Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR IDENTITAS PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK
BAYU HUSADA
“Peduli dan memahami kesehatan Anda selayaknya keluarga”

No. Registrasi : No.RM :

1. Nama : _______________________ Lk – Pr
2. Tempat/tanggal lahir :
3. Alamat Rumah :

4. No Telp :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Status Keluarga :
a. Menikah : Jumlah anggota keluarga _____orang
b. Belum menikah
7. Pekerjaan :
8. Riwayat Alergi :
a. Obat-obatan :
b. Lainnya :

Anda mungkin juga menyukai