RM.

03
RUMAH SAKIT
Nama : ...................................... L/P
MITRA SEHAT MANDIRI SIDOARJO
Jl. Raya Krian – Mojosari KM 3 Tropodo, Krian, Sidoarjo, Tgl. Lahir : ...........................................
Kode pos.61262 Telp / Fax : 031 99891626
No. RM : ...........................................

LEMBAR IDENTIFIKASI BAYI

Nama Ibu Nama Bayi L/P

Nama Ayah No. Rekam Medis
Ruangan / Kelas
Alamat
Umur
Telp Tanggal Lahir / Jam Pkl
Tanda Tangan Dokter Penolong Tanda Tangan Bidan Penolong Warna Kulit
Berat Lahir Kg
Panjang Lahir cm
Cap Ibu Jari Tangan Kiri Ibu Cap Sidik Kaki Kiri Bayi Cap Sidik Kaki Kanan Bayi

Tanda Tangan Yang

Dokter / Bidan Perawat Kamar Bersalin
Menentukan Jenis Kelamin

(..................................................) (...................................................) (..............................................)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
Sewaktu pulang,
Saya Menyatakan bahwa pada saat pulang telah menerima bayi saya, saya memeriksanya dan yakin
bahwa bayi tersebut adalah betul betul anak saya

Sidoarjo,.................................................

Tanda Tangan Perawat / Saksi Tanda Tangan Ibu / Wali

(...............................................) (.....................................)

Diisi oleh Keperawatan RS Mitra Sehat Mandiri Sidoarjo dan Ibu/Wali Pasien