RM Rawat Inap Baktiya

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA
Jln Banda Aceh – Medan Km. 316 Desa Meunasah Alue Ie Puteh Kec. Baktiya Kab. Aceh Utara
Telepon/ Faximile : (0645) 6398057 Email: puskesmasbakytiya@gmail.com
STATUS RAWAT INAP
NOMOR
Nama Lengkap : REKAM
MEDIK
Tanggal Lahir :
Alamat :
Ruang :
RIWAYAT ALERGI
RAHASIA
2019 2020 2021 2022 2023 2024

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN RAWAT INAP

Yang bertan datangan di bawahini :
Nama : .........................................................
Umur : .........................................................
Jenis Kelamin : .........................................................
Alamat : .........................................................
Agama : .........................................................
Hub.dengan Pasien : .........................................................
Nama Pasien : .........................................................
No. Telepon : .........................................................
Tgl Mulai Rawat Inap : .........................................................Jam : ……………….. WIB
1. Menyatakan bersedia dirawat inap di UPTD Puskesmas Baktiya, dan merupakan Pasien
Umum dan BPJS.
2. Untuk Pasien BPJS harus menyerahkan persyaratan fotokopi kartu BPJS, Kartu Keluarga
(KK) / Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang sudah diregistrasi segera pada saat Pasien mulai
perawatan di UPT Puskesmas Baktiya (dalam waktu kurang dari 1 x 24 jam setelah pasien
dirawat).
Baktiya, Tgl ………………….. 20 ….
Petugas Rawat Inap Yang Menyerahkan
(…………………………….) (…………………………….)
RM 01
DINAS KESEHATAN
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN
Diisi oleh Pasien / Wali
REKAM MEDIS RAWAT INAP Nomor Register
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama (Lengkap) : .........................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir / Umur : .........................................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................
No. Identitas KTP/SIM *) : .........................................................................................................
Adalah : diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu *) Penanggung Jawab Pasien
Nama (Lengkap) : .........................................................................................................
No. RM : .........................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir / Umur : .........................................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................................
1 Hak dan Kewajiban sebagai pasien sesuai UU Praktek Kedokteran No. 29 Tahun 2004 Paraf
dan Permenkes No. 69 Tahun 2014 : Pasien / Wali
Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran
untuk mendapatkan perawatan di UPTD Puskesmas Baktiya telah mendapat informasi
tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
2 Pesetujuan Untuk Perawatan, Pengobatan : Paraf

Saya menyetujui untuk dirawat oleh dokter, perawat, dan profesi kesehatan lain di UPTD Pasien / Wali
Puskesmas Baktiya yang berpartisipasi dalam perawatan saya sesuai standar pelayanan
dan standar operasional Puskesmas Patumbak.
3 Informasi Biaya : Paraf

Saya telah menerima informasi tentang ketentuan pembiayaan Puskesmas Pasien / Wali
Biaya Sendiri (Umum / Non Asuransi)
Jaminan Asuransi / Pemerintah
Sesuai Ketentuan Yang Berlaku.
4 Informasi Rawat Inap : UPTD Puskesmas Baktiya menghimbau Pasien maupun keluarga Paraf
pasien untuk tidak membawa barang berharga yang tidak diperlukan (seperti : perhiasan, Pasien / Wali
elektronik, dll) ke rumah sakit
Dan apabila terjadi kehilangan, kerusakan atau pencurian, Puskesmas tidak bertanggung
jawab.
5 Privasi : Saya mengizinkan / tidak mengizinkan (coret salah satu) Puskesmas memberi Paraf
askes bagi : Keluarga / Handai Taulan serta orang yang akan menengok saya : Pasien / Wali
(Sebutkan nama) (bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan)
______________________________________________________
RM 02
Sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Puskesmas
Pasien atau wali Pasien berkewajiban :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta
petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas.
4. Memberikan informasi jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di
Puskesmas dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan.
7. Menerima segala konsekuensiatas keputusan pribadinya untuk menolak rencana
terapi yang direkomendasikan Tenaga Kesehatan dan / atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan
oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
Pasien atau wali Pasien berhak :

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban Pasien;
3. Memperoleh layanan manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya;
8. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
10. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
11. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaannya yang dianut selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya;
12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas; dan
13. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana
diatas dan menyetujuinya.
Baktiya, Tgl. …………………… Jam ……………
Pemberi Informasi Pasien / Keluarga / Saksi 1 Saksi 2

Penanggung Jawab
RM 02a
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
BAKTIYA
STATUS PENDERITA
Nama : …………………… Lk. / Pr. Suami/Istri/Ortu : ………………………….

Umur : ……………………………………….Tgl MPKM : …………………. Jam ………..
Alamat : ……………………………………….Tgl KPKM : …………………. Jam ………..
Pekerjaan : ……………………………………….Ruangan : ………………………...………..
I. Anamnese
1. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
2. Riwayat Penyakit Sekarang
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Penyakit Dahulu
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
4. Riwayat Penyakit Keluarga
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
5. Riwayat Alergi
………………………………………………………………………………………………….
II. Pemeriksaan
1. Tanda-Tanda vital :
Tekanan Darah : ……..… / …..…. mmHg Nadi : …… x/i Suhu : ……0C
Pernafasan : ………………………………………………………………………
Kesadaran : ………………………….. Warna Kulit : …………………………
2. Pemeriksaan Fisik :
Jantung : ………………………………………………………………………
Paru-Paru : ………………………………………………………………………
Abdomen : ………………………………………………………………………
Lien : ………………………………………………………………………
Lain-Lain : ………………………………………………………………………
Diagnosa Kerja : ………………………………………………………………………
Paraf Dokter Jaga / Yang Merawat

( dr. ___________________________)
RM 03
DINAS KESEHATAN
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

(FORMULIR HARUS DILENGKAPI 24 JAM PERTAMA PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP)
Nama : NO RM Ruangan :
Pengkajian Tanggal :…………………………………………………Pukul ………………………………………

Alasan Masuk Puskesmas :
……………………………………………………………………………...……………………………………....
Pengkajian Umum (riwayat penyakit, riwayat obat, riwayat perawatan sebelumnya, riwayat keluarga)
……………………………………………………………………………………………...………………………
……………………………………………………………………………………………...………………………
……………………………………………………………………………………………...………………………
………………………………………………………………………………………...…………………………....
……………………………………………………………………………………………...………………………
Pengkajian Khusus :
A. Pengkajian Nyeri (Kenyamanan)
1. Nyeri : Tidak Nyeri Sedikit Nyeri Sedikit agak mengganggu Mengganggu
Aktivitas : Sangat mengganggu aktifitas Tidak tertahankan
2. Provokativ : ………………………………………………………………………………………
3. Qualitatif : Terbakar Tajam Tumpul Lain-Lain ……………………
4. Regio : …………………………………………………………………………………...
Lokasi : …………………………………………………………………………………………………
Penjalaran :…………………………………………………………………………………………….
5. Skala :
0 2 4 6 8 10
Tidak Nyeri Nyeri yang Nyeri yang Nyeri NyeriSangat
Nyeri Ringan Mengganggu Menyusahkan Hebat Hebat
6. Time : HilangTimbul Terus Menerus

 Sejak kapan terjadi …………………………………………………………………………………..
 Saat aktifitas apa terjadi ……………………………………………………………………….
 Lama : ………………. Hari …………………….. jam ………………………….. menit
B. Resiko Jatuh : ( Ya / Tidak )

C. Riwayat Alergi : ( Ya / Tidak )
Penyebab Alergi (sebutkan) : ………………………………………………………………………………………
Jenis Reaksi Alergi : ……………………………………………………………………………………………….
D. Status Psikologis, Mental, Sosial :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
E. Status Spiritual :
…………………………………………………………………………………………………………………
F. Tingkat Ketergantungan Keperawatan : Minimal / Parsial / Total
G. Kenyamanan
Nyeri : 0 tidak nyeri 2 sedikit nyeri 4 cukup nyeri 6 lumayan nyeri 8 sangat nyeri 10 amat nyeri
Kwalitas : terbakar tajam tumpul tertekan lain2 : …………………………….. RM 04
Waktu : Hilang timbul Terus menerus Lama : …………………………………………...
Skala : 0 2 4 6 8 10
Lokasi : …………………………….
H. Aktifitas dan Istirahat

Aktifitas : Bedrest Ambulasi di tempat tidur Ambulasi di jalan
Ambulasi Jalan : Tidak ada kesulitan Penurunan Kekuatan otot Sering Jatuh
Tidur menggunakan : 1 Bantal 2 Bantal > 2 Bantal
I. Proteksi
Status Mental : Orientasi Baik Disorientasi Gelisah Tidak Merespon
Resiko Jatuh : Tidak Resiko Rendah Tinggi
J. Nutrisi
Tinggi Badan: …………. cm, Berat Badan : …………. kg, Lingkar lengan kiri : …………. cm,
Status Gizi : Kurang Normal Over Weight Obesitas
Nafsu Makan : Menurun Baik Meningkat
Kondisi berhubungan dengan makan: Mual Muntah Anoreksi Dispagia Lain2 : ……
K. Eliminasi
BAB : Normal Konstipasi/Obtipasi Diare Colostomi Iliostomi
BAK : Normal Retensi Hematuri Disuri Inkontinensia Lain : ………
L. Respon Emosi
Takut Tegang Marah Sedih Menangis Senang Gelisah
M. Respon Kognisi
Pasien / Keluarga menginginkan informasi : Penyakit Pengobatan Perawatan
Diit Biaya Lain2 : ……………...
N. Sistem Sosio Spiritual
Ketaatan menjalankan ibadah : Rutin Kadang-Kadang
Tinggal serumah dengan : Suami/Istri Anak Lain2 : ………..
Kondisi Rumah : Lantai 1 Lantai 2 Lain2 : ………..
2
Luas Rumah : …………… m
Nilai-Nilai kepercayaan Pasien : 1. …………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA RM 04a
DINAS KESEHATAN
LEMBAR CATATAN HARIAN DOKTER

(PERJALANAN PENYAKIT)
Nama : No RM : Ruangan :
PERHATIAN DIISI SESUAI DENGAN P.O.M.R
TANGGAL/ Tatalaksana PARAF
(Diisi oleh Dokter)
JAM DOKTER
(INGAT S.O.A.P)
RM 06
DINAS KESEHATAN
Jln Banda Aceh – Medan Km. 316 Gampong Meunasah Alue Ie Puteh Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara
ASUHAN KEPERAWATAN / BIDAN RAWAT INAP

Nama : Tanggal Lahir : JK : L/P* RM :
No Tanggal / Pengkajian Diagnosa Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf
Waktu
Data Subjektif :
Data Objektif :
RM 07
DINAS KESEHATAN
Pasien : L/P No. RM :

CATATAN KEPERAWATAN/KEBIDANAN
Umur : Ruang :
Tgl Tgl Tgl
Pagi Prf Sore Prf Malam Prf
Jam Jam Jam
RM 08
DINAS KESEHATAN
Jalan Banda Aceh – Medan Km. 316 Desa Meunasah Alue Ie Puteh Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara
NAMA PENDERITA : UMUR : Tahun/Bulan. RUANGAN : NO. RM :
TANGGAL
Nadi Suhu
180 41
160 40
140 39
120 38
100 37
80 36
60 35
Tekanan darah
RR
Defekasi
Urine
Muntah
Berat Badan
Lain-lain
RM 10
DINAS KESEHATAN
No. Rekam Medis :

Nama: ……………………………. Lk. Pr.
RESUME MEDIS Umur : Dokter : Ruang

…………….. …………….. ……………..
…………….. ……………..
Tanggal Masuk : ............................................Tanggal Keluar : ........................................

Diagnosa Masuk : ............................................Diagnisa Keluar : ........................................
Tindakan Medis : .................................................................................................................
Ringkasan riwayat penemuan fisik penting :
 Riwayat : .................................................................................................................
: .................................................................................................................
: .................................................................................................................
: .................................................................................................................
 Pemeriksaan Fisik : .................................................................................................................
: .................................................................................................................
: .................................................................................................................
: .................................................................................................................
Hasil Laboratorium, Rontgen dan Konsultasi :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Perkembangan selama perawatan (pengobatan/tindakan) dan komplikasi jika ada :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Kesimpulan keadaan pasien pada saat keluar rumah sakit dan prognosa :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Keadaan Keluar Pasien : Sembuh / Belum Sembuh / Rujuk / +
* Rujuk ke : .................................................................................................................
* Sebab+ : .................................................................................................................
* Status Pulang : APS
Escape
Advis dr.
Baktiya, .....................................20
Dokter yang Merawat
dr. ...................................................
Nama Terang
RM 11
DINAS KESEHATAN
RESUME
No RM
ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN
 Nama : .............................................................................................................. L / P
 Umur : ................ Th/Bln/Th
 Ruang/Kamar : ....................................................................................
I. Tanggal MRS : ................................................... Jam

Riwayat MRS : ..............................................................................................................................
Pemeriksaan Umum :
 KU : ......................................  Nadi : .............................................. x/mt
 GCS : ......................................  RR : .............................................. x/mt
 Tensi : ...................................... MmHg  BB : .............................................. kg
 Suhu : ...................................... 0C  TB : .............................................. cm
II. Masa Perawatan

1. Masalah keperawatan selama pasien dirawat ..............................................................................
2. Tindakan yang diberikan selama dirawat :
a. Tindakan keperawatan : .............................................................................................
b. Tindakan Medis : .............................................................................................
c. Pemeriksaan Penunjang : .............................................................................................
III. Masa Perawatan

1. Masalah keperawatan yang perlu dilanjutkan di rumah ................................................................
2. Kondisi Pulang :
Sembuh Belum Sembuh Dirujuk Pulang Paksa
Meninggal Dunia Lain-Lain ................................................
3. Hal-hal yang diperhatikan setelah pulang/HE (Health Education)

a. Diet
b. Aktivitas
c. Perawatan dirumah
d. Kontrol hari
Tempat
e. Terapi yang dibawa pulang
f. Terapi disertakan waktu pulang
g. Hasil pemeriksaan
Ro USG ECG ECHO
CT Scan PA LAB Lain-Lain .......................
Baktiya, ...................................
Bidan / Perawat
(............................................)
Nama Terang
RM 12
DINAS KESEHATAN
FORMULIR CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN /

MELALUI TELEPON / PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS
PENERIMA PEMBERI PELAKSANA

PERINTAH PERINTAH PERINTAH
NO TGL/JAM ISI PERINTAH KETERANGAN
( NAMA & ( NAMA & ( NAMA &
TANDA TANGAN) TANDA TANGAN) TANDA TANGAN)
RM 13
DINAS KESEHATAN
Lk Pr No. Rekam Medis :

Nama: . .
DAFTAR
Umur : Dokter : Ruang
PEMBERIAN
OBAT ORAL …………….. …………….. ……………..
Th Bl Hr …………….. ……………..
TANGGAL OBAT YANG DIBERIKAN / DITERIMA DOSIS JUMLAH KETERANGAN
RM 14
DINAS KESEHATAN
Lk Pr No. Rekam Medis :

Nama: . .
JADWAL INJEKSI DAN Umur : Dokter : Ruang

PEMBERIAN CAIRAN
…………….. …………….. ……………..
Th Bl Hr …………….. ……………..
TANGGAL JAM INJEKSI JAM CAIRAN
RM 15
DINAS KESEHATAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberian Informasi
Penerima Informasi/ Pemberi
persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Resiko
Lain-Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal yang diatas Tanda tangan
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Tanda tangan
atas yang saya beri tanda/ contreng (√) di kolom kenannya dan telah memahami
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN*
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya,
Nama : ………………………………………………………..(L / P) Umur……. Tahun,
Alamat : …………….………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN/ PENOLAKAN* untuk dilakukan tindakan
1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
Terhadap Saya Atau …………………………………………..…..Saya yang tersebut di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………..(L / P) Umur……. Tahun,
Alamat : …………….………………………………………………………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagai mana telah di jelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari tindakan tersebut.
Oleh karnanya saya tidak akan menuntut bila terjadi resiko atau komplikasi dari tindakan tersebut
Demikian surat Persetujuan/Penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Baktiya, Tanggal 20 Pukul : WIB.

Yang Menyatakan* Saksi – Saksi :
(……………………………...) (…………………………………) (………………………………..)

Nama Terang Nama Terang Nama Terang
RM 16
DINAS KESEHATAN
LEMBAR BUKTI PELAYANAN PASIEN BPJS

No Uraian T.T
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
BAKTIYA
REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP DI FASILITAS KESEHATAN TK.I

BPJS KESEHATAN CABANG LHOKSEUMAWE
a Nama Penderita
b Nomor Identitas
c Alamat dan No. Telp Pasien
d Tanggal Masuk
e Tanggal Pulang
Baktiya, 20
Faskes TK. I
(………………………………………..)

DINAS KESEHATAN
PENGKAJIAN ASUHAN GIZI NEONATUS/ ANAK/ DEWASA*

(FORMULIR HARUS DILENGKAPI 24 JAM PERTAMA PASIEN MASUK RUANG
RAWAT INAP)
Nama : NO RM Ruangan :
Pengkajian Tanggal :…………………………………………………Pukul

………………………………………
Alasan Masuk Puskesmas :
Antropometri Neonatus
Usia Gestasi : Minggu. Usia Koreksi : Minggu.
Berat Badan Lahir : Gram. Berat Badan : Gram.
Panjang Badan Lahir : Cm. Panjang Badan : Cm.
Lingkar Kepala Lahir : Cm. Lingkar Kepala : Cm.
Lingkar Perut Lahir : Cm. Lingkar Perut : Cm.
Kategori : LBW/ VLBW/ ELBW :
Antropometri Anak/ Dewasa
Berat Badan : Kg.
Tinggi Badan : Cm.
IMT : Kg/M2.
Status Gizi :
Jenis Diet :
Riwayat Gizi
Alergi Makanan
- Telur. - Udang.
- Susu Sapid an Produk Turunannya. - Ikan.
- Kacang kedelai/ Tanah. - Hazelnut/ Almond.
- Gluten/ Gandum. - Lain – lain, sebutkan : …………………………….
Jenis diet :
Baktiya, 20
Petugas Gizi
( __________________________ )
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA RM 05

DINAS KESEHATAN
LEMBAR CATATAN HARIAN GIZI

(EVALUASI HARIAN)
Nama : No RM : Ruangan :
TANGGA PERHATIAN DIISI SESUAI PARAF
Tatalaksana
L/ S.O.A.P (Diisi oleh Petugas PETUGA
JAM Gizi) S
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA RM 09

DINAS KESEHATAN

RM Rawat Inap Baktiya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM Rawat Inap Baktiya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

STATUS RAWAT INAP

2019 2020 2021 2022 2023 2024

SURAT PERNYATAAN RAWAT INAP

Baktiya, Tgl ………………….. 20 ….

Petugas Rawat Inap Yang Menyerahkan

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

Diisi oleh Pasien / Wali

REKAM MEDIS RAWAT INAP Nomor Register

Yang bertanda tangan di bawah ini

2 Pesetujuan Untuk Perawatan, Pengobatan : Paraf

3 Informasi Biaya : Paraf

Pasien atau wali Pasien berhak :

Baktiya, Tgl. …………………… Jam ……………

Pemberi Informasi Pasien / Keluarga / Saksi 1 Saksi 2

Nama : …………………… Lk. / Pr. Suami/Istri/Ortu : ………………………….

Diagnosa Kerja : ………………………………………………………………………

Paraf Dokter Jaga / Yang Merawat

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

Pengkajian Tanggal :…………………………………………………Pukul ………………………………………

6. Time : HilangTimbul Terus Menerus

B. Resiko Jatuh : ( Ya / Tidak )

H. Aktifitas dan Istirahat

LEMBAR CATATAN HARIAN DOKTER

ASUHAN KEPERAWATAN / BIDAN RAWAT INAP

Pasien : L/P No. RM :

NAMA PENDERITA : UMUR : Tahun/Bulan. RUANGAN : NO. RM :

No. Rekam Medis :

RESUME MEDIS Umur : Dokter : Ruang

Tanggal Masuk : ............................................Tanggal Keluar : ........................................

I. Tanggal MRS : ................................................... Jam

II. Masa Perawatan

III. Masa Perawatan

Sembuh Belum Sembuh Dirujuk Pulang Paksa

Meninggal Dunia Lain-Lain ................................................

3. Hal-hal yang diperhatikan setelah pulang/HE (Health Education)

Ro USG ECG ECHO

CT Scan PA LAB Lain-Lain .......................

FORMULIR CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN /

PENERIMA PEMBERI PELAKSANA

Lk Pr No. Rekam Medis :

Lk Pr No. Rekam Medis :

JADWAL INJEKSI DAN Umur : Dokter : Ruang

TANGGAL JAM INJEKSI JAM CAIRAN

Baktiya, Tanggal 20 Pukul : WIB.

(……………………………...) (…………………………………) (………………………………..)

LEMBAR BUKTI PELAYANAN PASIEN BPJS

REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP DI FASILITAS KESEHATAN TK.I

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

PENGKAJIAN ASUHAN GIZI NEONATUS/ ANAK/ DEWASA*

Pengkajian Tanggal :…………………………………………………Pukul

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA RM 05

LEMBAR CATATAN HARIAN GIZI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA RM 09

Anda mungkin juga menyukai