% Kepala Instalasi Gawat Darurat
II. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
Kecepatan Respon Terhadap Komplain ≥75% Kepala Seksi Humas & Pemasaran
Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat 100% Kepala Seksi RT & IPSRS
Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit 0% Kepala Seksi RT & IPSRS
Ketidaktepatan administrasi keuangan

0% Kepala Instalasi Farmasi
laboratorium
III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PENANGGUNG
AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET
JAWAB
Ketepatan identifikasi
ISKP 1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Ketua Tim SKP
pasien
Kelengkapan pengisian form

Kepala Instalasi
Peningkatan komunikasi Cacatan Perkembangan Pasien
ISKP 2 100% Rawat Inap &
yang efektif Terintegrasi (CPPT) pasien sesuai
Ketua Tim SKP
SBAR
Peningkatan keamanan Ketidaktepatan Pemberian Obat Kepala Instalasi

ISKP 3 0%
obat (5 Benar) Farmasi
Kepastian tepat lokasi, Angka Kelengkapan Pengisian

Kepala
ISKP 4 tepat prosedur, tepat Surgical Checklist di Kamar 100%
Instalasi Bedah
pasien operasi Operasi
Pengurangan risiko infeksi

ISKP 5 terkait pelayaan Kepatuhan Cuci Tangan 85% Ketua Tim PPI
kesehatan
ISKP 6 Pengurangan risiko jatuh Kejadian pasien jatuh 0% Ketua Tim SKP
IV. INDIKATOR WAJIB

Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Ketua Tim SKP
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap

100% Kepala Instalasi Gawat Darurat
Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit)
Waktu Tunggu Rawat Jalan 60 menit Kepala Instalasi Rawat Jalan
Penundaan Operasi Elektif 0% Kepala Instalasi Bedah
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 80% Kepala Instalasi Rawat Inap
Kepala Instalasi Laboratorium & Instalasi

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100%
Rawat Inap
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi

RS Provider BPJS
Kepatuhan Cuci Tangan 85% Ketua Tim PPI
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Kepala Instalasi Rawat Inap & Kepala Tim
100%
Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap SKP
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 80% Ketua Tim CP
Kepuasan Pasien dan Keluarga 80% Kepala Seksi Humas & Pemasaran
Kecepatan Respon Terhadap Komplain ≥75% Kepala Seksi Humas & Pemasaran
V. INDIKATOR LOKAL
Kepatuhan Pengisian Catatan Medis Gawat

100% Kepala Instalasi Gawat Darurat
Darurat pada pasien Gawat Darurat
VI. INDIKATOR TAHUN 2018
a. Indikator Area Klinik
Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi 0% Kepala Instalasi Bedah
Kepala Instalasi Bedah

Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi 0%
Insiden Tertinggalnya Instrumen/Kasa /Benda

0% Kepala Instalasi Bedah
Lain Saat Operasi
Keterlambatan Waktu Mulai Operasi > 30 Menit 0% Kepala Instalasi Bedah
Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan 0% Kepala Instalasi Farmasi
Keterlambatan waktu penerimaan obat non

racikan
Pasien Rehabilitasi Medis Yang Drop Out ≤ 50% Koordinator Fisioterapi
Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis 0% Koordinator Fisioterapi

Sisa Makan Siang Pasien Non Diit <20% Kepala Instalasi Gizi
Kelengkapan Asesmen Medis Dalam Waktu 24

Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap
Infeksi Daerah Operasi IDO ≤ 1,5% Kepala Instalasi Rawat Inap
Kejadian Reaksi Transfusi ≤ 0,01% Kepala Instalasi Rawat Inap
Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea 0% Ketua Tim PONEK
Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusu Dini

0% Ketua Tim PONEK
(IMD) pada Bayi Baru Lahir
Bayi Baru Lahir yang Tidak Mendapatkan ASI

0% Ketua Tim PONEK
Eksklusif Selama Rawat Inap
b. Indikator Area Manajemen
Linen Hilang 0% Kepala Instalasi Sterilisasi & Laundry
c. Indikator SKP
Kelengkapan Asesmen Risiko Jatuh Pasien Rawat

100% Ketua Tim SKP
Inap
d. Indikator Area Lokal
Kepatuhan Penulisan Resep Sesuai Formularium 100% Kepala Instalasi Farmasi
Kelengkapan Obat & Alkes di Troly Emergency 100% Kepala Instalasi Farmasi
Kepatuhan Telaah Resep 100% Kepala Instalasi Farmasi
Tidak Adanya Laporan Kesalahan Pemberian

Obat Rawat Jalan
Kepuasan Pelanggan Fisioterapi ≥ 80% Koordinator Fisioterapi
Pencatatan Asuhan Gizi Pasien Risiko Nutrisi

100% Kepala Instalasi Gizi
dalam Rekam Medik 2×24 jam
Tidak Adanya Pasien Rujuk di IGD ≤ 5% Kepala Instalasi Gawat Darurat
Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Tindakan

100% Koordinator Kamar Bersalin
Operasi
Angka Kematian Ibu 0% Koordinator Kamar Bersalin
Kecepatan Waktu Pemberian Informasi tentang Kepala Seksi Perbendaharaan &

100%
Tagihan Pasien Rawat Inap Verifikasi
Tidak Adanya Pasien Umum yang Tidak Kepala Seksi Perbendaharaan &
100%
Membayar Setelah Selesai Pelayanan Verifikasi
Kepatuhan Penulisan Diagnosa Pada Form

100% Kepala Instalasi Laboratorium
Permintaan Pasien Laboratorium
Tidak Adanya Instrumen Yang Hilang 100% Kepala Instalasi Sterilisasi & Laundry
Ketepatan Waktu Penyerapan Linen Rawat Inap 100% Kepala Instalasi Sterilisasi & Laundry
Ketepatan Jumlah Penyerahan Linen 100% Kepala Instalasi Sterilisasi & Laundry
Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji 100% Kepala Seksi Personalia
Ketepatan Prosedur Pengangkatan Pegawai 100% Kepala Seksi Personalia
Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen ≤ 2% Kepala Instalasi Radiologi
Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan 100% Kepala Instalasi Radiologi
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto ≤ 3 jam Kepala Instalasi Radiologi
Tidaka Adanya Kesalahan Pemberian Label 100% Kepala Instalasi Radiologi
Kepatuhan Skrining Nyeri Pasien Rawat Inap 100% Kepala Instalasi Rawat Inap
Tidak Adanya Pasien Rujuk di Rawat Inap ≤ 5% Kepala Instalasi Rawat Inap
Kepatuhan Monitoring Pemberian Darah pada

Pasien yang Dilakukan Transfusi
Kepatuhan Kontrol Pertama Bayi yang Lahir di

80% Kepala Instalasi Rawat Jalan
RSB
Ketersediaan Pelayanan 100% Kepala Instalasi Rawat Jalan
Tidak Adanya Pasien Rujuk di Rawat Jalan ≤ 5% Kepala Instalasi Rawat Jalan
Kelengkapan Pengisian Resum Medis 24 Jam

100% Kepala Seksi Rekam Medis
Setelah Selesai Pelayanan
Kelengkapan Informed Concent Setelah

100% Kepala Seksi Rekam Medis
Mendapatkan Informasi yang Jelas
Kalibrasi Alat 100% Kepala Seksi RT & IPSRS
Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat 100% Kepala Seksi RT & IPSRS
Pengolahan Limbah Padat Berbahaya sesuai

100% Kepala Seksi RT & IPSRS
Dengan Aturan
Pengawasan Keliling Oleh Petugas Keamanan 100% Kepala Seksi RT & IPSRS
Pencatatan & Pelaporan Pasien TB 100% Ketua Tim TB DOTS
Kepatuhan Pemeriksaan HIV pada Pasien TB 100% Ketua Tim TB DOTS
Kepatuhan Pemeriksaan HIV pada Pasien Ibu

100% Ketua Tim HIV
Hamil
Ketepatan Waktu Pelaporan IKP 100% Ketua Tim IKP
Perawatan Metode Kanguru 100% Ketua Tim PONEK
Rawat Gabung 100% Ketua Tim PONEK
Angka Kematian Ibu 0% Ketua Tim PONEK
Angka Kematian Bayi 0% Ketua Tim PONEK
Kepatuhan Penggunaan APD 100% Ketua Tim PONEK
Kegiatan Pencatatan & Pelaporan INOS 100% Ketua Tim PONEK
Pencatatan dan pelaporan indikator mutu dilaksanakan tiap bulan oleh unit yang terkait dan
dianalisa tiap bulan, proses tersebut dilakukan melalui monitoring indikator mutu yaitu proses
analisis, penilaian dan pengumpulan informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap
indikator mutu sehingga dapat mengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan
telah berhasil atau belum dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutu
selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi atau lebih rendah dari target digunakan sebgai
bahan untuk menemukan upaya perbaikan.

FH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET

1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100%

2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien 100%

3. Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan 100%

4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas ≥75%

5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%

Tabel 1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1. Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien

Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat

2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

Jumlah pasien yg dilayani – kejadian kesalahan pemberian obat

3. Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

2. Setelah kontak dengan pasien

3. Sebelum tindakan aseptik

4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien

5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.

Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan cara menghitung

Jumlah petugas yang melakukan 6 langkah cuci tangan pada 5 keadaan

Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei

5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Jumlah pasien yg dirawat – kejadian pasien jatuh

Jumlah semua pasien yang dirawat

1 Penggalangan Komitmen Pelayanan 1th 1x

2 Penilaian sasaran Kinerja (SKP) TU 1th1x

3 Survey Pengukuran Kepuasan Pelanggan Tim Mutu 1th 2x

4 Pelaksanaan Audit Mutu Internal Tim Mutu 1th 6x

5 Rapat Tinjauan Manajemen Tim Mutu 1th 1x

6 Kaji Banding Tim Mutu 1th 1x

7 Evaluasi Kinerja Pihak Ketiga Tim Mutu 1th 1x

8 Penilaian Standar Kompetensi Karyawan TU 1th 1x

9 Kalibrasi Alat Kesehatan Bendahara 1th 1x

10 Evaluasi struktur organisasi Tim mutu 1th 1x

1 Indeks Kepuasan Pelanggan Pelayanan 80 %

2 Waktu tunggu pendaftaran pasien lama yang BP Umum 90 %

3 Kelengkapan Pengisian CM mencakup Ruang 90 %

4 Tersedianya 5 buah minor set steril sebelum BP Gigi 80 %

5 Diberikan inform concent pada setiap KIA-ANC 90 %

8 Termonitoring penyimpanan vaksin dalam Ruang Obat 100 %

9 Pelayanan obat sediaan maksimal 10 menit Laboratorium 100 %

10 Waktu pemeriksaan Hemoglobin dan GDS Konsultasi 90 %

11 Setiap pasien baru yang berkonsultasi gizi Konsultasi 100 %

12 Permintaan pengambilan sampel air ditindak Sanitasi 100 %

13 Peningkatan kompetensi dengan pelatihan Kepegawaian 100 %

14 Pelaksanaan PE han ke 2 setelah ditemukan P2 100 %

2) Indikator Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

Kesehatan 1. Angka Kematian Ibu (AKI) per 0

4. Cakupan Komplikasi Kebidanan 100%

7. Cakupan Peserta KB Aktif 75%

8. Angka Kematian Bayi (AKB) per 0

10. Cakupan Neonatus dengan 15%

6. Ibu nifas mendapat vit. A 100%

7. Ibu Hamil mendapat FE 90 Tab 85%

8. Desa yang menggunakan garam 90%

Penanganan Penyakit Cakupan penemuan dan penanganan

1. Cakupan penemuan dan 70 %

8. Cakupan Desa/Kelurahan Universal 100%

2. Cakupan Jamban 80%

3. Cakupan TPM 81%

4. Cakupan Rumah Sehat 80 %

Pengendalian 1. Cakupan Penanganan diabetes Membuat dan

Promosi kesehatan 1. Cakupan Posyandu Purnama dan 40%