POA PERSIAPAN AKREDITASI PUSKESMAS MADAT POLI GIGI TAHUN 2017

No Kriteria Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas Jadwal

Januari Februari Maret April Mai
I II III IV I II III IV I II III IV
7.2.1 Ep 1 SOP pengkajian awal klinis
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis, Proses kajian awal medis dan kajian awal
keperawatan

Ep 2
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan,
Observasi proses penegakan diagnosis dan
pemberian asuhan, mencocokkan proses
penegakan diagnosis

Ep 3
SOP pelayanan medis, Ada tidaknya pengulangan
Ep 4 yang tidak perlu

SOP dan formulir kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien),
Pelaksanaan SOP, kelengkapan catatan dalam
rekam medis pasien

7.2.2 EP 1
 SOP dan formulir kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian, Pelaksanaan SOP
Ep 2
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada petugas/unit terkait
Ep 3

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan

kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis, Proses pelaksanaan kajian oleh tenaga
profesional sesuai persyaratan

7.3.1 Ep 1
ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care, Pelaksanaan kajian dan
penanganan pasien secara tim bila diperlukan

Ep 2
SOP pendelegasian wewenang, Proses
pelaksanaan pelayanan klinis sesuai
pendelegasian wewenang
Ep 3
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti
mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
pelatihan

Ep 4
 Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar
inventaris peralatan klinis di Puskesmas
7.3.2 Ep 1
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat, Pelaksanaan pemeliharaan
sesuai SOP dan jadwal

Ep 2
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan, Pelaksanaan pemeliharaan sarana.
Pelaksanaan sterilisasi sesuai dengan SOP.

Ep 3

Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan

medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara tim.

7.4.1 Ep 1
Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana layanan medis, dan layanan
terpadu
Ep 2
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana asuhan , Pelaksanaan
evaluasi layanan klinis
Ep 3
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi, Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi
Ep 4
 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Ep 5

Proses penyusunan rencana layanan: apakah

melibatkan pasien, menjelaskan, menerima reaksi
pasien, memutuskan bersama pasien.
7.4.2 Ep 1
Ep 2 Rencana layanan
Rencana layanan, proses penyusunan rencana
Ep 3 layanan.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan (informed choice), Proses
pemberian layanan

Ep 4

Bukti pelaksanaan informed consent, Pemberian

informasi tentang tindakan medis/pengobatan
yang berisiko
7.4.4 Ep 1
Ep 2 Form informed consent
Ep 3 SOP informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent
pada rekam medis, Pelaksanaan informed
consent
Ep 4
SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi,
Ep 5 tindak lanjut
 Bukti penyampaian informasi tentang rujukan
pada pasien/keluarga, Pelaksanaan pemberian
informasi tentang rujukan pada pasien
7.5.2 Ep 1
Dalam catatan pada rekam medis mencakup
informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan,
dan kapan rujukan harus dilakukan, Isi informasi
rujukan

Ep 2
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan
Ep 3 rujukan

Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk,

Resume klinis pasien yang dirujuk
7.5.3 Ep 1
Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi
resume apakah memuat kondisi pasien, Isi
resume klinis
Ep 2
Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah
memuat prosedur atau tindakan klinis yang
dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan,
Isi resume klinis

Ep 3
Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah
memuat kebutuhan tindak lanjut, Isi resume
klinis
Ep 4

Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP

7.6.1 Ep 1 pelayanan klinis
Proses penyusunan dan penerapan rencana
Ep 2 layanan
 bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam
medis, Proses pelaksanaan layanan
Ep 3
bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam
medis, Proses pelaksanaan layanan
Ep 4
bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur
Ep 5 rekam medis
bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur
Ep 6 rekam medis
bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur
Ep 7 rekam medis
Bukti pelaksanaan informed
consent,Pelaksanaan informed consent
Ep 8

Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi

yang biasa ditangani
7.6.2 Ep 1
Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat
darurat, Pelaksanaan prosedur
Ep 2
Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko
tinggi,Pelaksanaan prosedur
Ep 3
MOU kerjasama, Pelaksanaan rujukan
Ep 4
Panduan, SOP Kewaspadaan Universal,
Pelaksanaan Kewaspadaan Universal
Ep 5
 Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko
tinggi,Pelaksanaan prosedur
Ep 3
MOU kerjasama, Pelaksanaan rujukan
Ep 4
Panduan, SOP Kewaspadaan Universal,
Pelaksanaan Kewaspadaan Universal
Ep 5
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk
pemantauan dan evaluasi layanan klinis
7.6.4 Ep 1
Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan
Ep 2
Data hasil monitoring dan evaluasi

Ep 3
Data analisis hasil monitoring dan evaluasi,
Proses analisis pencapaian indikator
Ep 4
Data tindak lanjut, Tindak lanjut hasil monitoring
Ep 5 dan evaluasi

SK dan SOP identifikasi dan penanganan

7.6.5 Ep 1 keluhan
SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
Ep 2
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak
lanjut, Tindak lanjut keluhan pasein/keluarga
Ep 3
 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan
Ep 4 tindak lanjut keluhan

SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan

penulisan lengkap dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien dan
kewajban perawat dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

7.6.6 Ep 1
SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis
yang menjamin kesinambungan layanan
Ep 2
Pelaksanaan layanan yang menjamin
Ep 3 kesinambungan
 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak
untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan,
Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak
menolak dan tidak melanjutkan pengobatan

7.6.7 Ep 1
Pelaksanaan pemberian informasi tentang
konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
Ep 2
Pelaksanaan pemberian informasi tentang
tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Ep 3
Pelaksanaan pemberian informasi tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
Ep 4
Pelaksanaan pemberian informasi tentang
konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
Ep 2
Pelaksanaan pemberian informasi tentang
tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Ep 3
 Pelaksanaan pemberian informasi tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
Ep 4
Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana
asuhan pembedahaan, Penyusunan rencana
asuhan pembedahan
Ep 2
Bukti penyampaian informasi/edukasi pada
pasien/keluarga sebelum pembedahan,
Penjelasan pada pasien sebelum melakukan
pembedahan
Ep 3
SOP informed consent, Pelaksanaan informed
Ep 4 consent
SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya
dicatata dalam rekammedis, Pelaksanaan
pembedahan
Ep 5
Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam
medis,Pencatatan laporan operasi
Ep 6
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pembedahan dan setelah
pembedahan, Monitoring status fisiologis pasien
Ep 7

Catatan pada rekam medis yang membuktikan

pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
pembedahan (asesmen pra bedah), Proses kajian
sebelum melakukan tindakan pembedahan

7.7.2 Ep 1
 Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana
asuhan pembedahaan, Penyusunan rencana
asuhan pembedahan
Ep 2
Bukti penyampaian informasi/edukasi pada
pasien/keluarga sebelum pembedahan,
Penjelasan pada pasien sebelum melakukan
pembedahan
Ep 3
SOP informed consent, Pelaksanaan informed
Ep 4 consent
SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya
dicatata dalam rekammedis, Pelaksanaan
pembedahan
Ep 5
Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam
medis,Pencatatan laporan operasi
Ep 6
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pembedahan dan setelah
pembedahan, Monitoring status fisiologis pasien
Ep 7

Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada

pasien, Pendidikan/ penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada
rekam medis

7.8.1 Ep 1
 Panduan penyuluhan pada pasien, Materi
pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan
pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam
medis

Ep 2
Panduan penyuluhan pada pasien. Media
penyuluhan, Metode pendidikan/ penyuluhan
pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam medis

Ep 3
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien, Penilaian
efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada
rekam medis

Ep 4
Mai